CASO CLNICO PROBLEMA

Formas Crticas de TBCDr. Alfredo R. MornJefe Programa Provincial de TBCCaso ClnicoPaciente sexo femenino. 68 aos.Zona Rural de Maip, Mendoza.Ama de casa. Peso 68,5 kg Talla 1,62 m IMC: 25,91DBT tipo 2 con buen control metablico, medicada con metformina 850 mg c/12 horasHTA medicada con enalapril 10 mg c/12 horas.Cncer renal izquierdo en 2003 (Nefrectoma de rin izquierdo). Quiste renal derecho.Colecistectoma-Histerectoma.Caso ClnicoMC: Expectoracin hemoptoica

Tos de 8 meses de evolucin, irritativa y luego productiva mucosa y hemoptoica.

Decaimiento, astenia, hiporexia, prdida de peso de aprox 15 kg y sudoracin nocturna. Caso ClnicoPor Mal Estado General se decide internacin

Se realiza: RX traxAnalticaBaciloscopa seriada de Esputo

Caso ClnicoRX trax: infiltrado de segmento apical de LSD y de segmento anterior de LSD, colapso e infiltracin del segmento apical de LID. Engrosamiento pleural derecho.

Baciloscopa de esputo: negativaCaso ClnicoQu conducta adoptara?

A - Iniciar tratamiento especfico antibacilarB Tratamiento emprico para NAC C Realizo Cultivo para BAAR y espero resultadoD Realizo FBC y BAL y espero resultado

Caso ClnicoSe deriva a Hospital J. N. LencinasDiagnstico de TBC pulmonar por BAL.Analtica de ingreso: Hto 41% GB: 10800 (0/74/01/0/22/3). VSG: 100 Glucemia: 1,13 Uricemia: 89,51 Hepatograma: normal. Ionograma: normal Coagulacin: normal.

Caso ClnicoTerapia antibacilar categora I

Inicio con HRZE: R 600 mg/d H 300 mg/d Z 1600 mg/d y E 1600 mg/d.

Caso ClnicoConsiderando Baciloscopa Negativa Inicial controlo respuesta a tratamiento con

A - Baciloscopa de Esputo.B - Realizo FBC y BALC - Rx Trax y Clnica

Caso ClnicoMuy buena evolucin clnica, BTO a la medicacin.Baciloscopa negativa luego de 20 das de tratamiento.Se realiza BAL a los 30 das de tratamiento: baciloscopa negativa

Se realiz tratamiento por 2 meses hasta el 04/03/08.

Mantenimiento con HR: H 300 mg/d y R 600 mg/d por 4 meses. Hasta el 28/07/08.

Caso ClnicoCaso Clnico17/04/09 (a los 9 meses de fin tratamiento DOTS)Consulta por presentar tos y astenia.Baciloscopa: negativa.TAC: infiltrados multicavitados con engrosamiento pleural en regin anterior de pulmn derecho.Se solicita FBC/BAL: BAAR (+++) 40/cpo.Se decide Internacin (2)Caso ClnicoConducta???

A - Reinicio tratamiento como categora 1B - Realizo tratamiento como categora 2C - Espero resultado de Cultivo y Antibiograma para iniciar tratamiento

Caso ClnicoTratamiento antibacilar Categora II

Inicio con HRZE + C: R 600 mg/d H 300 mg/d Z 1600 mg/d y E 1600 mg/d. Ciprofloxacina 750 mg c/12 Horas.

Mantenimiento con HRE: H 300 mg/d, R 600 mg/d, E 1600 mg/d.

Se solicito Cultivo y AntibiogramaCaso ClnicoBaciloscopa a los 20 das de tratamiento:M1 (+) 50 c/100 cpos M2 Negativo

Se controlan 8 contactos

Se da de alta. Continua DOTS en centro de salud y Control peridico con referente TBC en DomicilioSe retira C a los 2 meses y medio.Se retira Pirazinamida a los 3 meses.

Caso ClnicoA los 3 meses de re-tratamiento antibacilar (1 fase) como categora II, el referente observa:

Astenia intensaT 38 CTos y incremento de expectoracin Nauseas y vmitos.Caso ClnicoSe decide internacin (3)

Analtica: GB: 22300 (0/84/0/0/12/4). VSG 100.

RX trax: extensos infiltrados excavados en pulmn derecho con prdida de volumen.

Baciloscopa M1 (+++) 30 /cpoM2 (+++) 20 /cpo

Se solicita cultivo por BACTEC con Antibiograma

Caso ClnicoEn esta internacin continua igual esquema, negativiza baciloscopa, pasa a fase de mantenimiento con RHE R 600 mg/da H 600 mg/d E 1600 mg/d (9 meses)TAC: Trax: patrn micronodular bilateral a predominio derecho. Tractos fibrosos secuelares, cavernas y engrosamiento pleural derecho.Abdomen: rin derecho normal con imagen hipodensa qustica de 2 x 1,8 cm. Ausencia de rin izquierdo.Caso ClnicoSe da alta Hospitalaria con dos Baciloscopas negativas.

Egreso 24/10/09

Diagnstico: TBC pulmonar en paciente DBT inmunocompetente Categora II.

Y el antibiograma?Caso Clnico27/10/09 por CONSULTORIO EXTERNO: Cultivo: desarrollo de Mycobacterium tuberculosis.

Antibiograma: Isoniazida: 0,2 mg/l SensibleEstreptomicina: 4 mg/L RESISTENTERifampicina: 40 mg/L SensibleEtambutol: 2 mg/l SensiblePirazinamida: SensibleCaso ClnicoEn Marzo 2010 (a los 5 meses de tratamiento fase 2 cat II) Presenta: tos, expectoracin, disnea CFII -III y sudoracin nocturna.Baciloscopa: (+++) 30 /cpo Se solicita Nuevo BACTEC con Antibiograma.Informe preliminar de BACTEC: crecimiento de mycobacterium TBC.

Caso ClnicoTAC: disminucin de volumen de hemitorax derecho, colapso segmentario de LID con lesin cavitada. Engrosamiento plural a predominio del vrtice y patrn en rbol en brote en forma bilateral. Bronquiectasias.

Gases arteriales: pH 7.479 pCO2 44 pO2 80,8 SO2 96.7% HCO3- 33 Hto 31 TCO2 34.4

ECG: taquicardia sinusalCaso ClnicoCual es su diagnstico?

A - TBC pulmonar Categora IV B - TBC Multi - ResistenteC - TBC XDR D - Re-Infeccin Exgena

Caso ClnicoIC Neumonologa 1: TBC crnica, sugiere tratamiento quirrgicoIC Neumonologa 2: posibilidad de TBC multiresistente, esperar antibiograma y medicar.IC Ciruga Torcica: sugiere tratamiento quirrgico.PRIMERA INTERNACINSEGUNDA INTERNACINTERCERA INTERNACINCUARTA INTERNACININGRESOEnero 2008Abril 2009Julio 2009Marzo 2010EGRESOEnero 2008Abril 2009Octubre 2009 ESTADIA20 das8 das3 meses aprox. Diagnstico

TBC pulmonar categora ITBC pulmonar categora IITBC pulmonar categora II - Sospecha de ResistenciaTBC pulmonar categora IV-TBC Crnica Baciloscopa(+++) por BAL(+++) 40 /cpo por BAL(+++) 30 /cpo por esputo(+++) 30 /cpo por esputo Rx Trax:

RX Trax: infiltrado segmento apical de LSD, de segmento anterior de LSD, colapso e infiltracin del segmento apical de LID. Engrosamiento pleural derecho.

RX Trax: infiltrado segmento apical de LSD, de segmento anterior de LSD, colapso e infiltracin del segmento apical de LID. Engrosamiento pleural derecho.

RX trax: extensos infiltrados excavados en pulmn derecho con prdida de volumen pulmonar.

TAC

TAC: infiltrados multicavitados con engrosamiento pleural en regin anterior de pulmn derecho.

TAC: Trax: patrn micronodular bilateral a predominio derecho. Tractos fibrosos secuelares, cavernas y engrosamiento pleural derecho.

TAC: disminucin del volumen de hemitorax derecho, colapso segmentario de LID con lesin cavitada. Engrosamiento plural a predominio del vrtice y patrn en rbol en brote en forma bilateral. Bronquiectasias.

Cultivo y

Antibiograma

Cultivo y Antibiograma

Isoniazida 0,2 mg/l SensibleEstreptomicina 4 mg/L RESISTENTEEtambutol 2 mg/d SensibileRifampicina: 40 mg/L SensiblePirazinamida: SensibleCultivo: Mycobacterium tuberculosis.Antibiograma:

Cultivo: desarrollo de Mycobacterium tuberculosis.Antibiograma: ?????

TBC MR26/07/11 Nuevo Antibiograma recibido en 4 internacin, de muestra de esputo:Rifampicina RIsoniacida REstreptomicina REtambutol SPirazinamida S Caso ClnicoEsquema de Tratamiento por 18 mesesEZKanEthLevofloxacina se suspendio Kan a los 6 meses.Mejora clnica y radiolgicaA marzo 2013: 3 Cultivos negativos.INTERROGANTESPOR QU NO RESPONDIA AL TRATAMIENTO?

TBC PULMONAR CATEGORA IV?

TBC CRNICA vs TBC MULTIRESISTENTE

CONTINUAR CON EL MISMO ESQUEMA (HRE) ES CORRECTO?DEBEMOS DECIDIR UN ESQUEMA EMPIRICO DE SEGUNDA LINEA ANTE UN SEGUNDO FRACASO?

EL TRATAMIENTO QUIRRGICO ES UNA OPCIN VALIDA?

DEBEMOS ESPERAR UN ANTIBIOGRAMA PARA TRATAR QUIRURGICAMENTE?Muchas Gracias!!!