dépistage du cancer de la prostate...une valeur de psa ≥ 1ng/ml à 45 ans et une valeur de psa...
TRANSCRIPT
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Résumé des controverses sur le dépistage du
Cancer de la Prostate
Marc VERGNOLLES & Grégoire ROBERT 24 Juin 2015
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Polémique !
2003 : l’AFU se positionne en faveur
d’un dépistage « individuel »
2004 : l’ANAES émet un avis contraire
01/03/2013 : « Un médecin ne prescrit pas un dépistage du cancer de la prostate, son patient l’attaque » (Le quotidien du médecin, 01/03/2013)
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Position de l’AFU (2013-2016)
« L’AFU recommande une détection précoce individualisée du cancer de la prostate avec une information éclairée sur les modalités, les enjeux et les risques éventuels liés aux différentes stratégies de prise en charge avec pour objectif essentiel de ne pas méconnaître un cancer agressif »
« La détection est fondée sur le toucher rectal et le dosage du PSA total chez les hommes sans polypathologie à partir de 50 ans »
« la détection précoce reste recommandée à partir de 45 ans chez les hommes à haut risque de cancer de la prostate : origine afro-antillaise ou antécédent familial de CaP (au moins 2 cas collatéraux ou de survenue avant 55 ans). »
« La détection n’est pas recommandée chez les hommes d’un âge avancé ou de polypathologies sévères »
Recommandations en onco-urologie – CCAFU – 2013
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Position de la HAS (2012)
« Aucun élément scientifique nouveau n’est de nature à justifier la
réévaluation de l’opportunité de la mise en place d’un programme de dépistage systématique du cancer de la prostate par dosage du PSA »
Même pour les hommes à haut risque…
Rapport de la HAS de Juin 2010
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Recommandations EAU
- Premier dosage à 40–45 ans.
Une valeur de PSA ≥ 1ng/ml à 45 ans et une valeur de PSA ≥ 2ng/ml à 60 ans sont associées à une augmentation significative du risque de mortalité spécifique et du risque de diagnostic de cancer de la prostate avancé ou métastatique même 25 ans après ce premier dosage. - Intervalle de 2 à 4 ans pour les hommes avec un PSA ≥ 1ng/ml à 45–59 ans - Intervalle de 8 ans pour ceux avec un PSA < 1ng/ml
- Objectif: Mieux dépister les cancers agressifs et éviter surdiagnostics et surtraitements.
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U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)
Pas de dosage du PSA chez les patients ne présentant
aucun signe clinique évocateur de cancer de la prostate
Risque de surdiagnostic et surtout de surtraitement
En pratique: PSA réguliers chez 1 américain sur 2 de plus de 55 ans…
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Données objectives sur le dépistage !
Incidence du cancer de prostate en France
Mortalité spécifique du cancer de prostate en France
Résultats des études de dépistage PLCO (USA) ERSPC (Europe)
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Incidence
La progression de l’incidence a duré 25 ans
Stabilisation puis baisse du nombre de cas estimé de cancer de la prostate depuis 2005 (AFU 2011)
Baisse du nombre d’ALD pour cancer de la prostate (INVS 2011) 54.194 en 2007 46.915 en 2009
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Incidence
64,7% des nouveaux cas ont un PSA < 10 ng/ml au moment du diagnostic
28% des patients sont diagnostiqués à un stade précoce à faible risque de progression
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Mortalité
3ème cause de mortalité par cancer chez l’homme 8900 DC en 2012
En baisse depuis 1990 (taux standardisé monde) 17,8/100.000 en 1990 10,8/100.000 en 2011 (-26%)
Réduction de mortalité spécifique >2,5% / an sur les 10 dernières années (INVS 2011)
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Incidence et Mortalité (Projections)
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Etude américaine PLCO Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial
Randomisation Dépistage (n=38.343) vs Surveillance (n=38.350)
Pas de différence significative entre les groupes
Mais problèmes méthodologiques… PSA antérieur, BP PSA sauvages BP insuffisantes
Andriole, NEJM 2009
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Etude Européenne ERSPC European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer
Randomisation Dépistage systématique (n= 72.890) vs Attente symptômes pour dépister (n=89.353)
Mortalité spécifique -21% dans le groupe dépistage
Pas de réduction de la mortalité globale
Pour éviter 1 DC
Dépister 781 hommes Diagnostiquer 27 cancers
Schröder, Lancet 2014
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ERSPC Göteborg
20.000 patients randomisés 1:1 50 à 64 ans PSA tous les 2 ans jusqu’à 70 ans
Augmentation d’incidence 11,4% vs 7,2%
Mortalité spécifique - 45% après 14 ans
Pour éviter 1 DC Dépister 293 hommes Diagnostiquer 12 cancers
Hugosson J et al, Lancet Oncol 2010
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La vraie problématique!
Identifier les cancers peu agressifs
pour leur proposer des stratégies de prise en charge adaptées
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Etude PIVOT
13.022 patients ayant un cancer de la prostate nouvellement diagnostiqué : 731 randomisés
Prostatectomie vs Abstention surveillance
Population
T1-2, Nx, M0 PSA < 50 (moy=7,8)
40% bas risque 35% risque intermédiaire 22% haut risque
Suivi médian = 10 ans
Mortalité globale et spécifique
Wilt T, NEJM 2012
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Etude Pivot
Mortalité globale 49,9% (SA) vs 47% (PT); p= 0,22
Mortalité spécifique 8,4% (SA) vs 5,8% (PT); p= 0,09
Wilt T, NEJM 2012
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Etude Pivot
MAIS…
Différence de mortalité globale si PSA > 10 ng/ml (p=0,04) Risque intermédiaire, haut risque (p=0,07)
Seuls 10,6% des patients du groupe surveillance ont développé des méta (vs 4,5%)
30% des patients du groupe surveillance ont eu un ttt radical
Wilt T, NEJM 2012
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Pas de traitement radical pour tout le monde
Abstention / surveillance
Surveillance active
Traitement focal
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Surveillance active
« Sélectionner les patients avec un cancer de la prostate cliniquement localisé à (très) faible risque de progression chez des patients demandeurs sans polypathologie associée.
Option thérapeutique curative qui déplace l’éventuel moment du
traitement tout en restant dans la fenêtre de curabilité de la maladie.
La validité de cette approche a été confirmée par plusieurs séries prospectives, certaines ayant maintenant un long suivi. »
Recommandations en onco-urologie – CCAFU – 2013
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Surveillance active
Critères de sélection : Faible risque de D’Amico (TNM ≤ T2a, et PSA < 10 ng/ml, et Gleason < 6) 1 à 2 carottes biopsiques positives maximum sur une série d’au moins 10
prélèvements Longueur de cancer de 1 à 3mm au plus sur la biopsie la plus atteinte
Modalités de surveillance : Dosage du PSA tous les 3-6 mois TR tous les 6-12 mois Biopsies de contrôle entre 6 et 18 mois.
En cas d’augmentation du PSA, du volume ou du grade du cancer sur les biopsies, un traitement curatif est proposé.
Recommandations en onco-urologie – CCAFU – 2013
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Surveillance active
Klotz L et al, Nat Rev Urol 2011 30 % à 5 ans 97% à 10 ans
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Conclusion
Le dépistage : oui 21% de DC spécifique en moins (ERSPC)
Autres outils: PCA3 IRM multiparamétrique
Que fait on après ? Abstention – Surveillance Surveillance active Ttt focal Ttt radical pour les
Risques intermédiaires Hauts risques Patients jeunes
Résumé des controverses sur le dépistage du �Cancer de la ProstatePolémique !Position de l’AFU (2013-2016)Position de la HAS (2012)Recommandations EAUU.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)�Données objectives sur le dépistage !IncidenceIncidenceMortalitéIncidence et Mortalité (Projections)Etude américaine PLCO�Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening TrialEtude Européenne ERSPC �European Randomized Study of Screening for Prostate CancerERSPC GöteborgLa vraie problématique!Etude PIVOTEtude PivotEtude PivotPas de traitement radical pour tout le mondeSurveillance activeSurveillance activeSurveillance activeConclusion