downsyndrome
TRANSCRIPT
Primera Jornada
Toco-Ginecologia
Camp deTarragona
Dimarts, 4 de novembre de 2008
Hotel Ciutat de Tarragona
Programa de Diagnòstic Prenatal d´anomalies congènites fetalsDr. Gerard Albaigés. Dra M BallesterosHospital Joan XXIII. Tarragona.
Evolució de la taxa de Sdme de Down per 1000 embarassos.Catalunya, 1992-2006
1,5
1,81,6
1,81,9 1,9
1,8
1,10,9 1 1
1,6 1,51,31,3
00,20,40,60,8
11,21,41,61,8
2
Font: Registre de naixements, DGSP.CMBD, CatSalut. Registre IVEs, DGRS
REDCB
REDCB
Programa de Diagnòstic Prenatal d´anomalies
congènites fetals
Característiques d’un test de screening ideal
• Alta sensibilitat (detecció). Identifica un alt percentatge d’individus afectes.
• Alta especificitat. Reassegura a un alt percentatge d’individus NO afectes.
• Precocitat suficient per permetre intervenció. • Fàcil i econòmic.
15 20 25 30 35 40 45 50 55
Maternal age
Down's syndrome
Unaffected
38
Embarassades majors de 37 anys o amb factors de risc
Procediments invasius-cariotip
Positiu Negatiu
Orientació Familiar
Ecografia morfològica 18-20 setmanes gestació
Instrucció CatSalut 1998
Embarassades menors de 38 anys sense factors de risc
Determinació AFP+ β-hCG a les 14-17 setmanes gestació
Risc < 1/270Resultat positiu >=1/270
Seguiment de l´embaràs normal i Ecografia morfològica de les 18-20 setmanes
Realització de l´aminiocentesi
AFP elevada, seguiment estudi defecte tub neural
Negatiu
Positiu, orientació familiar
Instrucció CatSalut 1998
Programa Diagnòstic Prenatal d´Anomalies Congènites Fetals a Catalunya: Primer trimestre Test Combinat
DIA 0 Informació sobre cribratge
DIA 1 (setm. 8-13) Extracció: fβ-hCG+ PAPP-A
DIA 2 (setm. 11-13) Ecografia: TN i datació
Estimació del risc combinat bioquímico-ecogràfic
< 1:250>=1:250Consentiment informat i biòpsia corial, com alternativa amniocentesi a partir de la s. 14 (o renúncia)
Seguiment embaràs normal
• “The skin is deficient in elasticity giving the appearance of being too large for the body…..- The face is flat and the nose is small.”
Observations on an ethnic classification of idiots. Langdon Down 1866,
Risc basal: 1/400
Risc ajustat:1/120
Risc ajustat: Risc basal*quocient probabilitat
NT Risc ajustat
NT Risc ajustat
β-hcg Risc ajustat
PAPPa Risc ajustat
Metodologia
•Edad gestacional: CRL 45-85 (11-14)
•Imagen sagital y ampliada
•Calipers 0,1 mm.
•Posición neutra
•Evitar amnios
•Medir solo espacio sonoluscente
•Calipers “on-to-on”
Metodologia
Cabeza y torax solo
+
+
+
+
++
+
+++
Posicion caliper
La sobreestimación o infraestimación de la medida altera de forma muy inmportante el calculo de riesgo
Posición caliper
La sobreestimación o infraestimación de la medida altera de forma muy inmportante el calculo de riesgo
++++
1,4 2,5
20 25 30 35 40
Risc
1:2500
1:190
Down Syndrome Detection
0
20
40
60
80
100
A B C D
A: freeBeta/PAPP-A/NT (11w 0d - 13w 6d)
B: freeBeta/PAPP-A (9w 0d - 13w 6d)
C: Quad test (14 - 20w )
D: Triple (14w – 16w)
93%
63%
80%
60%
% D
etec
tion
First Trimester SecondTrimester
2.4%2.4% 4.4%4.4% 2.9%2.9% 7.6%7.6%
Screening y Diagnóstico Sd Down
100000 embarazos
Trisomia21N: 200
Detectados Bcorion/ACPerdida
fetal
100 50 % Edad materna > 38 a 15% 15000 150
100 75 % NT a 12 s 5% 5000 50
180 90 % NT +Bhcg+PAPP-A 5% 5000 50
NormalN:99800
Screening y Diagnóstico Sd Down100000 embarazos
Trisomia21N: 200
Detectados Bcorion/ACPerdida
fetal
100 50 % Edad materna > 35 a 15% 15000 150
100 75 % NT a 12 s 5% 5000 50
180 90 % NT +Bhcg+PAPP-A 5% 5000 50
Normal
130 65 % Triple screening 5% 5000 50
150 75 % Eco 20 s marcadors 15% 15000 150
190 95 % TOTS- Independent 45% 45000 450
190 95 % TOTS- combinats 2 % 2000 20
Screening “secuencial”
12 wks 16 wks 20 wks birth
1000 850 750 600
Evolución natural
No se consideran las prevalencias. Aumenta la tasa de falso positivos para la misma detección.
Screening secuencial
12 wks 16 wks 20 wks birth
1000 850 750 600
Evolución natural
El riesgo se ajusta en función de las nuevas prevalencias
Maternal Age – NT/FreeBeta / PAPP-A
● ≥ 35 YRS – ROUNTINELY OFFER AMNIO
● Some day we will eliminate this FEAR of >35 years!!!!!
We are getting close but it may take a generation!!!!
Age(y) SPR Detection Rate (%)
24 3.2 8825-29 3.7 8830-34 5.3 90
35-39 10.3 9140 24.7 97
(Krantz, et al, 2000)
All Ages 4.8 91
Spencer K. BJOG. 2001 Oct;108(10):1043-6.
80 % 38 a. test normal
Edad avanzada no es criterio único de técnica invasiva
freeBeta/PAPP-A/ NT Krantz et al. Obstet Gynecol 96: 207 (2000)
10,253 patients < age 35 between 9-13 weeks 5,811 patients with NT at 10w4d - 13w3d
SPR Detection Rate Yield
Down syndrome 4.8% 91% 1/17
Trisomy 18 1.2% 97% 1/17
Num test inv = 1/17 vs. 1/80 for triple screen
Falsos positius
• ”False positive test of fetal screening for Down syndrome by ultrasound examination may cause strong reactions of anxiety and even rejection of the pregnancy. The prevalence of such reactions and possible long-term effects need further investigation.”
REDCB
Nasal Bone (NB)
NB aisladamente presente en 67 % fetos con sd DownReduce falsos positivos manteniendo tasa de detección
Ductus venoso
Flujo triscuspide
cost
• First-trimester screening was associated with lower screening and live-born Down syndrome costs versus second-trimester serum screening.
• Total Down syndrome screening costs were 29.1% lower with first-trimester screening
Cusick W, Buchanan P, Hallahan T W, Krantz D A, Larsen J W, Macri J N American Journal of Obstetrics and Gynecology 2003
Anomalies in 4,116 Chromosomally Normal Fetuses with Increased Nuchal Translucency > 95th centile at 10 -14 wk
n(%)
Major cardiac defects 43(27%)
(increases exponentially with NT)
Talipes 15(9%)
Body stalk anomaly 10(6%)
Diaphrag. hernia 9(6%)
Megacystis 8(5%)
Exomphalos 7(4%)
Akinesia deformity 6(4%)
Ventriculomegaly 6(4%)
Anencephaly 5(3%)
Encephalocele 4(3%)
Multicystic kidney 4(3%)
Spina bifida 4(3%)
Hydronephrosis 3(2%)
NT PATOLOGIA
The 11-14 weeks The 11-14 weeks scanscan
Diagnosis of fetal defectsDiagnosis of fetal defects
Patient’s Prefer 1st
All 6 published surveys show patients strongly prefer 1st.
(Monni G, et al. Lancet 1998)(Mulvey S and Wallace, EM. Br J Obstet Gynecol 2000; 107; 1302-5)(Monni G, et al. Lancet 1998)(Mulvey S and Wallace, EM. Br J Obstet Gynecol 2000; 107; 1302-5)
Ventajas primer trimestre
Precocidad, más efectivo y seguro Detección más alta para la tasa de falsos positivos más
baja de todos los cribajes. Detección de anomalias fetales graves de forma precoz! Preferido por las pacientes Menos “vinculo” a edad gestacional precoz Coste efectivo. Resolución precoz de ansiedad materna. Tranquilizador para el 97.5 % de pacientes de bajo riesgo.
Biopsia de corion
Técnica diagnóstica de elección en screening de primer trimestre
Tasa de pérdida fetal corregida comparable a la de amniocentesis
Resultados rápidos. Problema del mosaicismo
56%
29%
10%5%
TS EDAT ALTECO ANTECEDENTS
Tecnicas invasivas 2007
266 amnios3 t21
40 biopsias corion4 t212 t18
una de cada 51 AC per diagnosticar una alteració cromosòmica
una de cada 7 BC per diagnosticar una alteració cromosòmica
1,1 %
2,2%
21%
2 pèrdidas fetales post Amnio: 0.7 %
14 % total parts
Primera Jornada
Toco-Ginecologia
Camp deTarragona
Dimarts, 4 de novembre de 2008
Hotel Ciutat de Tarragona
Programa de Diagnòstic Prenatal d´anomalies congènites fetalsDr. Gerard Albaigés. Dra M BallesterosHospital Joan XXIII. Tarragona.
Principals conclusions del Protocol
El criteri de l’edat materna avançada per seleccionar la població de risc de Sdme de Down s´elimina.
El “Test Combinat” de primer trimestre (edat +TN + PAPP-A + fß-hCG) és l’estratègia de cribratge de Sdme de Down recollida en el nou Programa de Diagnòstic Prenatal a Catalunya que ha d’aconseguir una reducció en la taxa de falsos positius.
El “Quàdruple Test” de segon trimestre té la mateixa sensibilitat que el Test Combinat i ha de permetre estimar un risc acurat en aquells embarassos poc controlats i que arribin tard al segon trimestre.
Programa Diagnòstic Prenatal d´Anomalies Congènites Fetals a Catalunya:Principals recomanacions (i, 2)
3- A dones que consulten més enllà de la setmana 14 se'ls oferirà la possibilitat de participar en el cribratge de segon trimestre:
A totes les dones sel´s farà l´extracció de sang per la determinació de: - AFP, βhCG, uE3 i Inhibina A (FR B)
4- En cribratge de segon trimestre, es realitzarà un càlcul del risc (a terme) de cromosomopatia d'acord amb els marcadors anteriors:
Baix risc ( <1/250) : control normal de l’embaràs i ecografia setmana 20 (FR B)
Alt risc (>=1/250): S'oferirà i informarà de la possibilitat de realitzar una prova invasiva diagnòstica (amniocentesi) (FR B)
5. A totes les dones, entre les setmanes 18-20 es realitzarà ecografia morfològica de segon trimestre que inclou cribratge de defecte de tub neural (FR A)
Principals conclusions del Protocol
El criteri de l’edat materna avançada per seleccionar la població de risc de Sdme de Down s´elimina.
El cribratge bioquímic de segon trimestre (edat + AFP + ß-hCG) propugnat en el Programa de Diagnòstic Prenatal a Catalunya de l’any 1998 suposà un augment remarcable en la taxa de detecció de la Sdme de Down.
El “Test Combinat” de primer trimestre (edat +TN + PAPP-A + fß-hCG) és l’estratègia de cribratge de Sdme de Down recollida en el nou Programa de Diagnòstic Prenatal a Catalunya que ha d’aconseguir una reducció en la taxa de falsos positius.
El “Quàdruple Test” de segon trimestre té la mateixa sensibilitat que el Test Combinat i ha de permetre estimar un risc acurat en aquells embarassos poc controlats i que arribin tard al segon trimestre.
