Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
Zystische Pankreasläsionen
Chirurgische Therapie
Bruno Schmied
Klinik für Chirurgie
Kantonsspital St. Gallen
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
Benigne Intraduktal-papillär-muzinöses Adenom Muzinös-zystisches Adenom Seröses zystisches Adenom Benigner neuroendokriner Tumor, zystisch Azinuszellzystadenom Zystisches Teratom (Dermoidzyste)
Borderline Intraduktal-papillär-muzinöser Tumor borderline Muzinös-zystischer Tumor borderline Solid-pseudopapilläre Neoplasie
Maligne Intraduktal-papillär-muzinöses Karzinom Muzinös-zystisches Karzinom Seröses Zystadenokarzinom Duktales Adenokarzinom, zystisch Neuroendokrines Karzinom, zystisch Pankreatoblastom, zystisch Azinuszellzystadenokarzinom
NEOPLASTISCH, epithelial
NICHTNEOPLASTISCH, epithelial
Kongenitale Zyste Lymphoepitheliale Zyste Muzinös nichtneoplastische Zyste Enterogene Zyste Retentionszyste Duodenalwandzyste Endometriale Zyste Zystisches Hamartom
NEOPLASTISCH, nichtepithelial
NICHTNEOPLASTISCH, nichtepithelial
Pseudozyste
Lymphangiom, Sarkom mit zystischer Komponente
Kosmahl M, Virchows Arch 2004
parasitäre Zyste
Pathologie
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
Klinische Signifikanz
zunehmend: - Prävalenz Autopsiepräparate: bis 50% mit zystischen Läsionen - Bessere Diagnostik MRT, CT, EUS
Kimura et al., Int J Pancreatol., 1995 Fernandez-del Castillo et al., Arch Surg 2003
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Zystische Pankreasläsionen
Neoplasien •intraduktal papillär-muzinös (IPMN) •muzinös-zystisch (MCN) •serös-mikrozystisch (SCN) •solid-pseudopapillär (SPN)
Fernandez-del Castillo et al., Pancreatology 2001
90%
10%
Grützmann et al., Der Chirurg 2010
Benigne Läsionen •Pseudozyste
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Zystische Pankreasläsionen
Grützmann et al., Der Chirurg 2010
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Operationsindikation leitet sich von der Histologie ab!
SCN keine Operation MCN Operation SPN Operation IPMN differenziertes Vorgehen Pseudozyste differenziertes Vorgehen
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MD-IPMN, gemischtes IPMN: Malignitätsrisiko 57-92% - Resektion, ibs. Pankreasgangdilatation MCN: hohes Malignitätspotential, junge Patienten - Resektion
Tanaka et al., Pancreatology 2012 Nagai et al., World J Surg 2008
Grützmann et al., Der Chirurg 2010
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Tanaka Pancreatology 2012
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Käppeli et al., Langenbecks Arch Surg 2013
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Diagnostik IPMN
Brambs Chirurg 2012
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Diagnostik IPMN
Fritz et al., Br J Surg, 2011
142 Pat. (82 m, 60w): 92 benigne / high-grade Dysplasie 50 Karzinom
CA 19-9: cut-off 37 U/ml Spezifität 86% Guter Marker für Differenzierung benigne / invasive IPMN
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Risikofaktoren für maligne IPMN
Fritz et al., BJS 2011 Z‘ graggen et al., Ann Surg 1997
Biankin et al., Gut 2002 House et al., Carcinogenesis 2003
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Pathologie IPMN
Esposito Chirurg 2012
IPMN: Vorläufer des duktalen Adenokarzinoms!
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Histologische Stadien im Seitengang- und Hauptgang-IPMN
06.08.2015
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Wente et al., Der Chirurg 2009
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
Wente et al., Der Chirurg 2009
IPMN - Prognose
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Operationsindikation leitet sich von der Histologie ab
Problem: Ausgangslage unklar!!
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Schmidt et al. Ann Surg 2007
retrospective study, n=156
IPMN – Branch Duct Guideline Evaluation
Grösse der Seitengang-IPMN unabhängig bzgl Malignität & invasion
Vorhersagend: Wandknötchen und atypische Zytopathologie
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
Seitenast-IPMN: < 3 cm Malignitätspotential!
n= 123 Seitenasttyp IPMN n= 69 Sendai-negativ
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Fritz Surgery 2012
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Chirurgie einzig kurative Option
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Pankreaschirurgie die einzige kurative Option -
Whipple´s procedure
Segment resection
Left resection
Enucleation
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Ziel: R0 Resektion
Resektion von IPMN
Enukleation – Segmentresektion – ppWhipple – totale Pankreatektomie
Onkol.Resektion + LK-Resektion + ggf. Gefässresektion
Nicht-invasive IPMN Invasive IPMN
Intraoperative Kontrolle durch Schnellschnittuntersuchung
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Chirurgie des IPMN
Wente et al., Der Chirurg 2009
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PanIN 107/208, alle R0 Resektionen, retrospektive Studie
34% PanIN 1 (n=72)
21% PanIN 2 (n=44)
7% PanIN 3 (n=16) Matthaei et al. Ann Surg Oncol 2011
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X
Matthaei et al. Ann Surg Oncol 2011
PanIN – frühe Läsionen-
Schlussfolgerung: Präsenz von PanIN 1-3 ohne Konsequenzen Einfluss auf Chirurgie?
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Zusammenfassung Neoplasien
•Zystische Läsionen immer abklären / im Auge behalten •Workup durch Spezialisten / Erfahrung •Präoperative Diagnose gelegentlich schwierig
•Standard aktuell: Sendai Kriterien •Cave: kritische Beurteilung, offene Fragen
•Differenzierte Aufklärung des Patienten •Gesunde (junge) Patienten Chirurgie agressiver •Kranke (ältere) Patienten Chirurgie zurückhaltender?
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Pseudozysten Pankreas
Diagnose: •Anamnese •Bildgebung /EUS
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Pseudozysten Pankreas
Chirurgische Therapie: •Symptomatik •Komplikationen •Therapieversagen interventioneller Methoden
•Voraussetzung: •kein akutes Stadium •Ausgereifte Zystenwand
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Pseudozysten Pankreas
Chirurgische Therapie: •Drainierende Verfahren
•Pseudozystojejunostomie
•(resezierendes Verfahren)
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Pseudozysten Pankreas
Schlussfolgerung: Gleichwertige Verfahren Vorteil Endoskopie: Kosten, Spitalaufenthalt
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Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
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Enukleation
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
Hackert et al., Langenbecks Arch Surg 2011
Enukleation
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
Dillhoff et al., J Gastrointest Surg 2009
n=216, PDAC Schnellschnitt 75 Kein Schnellschnitt 141
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Intraoperative Bestimmung des Resektionsausmasses
Schlussfolgerung: Intraoperativer Schnellschnitt minimiert Risiko eines pos. Absetzungsrandes Kein Einfluss auf das Gesamtüberleben
Dillhoff et al., J Gastrointest Surg 2009
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Diagnose IPMN
06.08.2015
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Correa-Gallego et al., Pancreatology 2009
IPMN n = 66, Seitengang-IPMN n = 50 Bestätigung der präoperativen Diagnose in nur 64% (32/50) 20% der gedachten Seitengang-IPMN hatten eine Hauptgang-Beteiligung