NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B128.INDD 1
KLIN
ISCH
E PR
AKTI
JK
KLINISCHE LES
Zwelling van het sternoclaviculaire gewricht: verontrustend? Wim Opstelten, Ben G.F. Heggelman, Peter Rijsman en A.H.M. (Ton) Heurkens
Dames en Heren,
Met enige regelmaat komt een zwelling van het sterno-
claviculaire gewricht voor zonder voorafgaand trauma.
Vooral wanneer deze zwelling in relatief korte tijd is ont-
staan, kan dit niet alleen bij de patiënt, maar ook bij de
arts tot ongerustheid leiden. In deze les bespreken wij 3
casussen van patiënten en gaan wij in op de diff erentiaal-
diagnostiek van een dergelijke zwelling. Ook geven wij
richtlijnen voor het te volgen beleid.
Patiënt A, een 76-jarige vrouw, kwam bij haar huisarts
met een licht gevoelige zwelling van het mediale deel van
de rechter clavicula, die zij enkele maanden daarvoor
bemerkt had. De zwelling was geleidelijk in omvang toe-
genomen en verontrustte haar. Een trauma kon zij zich
niet herinneren. Zij was rechtshandig. Behalve hyperten-
sie vermeldde haar voorgeschiedenis geen bijzonderhe-
den. De huisarts zag bij lichamelijk onderzoek ter hoogte
van het sternoclaviculaire gewricht een zwelling; deze
was bij palpatie iets drukpijnlijk en voelde hard aan (fi guur
1). De functies van het glenohumerale gewricht waren
niet beperkt. Laboratoriumonderzoek gaf geen afwijkende
uitslagen voor hemoglobine, bezinking en alkalische fos-
fatase. Toen standaardröntgenonderzoek evenmin afwij-
kingen toonde, liet de huisarts, in overleg met de radioloog,
een CT-scan maken. Hierop waren degeneratieve sclero-
tische veranderingen en enkele cysteuze ophelderingen
van het sternoclaviculaire gewricht te zien, passend bij
artrose. Ook was een subluxatiestand zichtbaar, waarbij
het mediale deel van de clavicula over ongeveer de helft
van de breedte naar ventraal verplaatst was (fi guur 2).
Uitleg over de artrotische aard van de zwelling stelde
patiënte gerust. Na enkele maanden verdween de pijn
spontaan. De zwelling blijft echter zichtbaar.
Patiënt B, een 75-jarige rechtshandige cellist, vroeg zijn
huisarts om een bepaling van prostaatspecifi ek antigeen
(PSA) in zijn bloed, omdat zijn vader was overleden aan
een prostaatcarcinoom. De vader was op hoge leeftijd
overleden, als 89-jarige. Patiënt had geen klachten. De
huisarts vond bij lichamelijk onderzoek aan abdomen en
genitalia externa geen afwijkingen. Bij rectaal toucher
bleek de prostaat iets vergroot, maar de vergroting
maakte een benigne indruk. Na uitleg over de beperkte
Huisartsenpraktijk Paulus Buyslaan, Amersfoort
(tevens: Nederlands Huisartsen Genootschap,
Utrecht).
Dr. W. Opstelten, huisarts.
Meander Medisch Centrum, Amersfoort.
Afd. Radiologie: B.G.F. Heggelman, radioloog.
Afd. Reumatologie: dr. A.H.M. Heurkens,
reumatoloog.
Huisartsenpraktijk Vogelplein, Amersfoort.
P. Rijsman, huisarts.
Contactpersoon: dr. W. Opstelten
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B128.INDD2
KLIN
ISCH
E PR
AKTI
JK
waarde van een PSA-bepaling en de potentiële gevolgen
van een afwijkende uitslag, volhardde patiënt in zijn wens
tot bloedonderzoek. De PSA-waarde bedroeg 29 ng/ml
(referentiewaarde: < 6,5). Hierop verwees de huisarts
patiënt naar de uroloog, die naaldbiopten nam waarin
een matig agressief adenocarcinoom was te zien. Om
eventuele ossale uitzaaiingen aan te tonen liet de uroloog
een botscan maken. Hierop was een verhoogde activiteit
in het rechter sternoclaviculaire gewricht zichtbaar, die
geduid werd als passend bij een metastase (fi guur 3). Bij
nader lichamelijk onderzoek voelde de uroloog ook ter
plaatse van het gewricht een harde, iets pijnlijke verdik-
king. Aldus stelde hij de diagnose ‘gemetastaseerd pros-
taatcarcinoom, stadium: T1c; gleasonscore: 6; NxM1’ en
besprak hij met de patiënt de mogelijkheden voor pallia-
tieve behandeling.
Nadat hormonale therapie was ingesteld, vond op ver-
zoek van patiënt elders een tweede beoordeling plaats.
Daar werd als aanvullend onderzoek een MRI-scan van
het sternoclaviculaire gewricht gemaakt. Hierop was
duidelijk artrose zichtbaar, maar zonder aanwijzingen
voor een metastase. Daarmee veranderde de aanvanke-
lijke stadiëring in ‘T1c; gleasonscore: 6; NxM0’. Een in
opzet curatieve behandeling behoorde nu in principe nog
tot de mogelijkheden. De uroloog en de patiënt besloten
echter voorlopig de medicamenteuze behandeling te
continueren.
spierspier
rechter clavicula linker clavicula
bloedvaten
oesofagus
ribben
trachea sternum
corpus vertebrae
long linkerscapula
rechterscapula
FIGUUR 2 Transversale CT-coupe van patiënt A ter hoogte van de sternoclaviculaire gewrichten. Er is anterieure subluxatie van het rechter sternoclaviculaire gewricht met een subcorticale erosie in het mediale deel van de clavicula en sclerose. Het gewricht is enigszins verbreed in vergelijking met de niet-afwijkende linker zijde.
FIGUUR 1 Duidelijke zwelling van het rechter sternoclaviculaire gewricht van patiënt A.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B128.INDD 3
KLIN
ISCH
E PR
AKTI
JK
Zes maanden na het stellen van de diagnose is de PSA-
waarde gedaald naar 8,8 ng/ml. Afgezien van de bijwer-
kingen van de hormonale therapie en wat drukpijn van
het rechter sternoclaviculaire gewricht, heeft patiënt nu
geen klachten.
Patiënt C, een 52-jarige rechtshandige vrouw, consulteerde
haar huisarts wegens een sinds enkele weken ontstane pijn-
loze zwelling van het mediale deel van de linker clavicula.
Daarbij was zij in enkele maanden afgevallen van 132 naar
115 kg bij een ongestoorde eetlust. Haar voorgeschiedenis
vermeldde geen bijzonderheden. Het viel haar huisarts op
dat zij wat hees was, maar patiënte schreef dit toe aan een
luidruchtig feestje waar zij pas geweest was. Afgezien van
een harde zwelling ter hoogte van het linker sternoclavicu-
laire gewricht vond de huisarts geen afwijkingen. Bij door
de huisarts aangevraagde echografi e werd een zwelling
gezien waarvan de aard niet kon worden vastgesteld. In
overleg met de radioloog liet de huisarts vervolgens een CT-
scan maken, waarop een osteolytische botafwijking van het
mediale deel van de linker clavicula zichtbaar was (fi guur
4). Hierop verwees hij patiënte naar de internist. Bij nader
onderzoek bleek de zwelling te berusten op een metas-
tase van een goed gediff erentieerd folliculair schildklier-
carcinoom. Patiënte onderging een totale thyreoïdectomie
en een halsklierdissectie links en werd nabehandeld met
radioactief jodium. Een jaar na het stellen van de diag-
nose maakt patiënte het klinisch goed. De zwelling van
de linker clavicula is nog steeds zichtbaar.
ANATOMIE VAN HET STERNOCLAVICULAIRE GEWRICHTHet sternoclaviculaire gewricht vormt de verbinding tus-
sen het mediale uiteinde van de clavicula en het craniola-
terale deel van het manubrium sterni. Een in het gewricht
liggende discus articularis compenseert de beperkte
congruentie van de beide gewrichtsvlakken en verdeelt
het gewricht in een meniscoclaviculair en een menisco-
manubriaal compartiment. Het gewricht wordt omgeven
door een gewrichtskapsel en gestabiliseerd door verschil-
lende ligamenten. De clavicula vormt de verbinding tus-
sen het bijzonder mobiele schoudergewricht en de veel
minder beweeglijke borstkas. Het sternoclaviculaire
gewricht is dus betrokken bij zowel schouderbewegingen
als respiratoire thoraxbewegingen.1
STERNOCLAVICULAIRE ARTROSEVaak is artrose de oorzaak van een harde zwelling van
het sternoclaviculaire gewricht. Exacte cijfers over inci-
dentie en prevalentie ontbreken. In 2 patiëntengroepen
werd de aandoening vooral gezien bij oudere vrouwen,
maar incidentie en prevalentie konden niet bepaald wor-
den.2,3 Bij histologisch onderzoek post mortem van een
aaneensluitende reeks van 55 patiënten die door verschil-
lende oorzaken waren overleden, was matig tot gevor-
derde artrose waarneembaar bij 50 van de patiënten
van 20-40 jaar, bij 88 met de leeftijd 41-60 jaar en bij
97 met de leeftijd ouder dan 60 jaar.4 Het was echter
onduidelijk bij welk percentage van de patiënten de
artrose zich ook klinisch gemanifesteerd had.
Bij sternoclaviculaire artrose is de zijde van de dominante
arm het vaakst aangedaan.1 De artrose kan primair zijn,
zoals waarschijnlijk bij patiënt A, dan wel secundair, bij-
voorbeeld uitgelokt door zeer frequent herhaalde bewe-
gingen. Dit laatste was waarschijnlijk het geval bij patiënt
B, hoewel bij hem ook de leeftijd een rol gespeeld kan
hebben, hetgeen past bij de multifactoriële oorsprong
van artrose. Andere voorbeelden van secundaire artrose
zijn vormen die kunnen ontstaan na een trauma, na een
bacteriële infectie en na recidiverende ontstekingen als
uiting van een infl ammatoire artropathie zoals reumato-
ide artritis en spondylartropathie.
FIGUUR 3 Anteroposterieur scintigram van patiënt B met verhoogde opname ter hoogte van het rechter sternoclaviculaire gewricht.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B128.INDD4
KLIN
ISCH
E PR
AKTI
JK
In het proces van artrose kunnen alle structuren in en
om het aangedane gewricht betrokken zijn: kraakbeen,
bot, ligamenten, gewrichtskapsel en synoviale mem-
braan. De aandoening kenmerkt zich door subchondrale
sclerose, osteofyten en cysteuze veranderingen aan beide
zijden van het gewricht. De afwijkingen zijn het promi-
nentst ter hoogte van de inferieure zijde van de clavicula,
waar deze rust op het sternum. Bij voortschrijdende
artrose en verslapping van de sternoclaviculaire en cos-
toclaviculaire ligamenten kan spontane anteromediale
subluxatie van de clavicula optreden, zoals bij patiënt A.
Daardoor wordt vaak een verbreding van de gewrichts-
spleet gezien en niet een versmalling, zoals gebruikelijk
bij artrose van veel andere gewrichten.
De artrose manifesteert zich klinisch als een zichtbare,
soms wat drukpijnlijke, harde zwelling. Regelmatig ont-
breekt pijn echter. Wanneer de patiënt pijn voelt, dan is
dit vaak in de schouder. In geval van subluxatie voelt de
patiënt soms bij het heff en van de arm een klik. Conven-
tionele röntgenopnamen zijn van weinig waarde voor het
stellen van de diagnose, omdat het sternoclaviculaire
gewrichtsvlak schuin gepositioneerd is en veel thorax-
lytische opheldering in de linker clavicula
calcificatiestrachea
zwelling ter hoogte van de schildklier
lytische opheldering in de linker clavicula
calcificatiestrachea
zwelling ter hoogtde schild
rechter clavicula
FIGUUR 4 Transversale CT-coupe ter hoogte van de sternoclaviculaire gewrichten van patiënt C: linkszijdige lytische destructie van het mediale deel van de clavicula. Lichte verplaatsing van de trachea naar rechts door een massa met enkele calcificaties in de linker schildklierhelft.
TABEL Differentiaaldiagnose van atraumatische zwelling van het sternoclaviculaire gewricht
aandoening uitleg
sternoclaviculaire hyperostose in het kader van het synovitis-acne-pustulosis-hyperostosis-osteïtis(SAPHO)-syndroom7
sternocostoclaviculaire hyperostose dubbelzijdige verbening en verstijving van sterno- en costoclaviculaire ligamenten, resulterend in een sterk beperkte beweeglijkheid van de schouder
osteitis condensans een meestal eenzijdige aandoening waarbij het mediale derde deel van de clavicula verdikt is zonder betrokkenheid van het sternoclaviculaire gewricht
aseptische necrose van het mediale deel van de clavicula meestal gepaard gaande met pijn in de schoudersyndroom van Tietze een meestal eenzijdige, benigne, pijnlijke zwelling van de bovenste costosternale
overgangen (meestal de tweede overgang) zonder duidelijke oorzaakspontane subluxatie van het sternoclaviculaire gewricht een zelflimiterende aandoening die vrijwel uitsluitend optreedt bij kinderen en
adolescentenseptische artritis warm, rood, pijnlijk en gezwollen gewrichtartritis bij jicht of pseudojicht warm, rood, pijnlijk en gezwollen gewrichtartritis bij een spondylartropathie meestal geen roodheidreumatoïde artritis meestal geen roodheidmaligne aandoening bijvoorbeeld: non-hodgkinlymfoom, primair chondrosarcoom, metastasen
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B128.INDD 5
KLIN
ISCH
E PR
AKTI
JK
structuren een overprojectie geven. Met CT- of MRI-
onderzoek is het gewricht echter goed te visualiseren.1,5,6
ANDERE OORZAKEN VAN STERNOCLAVICULAIRE ZWELLINGTot de diff erentiaaldiagnose van een atraumatische zwel-
ling van het sternoclaviculaire gewricht behoort een
aantal minder vaak voorkomende aandoeningen, die in
de tabel staan. Een septische artritis of een artritis bij
jicht of pseudojicht gaat in de regel gepaard met een snel
optredende warme, rode en pijnlijke zwelling van het
sternoclaviculaire gewricht. Bij een sternoclaviculaire
artritis in het kader van actieve ziekte van Bechterew of
reumatoïde artritis ontbreekt roodheid veelal.8-10 Maligne
aandoeningen van de borstwand, zoals non-hodgkin-
lymfoom, primair chondrosarcoom en metastasen, zoals
bij patiënt C, komen zelden voor en gaan vaak gepaard
met pijn of systemische klachten.11
DIAGNOSTISCH BELEIDEen zwelling van het sternoclaviculaire gewricht, die
soms bij toeval wordt gevonden, zoals bij patiënt B, kan
artsen voor een diagnostisch dilemma plaatsen. Vooral
huisartsen staan daarbij voor de soms lastige taak om
‘pluis’ van ‘niet-pluis’ te onderscheiden. Een aantal alarm-
signalen kan daarbij een aanwijzing zijn: de aanwezigheid
van systemische klachten, zoals gewichtsverlies, malaise
en koorts, relevante comorbiditeit of voorgeschiedenis,
zoals reumatische of maligne aandoeningen, warmte en/
of roodheid en een snelle toename van de zwelling.
Maligne afwijkingen van de borstwand gaan vaak gepaard
met pijn,11 maar deze is hierbij niet obligaat. Zo klaagde
patiënt C bij het eerste consult niet over pijn. Om die
reden is de aanwezigheid van pijn voor de huisarts van
weinig diagnostische waarde. Bij één of meer alarmsig-
nalen moet de huisarts verwijzing voor nader onderzoek
sterk overwegen. Bij afwezigheid hiervan kan hij of zij
een afwachtend beleid voeren, eventueel met het voor-
schrijven van paracetamol en het advies belasting van
het gewricht te vermijden. Wanneer de klachten daarop
niet verminderen, is aanvullend onderzoek alsnog aange-
wezen.
Bloedonderzoek zal voor de huisarts weinig bijdragen
aan het stellen van de diagnose. Standaardröntgenonder-
zoek heeft evenmin meerwaarde. Met een CT- of MRI-
scan kunnen de oorsprong en de aard van de zwelling
meestal wel goed gevisualiseerd worden.
Dames en Heren, een niet-traumatische zwelling van het
sternoclaviculaire gewricht heeft een uitgebreide diff e-
rentiaaldiagnose. Vaak berust de zwelling op artrose en
zijn anamnese en bevindingen bij lichamelijk onderzoek
zo kenmerkend dat meestal zonder verdere diagnostiek
de patiënt gerustgesteld kan worden. Bij twijfel over de
aard van de afwijking zijn aanvullend onderzoek en ver-
wijzing geïndiceerd.
Belangenconfl ict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 3 november 2008
Citeer als Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B128
●> Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk
1 Le Louët X, Vittecoq O. Th e sternocostoclavicular joint: normal and
abnormal features. Joint Bone Spine. 2002;69:161-9.
2 Bremner RA. Monarticular, non-infective subacute arthritis of the
sterno-clavicular joint. J Bone Joint Surg Br. 1959;41-B:749-53.
3 Bonnin JG. Spontaneous subluxation of the sternoclavicular joint. Br
Med J. 1960;5194:274-5.
4 Kier R, Wain SL, Apple J, Martinez S. Osteoarthritis of the
sternoclavicular joint. Radiographic features and pathologic correlation.
Invest Radiol. 1986;21:227-33.
5 Baker ME, Martinez S, Kier R, Wain S. High resolution computed
tomography of the cadaveric sternoclavicular joint: fi ndings in
degenerative joint disease. J Comput Tomogr. 1988;12:13-8.
6 Klein MA, Spreitzer AM, Miro PA, Carrera GF. MR imaging of the
abnormal sternoclavicular joint - a pictorial essay. Clin Imaging.
1997;21:138-43.
7 Van Doornum S, Barraclough D, McColl G, Wicks I. SAPHO: rare or just
not recognized? Semin Arthritis Rheum. 2000;30:70-7.
8 Hiramuro-Shoji F, Wirth MA, Rockwood CA jr. Atraumatic conditions of
the sternoclavicular joint. J Shoulder Elbow Surg. 2003;12:79-88.
9 Yood RA, Goldenberg DL. Sternoclavicular joint arthritis. Arthritis
Rheum. 1980;23:232-9.
10 Jurik AG. Anterior chest wall involvement in seronegative arthritides. A
study of the frequency of changes at radiography. Rheumatol Int.
1992;12:7-11.
11 Hoogendoorn RJ, Brinkman JM, Visser OJ, Paul MA, Wuisman PI. Pijn in
het sternum: niet altijd onschuldig. Ned Tijdschr Geneeskd.
2004;148:2469-74.
LITERATUUR
▼ UITLEG ▼Gleasonscore = optelsom van de histopathologische differentiatie-graad (deze varieert van 1-5) van de 2 dominantst aanwezige tumor-beelden; de gleasonscore kan variëren van 2 (goed gedifferentieerd) tot en met 10 (slecht gedifferentieerd); een score van 4-6 is prognos-tisch gunstig, 7 wijst op een matige prognose en 8-10 is prognostisch ongunstig.