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BANCO DE DADOS
APLICATIVONº SIS 41707
JUL/11 01/07/2011
6.0.7 01/07/2011PROPOSTA DE SEGURO ZURICH MINAS BRASIL AUTOMÓVEL SCCÁLCULO EFETUADO EM
27/07/2011/17:32:3827/07/2011 17:28:29
DATA TRANSMISSÃONº VISTORIA Nº DEMANDA 610465
DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO
VENCIMENTO MENSAL DAS PARCELAS
CPFPROPONENTE ( NOME COMPLETO )NÚMERO NATUREZA ORGÃO EXPEDIDOR DATA EXPEDIÇÃO
PRÊMIO
DCOM
6 - Em qualquer hipótese, prevalecem as condições previstas na cláusula de PAGAMENTO DE PRÊMIOS constantes no Manual do Segurado.
NÚMERO DE PARCELAS
ACESSÓRIOS
O VEÍCULO FICA GUARDADO EM GARAGEM OU ESTACIONAMENTO FECHADOS QUANDO UTILIZADO PARA IR AO TRABALHO? Sim
TIPO / MARCA / MODELO VALOR FRANQUIA (%)
40 - EQUIPAMENTO DE SOM
41 - CARROCERIA
42 - OUTROS EQUIPAMENTOS
CLÁUSULAS PRÊMIO CLÁUSULAS PRÊMIO
SUC
ENDEREÇO BAIRRO CIDADE UFCEP
TELEFONE TELEFONE COMERCIAL TELEFONE CELULAR E-MAIL
CÓDIGOSUC.APÓLICE ITEM
NOME DO CONDUTOR PRINCIPAL
SEXO DO CONDUTOR PRINCIPAL DATA DE NASCIMENTO DO CONDUTOR PRINCIPAL ESTADO CIVIL DO CONDUTOR PRINCIPAL
- LOCAL/ENDEREÇO: RUA JOSE QUIRINO COSTA- BETIM, 120
DISPOSITIVO(S) ANTIFURTO
CEP DO LOCAL DE PERNOITE DO VEÍCULO USO DO VEÍCULO
CATEG. CÓDIGO MARCA VEÍCULO
CHASSI CRLV EM NOME DE:
COBERTURA AUTO
VALOR DO VEÍCULO
FRANQUIA (VALOR) CÓDIGO
FATOR DE AJUSTE:
VD: A indenização integral do Veículo Segurado corresponderá ao valor determinado na apólice.
RESPONSABILIDADE CIVIL - VEÍCULOS
LIMITES MÁXIMOS DE GARANTIA
DANOS MATERIAS DANOS CORPORAIS ACIDENTES PESSOAIS DE PASSAGEIROS - IMPORTÂNCIA SEGURADA POR GARANTIA/PASSAGEIRO
MORTE/INVALIDEZ
BÔNUS(%) CLASSE INICIO DE VIGÊNCIA24H
TÉRMINO DE VIGÊNCIA24H
A Seguradora terá prazo de 15 (quinze) dias, a contar do recebimento desta proposta, para a aceitação do seguro. Em caso de recusa, o valor pago será devolvido, descontando-se o período correspondente à cobertura condicional, atualizado conforme legislação em vigor, desde a data do efetivo pagamento até a data da efetiva restituição.
PRÊMIO AUTO PRÊMIO RCV PRÊMIO APP PRÊMIO LÍQUIDO CUSTO DE EMISSÃO Nº DE PARCELAS
ADICIONAL DE PARCELAMENTO IOF ENTRADA/PRIMEIRA PARCELA DEMAIS PARCELAS PRÊMIO TOTAL
DEMAIS PARCELAS ATRAVÉS VALOR PAGTO CÓDIGO DO BANCO DATA PAGTO
NOME DO BANCOCÓDIGO DO BANCO CÓDIGO DA AGÊNCIA/DV CONTA CORRENTE/DV VALOR DO PRÊMIO MENSAL
1 - Autorizo a debitar em minha conta-corrente o valor mensal do prêmio acima identificado, relativo ao seguro firmado com Zurich Minas Brasil Seguros S/A e prêmio abaixo relativo ao Zurich Proteção Premiada.2 - Comprometo-me a provisionar e manter na conta indicada o saldo suficiente e disponível para suportar o débito na data do respectivo vencimento, podendo a Seguradora, a seu critério, promover mais 2 ( duas ) tentativas na falta do respectivo saldo, com a cobrança da taxa de permanência, conforme indicado na Apólice ou Certificado.3 - Declaro estar ciente que as parcelas mensais do Seguro somente serão consideradas quitadas após a confirmação pelo Banco.4 - Na hipótese de conta conjunta tipo "E" ( não solidária ), esta autorização deverá ser assinada por todos os titulares.5 - A presente autorização poderá ser rescindida a qualquer tempo, por ambas as partes, mediante aviso formal de cancelamento com antecedência de 30 ( trinta ) dias.
ASSINATURA DO CORRENTISTA / PROPONENTE
CORRETOR COMINT CORRETOR II COM II INSPETOR PAGTO. COM. DPROM DCORR
VMR: A indenização integral do veículo segurado corresponderá ao valor resultante da aplicação do fator de ajuste sobre o valor da cotação constante da tabela de
CÓD. IDENTIFICAÇÃO
RENAVAM
PLACAANO MOD. COMBUSTÍVEL
PRÊMIO À VISTA
TAXA DE JUROS JUROS DE MORA
66666666 01 5177 51.7AB.QQ8.QAJ.416
GERALDO ANDRE DOS SANTOS 17531802600 M7864506 RG SSPMG 22/07/1992
RUA BUGANVILLE, 1313, AP 303 ELDORADO 28096 - CONTAGEM MG32315090
31 25645871
RENATA ANDREA DOS SANTOS
Feminino 27/01/1981 Casado
07-Alarme Sonoro,
32315090 CONTAGEM MG 01 APENAS LAZER / LOCOMOCAO, SEM FINALIDADE COMERCIAL
00 03 3512 GENERAL MOTORS CELTA LIFE 1.0 MPFI 8V FLEX 3P 2009 HID 3826
9 B G R Z 0 8 9 0 9 G 1 4 6 8 4 9 977128725 P GERALDO ANDRE DOS SANTOS
845,00 A
referência FIPE, em vigor na data da liquidação do sinistro, conforme publicação do Jornal Valor Econômico ou, na falta desta, a tabela Molicar, publicada na revista Carro.
100,00% Código FIPE 004318
50.000,00 50.000,00 5.000,00
18
48
72
74
RISCO FORA DO PLANO DE ACEITACAO
ASSISTENCIA AUTO VIP (AUTO + RESIDENCIA)
VIDROS E RETROVISORES - LMG R$1.120,00(PB=95,00|RC=35,00)
CARRO RESERVA 15 DIAS - LMG R$50,00 (DIARIA)
0,00
63,32
128,52
15,00 2 31/07/2011 31/07/2012
449,59 252,99 25,90 920,32 100,00 1.095,61 5 PROGRAMADO P/DIA: 5
0,0000 0,00 75,29 219,12 219,12 0,3334% a.d. 1.095,60
219,12 05/08/2011 CARNE
66666666 2018 25/25 0,00 0521 0,00 8,00 0,9500 0,9500
X
04487468671
1-COLISÃO, INCÊNDIO E ROUBO
MasculinoSEXO DATA NASC.:
03/12/1946 CasadoESTADO CIVIL:
SIN.
Não
CPF DO CONDUTOR PRINCIPAL
DESEJA COBERTURA DO SEGURO PARA CONDUTORES (HABILITADOS) COM MENOS DE 25 ANOS ?
PROPOSTA OP.
0
TIPO PAGTO ENTRADA
BOLETONOSSO NÚMERO
0083713400
Não
6854899-9
FINAL DE VIGÊNCIARENOVAÇÃO
AGF BRASIL SEGUROS S.A. 31/07/2011
REGIÃO DE CIRCULAÇÃO DO VEÍCULO90 MG-CONTAGEM E REGIAO
CFP
Não
FLUXO
O PROPONENTE PODERÁ CONSULTAR A SITUAÇÃO CADASTRAL DO SEU CORRETOR DE SEGUROS, NO SITE WWW.SUSEP.GOV.BR, POR MEIO DO NÚMERO DE SEU REGISTRO NA SUSEP, NOME COMPLETO, CNPJ OU CPF.
20.297,00
PROFISSÃO PROPONENTE NACIONALIDADE
PROPONENTE É UM SERVIDOR PUBLICO? FAIXA DE RENDA O PROPONENTE É UM AGENTE PÚBLICO QUE DESEMPENHA OU DESEMPENHOU NOS ÚLTIMOS 05 ANOS, NO BRASIL OU EM OUTROS PAÍSES, CARGOS, EMPREGOSOU FUNÇÕES PÚBLICAS RELEVANTES, ASSIM COMO SEUS REPRESENTANTES, FAMILIARES OU PESSOAS DE SEUS
RELACIONAMENTO PRÓXIMO? Não
APOSENTADO POR TEMPO SERVICO BIRMANESA
Não Não informado
7 - O cliente/segurado declara estar ciente e que expressamente autoriza a inclusão de todos os dados e informações relacionadas ao presente seguro, assim como de todos os eventuais sinistros e ocorrências referentes ao mesmo, em banco de dados, aos quais a seguradora poderá recorrer para análise de riscos atuais e futuros e na liquidação de processos de sinistros.
O proponente declara ter lido e aceito as Condições Gerais do Seguro de Automóveis, Responsabilidade Civil Veículos e Acidentes Pessoais de Passageiros. Declara também que todas as informações aqui prestadas são verdadeiras e completas, estando ciente de que a falsidade, a omissão ou a incorreção de informações que possam influir na fixação do prêmio ou na aceitação da Proposta (tais como bônus e os dados referentes às características, uso, local de circulação e condutor do veículo), significará a perda do direito ao recebimento de qualquer indenização, nos termos da Legislação Civil em vigor. Ocorrendo quaisquer alterações nas declarações prestadas, o Proponente se compromete a comunicá-las imediatamente à Seguradora, que fica autorizada a cobrar eventuais diferenças de prêmios, a qualquer tempo.
SIM NÃO
Valor do Seguro: O proponente declara ter entre 18 e 65 anos e ciente e de acordo com as Condições do Zurich Proteção Premiada, plano de pagamento à vista, válido por 1 ano, cobertura de morte natural ou acidental de R$300 (fixo), indenização especial de morte acidental até R$ 3mil (saldo devedor) e perda de renda em caso de desemprego e incapacidade física temporária até R$ 500 (saldo devedor), paga ao segurado. Zurich Brasil Seguros S.A. CNPJ: 61.382.735/0001-11, Processo SUSEP nº 15414.004977/2008-77. O registro deste plano na SUSEP não implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendação a sua comercialização. Aceitação sujeita à análise.
Contratação do Seguro Zurich Proteção Premiada:
X R$
ASSINATURA DO PROPONENTELOCAL E DATA
NOME E ASSINATURA DO CORRETOR5031110483591 TCD ADM E COR DE SEG LTDA
20297+.0242+.5+266.91+73.59+1.3375+1.43882+0+5000+5+1+1.0738+1+1+.95+.95+15+0+0+1+1+1+1+8+1+92.9016+1\0\0\253.125\0+0\N
0,7340 0,7900 0,7900 0,7488FORA DO PLANO DE ACEITAÇÃO: COEF.AUTO,COEF.RCV.
SI
Nome do Estipulante:
INSCRIÇÃO SUSEP
1,00001,00001,00001,0000
ZURICH MINAS BRASIL SEGUROS S/A CNPJ: 17.197.385/0001-21 - PRODUTO REGISTRADO NA SUSEP SOB O Nº 15414.001150/2004-88. Página de28/07/2011 14:19 1 1
O REGISTRO DESSE PLANO NA SUSEP NÃO IMPLICA POR PARTE DA AUTARQUIA, INCENTIVOS OU RECOMENDAÇÃO A SUA COMERCIALIZAÇÃO.
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