een product van BS Concept RealizationW: www.zorgverband.nlE: [email protected]
Barbara Nieuwkoop
ondersteunt het netwerk rond de cliënt
3Zorgverband - Virtueel Verzorgingshuis
• Cliënt staat centraal: dossier is van de cliënt
• ‘Web-based’ ondersteuning voor het netwerk rond de cliënt
• Brengt structuur aan in het netwerk
– wie heeft welke rol?– welke verantwoordelijkheden horen daarbij
• Actieve informatie deling
– informatie wordt verzameld aan de hand van nauwkeurig gedefinieerde vragen met instructies
– informatie doorsturen wanneer dat nodig is– proces- en kwaliteitsindicatoren
4Virtueel Verzorgingshuis
• Gestart als digitale huisarts
• Nu toepassing voor netwerkzorg / mobiele ambulante zorg
• Met zorginhoud voor vragen en aanbieder
• Uitgebreid naar dementie (ketenzorg ondersteuning) en straks ook chronische ziekten
• Communicatie op probleemniveau
• Operationeel in: Nederweert, Thorn, America, Roggel, Heythuijsen, Boxtel, Den Bosch, Wormerveer.
5Wie werken we
Ketenzorg dementie
cliëntmantelzorger
familie op afstand
thuiszorg
huisarts/POH
geriater
tafeltje dekje
fysiotherapeut
ergotherapeut
opticien
zonnebloem
specialist ouderenzorg
trajectbegeleider
ouderenadviseur
WMO loket
bibliotheek
vrienden
buren
verenigingen
vervoer
pedicure
CAK
audicien
wijkverpleging
geestelijke zorg
alarmering
medicijnen
huishouden
klussendienst
woning aanpassingen
onderhoud woning/tuin
7ongedeelde informatiesystementhuiszorg
informatie schriftelijk
50% eigen in-formatie dig-itaal
alle cliëntinformatie in Zv
apothekerinformatiesysteem
gedeelde in-formatie
100% eigen informatie
huisartsinformatiesysteem
0% info toegankelijk100% medische in-formatie
dementienetwerk
geen infor-matie te delen
100% eigen in-formatie
8gedeeld webbased informatiesysteem
thuiszorg
70% informatie beschikbaar in ZV
30% adminis-tratief
dementienetwerk
60% infor-matie beschikbaar in ZV40% veelal klinische in-formatie
apothekerinformatiesysteem
85% info beschikbaar in ZV
allergie en oude gegevens
huisartsinformatiesysteem
15% informatie beschikbaar in ZV
85% veelal klin-ische informatie
gestructureerde informatie beschikbaar voor iedereen
9
ondersteunend aan elke multi- disciplinaire samenwerkingsvorm
Keten(zorg)
(wijk)netwerk
HOED/GOED
samenwerking
samenwerking
samenw
erking
10
GFI
Screening op kwetsbaarheid
Thuiszorg/ Huisarts / Cliëntsysteem
Geen kwetsbaar
heid
Kwetsbaarheid
Thuismonitoring door cliënt /
mantelzorger / thuiszorg met GFI
Uitdiepen probleemgebieden
11
Bij gebleken kwetsbaarheid uitdiepen van de probleemgebieden:
Gevalideerde vragenlijst
MDO
ZorgLeefPlan
Thuiszorg/wijkverpleegkundige / POH /Huisarts
Cliënt(systeem), huisarts, coördinerend/organisatorisch verantwoordelijke.
Uitwisseling resultaten middels systeem
Gevalideerde vragenlijst:
Trazag
Onderdeel van domein
gezondheid
Ingedeeld naar de 4 domeinen
ZorgLeefPlan(Chronische)
Aandoeningen
Door de cliënt beleefde probleemgebieden met de interventies en de verantwoordelijke organisaties en personen.
Ziektebeeld gerelateerde vragenlijsten, informatie en instructies.
Bevorderen van kwaliteit van leven Behandeling
Per cliënt
In systeem wordt geen onderscheid gemaakt
13ZorgLeefPlan
Woon en leefomstandigheden Participatie Geestelijk
welbevinden Lichamelijk
Welbevinden
RisicosignaleringEvaluaties van interventies
QoL Monitor
RisicosignaleringEvaluaties van interventies
QoL Monitor
RisicosignaleringEvaluaties van interventies
QoL Monitor
RisicosignaleringEvaluaties van interventies
QoL Monitor
Interventie(s) Interventie(s) Interventie(s) Interventie(s)
De Domeinen hebben per thuiszorgorganisatie andere accenten, en een andere plaats in het netwerk
Signalering en evaluatie
MDO
Bijstellen ZorgLeefPlan
Cliënt(systeem), huisarts, coördinerend/organisatorisch verantwoordelijke.
Uitwisseling resultaten middels systeem
continu asynchroon digitaal overleg = individueel zorgpad
15
gedefinieerde problemen
-smpfc-Consult specialist
Huisarts, geriater, welzijnpro, GGZ, SPV
ZLPDoel/beleid
Wel (systeem)
Triage
Informatie uitvragen
Advies mogelijke oorzaken & interventie
Opname in ZLP: J/N
Wilt u een consultvraag
uitzetten?
Advies mogelijke oorzaken & interventie
ZLP interventie
Vragenlijsten tbv info behoefte specialist
Handmatig
Akkoord cliënt
Feedback SMN Probleem
Consultfunctionaliteit
Geen Triage
Selectie oorzaak en interventie in
systeem
nee ja
16
ZLPinterventie
Aanvraag interventie
Definitief ZLP
Deelnemen ZV J/N
Binnen SMN
Selectie uitvoerder Interventie
Buiten SMN
Uitvoeren interventie
ja
Aanvraag interventie
17
ZLPInterventieUitvoeren
Afgerond
Toevoegen ZLP
Bijstellen doel en interventie
Vervolg
Uitvoeren interventie
Evaluatie
Feedback loop
Afgerond
18structuur dankzij ICT
voorbeeld:
• Cliënt/mantelzorg/thuiszorg/vrijwilliger– eventueel meerdere zorgpaden per cliënt– gestructureerde waarnemingen aan de hand van vragen en instructies -> eigen bijdrage aan de zorg
• Wijkverpleegkundige/poh/zorgcoördinator/casemanager/thuiszorg– eigen waarnemingen, behandeling bijstellen binnen vastgestelde kaders– escalatie naar huisarts indien nodig -> filtering
• Huisarts/geriater/sog– eindverantwoordelijk– krijgt hoogwaardige, geaggregeerde informatie– eigen waarnemingen
informatie informatie
waarneming
verwachtingspatroon signaal
behandeling bijstellen
voorbeeld van een zorgpad:
signaal
19Automatische Informatie: Pop up
20
gedeelde informatie
individueel leef-zorgplan
inzicht opafstand
alarmcentrale
zorgpaden per cliënt vastleggenDoor POH/ case manager/zorgcoördinator/EVV:- vastleggen / onderhouden netwerk- procesmatige afwijkingen afhandelen
externe systemen
waarneming
verwachtingspatroon waarneming
behandeling bijstellen
waarneming
21Werken in het sociaal-medisch netwerk
• Gestructureerd netwerk rond de kwetsbare oudere• Verschillende hiërarchische niveaus in het zorgpad
– Problemen zo laag mogelijk oplossen– De niveaus hebben een filterende werking– Veel ogen op de cliënt – Aansluiting Domotica
• Professional, maar ook niet-professional:– Autonoom handelen op basis van gedeelde informatie en protocollen
• Cliënt en mantelzorger hebben inzicht en inbreng
Toekomst: Do-It-Yourself Health
bloeddruk
Apps met informatie
Apps om zelf metingen te doen
glucose
Hart meet apparatuur
23
Hoe ziet het eruit?
24Inloggen
Website: https://egrace.zorgverband.nl
Gebruikersnaam en wachtwoord
email met link naar registratiescherm
25Home page
menu – aangepast aan het autorisatieprofiel van de gebruiker – hier: coördinator
Informatie over het huidige scherm
mijn profiel
Hier kun je vraag/probleem aan helpdesk richten
26
berichten mbt de cliënt
wie doe wat in het netwerk
tabbladen
Berichten
Alle vragenlijsten en resultaten
Sociaal Medisch Netwerk
Wat kan de persoon
27Overzicht van jouw cliënten
alleen de cliënten van de coördinator
klik om te selecteren
navigatie, snelle weg terug
wizard
28Vragenlijst
29Trazag
30resultaten
– Autonoom handelenDoor informatie en instructie verschuift screening en zorg
– Lerend netwerk & samenwerking:Zorgpaden zijn voorzien van advies; waardoor er kennisoverdracht plaatsvindt van specialist naar generalist: huisarts naar thuiszorg
– Cliënt voelt zich actief onderdeel van zijn eigen zorg (leven)Verantwoordelijk voor actueel medicatieoverzichtBewustwording van de onderdelen waarop ze zelf kunnen monitoren
– Kwaliteit van leven blijft langer hoog
een product van BS Concept RealizationW: www.zorgverband.nlE: [email protected]
Dank u!
ondersteunt het netwerk rond de cliënt