-
Znaaj elektrokardiograma i kardiospecifinih enzima u dijagnostici
akutnog koronarnog sindroma
Mihailo Mati
-
EPIDEMIOLOGIJA
500 000 novih sluajeva STEMI godinje u SAD
>1 000 000 ljudi u SAD doivi AMI
a 250 000 ljudi umre pre dolaska do bolnice
Jednomeseni mortalitet u Evropi je 8,44%
Intrahospitalni mortalitet u Evropi je 7%
S. Mondillo, M.Galderizi: Acute Myocardial Infarction EvaluationS. Mondillo, M.Galderizi: Acute Myocardial Infarction Evaluation and Managment 2010and Managment 2010
www.onewaynet.itwww.onewaynet.it
-
TEGOBE U ANGINI PEKTORIS SU TAKO TIPITEGOBE U ANGINI PEKTORIS SU TAKO TIPINE DA SAM BOLESNIK NE DA SAM BOLESNIK KAKAE DIJAGNOZU (Heberden 1782. god.)E DIJAGNOZU (Heberden 1782. god.)
-
50%
20%
-
James Herrick
1891-1967
Harold Ensign
Bennett Pardee
1886-1967
-
50% AMI ima Parde
EKG
Senzitivnost 46%
Specifinost 91%
2-4% bolesnika sa AIM ima normalan EKG
-
AKS sa
ST elevacijomAKS bez
ST elevacije
Troponin povean ili neTroponin ili CK-MB
Infarkt miokarda Nestabilna angina
NST-AMI ACS Task Force. 2003 European Society of Cardiology
Akutni koronarni sindrom
-
Oslobadjanje troponina
u AIM
Troponin u sranoj miinoj eliji postoji kao tripartitni kompleks sastavljen od C, I i T komponente koje su vezane za aktinska vlakna, a postoji i veoma mala koliina slobodnog troponina u citoplazmi. Kad se narui integritet sarkoleme kardiomiocita, u cirkulaciju se najpre oslobadja troponin koji je slobodan u citoplazmi (strelica sasvim levo), a nakon toga dolazi do produenog otputanja troponina iz razorenih miofilamenata koje moe da potraje i nekoliko dana (troglava strelica). Vrednosti troponina u plazmi rastu i za 20-50 puta iznad gornje granice normalnih vrednosti kod bolesnika sa klasinim IM koji imaju dovoljnu nekrozu miocita da se izazove i skok kreatinin kinaze.
Antman EN. Decision making with cardiac troponin. N
Engl J Med 2002; 346 (26): 2079-82.
-
Troponin cTnI i cTnT (kardiospecifinost 100%)
Redosled aminokiselina razliit za srane i skeletne miie (monoklonsko antitelo)
Veliki prognostiki znaaj
Troponin C isti redosled aminokiselina
-
Troponin T i I
Oslobaaju se iz oteenog miokarda
Brzi porast u okviru prvih 2-6 h
Visoka specifinost za oteenje miokarda
Potrebno serijsko odreivanje
Senzitivnost
3h 50%
12 h 100%
Znaaj - Korelacija sa infarktom miokarda - Vie koncentracije - gori ishod
-
cTnI-
-
cTnT- do 0,1g/l
(specifian za srani mii)
Rana i kasna dg i praenje toka AIM
povien 3-4h od poetka bola kod 50% pacijenata, specifilnost vea od mioglobina i CK-MB mass. Negativan
rezultat 8h od pojave bola iskljuuje AIM)
Dg malih infarkta (NAP)
Procena veliine IM 3.-4. dana
Dg subakutnih i nemih IM 1-2 nedelje kasnije
Praenje trombolitike terapije (porast >0,2g/l/h 90min posle trombolitike th, ili poveanje >6,8x za 90 min)
Praenje NAP
grupa sa poveanom koncentracijom cTnT- mikroinfarkti imaju ee AIM i vei mortalitet
grupa sa normalnom konc cTnT- iskljuen AIM i mikroinfarkti (nema procene obima koronarne bolesti)
-
DI - DIII
aVR - aVF
V1 V3
V4 V6
Bolesnik S. M., 55 god. Bol u grudima prvi put u trajanju pola sata. U PTA bez bola. Dijabetiar, pua. Objektivni nalaz bez vanijih promena, fr 56/min., TA 140/90 mm Hg.
-
Primiti ga na bolniko leenje?
Nema definitivne dijagnoze
-
Zadrati ga na opservaciji
CK 45 U/l
Troponin 1,8 mmol/l
-
D II
D III
V 1
V 2
V 5
V 6
-
V 5
V 6
-
Rana Stratifikacija RizikaPreporuke upotrebe biohemijskih markera kod stratifikacije rizika u
AKS
KLASA I1. Kod Pt sa susp. AKS rana stratifikacija rizika se odreuje na
osnovu simptoma,fizikalnog nalaza,EKG i biokmarkera ( Nivo dokaza C)
2. Troponin je marker izbora za stratif.rizika i trebalo bi ga odrediti kod svih pacijenata sa susp. AKS. Kod Pt sa klin. slikom AKS, max vrednost koja prelazi 99. percentil vrednosti referentne kontrolne grupe,je indikativna za povieni rizik od smrti i ponavljane ishemine dogaaje ( Nivo dokaza A)
3. Uzorak krvi treba uzeti pri prijemu,pa serijski u vremenskim intervalima koje bolniki uslovi dozvoljavaju. Za veinu pacijenata, uzorak krvi treba uzeti pri prijemu i na 6-9 h (Nivo dokaza B)
KLASA IIa1. Vrednost CRP-a( hs-CRP) uz vrednost
Troponina, moe biti korisna za stratif. Rizika kod pacijenata sa kl. sindromom koji se podudara sa AKS. Korist od terapije, koja se bazira na ovoj strategiji, jo uvek nije poznata(Nivo dokaza A)
2. Odreivanje vredn. BNP ili NT-proBNP moe biti korisno uz Troponin, za odreivanje rizika kod pacijenta sa kl. Slikom AKS. Korist od terapije, koja se bazira na ovoj strategiji, jo uvek nije poznata
(Nivo dokaza A)
Morrow et al.NACB Guidelines for Biomarkers in ACS;Circulation.2007;115:e356-e375
-
DI - DIII V1 V3
aVR - aVF V4 - V6
V. S., 24 godine, bezsranih smetnji upuen kardiologu zbog povienih enzima. Obj. nalaz na srcu uredan,
CK - 5380 U/l
LDH - 4375 U/l
AST - 321 U/l
ALT - 452 U/l
Troponin I < 0,01
-
Neishemijske bolesti koje dovode do povienja
CK i CK izoenzima
Oboljenje skeletnih miia Trauma skeletnih miia Alkoholna intoksikacija Intramuskularna injekcija Posle fizikog treninga Konvulzije Kardiotoksinost citostatika Hipotireoza Postooperativna nesrana hirurgija Embolija plua
-
Dijagnoza Mehanizam oslobaanja
Ishemija zbog poveanih potreba
Sepsa/sistemski inflamatorni odgovor Miokardna depresija/poremeen odnos snabdevanja-potrebe
Hipotenzija Snien perfuzioni pritisak
Hipovolemija Smanjen pritisak punjenja/output
Supraventrikularna tahikardija/atrijalna fibirlacija
Poremeen odnos snabdevanje-potreba
Hipertrofija leve komore Subednokardna ishemija
Miokardana ishemija nekoronarne etiolog.
Intrakranijana hemoragija ili CVI Disbalans autonomskog nervnog sistema
Primena simpatikomimetskih lekova Direktni adrenergini efekat
Uzrok i mehanizam povienih vrednosti troponina kod pacijenata bez dijagnoze akutnog koronarnog sindroma
-
Dijagnoza Mehanizam oslobaanja
Direktno miokardno oteenje
Kontuzija srca Traumatsko oteenje
Elektrook Traumatsko oteenje
Infiltrativne bolesti srca Komoresija i oteenje miocita
Hemioterapija Kardiotoksinost
Miokarditis/perikarditis Zapaljenje
Miokardno naprezanje
Kongestivna srana insuficijencija Istezanje miokardnog zida
Pluna embolija Istezanje zida desne komore
Pluna hipertenzija ili emfizem Istezanje zida desne komore
Statike vebe-teretana Ventrikularno istezanje
Bubrena insuficiejncija Niska filtracija
Uzrok i mehanizam povienih vrednosti troponina kod pacijenata bez dijagnoze akutnog koronarnog sindroma
-
Kod bolesnika sa sumnjivim akutnim koronarnim sindromom:
1. Ponoviti vie puta EKG na 10-15 min.
2. Odrediti troponin I i T i ako je normalan ponoviti posle 6-12 sati, ukoliko su ponovo normalne vrednosti isljuuje se AIM