Wieviel EKG braucht die Herzinsuffizienz-Diagnostik ?
Fritz Widmer
Münsterlingen, Schweiz
Wieviel EKG braucht die Herzinsuffizienz-Diagnostik ?
• Macht das EKG heute noch Sinn ?
• Sensitivität – Spezifität ?
• AHF vs. chronische CHF ?
• Bei welcher Herzinsuffizienz-Diagnostik ?
• Was für EKG Veränderungen haben einen impact ?
Wieviel EKG braucht die Herzinsuffizienz-Diagnostik ?
LVEF 40-45%NYHA I-II
Normales EKG
Lungenödem Pathologisches EKGAHF
ChronischeCHF
Wieviel EKG braucht die Herzinsuffizienz-Diagnostik ?
• Macht das EKG heute noch Sinn ?
• Sensitivität – Spezifität ?
• AHF vs. chronische CHF ?
• Was für EKG Veränderungen haben einen impact ?
• Bei welcher Herzinsuffizienz-Diagnostik ?
Wieviel EKG braucht die Herzinsuffizienz-Diagnostik ?
• Gepacter Rhythmus
• Verbreiterter QRS-Komplex
• Vorhofflimmern
• Sinusrhythmus
Prognostischer Impact (2-Jahre) des Notfall-EKG‘s(Mortalität und Re-Hospitalisationen)
EJHF 2016. J.A. Ezekowitz et al.
Wieviel EKG braucht die Herzinsuffizienz-Diagnostik ?
• Macht das EKG heute noch Sinn ?
• Sensitivität – Spezifität ?
• AHF vs. chronische CHF ?
• Was für EKG Veränderungen haben einen impact ?
• Bei welcher Herzinsuffizienz-Diagnostik ?
Ruhe EKG, Holter-EKG, Device-Speicher
SinusrhythmusVorhofflimmernChronotrope InkompetenzAVB LSBB und RSBB
MuskeldystrophieARVC HCM AmyloidoseDCMSarcoidose
CRT-Patienten• Biventriculäres pacing ?• LV capture, non-capture ? • Extrasystolie ? VT? NSVT ?
Beispiele
1 Herr B.H. - 1933
Seit einigen Wochen Atemnot, keine SynkopenUnklare hypertrophe Kardiopathie DD HCM, HHKLeichte valvuläre ASLVEF normal
Klinisch: basale Rasselgeräusche über basalen Lungenfeldern
Ruhe-EKG: SR, AVB III, Kammerersatzryhtmus 33/min.
2 Frau S.B. - 1933
Seit Wochen Anstrengungsdyspnoe- Stillestehen alle 50m- Keine SynkopenStn. Bio-AKE 2013- Einwandfreie FunktionLVEF 65%
Ruhe-EKG: AVB II, 2:1 Überleitung, 40/min.
Wieviel EKG braucht die Herzinsuffizienz-Diagnostik ?
• Höhergradige AV-Blöcke oft Symptome/Zeichen einer Herzinsuffizienz
• Einfache Diagnose mit Ruhe-EKG (selten Holter-EKG)
• Einfache und wirksame Therapie
Wieviel EKG braucht die Herzinsuffizienz-Diagnostik ?
• Chronotrope Inkompetenz - Belastungs-EKG
evtl. Holter-EKG
• Belastungsinduzierte AV-Blöcke
• Sick Sinus Syndrom
• Medikamentös induzierte Bradykardie
3 Frau A.D. - 1964
Dilatierende Cardiomypathie unklarer Genese (ED 2014) DD Adalimumab-assoziiert
- NYHA II, LVEF 25%- Ausschluss KHK
2014: QRS 120msLVEF 25%
2016: 148msLVEF 45%
2018: 166msLVEF 30%
2014: QRS 120msLVEF 25%
2016: 148msLVEF 45%
2018: 166msLVEF 30%
ProgressionCardiomyopathie
4 Herr M.G. - 1954
Dilatative Cardiomypathie unklarer Genese- NYHA II, LVEF 25%, Dyssynchronie, LSBB (132ms)- NSVT, Triplets, Couplets- Ausschluss KHK
CRT-D mit Home Monitoring 01/2016
Kardiale Dekompensation 03/2017 mit- Sustained VT (3x) mit 3 adäquaten Schocks- LVEF 15%
4 Herr M.G. - 1954
Dilatative Cardiomypathie unklarer Genese- NYHA II, LVEF 25%, Dyssynchronie, LSBB (132ms)- NSVT, Triplets, Couplets- Ausschluss KHK
CRT-D mit Home Monitoring 01/2016
Kardiale Dekompensation 03/2017 mit- Sustained VT (3x) mit 3 adäquaten Schocks- LVEF 15%
NEJM 2008;359:1009-17
4 Herr M.G. - 1954
Dilatative Cardiomypathie unklarer Genese- NYHA II, LVEF 25%, Dyssynchronie, LSBB (132ms)- NSVT, Triplets, Couplets- Ausschluss KHK
CRT-D mit Home Monitoring 01/2016
Kardiale Dekompensation 03/2017 mit- Sustained VT (3x) mit 3 adäquaten Schocks- LVEF 15%
Entresto 50mg 1-0-2Cordarone 200mg 1-0-0Aldactone 25mg 1-0-0Bisoprolol 5mg 1-0-0Torem 10mg ½-0-0
17 % VES
4 Herr M.G. - 1954
Dilatative Cardiomypathie unklarer Genese- NYHA II, LVEF 25%, Dyssynchronie, LSBB (132ms)- NSVT, Triplets, Couplets- Ausschluss KHK
CRT-D mit Home Monitoring 01/2016
Kardiale Dekompensation 03/2017 mit- Sustained VT (3x) mit 3 adäquaten Schocks- LVEF 15%
Entresto 50mg 1-0-2Cordarone 200mg 1-0-0Aldactone 25mg 1-0-0Bisoprolol 5mg 1-0-0Torem 10mg ½-0-0
VANISH trial
PRCT132 Patienten Ablation127 Patienten Eskalation
Alle KHK, ICD und VT‘strotz AAD‘s
Mittlere Dauer 27.9 Monate
Primärer Endpunkt:Tod, 3 oder mehr sust. VT oderadäquater Schock
Resultat:Signifikant: p= 0.04
HR 0.72NNT 10
NEJM 2016;375:111-21
Subgruppen-Analyse
+ (signifikant prim. Endpunkt)
Amiodarone on boardLVEF <30%CRT/ICDVT rate > 162/min.Männer> 70 Jahre altKein VHFli
NEJM 2016;375:111-21
Subgruppen-Analyse
+ (signifikant prim. Endpunkt)
Amiodarone on boardLVEF <30%CRT/ICDVT rate > 162/min.Männer> 70 Jahre altKein VHFli
NEJM 2016;375:111-21
4 Herr M.G. - 1954
Dilatative Cardiomypathie unklarer Genese- NYHA II, LVEF 25%, Dyssynchronie, LSBB (132ms)- NSVT, Triplets, Couplets- Ausschluss KHK
CRT-D mit Home Monitoring 01/2016
Kardiale Dekompensation 03/2017 mit- Sustained VT (3x) mit 3 adäquaten Schocks- LVEF 15%
30. Juni 2017: Fokale Ablation im RVOT
Entresto 50mg 1-0-2Cordarone 200mg 1-0-0Aldactone 25mg 1-0-0Bisoprolol 5mg 1-0-0Torem 10mg ½-0-0
Nach Ablation
LVEF 34%MitralinsuffizienzTrikuspidalinsuffizienz
Wieviel EKG braucht die Herzinsuffizienz-Diagnostik ?
Bei Device-Patienten müssen alle Register gezogen werden
- Ruhe-EKG
- Auslesen des Speichers
- Home-Monitoring
- Bei speziellen Fragen Holter-EKG, Belastungs-EKG
5 Frau K.H.G. - 1971
Hypertrophe CMP, familiär gehäuft. DD LVNC
- Schwer dilatierter LV, LVEF 30%, ICD.
- ICD upgrade auf CRT-D 05/2015
- NYHA II, stabiler Verlauf
- Hin und wieder kurze atriale Tachykardien. 1x Notfall (07/2016)
- Kardiale Dekompensation 09/2017- Herzinsuffizienz-Sprechstunde
Ruhe-EKG
5 Frau K.H.G. - 1971
Hypertrophe CMP, familiär gehäuft. DD LVNC
- Schwer dilatierter LV, LVEF 30%
- ICD upgrade auf CRT-D 05/2015
- NYHA II, stabiler Verlauf
- Hin und wieder atriale Tachykardien. 1x Notfall (07/2016)
- Kardiale Dekompensation 09/2017- Vorhofflimmern, erfolgreiche EKV
- Erneut stabiler Verlauf (NYHA II)
5 Frau K.H.G. - 1971
Hypertrophe CMP, familiär gehäuft. DD LVNC
- Schwer dilatierter LV, LVEF 30%
- ICD upgrade auf CRT-D 05/2015
- NYHA II, stabiler Verlauf
- Hin und wieder atriale Tachykardien. 1x Notfall (07/2016)
- Kardiale Dekompensation 09/2017- Vorhofflimmern, erfolgreiche EKV- Erneut stabiler Verlauf (NYHA II)
- Abnahme der Leistungsfähigkeit, NYHA II-III, Evaluation HTX (01/2018)- Holter-EKG: Episode mit brady-normokardem VHFlimmern bzw. atypischem VHFla
CASTLE-AF trial
PRCT179 Patienten Ablation184 Patienten medikamentöse TherapieAlle symptomatisch, AAD IntoleranzAlle NYHA II-IV, LVEF <35% und ICD
37.8 Monate medianer follow-up
Primärer Endpunkt:- Jeglicher Tod oder Hospitalisation wegen CHF
Resultat:Signifikant: Tod/Hosp. p=0.006
HR 0.62NNT 6
NEJM 2018;378:417-27
Subgruppen-Analyse
+ (signifikant)
Persistierendes VHVFliKein CRT-DPrim. ICDMännlich< 65 JahreLVEF > 25%Kein DMHypertonieKein AmiodaroneKein DigoxinBetablocker
NEJM 2018;378:417-27
Subgruppen-Analyse
+ (signifikant für Tod/Hosp.)
Persistierendes VHVFliKein CRT-DPrim. ICDMännlich< 65 JahreNYHA IILVEF > 25%KHKKein DMHypertonieKein AmiodaroneKein DigoxinBetablocker
NEJM 2018;378:417-27
5 Frau K.H.G. - 1971
- Pulmonalvenen-Isolation 03/2018- Weiterer Ausbau der medikamentösen Therapie
Verbesserung der Leistungsfähigkeit, NYHA II
6 At last but not at leastCRT-Patienten
Biventrikuläres Capture JA oder NEIN ?
Algorhythmus zur Identifikation von biventrikulärem Pacing bei CRT-Patienten
Sticherling Ch., Schaer B., Ammann P., Kühne M., Osswald St.. Swiss Medical Weekly 2008
Algorhythmus zur Identifikation von biventrikulärem Pacing bei CRT-Patienten
Sticherling Ch., Schaer B., Ammann P., Kühne M., Osswald St.. Swiss Medical Weekly 2008
THMWieviel EKG braucht die Herzinsuffizienz-Diagnostik ?
1. Das Ruhe-EKG ist unerlässlich beim Zeitpunkt der Diagnose und in der Herzinsuffizienz-Sprechstunde
2. Je nach Fragestellung Langzeit-EKG und/oder Belastungs-EKG
3. Bei Devices-Patienten (PM, ICD, CRT) Ruhe-EKG bei jeder Kontrolle
4. Bei Devices-Patienten (PM, ICD, CRT) Gerätespeicher auslesen und interpretieren
5. Bei CRT-Patienten: - Biventrikuläres Pacing JA oder Nein ?
- Biventrikuläres Pacing > 99%
THMWieviel EKG braucht die Herzinsuffizienz-Diagnostik ?
Device-Kontrolle und klinische Kontrolle gehören zusammen !
Danke für die Aufmerksamkeit
Abnormalities such as left ventricular hypertrophy, evidence ofprevious myocardial infarction or arrhythmias may be seen on theelectrocardiogram. Guidelines suggest all patients with suspected heartfailure should have an electrocardiogram.16 An abnormal ECG has a relatively high sensitivity for a diagnosis of heart failure of 89% (95% CI 77–95%) but a moderate specificity of 56% (95% CI 46–66%) suggesting, that heart failure is quite unlikely in the presence of a normal ECG; however, abnormalities on ECG may be associated with a diagnosis other than heart failure. Patients may benefit from furthermanagement of abnormal ECG findings such as atrial fibrillation, whereanticoagulation to prevent thromboembolic events may be indicated.
The resting electrocardiogram in the management of patients withcongestive heart failure: established applications and new insights.
• Abstract
• The resting electrocardiogram (ECG) furnishes essential information for the diagnosis, management, andprognostic evaluation of patients with congestive heart failure (CHF). Almost any ECG diagnostic entity mayturn out to be useful in the care of patients with CHF, revealing the non-specificity of the ECG in CHF. Nevertheless a number of CHF/ECG correlates have been proposed and found to be indispensable in clinicalpractice; they include, among others, the ECG diagnoses of myocardial ischemia and infarction, atrialfibrillation, left ventricular hypertrophy/dilatation, left bundle branch block and intraventricular conductiondelays, left atrial abnormality, and QT-interval prolongation. In addition to the above well-knownapplications of the ECG for patients with CHF, a recently described association of peripheral edema (PERED), sometimes even imperceptible by physical examination, with attenuated ECG potentials, could extendfurther the diagnostic range of the clinician. These ECG voltage attenuations are of extracardiac mechanism, and impact the amplitude of QRS complexes, P-waves, and T-waves, occasionally resulting also in shorteningof the QRS complex and QT interval duration. PERED alleviation, in response to therapy of CHF, reverses all above alterations. These fresh diagnostic insights have potential application in the follow-up of patients withCHF, and in their selection for implantation of cardioverter/defibrillator and/or cardiac resynchronizationsystems. If sought, PERED-induced ECG changes are abundantly present in the hospital and clinicenvironments; if their detection and monitoring are incorporated in the clinician's "routine," considerableimprovements in the care of patients with CHF may be realized.
3 Frau A.D. - 1964
Dilatierende Cardiomypathie unklarer Genese (ED 2014) DD Adalimumab-assoziiert
- NYHA II, LVEF 25%- Ausschluss KHK
Verbesserung der LVEF unter Herzinsuffizienz-TherapieProgression der DCMAbnahme der LVEF, DyssnychronieKandidatin für CRT
RUHE-EKG / 2 * 5s + Rhyth.
Patienten-Nr.: 790408125.04.201812:37:14 84J. (07.11.1933)
Systemauswertung:deutliche Sinusbradykardie mit AV-Block ersten Grades mit FusionsschlägeLinksachsen-AbweichungRechtsschenkelblockinferiorer Infarkt , Alter unbestimmtanteriorer Infarkt , Alter unbestimmtabnormales EKG
GE CardioSoft MAC55 010A.125mm/s 10mm/mV 20Hz 50Hz 241 HD
nicht befundetSeite 1Behand. Arzt:
Herzfrequenz 33/min
PQ Intervall 272ms
QRS Dauer 122ms
QT/QTc 564/417ms
P-QRS-T Winkel 96/-71/71°
P Dauer 58ms
RR/PP Intervall 1818/1815ms
I
II
III
AVR
AVL
AVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
II