Download - Wheezing&Astmul Bronsic
`̀
• WHEEZING
• ASTM BRONSIC(A.B)ASTM BRONSIC(A.B)
“respiratie suieratoare” = expresia clinica a unei obstructii a Cailor Respiratorii --- de la Trahee → Bronhiole
Wheezing
intensitatea lui depinde de: - marimea fluxului
- grad obstructie
de cele mai multe ori este expirator, dar in obstructii severe este si inspirator
- acut → bronsiolita acuta- cronic → persistent +/-
recurent
W.persistent/Recurent(WR) = wheezing cu evolutie de ≥4 saptamani
Peste 3 episoade de W.R. sub varsta de 2 ani poate fi argument important pentru AB
Exista astmatici fara W.R. si exista W.R. la non – astmatici
W.R.cu debut in primii 3 ani dispare in 60 % din cazuri pana la varsta de 6 ani (F.Martinez)
DIAGNOSTICDIAGNOSTIC
Diagnostic diferential (1)
Bronsiolita acutaBronsiolita acutaWheezing-ul recurentWheezing-ul recurentReflux gastroesofagianReflux gastroesofagianIncoordonare faringianaIncoordonare faringianaCorpi straini intrabronsiciCorpi straini intrabronsiciFibroza chistica Fibroza chistica Deficite imune (primare / dobandite)Deficite imune (primare / dobandite)Diskinezia traheobronsica hipotonaDiskinezia traheobronsica hipotonaDeficitul de alfa-1-antitripsinaDeficitul de alfa-1-antitripsina
Diagnostic diferential (2)
Pneumonii de hipersensibilizarePneumonii de hipersensibilizare Aspergiloza pulmonara alergicaAspergiloza pulmonara alergica Malformatii(cardiace,bronhopulmonare si gastrointestinale )Malformatii(cardiace,bronhopulmonare si gastrointestinale ) Compresiuni mediastinale (arcuri vasculare ,LNH,tumori ,TBC )Compresiuni mediastinale (arcuri vasculare ,LNH,tumori ,TBC ) Sindromul cililor imobiliSindromul cililor imobili Bronsiolita obliterantaBronsiolita obliteranta Bronsiectazii ” cu perete subtire “Bronsiectazii ” cu perete subtire “s.a.s.a.
DIAGNOSTIC
INVESTIGATII:INVESTIGATII:
DE RUTINA:DE RUTINA:Hemograma + FLHemograma + FLRg pulm,Rg pulm,Ex. ORLEx. ORLIDR la PPDIDR la PPDCT pulmCT pulmEx aspirat gastricEx aspirat gastricTestul sudoriiTestul sudorii
DE SPECIALITATE:DE SPECIALITATE:Imunol: IgET/SImunol: IgET/SAlergologice: teste Alergologice: teste cutanatecutanateExplor funct pulm cu Explor funct pulm cu tehnici adaptate la sugartehnici adaptate la sugarLavaj Br-alv pt a det Lavaj Br-alv pt a det markerii inflammarkerii inflampH metriepH metrieCardiologieCardiologie
INVAZIVE:INVAZIVE:Bronho-scopieBronho-scopieBiopsie de muc BrBiopsie de muc BrBiopsie pulmBiopsie pulmEndoscopieEndoscopie
EVALUARE - sugar cu wheezing• Anamneza amanuntita –astm genitori
g.nastere,fumat matern,alimentatie istoric de alergie .
• Examen clinic
• Radiografie pulmonara
• IgE totale si specifice
• Teste cutanate - mai putin relevante sub varsta de 3ani - 50% fals pozitive
• Wh aparut precoce la sugar – patologie Wh aparut precoce la sugar – patologie malformativa / inhalatoriemalformativa / inhalatorie
• Wh cu debut brusc – aspir de c. strWh cu debut brusc – aspir de c. str
• WR ce se amelioreaza dupa medic Br-dilat WR ce se amelioreaza dupa medic Br-dilat – dgn de Astm Bronsic– dgn de Astm Bronsic
CAUZE DE W.R.
COMPRESIA EXTRINSECA A CR:Anomalii congenitale: malformatii pulm
chistice, inele vasc, cardiopatii congenitale cu sunt stg-dr
Tumori mediastianale: teratoame,timom neuroblastom, ganglioneurinom
Adenopatii mediastinale: TBC, leucemie, limfom, sarcoidoza
OBSTRUCTIE INTRINSECA A CR:Defecte structurale: Th-Br-malacia, stenoze Br,
displ Br-P, defic de α1-ATBronhospasm: AB, anafilaxieInflam, edem: Bronsiolita, imunodefic cu
suprainf, inhalare de fum, InsuficientaCardiaca Congestiva, hemosideroza pulmonara
ALTERAREA CLEARENCE-ULUI MUCOCILIAR:
Fibroza chisticaSd cililor imobili
Cauze genetice:Fibroza chisticaDeficite imuneDeficitul de α1-ATDiskinezie Th-Br
(sd cili imobili)
Patologie inhalatorie:Patologie inhalatorie: Incoordonare faringiana Incoordonare faringiana (nn)(nn) Corp strain intrabronsicCorp strain intrabronsic RGERGE
non-atopic
atopic
tranzitoriu
total
varsta ( ani )
pre
vale
nta
( %
)
( F. Martinez, 2003 )
=1. Wheezing tranzitor. Copii care au wheezing in
primii 2 – 3 ani de viata, dispare dupa varsta de 3 ani
2. Wheezing-ul nonatopic. Este determinat in principal de infectii virale si tinde sa se remita tardiv in copilarie
3. Astm persistent. Wheezing asociat cu urmatoarele:
• Manifestari clinice de atopie (eczema, rinita alergica si conjunctivita, alergie alimentara), eozinofilie sanguina si/sau nivele serice crescute de IgE totale
• Sensibilizare specifica IgE mediata la alimente in perioada de sugar si copilaria mica si consecutiv la alergeni inhalatori.
• Istoric de astm al parintilor
.
• Wheezing episodic (viral) Wheezing episodic (viral) • Wheezing cu triggerWheezing cu triggerii multipl multipliiii• Dg.tranzitie--- SindromDg.tranzitie--- Sindrom
Wheezing episodic Wheezing episodic (viral)(viral)
Acest fenotip apare cel mai frecventcel mai frecvent la copiii preşcolari;
Asociat în mod uzual cu evidenţe clinice de infecţii infecţii viralevirale ale căilor respiratorii;
Cei mai frecvenţi agenţi implicaţi: rhinovirus, virusul rhinovirus, virusul sinciţial respirator (VSR), coronavirus, human sinciţial respirator (VSR), coronavirus, human metapneumovirus, virusul parainfluenmetapneumovirus, virusul parainfluentata şi şi adenovirusadenovirus
Eur Respir J 2008; 32: 1096–1110
Wheezing episodic Wheezing episodic (viral)(viral)
Episoadele repetate tind să apară cu caracter sezoniersezonier;;
De obicei dispare până la vârsta de 6 anidispare până la vârsta de 6 ani sau:– ContinuăContinuă ca şi wheezing episodic la vârsta
şcolară
– Se schimbăSe schimbă în wheezing cu trigger multiplu
– DispareDispare la o vârstă mai înaintată
Eur. Respir J 2008; 32: 1096–1110
Wheezing cu triggerWheezing cu triggerii multiplmultipliiii
Infecţiile viraleInfecţiile virale ale căilor respiratorii superioare reprezintă cel mai frecvent triggercel mai frecvent trigger, , alţi triggerialţi triggeri (fumul de ţigară, alergeni, ceaţă, plâns, râs sau exerciţii);
Simptomele sunt prezente şi între episoadeleSimptomele sunt prezente şi între episoadele de wheezing
Eur Respir J 2008; 32: 1096–1110
Intervenţii terapeuticeIntervenţii terapeutice
a)a) Intervenţii asupra factorilor de mediuIntervenţii asupra factorilor de mediu• Reducerea expunerii la fumul de ţigare
• Evitarea (diminuarea) expunerii la alergeni
• Educaţia pacienţilor si părinţilor
Tratamentul episodului acutTratamentul episodului acut
ß2 agonişti cu durată scurtă de acţiune
O cură O cură scurtscurtăă de CS de CS sistemic (sistemic (oraloral)) poate fi poate fi administrată la copiii la care severitatea administrată la copiii la care severitatea wheezing-ului necesită internarea.wheezing-ului necesită internarea.
Eur Respir J 2008; 32: 1096–1110
Situatie particulara:Situatie particulara:
happy wheezer (sugari fericiti cu wh)happy wheezer (sugari fericiti cu wh)
stare generala buna stare generala buna examen clinic negativexamen clinic negativcu scurte perioade de wheezing cu scurte perioade de wheezing
simpt se explica prin calibrul mai redus al CRsimpt se explica prin calibrul mai redus al CR
nu au tablou cl de A.Bronsicnu au tablou cl de A.Bronsicnu necesita tratament nu necesita tratament
FACTORI PREDICTIVI A.B. repetate crize wheezing
wheezing in afebrilitate
istoric familial de astm
dermatita atopica (40-50% dezvolta A.B la 4-5 ani)
eozinofilie >400/mm3 (in special >700/mm3)
crestere nivel IgE
ASTMASTMULUL
Boala este frecvent întâlnită în ţările industrializate Boala este frecvent întâlnită în ţările industrializate unde a devenit unde a devenit boala cronică cu incidenţa cea boala cronică cu incidenţa cea mai mare la copilmai mare la copil..
Pearce N, Ait-Khaled N, Beasley R.Pearce N, Ait-Khaled N, Beasley R.
Thorax 2007; 62,758 - 766Thorax 2007; 62,758 - 766
• Sugarii cu wheezing recurent au un risc mai mare de a dezvolta astm persistent pana ce ajung la adolescenta,
• Illi S,Lau S,Wahn U ,Lancet 2006,368
Astm Bronsic LA SUGAR3 episoade de wheezing separate de cel
putin 7 zile
si / sau 3 episoade tuse persistenta nocturna,
fiecare cu durata de 3 zile
ALGORITM PENTRU DIAGNOSTICUL AB LA SUGAR SI COPIL MIC
(după Martinez)
Criterii majore:
spitalizare pt. formă gravă de bronşiolită sau wheezing
3 episoade de wheezing în cadrul ICRI în ultimele 6 luni
istoric de astm la unul din părinţi
dermatită atopică sensibilizare la
pneumoalergeni
Criterii minore:
rinoree în absenţa contextului de IACRS
wheezing în absenţa contextului de IACRS
eozinofilie ( 5%) alergie alimentară sex masculin
::
Management
Măsuri de evitare
Farmacoterapie
Imunoterapie
Educaţie
Adaptat după Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Raportul de consens PRACTALL
• Se recomandă testul de sensibilizare la alergeni precum şi stabilirea clară a unei
asocieri între expunerea la alergeni şi simptomatologie
• Doar evitarea completă a alergenilor poate avea rezultate clinice relevante
Adaptat după Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Testarea la alergeni (indiferent de vârstă)
Evitarea expunerii la fumul de ţigară
Dietă echilibrată şi evitarea apariţiei obezităţii
Activităţiile fizice potrivite cu un control corespunzător al simptomelor astmului NU trebuie evitate
Raportul de consens PRACTALL
Recomandări de terapie medicamentoasă la copii cu vârste între 0 şi 2 ani
Terapie de uşurare
β2-agonişti cu acţiune de scurtă durată
De primă intenţie
Terapie de control
LTRA Terapie de control zilnică pentru astmul indus viral (tratament pe termen scurt sau lung)
Corticosteroizi nebulizaţi sau inhalatori
Terapie de control zilnică pentru astmul persistenta
Tratament de primă intenţie când este dovedită atopia / alergia
Corticosteroizi oralib În episoadele acute şi de recurenţă frecventă a obstrucţiei bronşice
Raportul de consens PRACTALL
Diagnosticul de astm poate fi luat în considerare după >3 episoade de obstrucţie bronşică reversibilă în decurs de 6 luni
aÎn special pentru formele severe sau pentru formele care necesită în mod frecvent terapie cu CSO; b ca de exemplu 1 - 2 mg/kg/zi de prednison timp de 3 până la 5 zile în timpul episoadelor acute şi a celor de obstrucţie bronşică cu recurenţă frecventă.
Adaptat după Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
– se foloseste Babyhaler ptr. puff.
– lipsa studii clinice ptr. doze sigure si eficiente
toxicitatea cronica a unui medicament la sugarul ce creste este diferita de a altor copii
`Astm bronsic
• Afecţiune respiratorie datorată inflamaţiei cronice reactivităţii căilor aeriene,
• caracterizată prin limitarea fluxului de aer
• apariţia unei simptomatologii respiratorii particulare dominată de dispnee expiratorie reversibila si wheezing;
`• Inflamaţia căilor aeriene va produce limitarea
fluxului de aer prin:- bronhoconstricţie activă- edem al peretelui bronşic- formarea continuă a dopurilor de mucus- remodelarea căilor respiratorii
• Clinic, boala se va traduce prin:- episoade recurente de wheezing;- dispnee expiratorie;- distensie toracica , hiperinflatie- tuse frecvent nocturnă şi/sau matinală
PRECOCE TARDIVA ASTM CRONIC CONTINUU
Minute (bronhoconstrictie) Ore (edem al submucoasei, hiperreactivitate)
Zile (lezarea celulelor epiteliale, hiperreactivitate si hipersecretie de mucus)
Histamine:PGD2,LTC4/D4,PAF
LTB4,PAF, “NCA”
MC
Antigen APC
Ts TH
PAF, LTC4, MBP, ECP
“N” “E” “Mcf”
N E M
IL-8 IL-5 INF-
Eozinofilopoeza
PAF, LTC4, MBP, Limfokine
“E”
ETH
E-pre
GM-CSF
IL 5
LimfociteCD4+activ. cr
IL-3GM-CSF
Maduva osoasa
MotivaMotivaţţia terapiei ajustabileia terapiei ajustabile
Astmul este o boală variabilăAstmul este o boală variabilă!!
Timp
Exacerbare
CSO
Efectul CSI în timpul agravării
Exacerbare
CSI
Source: Peter J. Barnes, MDSource: Peter J. Barnes, MD
Inflamatia in astmul bronsic: celule si mediatori
Biopsie a epiteliului bronsic: Biopsie a epiteliului bronsic: evidentierea triptazelorevidentierea triptazelor
(marker al activitatii mactocitelor) (marker al activitatii mactocitelor)
Pacient fara astm bronsic
Pacient in remisiune clinica a astmului bronsic
Exemplu de biopsie la un pacient cu remisiune clinica a astmului: evidentierea triptazei din
mastocite (in rosu)
Inainte de tratament dupa tratament
Epidemiologie• Prevalenţa 4- 36% → a crescut foarte mult în
unele ţări pana la 40%• 8-10ori mai mare in SUA, UK,AUS, NZ • 1,81milioane tratameant de urgenta
(47%sub18ani)• 500.000 spitalizati(34% sub 18 ani)
• . S-a observant o crestere a prevalentei formelor non-alergice de astm bronsic, demonstrand ca factori determinanti sunt heterogenici si nelegati doar de atopie.
• De fapt se discuta despre astm atopic(forma cea mai frecventa la copil) si
• astm nonatopic (Nu au semne de atopie ,nivele deIgE totale/specifice normale,teste cutanate negative
• apare dupa infectii,factori iritanti)
ASTMULÎn Europa prevalenţa astmului la copil a crescut dramatic – peste 20%
dintre copii sunt afectaţi– reprezentând una din cauzele frecvente de internare.
Smyth R.L.
Resp.Res.2002 .Supl. S3 – S7
ASTMUL
Copilul reprezintă o problemă particulară datorită puţinelor studii adresate eficacităţii şi siguranţei tratamentului.
Bisgaard H,J.All.Clin.Immunol. 2007, 120; 969 - 972
Factori de risc care conduc la dezvoltarea astmului
1. FACTORI PREDISPOZANTI– Atopia - 30-50% pop, Genetici
2. FACTORI DETERMINANTI– Alergeni (de interior si de exterior)– Antiinflamatoare nesteroidiene
b)Atopia• Particularitatea genetica determinantă a unor
indivizi de a dezvolta răspunsuri imune mediate de IgE la alergeni comuni din mediu,
• asociate cu niveluri crescute de IgE serice, cu răspunsuri antigen-IgE specifice şi cu teste cutanate pozitive.
• Producţia nivelelor bazale de IgE se află sub control genetic
Hiperreactivitatea bronşică
• Starea care se defineşte prin răspuns bronho-obstructiv exagerat la o varietate de stimuli fizici, chimici, infecţioşi, care la indivizii normali nu produc simptomatologie
3)FACTORI FAVORIZANTI
– Infectii respiratorii– Greutate mica la nastere (sub 2500g)
» deficit imunitar» calibru redus al cailor aeriene» susceptibilitate crescuta la infectii
– Dieta alimentara (ou, rolul protectiv al laptelui de mama)– Poluarea (atmosferica, de microclimat)– Fumatul (4500 elemente in fum), activ si pasiv
» iritant al mcoasei» are efect nefavorabil in special in primii ani» nivel crescut de IgE la copiii mamelor fumatoare
`
Factori care precipită exacerbările astmatice şi/sau determină persistenţa
simptomelor
• Triggerii sunt factori de risc care determină exacerbări astmatice prin inducerea inflamaţiei sau provocarea bronhoconstricţiei acute sau ambele
• Treggerii variază de la persoană la persoană şi din timp în timp
• Includ o primă expunere la factorul cauzal (alergeni şi agenţi ocupaţionali) care sensibilizează căile respiratorii la persoanele astmatice.
Factori care precipită exacerbările şi/sau favorizează persistenţa simptomelor
- infecţiile respiratorii- alergeni din mediu sau din casă(praf casa-
Dermatofagus)- poluanţi din casă sau din mediu- efort fizic sau hiperventilaţia- alimente(ou miere, medicamente, aditivi
alimentari(sulfi,benzoati antioxidanti)- fumatul activ sau pasiv- emoţiile, stresul- neadresabilitate la medic - Comorbiditati
Învăţătura fără gândire este muncă irosită.
Gândirea fără învăţătură este primejdioasă.
Confucius (551-479) OK!
SEMNE SI SIMPTOME cresterea frecventei respiratorii - moderata la copilul
mare si severa la sugar (polipnee)
dispnee expiratorie (uneori mixta) paroxistica sau cvasipermanenta ; poate lipsi în astmul tusiv
wheezing
tuse
MANIFESTARI CLINICE
• Criza de astm / acutizare / exacerbare
• Starea de rău astmatic
• Starea intercritică
MotivaMotivaţţia terapiei ajustabileia terapiei ajustabile
Astmul este o boală variabilăAstmul este o boală variabilă!!
Timp
Exacerbare
CSO
Efectul CSI în timpul agravării
Exacerbare
CSI
Forma severa
TRĂSĂTURI INDICATOARE DE GRAVITATE• Dispnee marcata• Cianoză• Bradicardie• Balans toraco-abdominal • “Silenţiu” auscultator• Dispariţia tirajului intercostal în absenţa semnelor de
ameliorare clinică • Epuizare• Diminuarea stării de conştienţă• SaO2 < 91 % , PaO2 < 60 mm Hg , PaCO2 > 45 mm
Hg
STAREA INTERCRITICĂ (1)
• Definiţie: perioada dintre crize in care copilul poate fi complet
asimptomatic sau prezintă o simptomatologie minimă
(tuse nocturnă si/sau matinală)
Atentie!
Exista pacienti cu astm bronsic care nu prezinta simptome dar la care exista
o inflamatie ,,subclinica”
(,, remisiunea clinica a astmului atopic”)
Subestimarea diagnosticului de astm bronsic
”In cele mai multe cazuri simptomatologia bolii este putin severa si uneori absenta”
GINA, 2002, pg.2
Diagnosticul astmului bronsic la copil
Diagnosticul AB la copil este considerat a apartine “grupului de afectiuni greu de diagnosticat”
( GINA , 2002 )
Ghidul GINA 2002 “ incurajeaza utilizarea diagnosticului de AB in cazurile discutabile si evitarea altor termeni alternativi “
Dificultati de diagnostic in astmul bronsic la copil
• Anamneza incerta, furnizata de parinti• Toleranta crescuta la simptomele reziduale• perceptia bolii ca pe o ”stare normala” in
formele cu debut precoce• Caracterul aparent intermitent al bolii• Explorare functionala respiratorie
– greu de realizat
– greu de interpretat
• Sub varsta de 2 ani, valoarea predictiva pentru diagnostic al wheezing-ului este mica
Pedersen S.E., 2001; GINA, 2002,pg.72
Diagnosticul astmului bronsic la copil
Argumentele diagnosticului pozitiv :
Anamneza + Examen clinic + Investigatii
Anamneza (argumente sugestive )
Wheezing recurent ( + dispnee expiratorie )
Tuse persistenta ( izolata )
Exacerbari : sezoniere , nocturne ,la efort , pneumalergene etc.
Infectii respiratorii “ descendente “ , trenante > 10 zile
Stigmate de atopie ( personale , familiale )
Efectul bun al tratamentului antiastmatic
investigatii
Hemograma :Numar de eozinofile > 400/ mm³ ( sau > 5%)
Examen de sputa :Eozinofile
Examen radiologic pulmonarNu este obligatoriu necesar diagnosticului pozitiv
Determinarea neinvaziva a markerilor inflamatiei alergice- oxid nitric expirat
Determinarea PaO2 , (sau SaO2) , PaCO2 , pH, etc. ( in criza )
Explorarea functionala pulmonara*
• Sindromul bronho-obstructiv este definit de scăderea VEMS ( normal - 80 -120% din valoarea de referinţă)
Explorarea alergologica
Testarea cutanata (uzual : “ prick “- test) Reactii pozitive Semnifica prezenta anticorpilor specifici
Nu semnifica obligatoriu relevanta clinica a alergenului
Dozarea IgE globale in ser La subiectii atopici concentratiile serice ale IgE sunt uzual crescute
Exista totusi subiecti alergici cu IgE normale sau scazute Exista cresteri ale IgE la subiecti non-atopici
“ Raspunsul la medicatia antiastmatica este probabil cea mai
buna modalitate de confirmare a diagnosticului de astm la copil “
GINA , 2002
REZUMATDiagnosticul de astm bronsic
• Abordare clinica:– Tuse– Respiratie suieratoare (wheezing)– Respiratie dificila– Senzatie de constrictie toracica
• Abordare functionala:– Limitare reversibila si de intensitate variabila a
fluxului de aer in teritoriul central si distal– Hiper-reactivitate bronsica
Ghidul de buzunar pentru tratamentul si prevenirea astmului de la Institutele Nationale de Sanatate PublicaNIH Nr. 96-3659B. Bethesda: National Institute of Health, 1998
–Abordare etiologica:– teste alegologice si provocari cu agenti
cauzali inclusiv efort, aer rece, medicamente
UPUUPU UsorUsor ModeratModerat SeverSever Stop Stop iminentiminent
SimptomeSimptomeDispneeDispnee De efortDe efort
CulcatCulcat
VorbitVorbit
AsezatAsezat
FrazeFraze
RepausRepaus
AsezatAsezat
CuvinteCuvinte
Stare Stare confuzionalaconfuzionala
SomnolentaSomnolenta
SemneSemneRitm respiratorRitm respirator
Muschi Muschi accesoriiaccesorii
WheezingWheezing
AVAV
Puls paradoxalPuls paradoxal
CrescutCrescut
( - )( - )
( ( ± )± )
< 100< 100
(-) < 10mmHg(-) < 10mmHg
CrescutCrescut
( + )( + )
(+ ) expir(+ ) expir
100-120100-120
( ( ± )10-25± )10-25
mmHg mmHg
Deseori Deseori >30/min>30/min
(+ + )(+ + )
(+)Expir + inspir(+)Expir + inspir
>120>120
(+)20-40mmHg(+)20-40mmHg
Balans T-ABalans T-A
AbsentAbsent
BradicardieBradicardie
(+/-) : Epuizare(+/-) : Epuizare
FunctionalFunctionalPEFPEF
PPaaOO22
PaCOPaCO22
SSaaOO22
80%80%
NN
<45mmHg.<45mmHg.
>95%>95%
60-80%60-80%
>60mmHg.>60mmHg.
<45mmHg.<45mmHg.
91-95 %91-95 %
<60%<60%
<60mmHg. ± <60mmHg. ± cianozacianoza
45mmHg.45mmHg.
< 91%< 91%
DIAGNOSTICUL DIAGNOSTICUL SEVERITATII EXACERBARILORSEVERITATII EXACERBARILOR
Diagnosticul gradului de severitateDiagnosticul gradului de severitateSimptomatologieSimptomatologie
diurnadiurna
SimptomatologieSimptomatologie
nocturnanocturnaPEF sau VEMSPEF sau VEMS
Variabilitatea PEFVariabilitatea PEF
Treapta 1. Treapta 1.
Intermitent
<1/sapt.
(Intre crize: asimptomatic
cu PEF normal )
2/luna 80 %
< 20 %
Treapta 2.Treapta 2.
Persistent usor
>1/sapt.,dar < 1/zi
(exacerbarile pot afecta
activitatea )
> 2/luna 80 %
20 – 30 %
Treapta 3.Treapta 3.
Persistent moderat
Zilnic
(exacerbarile afecteaza
activitatea )
> 1/sapt. 60 – 80 %
> 30 %
Treapta 4.Treapta 4.
Persistent sever
Continuu
(Activitate fizica
limitata )
Frecvent 60 %
> 30 %
Nivelele de control ale astmuluiNivelele de control ale astmului
CONTROLATCONTROLAT(toate criteriile de mai (toate criteriile de mai
jos)jos)
PARTIAL PARTIAL CONTROLAT CONTROLAT
(unul din criteriile de (unul din criteriile de mai jos in orice mai jos in orice
saptamana)saptamana)
NECONTROLAT NECONTROLAT
Simptome diurneSimptome diurneFaraFara
(≤2 /sapt(≤2 /sapt> 2 / saptamana> 2 / saptamana
3 sau mai multe 3 sau mai multe din criteriile de din criteriile de
astm partial astm partial controlatcontrolat
(in orice saptamana)(in orice saptamana)
Limitari ale activitatiiLimitari ale activitatii FaraFara prezenteprezente
Simptome nocturneSimptome nocturne FaraFara OricareOricare
Utilizarea medicatiei Utilizarea medicatiei de crizade criza
FaraFara
(≤2 /sapt(≤2 /sapt> 2 / saptamana> 2 / saptamana
Functie pulmonaraFunctie pulmonara
(PEF sau VEMS)(PEF sau VEMS)NormalaNormala < 80% din prezis< 80% din prezis
ExacerbariExacerbari FaraFara ≥ ≥ 1 / an 1 / an ≥ ≥ 1 / saptamana1 / saptamana
• Astmul de efort este termenul care defineste la pacientii astmatici, episodul de bronhospasm survenit dupa un efort fizic.
• Sporturi precum schiul, hocheiul pe gheata sau alergatul pe vreme rece sunt asociate in mod frecvent cu astmul indus de efort, astfel incat ar trebui evitate de acesti pacienti
• Pentru a preveni declansarea unei criza la efort
• cu 30 de minute inainte de efortul fizic se recomanda folosirea unui beta2 agonist cu durata scurta de actiune
• antagonist de leucotriene.
• Astmul la aspirina caracterizat prin aparitia crizelor de astm dupa ingestia de aspirina sau alte ANIS
• Deoarece cisteinilleucotrienele sunt mediatori importanti raspund foarte bine la tratamentul cu antagonisti de leucotriene(montelucast)
• Astmul instabil sau ,,brittle asthma” forma severa, dificil de controlat ,cu simptomatologie severa diurna sau nocturna,in unele situatii fara cauza evident
• cu variatii mari ale PEF-ului • cu repetate internari in urgenta (uneori e
necesara ventilatia mecanica!!!) .
• Astm tusigen reprezinta forma clinica caracterizata in special prin tuse cu carcter spastic care apare dupa efort fizic, la aer rece sau in contact cu un alergen .
• Explorarea functionala pune in evidenta un sindrom obstructiv reversibil sau hipreactvitate bronsica.
• Tratamentul este acelasi ca si in celelalte forme de boala: bronodilatatoare si corticosteroizi inhalatori
• Astm dificil de controlat forma severa de boala caracterizata prin obstructia persistenta a cailor aeriene,
• cu exacerbari frecvente
• imposibilitatea controlului bolii prin terapie inhalatorie la doze maxime
• Astm nocturn: Multipli factori au fost propusi pentru a explica astmul de tip nocturn.
• ritm circadian al functiei pulmonare si al eliberarii de mediatori inflamatori in circulatie si la nivelul cailor aeriene.
• expunerea la alergeni sau iritati ale cailor aeriene legate de postura (ex: refluxul gastro-esofagian, sinuzita) au de asemenea un rol important.
Recomandarile GINA de terapie - Recomandarile GINA de terapie - Astmului bronsic la copilAstmului bronsic la copil
” ” Astmul intermitent dar cu Astmul intermitent dar cu exacerbari severe trebuie tratat ca exacerbari severe trebuie tratat ca astm persistent moderat ” astm persistent moderat ”
GINA, 2002 revizuit pg.21GINA, 2002 revizuit pg.21
”Toate formele de astm persistent trebuie sa beneficieze de
tratament cronic antiinflamator”
GINA, 2002, pg.94GINA, 2002, pg.94
“ “Totusi, chiar in absenta semnelor Totusi, chiar in absenta semnelor clinice si a obstructiei bronsice clinice si a obstructiei bronsice decelabile, astmul continua sa evolueze decelabile, astmul continua sa evolueze ca un proces inflamator discret, insotit ca un proces inflamator discret, insotit de hiperreactivitate bronsica” de hiperreactivitate bronsica” GINA, 2002 revizuitGINA, 2002 revizuit
GINA, 1995, pg.6
`̀
• Dacă pacientul nu este mort, poţi Dacă pacientul nu este mort, poţi orcând să-i îmbunătăţeşti situaţia, cu orcând să-i îmbunătăţeşti situaţia, cu condiţia să te străduieşti suficient.condiţia să te străduieşti suficient.
Frank VertosickFrank Vertosick
Obiectivele tratamentului în astmul pediatric
• Simptomatologie diurnă şi nocturnă minimă (ideal, absentă);
• Exacerbări minime (ideal, absente);
• Necesar minim de BASD (sub 1/zi , ideal de loc);
• PEF>80% din “personal cel mai bun”;
• Efecte adverse medicamentoase minime (ideal, absente);
• Activitate normală, cu rare absenţe şcolare.
Kemp JP, 2002
Planul de tratament in AB*
1. Stabilirea gradului de severitate + monitorizare
2. Evitarea factorilor de risc
3. Stabilirea planului de tratament
- Cronic antiinflamator ( “ controller ” )
-Exacerbari ( “ reliever “ )
4.
4.Educare (parteneriat medic - pacient )
5. Supraveghere periodică ( vizite programate )
6.6. AB poate fi controlat eficace, dar nu AB poate fi controlat eficace, dar nu poate fi vindecatpoate fi vindecat
InlInlăăturarea factorilor comuni de risc turarea factorilor comuni de risc îîn astmn astm
Praf de casă Spălarea la temperatura înaltă a lenjeriei de pat / paturilor
Huse impermeabile pentru perne, saltele
Înlocuirea covoarelor cu suprafeţe de lemn, plastic
Mobilier din lemn natur
Aspiratoare filtrante de înaltă performanţă
Fumul de ţigară Evitarea fumatului
Animale cu blană Îndepartarea ( cel puţin din spaţiul de dormit )
Gândaci de bucătărie Curăţenie sistematica , insecticide
Polenuri si mucegaiuri de exterior
Izolare în casă cu uşile şi ferestrele închise, în perioada de maximă expunere
Mucegaiuri de interior
Atmosferă “uscată” în casă , ştergerea suprafeţelor
Activitate fizică Permisă. Preventie medicamentoasă a astmului indus de efort
Medicamente proscrise
Beta-blocante, aspirina / AINS ( dacă produc simptome )
Obiectivele principale ale tratamentuluiObiectivele principale ale tratamentului
astmului bronsic sunt:astmului bronsic sunt: obtinerea si mentinerea controlului clinic.obtinerea si mentinerea controlului clinic.
Obiectivele principale ale tratamentuluiObiectivele principale ale tratamentului
astmului bronsic sunt:astmului bronsic sunt: obtinerea si mentinerea controlului clinic.obtinerea si mentinerea controlului clinic.
MotivaMotivaţţia terapiei ajustabileia terapiei ajustabile
Astmul este o boală variabilăAstmul este o boală variabilă!!
Timp
Exacerbare
CSO
Efectul CSI în timpul agravării
Exacerbare
CSI
Tratamentul exacerbarilor Tratamentul exacerbarilor CRIZA AB CRIZA AB
“Reliever ““Reliever “
TERAPIETERAPIE
SPITALIZARE OBLIGATORIESPITALIZARE OBLIGATORIE
• status mental modificatstatus mental modificat
• dispnee expiratorie cu SaOdispnee expiratorie cu SaO22 90% 90%
• diminuare marcata a murmurului veziculardiminuare marcata a murmurului vezicular
• pneumotoraxpneumotorax
• istoric de atac sever cu spitalizari prelungiteistoric de atac sever cu spitalizari prelungite
• evidentierea deshidratariievidentierea deshidratarii
• Treatamentul exacerbarilor acute de astmTreatamentul exacerbarilor acute de astm
• Oxigen Oxigen
• Pacinetii cu astm dezvolta frecvent hipoxemie datoria Pacinetii cu astm dezvolta frecvent hipoxemie datoria alterarilor raportului ventilatie perfuzie.alterarilor raportului ventilatie perfuzie.
• Utilizarea bronhodilatatoarelor pot genera vasodilatatie in zonele Utilizarea bronhodilatatoarelor pot genera vasodilatatie in zonele pulmonare slab ventilate, exacerband hipoxemiapulmonare slab ventilate, exacerband hipoxemia
• . De aceea, trebuie sa se administreze oxigen umidifiat pentru a se . De aceea, trebuie sa se administreze oxigen umidifiat pentru a se metine o saturatie in oxigen a sangelui arteria de 92-95%.metine o saturatie in oxigen a sangelui arteria de 92-95%.
• Beta-agonistii cu actiune scurtaBeta-agonistii cu actiune scurta
• Betaagonistii selectivi cu actiune scurta sunt o Betaagonistii selectivi cu actiune scurta sunt o componenta esentiala in tratamentul simptomelor componenta esentiala in tratamentul simptomelor acute de astm.acute de astm.
• Cel mai frecvent betaagonist utilizat este Cel mai frecvent betaagonist utilizat este Salbutamolul(Ventolin)Salbutamolul(Ventolin)• . Desi studii initiale aratau o eficacitate superioara a beta-mimeticelor . Desi studii initiale aratau o eficacitate superioara a beta-mimeticelor
admunistrate intravenosadmunistrate intravenos, ,
• Studii mai recente nu arata beneficii in plus fata de Studii mai recente nu arata beneficii in plus fata de medicatia intravenoasa, dar frecvent toxicitatea in medicatia intravenoasa, dar frecvent toxicitatea in acest caz este mai mare. acest caz este mai mare.
• Dispozitivele pentru Dispozitivele pentru inhalatie predozateinhalatie predozate folosite folosite impreuna cu un spacer, impreuna cu un spacer, suntsunt
• la fel de eficiente ca solutiile nebulizate la pacientii la fel de eficiente ca solutiile nebulizate la pacientii astmaticiastmatici mai mari de 2 ani, numai daca sunt utilizate mai mari de 2 ani, numai daca sunt utilizate corect. corect.
• Efecte secundareEfecte secundare ale ale administrarii fecvente si administrarii fecvente si continue sunt sunt intalnite adesea si includ continue sunt sunt intalnite adesea si includ tahicardie, tremor, hipopotasemie, tahicardie, tremor, hipopotasemie, iritabilitateiritabilitate..
Alegerea dispozitivelor inhalatorii în astmul copilului
De elecţie AlternativeSub 4 ani MDI + spacer +
mască facială (babyhaler)
Nebulizator + mască facială
4-6 ani MDI + spacer + piesă bucală
Nebulizator + mască facială
Peste 6 ani DPI
MDI
MDI + spacer
Nebulizator + piesă bucală
• Datorita eficientei crescute si disponibilitatii Datorita eficientei crescute si disponibilitatii medicatiei betaagoniste selective, medicatiei betaagoniste selective, adrenalina adrenalina
subcutanat este subcutanat este rar rar indicata in indicata in tratamentul astmului.tratamentul astmului.
• Se foloseste foarte rar in crize foarte severe si in situatii Se foloseste foarte rar in crize foarte severe si in situatii in care medicata beta-agonista nu este prompt in care medicata beta-agonista nu este prompt disponibila.disponibila.
• Agentii anticolinergiciAgentii anticolinergici
• Ipratropium(Atrovent) produceIpratropium(Atrovent) produce bronhodilatatie suplimentara cand este folisit impreuna bronhodilatatie suplimentara cand este folisit impreuna cu un beta-agonist.cu un beta-agonist.
• Folosirea sa in departamentele de urgenta la pacinetii Folosirea sa in departamentele de urgenta la pacinetii carora li s-a administrat salbutamolcarora li s-a administrat salbutamol imbunatateste imbunatateste functia pulmonara si reduce numarul internarilor in spital.functia pulmonara si reduce numarul internarilor in spital.
•
• CorticosteroiziiCorticosteroizii
• Datele care sa sustina adiministrarea de Datele care sa sustina adiministrarea de corticoizi sistemici pe o durata scurta sunt corticoizi sistemici pe o durata scurta sunt categorice. categorice.
• De aceea, toti pacientii care De aceea, toti pacientii care se prezinta cu se prezinta cu exacerbari moderate pana la severe de astmexacerbari moderate pana la severe de astm trebuie sa primeasca trebuie sa primeasca
• steroizi sistemic pentru 3-5steroizi sistemic pentru 3-5 zile (uneori pot zile (uneori pot fi necesare si cure mai lungi la pacientii cu fi necesare si cure mai lungi la pacientii cu exacerbari foarte severe si prelungite)exacerbari foarte severe si prelungite)
• !!!Cat !!!Cat timp pacientii sunt capabili sa tolereze timp pacientii sunt capabili sa tolereze si sa si sa absoarba absoarba medicatia oralamedicatia orala,, corticoizii pe corticoizii pe cale orala sunt la fel de eficienti ca cale orala sunt la fel de eficienti ca metilprednisolonul administrat parenteral!!!metilprednisolonul administrat parenteral!!!
• . .
• . Desi cu ceva timp in urma prednisonul sau . Desi cu ceva timp in urma prednisonul sau prednisolonul se administra IV doza de prednisolonul se administra IV doza de 2 2 mg/kg/zi , studii recente au mg/kg/zi , studii recente au arata ca arata ca 1mg/kg/zi este la fel de eficient dar 1mg/kg/zi este la fel de eficient dar cu efecte secundare mai putine.cu efecte secundare mai putine.
• Max:60mg/ZIMax:60mg/ZI
• Aproape niciodată. Există câteva studii în pediatrie şi mai multe în patologia adultului care arată efecte comparabile ale corticoterapiei orale si i.v, chiar şi în cazul pacienţilor cu forme severe de boală.
• Med 1997;29:212-217.
• Calea i.v ar trebui să fie rezervată pacienţilor cu imposibilitate de a primi terapie per os (pacienţi cu vărsături sau cu detresă respiratorie severă) şi celor admişi în serviciul ATI.
• Barnett P, Caputo G, Baski M, Kuppermann N. Intravenous versus oral
• Sulfatul de magneziuSulfatul de magneziu• Utilizarea sulfatului de magneziu la copiii Utilizarea sulfatului de magneziu la copiii
cu astm ramane controversatacu astm ramane controversata• Trebuie sa se monitorizeze atent Trebuie sa se monitorizeze atent
tensiunea arteriala, pentru ca tensiunea arteriala, pentru ca administrarea de magneziu se poate administrarea de magneziu se poate asocia cu hipotensiune.asocia cu hipotensiune.
• MetilxantineMetilxantine• Datorita indicilor Datorita indicilor terapeutic miciterapeutic mici ai teofilinei si ai teofilinei si
aminofilinei, aminofilinei, • nu se recomanda in mod curent, si trebuie rezervate nu se recomanda in mod curent, si trebuie rezervate
pentru exacerbarile severe refractare la alte tratamente.pentru exacerbarile severe refractare la alte tratamente.• Daca se folosesc metilxantinele, dozele de incarcare si Daca se folosesc metilxantinele, dozele de incarcare si
de mentinere trebuie calculatecu atentie si trebuie de mentinere trebuie calculatecu atentie si trebuie masurate nivelele in sange pentru a reduce la minim masurate nivelele in sange pentru a reduce la minim riscul de toxicitate.riscul de toxicitate.
• Ventilatia mecanicaVentilatia mecanica
• Bronhospasmul, hiperinflatia, surplusul de aer din Bronhospasmul, hiperinflatia, surplusul de aer din plamani complica frecvent intubatia si ventilatia plamani complica frecvent intubatia si ventilatia mecanica la pacientii cu astm.mecanica la pacientii cu astm.
• Din acest motiv, trebuie considerata terapie de ultima Din acest motiv, trebuie considerata terapie de ultima linie.linie.
•
• HelioxHeliox• O mixtura 70:30 de heliu si oxigen, heloix are O mixtura 70:30 de heliu si oxigen, heloix are o densitateo densitate mai scazuta mai scazuta
decat aerul din camera si decat aerul din camera si reducereduce rezistenta cailor respiratorii la rezistenta cailor respiratorii la pacientii cu astm asociat cu crup sever.pacientii cu astm asociat cu crup sever.
• Folosirea lui este rezervata pentru exacerbarile Folosirea lui este rezervata pentru exacerbarile severe.severe.
• Un dezavantaj important al Un dezavantaj important al helioaxului helioaxului este continutul miceste continutul mic in in oxigen,oxigen, neputand neputand fi utilizat la pacientii care necesita administrare de oxigen in cantitate mare.fi utilizat la pacientii care necesita administrare de oxigen in cantitate mare.
Exacerbare usoara
• Oxigen SaO-90/93%• 6puff Salbutamol MDI,spacer/masca<5ani persista la 20`inca 6puff• Evolutoe buna—2p la 4-6 ore• Evolutie nefavorabila:• metilprednisolon 1mg/kg –Max 60mg/zi,• Alte 20` de evolutie nefavorabila 6 puff• ATI
Exacerbare moderat /severa
• Oxigen monitorizare-FR,AV,TA,SaO• 8 puff Salbutamol sau nebulizare 2,5mg<30Kg,5mg>30
• dupa20 minute evolutie nefavorabila:
• Salbutamol nebulizare si ipratropium<30kg-0,25mg,• peste 30kg-05mg• NU • cortisteroizi-prednison/metilprednison 1mgkg,max 60• reluam NEBULIZARILE ---ATI
Criza severa
• Salbutamol 4-8 puff la 20`~3doze sau nebulzare--discontinua /continua
• Nu• Adrenalina 1%o sc-o,o1mg/kgmax 0,3-0,5mg • NU• ipratropium 4-8 puff la20`-3 doze,• Nu• metiprednisolon-1mgkg- max 60mg in bolus sau• Dexametazona 0,6 mgkg/ po/im max16mg
• Medicamente pe termen lung
• <CONTROLER>
Medicamente cu actiune preventiva pe Medicamente cu actiune preventiva pe termen lung (medicamente de control)termen lung (medicamente de control)
• Corticosteroizi• Antileucotriene(MT-4,5,10 mg)• Beta2agonisti cu durata lunga de
actiune(Atentie!)• Teofilina - forma retard• Ac Anti IgE• Combinatii(Sb,Sr)
Ghidul de buzunar pentru tratamentul si prevenirea astmului de la Institutele Nationale de Sanatate PublicaNIH Nr. 96-3659B. Bethesda: National Institute of Health, 1998
F.D. Hard arată că “terapia este datată acum BC F.D. Hard arată că “terapia este datată acum BC (înainte de cortizon)(înainte de cortizon)
AC (după cortizon)”AC (după cortizon)”
TERAPIECORTICOSTEROIZII
– in episodul acut utilitate legata de cresterea nr. receptori adr. din peretele bronsic si de cresterea raspunsului la agonisti --- APLICAT PRECOCE !!!
– scaderea obstr.bronsice prin diminuarea edemului si a hipersecretiei
– diminuarea hiperreactivitatii bronsice– prevenirea sau intirzierea organizarii
infiltratului inflam.cronic si a remodelarii tisulare
GHID GINA-GHID GINA-- - ddoze copioze copill
micimici mediimedii marimari
BudesonideBudesonide 100-200 100-200 200-400 200-400 >>400400
CiclesonideCiclesonide 80-160 80-160 160-320 160-320 >>320320
FlunisolideFlunisolide 500-750 500-750 750-1250 750-1250 >>12501250
FluticazonFluticazon
propionatpropionat 100-200100-200 >>200-500200-500
MometasoneMometasone
furoatfuroat 100-200 100-200 2200-00-440000 >>400400
TriamcinolonTriamcinolon 400-800 400-800 800-1200 800-1200 >>12001200
acetonideacetonide
TERAPIECORTICOSTEROIZII• CST INHALATORI
– in terapie cronica,precoce,Astm persistent– de 100 ori mai potenti decat prep. sistemice– putin absorbiti din arbore bronsic,mare afinitate
si selectivitate pe receptori– rapid eliminati la absorbtia intestinala– doze > produc inhibitia cresterii si
ostoporoza
• Se recomanda un control al astmului printr-o terapie in pasi:
• Copiii cu forma intermitenta nu necesita medicatie zilnica de control a astmului, ci numai la instalarea simptomelor acute sau la inrautatirea functiei pulmonare
– Copiii cu astm persistent necesita
tratament preventiv antiinflamator zilnic, din care de prima linie este tratamentul corticosteroid inhalator
`
Cand se obtine controlul cu doze medii si mari
de CSI se poate incerca dupa 3-4 luni o
reducere cu 50% a dozei de CSI (Evidence B)
Daca pacientul se afla pe doze reduse de CSI
se poate incerca trecerea la CSI o data pe zi
(Evidence A)
`̀
• Este mai dificil să distrugi o părere gresită Este mai dificil să distrugi o părere gresită decât un atom.decât un atom.
Albert EinsteinAlbert Einstein
Alegerea dispozitivelor inhalatorii în astmul copilului
De elecţie AlternativeSub 4 ani MDI + spacer +
mască facială (babyhaler)
Nebulizator + mască facială
4-6 ani MDI + spacer + piesă bucală
Nebulizator + mască facială
Peste 6 ani DPI
MDI
MDI + spacer
Nebulizator + piesă bucală
--
•Remisiunea clinica a astmului= Remisiunea clinica a astmului= lipsa lipsa simptomelor de astm bronsic cel putin 1 simptomelor de astm bronsic cel putin 1 an in absenta medicatiei (diagnosticul an in absenta medicatiei (diagnosticul trebuie confirmat de 2 medici)trebuie confirmat de 2 medici)
•
Educatia bolnavului si a familiei saleEducatia bolnavului si a familiei sale
– Programul de educatie cuprinde informatii privind:Programul de educatie cuprinde informatii privind:- boala;boala;
- recunoasterea exacerbarilor si a semnelor de severitate ( cunoasterea recunoasterea exacerbarilor si a semnelor de severitate ( cunoasterea criteriilor pentru spitalizare);criteriilor pentru spitalizare);
- masurile medicamentoase imediate în criza si necesitatea adresarii masurile medicamentoase imediate în criza si necesitatea adresarii catre medic în caz de esec;catre medic în caz de esec;
Supraveghere periodicaSupraveghere periodica
• reevaluare la specialist la intervale de maxim 3 reevaluare la specialist la intervale de maxim 3 luni sau de cate ori este nevoieluni sau de cate ori este nevoie
• modularea tratamentului in functie de evolutiemodularea tratamentului in functie de evolutie– agravare agravare trecerea in urmatoarea treapta superioara de trecerea in urmatoarea treapta superioara de
severitate (“step-up”)severitate (“step-up”)
– ameliorare ameliorare trecerea in urmatoarea treapta inferioara de trecerea in urmatoarea treapta inferioara de
severitate (“step-downseveritate (“step-down”)”)– Peekfl. !!!Peekfl. !!!
• Intotdeauna este o prostie sa dai Intotdeauna este o prostie sa dai sfaturi,DAR sa dai sfaturi bune este sfaturi,DAR sa dai sfaturi bune este fatalfatal
• OSCAR WILDEOSCAR WILDE
Capcane!!Capcane!!
• Capcane frecvente(1)!Capcane frecvente(1)!
• Una din marile probleme in managementul Una din marile probleme in managementul astmului este astmului este subdiagnosticarea bolii, in special subdiagnosticarea bolii, in special la sugari si copil mic diagnosticului de astm la sugari si copil mic diagnosticului de astm poate fi dificilapoate fi dificila..
Capcane(C)Capcane(C)
• Trebuiesc identificaţi Trebuiesc identificaţi factorii care precipită factorii care precipită exacerbarea şiexacerbarea şi implementată o variantă de implementată o variantă de a-i evita pe viitor.a-i evita pe viitor.
• Trebuie revizuit planul de acţiune şi Trebuie revizuit planul de acţiune şi furnizate intrucţiuni scrise.furnizate intrucţiuni scrise.
C• Copiii mai mari si adolescentii, al caror Copiii mai mari si adolescentii, al caror
plan teraentic nu este supravegheat atent plan teraentic nu este supravegheat atent de catre persoanele adulte care-i ingrijesc de catre persoanele adulte care-i ingrijesc sunt in sunt in mod special la risc de a avea o mod special la risc de a avea o terapie suboptimaterapie suboptima
Învăţătura fără gândire este muncă irosită.
Gândirea fără învăţătură este primejdioasă.
Confucius (551-479) OK!
Tratament Doze Maxim Observaţii
Oxigen Menţinerea SaO2 >90%>93% la sugar
Agenţi adrenergici
Salbutamol (0,5%) sol de nebulizare
Intermitent: 0,15mg/kg la 15-20 de minute,în 2 ml (nebulizări X3) apoi: 0,15-0,3 mg/kg la 1-4hContinuu: 0,5mg/kg/h, minim: 2,5 mg
5mg/doza15mg/h
Salbutamol MDI 4-8 puffuri la fiecare 20 minuteX3 apoi la fiecate 1-4h cât e nevoie
Mască facială la copiii <4 ani
Levalbuterol sol de nebulizare (0,63mg/ 3ml, 1,25 mg/3ml)
Intermitent: 0.075mg/kg, maxim 1,25mg, la fiecare 20 minuteX3 apoi 0.075-0,15 mg/kg la fiecare 1-4 oreContinuu: 0,25 mg/kg/h
2,5-5 mg5-7,5mg/h
Subcutanat maxim
Adrenalina 1:1000 0,1 mg/kg la 15-20minute 0,3-0-5mg A se vedea indicaţiile
Terbutalină (0,1%) 0,1 mg/kg la 15-20minute 2,5mg A se vedea indicaţiile
Intravenos
Terbutalină (0.1%) Doza de incărcare: 10µg-kg în 10 minute
Titrat: 0,2µg/kg/minut
Anticolinergice
Bromura de ipratropiu sol de nebulizare (0,25mg.ml)
0,25 mg la fiecare 20 minute X3 ( se poate adm cu a 2a sau a 3a doza de albuterol) la copil
0,5 mg Se poate asocia cu beta2 agonistii, mai ales in exacerbarile
moderate spre severe
Bromura de ipratropiu MDI (18µg/ puff)
4-8 puffuri la 20 min X3 8puff
Corticosteroizi sistemici
Metilprednisolon 1mg/kg IV bolus 60 mg
Prednison 1mg/kg p.o. 60 mg
Dexametazona 0,6 mg/kg p.o sau i.m