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PD Dr. med. Jan HöckerKlinik für Anästhesiologie und Operative IntensivmedizinKomm. Direktor: Prof. Dr. med. M. Steinfath
PostPost--ResucitationResucitationCareCare
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ERCERC--GuidelinesGuidelines 20102010Revision der weltweiten Empfehlungen alle 5 JahreAktuelle Revision vom 18.10.2010Hintergrund: Studienanalyse der Jahre 2005- 2009 und Formulierung eines Consensus of Sciencewww.erc.eduwww.grc-org.dewww.cprguidelines.eu
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Ergebnisse in Deutschland Ergebnisse in Deutschland -- KlinikaufnahmeKlinikaufnahme10349 Patienten behandelt in 36 Rettungsdiensten10349 Patienten behandelt in 36 Rettungsdiensten
50,9%
9,5 %
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Regionale Ergebnisse vs. Deutschland im Jahr 2007Regionale Ergebnisse vs. Deutschland im Jahr 2007Ja
hr
CPC: Cerebral performance category
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Während der CPR•Sauerstoff anschließen•Korrigiere reversible Ursachen•Venöser / intraossärer Zugang•Sicherung der Atemwege•Nach Atemwegsscherung asynchrone CPR
•Adrenalin alle 3-5 min•Amiodaron 300mg nach 3.erfolgloser CPR
Während Reanimation: •Hohe Qualität der Herzdruckmassage(Drucktiefe, Entlastung, Frequenz)•Sauerstoff anschließen•Maßnahmen vor Unterbrechungen planen•Korrigiere reversible Ursachen•Venöser / intraossärer Zugang•Sicherung der Atemwege und Kapnographie•Nach Atemwegsscherung asynchrone CPR•Adrenalin alle 3-5 min•Amiodaron 300mg nach 3.erfolgloser DefibrillationNach ROSC:•Patienten-Kontrolle•12-Kanal-EKG•Therapeutische Hypothermie•Auslösende Faktoren behandeln•Post-Resuscitation Care beginnen!
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PostPost--ResuscitationResuscitation CareCareStandardisierte Behandlung sichert das Überleben der Patienten
Anwendung von Algorithmen (präklinisch / innerklinisch)
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Vermeiden von Zittern/KrämpfenBlutzuckereinstellungMilde therapeutische Hypothermie
KühlenFieber vermeiden
Perkutane CoronarinterventionKontrollierte Beatmungsverfahren
Hyperventilation vermeidenOxygenierung anpassen
PostPost--ResuscitationResuscitation CareCare umfasst:umfasst:
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Vermeiden von Zittern/KrämpfenBlutzuckereinstellungMilde therapeutische Hypothermie
KühlenFieber vermeiden
Perkutane CoronarinterventionKontrollierte Beatmungsverfahren
Hyperventilation vermeidenOxygenierung anpassen
PostPost--ResuscitationResuscitation CareCare umfasst:umfasst:
![Page 9: Vorles. PRC 23.11.12 - uni-kiel.de · *Malmberg K, Ryden L, Wedel H, Birkeland K, Bootsma A, Dickstein K, Efendic S, Fisher M, Hamsten A, Herlitz J et al: Intense metabolic control](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022032714/5cec883688c993f4158d996f/html5/thumbnails/9.jpg)
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Krämpfe oder Myoklonien bei 5-15% der erwachsenen Patienten mit ROSC
Bei komatösen Patienten in 10-40% d. F.
Krämpfe erhöhen den zerebralen Metabolismus (bis Faktor 3)Folge: Aggravation von Hirnschäden
KrampfKrampf-- / Zitterprophylaxe und Therapie/ Zitterprophylaxe und Therapie
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Zur Krampftherapie geeignet:Benzodiazepine!PhenytoinValproatPropofolBarbiturate
Myoklonietherapie:Clonazepam bzw.Clonidin / Pethidin bei Shivering
KrampfKrampf-- / Zitterprophylaxe und Therapie/ Zitterprophylaxe und Therapie
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KrampfKrampf-- / Zitterprophylaxe und Therapie/ Zitterprophylaxe und TherapieKrampftherapie:
Benzodiazepinen, PhenytoinValproatPropofolBarbituraten.
MyoklonietherapiePhenytoin ineffektiv. Clonazepam mit bester Wirkung
- Keine kontrollierten
Studienergebnisse zur Therapie bei
Patienten nach Reanimation
- Prophylaxe nicht empfohlen
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PostPost--ResuscitationResuscitation CareCareVermeiden von Zittern/KrämpfenBlutzuckereinstellungMilde therapeutische Hypothermie
KühlenFieber vermeiden
Perkutane CoronarinterventionKontrollierte Beatmungsverfahren
Hyperventilation vermeidenOxygenierung anpassen
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BlutzuckereinstellungBlutzuckereinstellungStudienlage uneinheitlich*häufig Störungen des Blutzuckerspiegels bei Diabetikern und nicht-Diabetikern
Nachteile bei Diabetikern bei über 240 mg/dl und bei Nicht-Diabetikern unter 70 mg/dl
*Malmberg K, Norhammar A, Ryden L: Insulin treatment post myocardial infarction: the DIGAMI study. Advances in experimental medicine and biology 2001, 498:279-284.
*Malmberg K, Ryden L, Wedel H, Birkeland K, Bootsma A, Dickstein K, Efendic S, Fisher M, Hamsten A, Herlitz J et al: Intense metabolic control by means of insulin in patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction (DIGAMI 2): effects on mortality and morbidity. European heart journal 2005, 26(7):650-661.
![Page 14: Vorles. PRC 23.11.12 - uni-kiel.de · *Malmberg K, Ryden L, Wedel H, Birkeland K, Bootsma A, Dickstein K, Efendic S, Fisher M, Hamsten A, Herlitz J et al: Intense metabolic control](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022032714/5cec883688c993f4158d996f/html5/thumbnails/14.jpg)
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BlutzuckereinstellungBlutzuckereinstellung1 randomisierte Studie
„Strenges“ Regime (72-108 mg/dl)„Moderates“ Regime (108-144 mg/dl)Ergebnis: Kein Vorteil in der Gruppe mit strengem Regime
NICE-Sugar-Studie zeigte Vorteile bei moderater (<180 mg/dl) im Vergleich zu strengerer (108-144 mg/dl) Einstellung
Oksanen T et al.: Strict versus moderate glucose control after resuscitation from ventricular fibrillation. Intensive CareMed. 2007, 33:2093-100.
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BlutzuckereinstellungBlutzuckereinstellungEinheitliche Meinung zu oberem Blutzuckergrenzwert fehlt weiterhin
Unterer Grenzwert bei 70 mg/dl
Datenlage zu „Zeit bis Zielerreichung“und „BZ-Kontrollhäufigkeit“ unheitlich
Peberdy MA, Callaway CW, Neumar RW, Geocadin RG, Zimmerman JL, Donnino M, Gabrielli A, Silvers SM, Zaritsky AL, Merchant R et al: Part 9: post-cardiac arrest care: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010, 122(18 Suppl 3):S768-786.
![Page 16: Vorles. PRC 23.11.12 - uni-kiel.de · *Malmberg K, Ryden L, Wedel H, Birkeland K, Bootsma A, Dickstein K, Efendic S, Fisher M, Hamsten A, Herlitz J et al: Intense metabolic control](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022032714/5cec883688c993f4158d996f/html5/thumbnails/16.jpg)
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PostPost--ResuscitationResuscitation CareCareStandardisierte Behandlung sichert das Überleben der PatientenVermeiden von Zittern/KrämpfenBlutzuckereinstellungMilde therapeutische Hypothermie
KühlenFieber vermeiden
Perkutane CoronarinterventionKontrollierte Beatmungsverfahren
Hyperventilation vermeidenOxygenierung anpassen
![Page 17: Vorles. PRC 23.11.12 - uni-kiel.de · *Malmberg K, Ryden L, Wedel H, Birkeland K, Bootsma A, Dickstein K, Efendic S, Fisher M, Hamsten A, Herlitz J et al: Intense metabolic control](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022032714/5cec883688c993f4158d996f/html5/thumbnails/17.jpg)
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TemperaturmanagementTemperaturmanagement
![Page 18: Vorles. PRC 23.11.12 - uni-kiel.de · *Malmberg K, Ryden L, Wedel H, Birkeland K, Bootsma A, Dickstein K, Efendic S, Fisher M, Hamsten A, Herlitz J et al: Intense metabolic control](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022032714/5cec883688c993f4158d996f/html5/thumbnails/18.jpg)
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TemperaturmanagementTemperaturmanagement
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TemperaturmanagementTemperaturmanagement
Zielvorgabe: 32-34°C für 12-24 h
Wer?
- Patienten mit ROSC und bestehendem Koma
Patienten mit ROSC nach VF/VT sollen gekühlt werden
Bei Patienten mit ROSC nach non-VF sollte „an eine
Kühlung gedacht werden“ …(?)
Kinder sollten für bis zu 72 Stunden gekühlt werden
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Kühlmethoden
![Page 21: Vorles. PRC 23.11.12 - uni-kiel.de · *Malmberg K, Ryden L, Wedel H, Birkeland K, Bootsma A, Dickstein K, Efendic S, Fisher M, Hamsten A, Herlitz J et al: Intense metabolic control](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022032714/5cec883688c993f4158d996f/html5/thumbnails/21.jpg)
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Endovaskuläre Kühlung
![Page 22: Vorles. PRC 23.11.12 - uni-kiel.de · *Malmberg K, Ryden L, Wedel H, Birkeland K, Bootsma A, Dickstein K, Efendic S, Fisher M, Hamsten A, Herlitz J et al: Intense metabolic control](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022032714/5cec883688c993f4158d996f/html5/thumbnails/22.jpg)
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Transnasale Kühlung
Verdunstende Kühlflüssigkeit (Perfluorcarbone) mit Applikation in die Nasenhöhle (Prinzip der Konvektion)
![Page 23: Vorles. PRC 23.11.12 - uni-kiel.de · *Malmberg K, Ryden L, Wedel H, Birkeland K, Bootsma A, Dickstein K, Efendic S, Fisher M, Hamsten A, Herlitz J et al: Intense metabolic control](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022032714/5cec883688c993f4158d996f/html5/thumbnails/23.jpg)
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Transnasale Kühlung
![Page 24: Vorles. PRC 23.11.12 - uni-kiel.de · *Malmberg K, Ryden L, Wedel H, Birkeland K, Bootsma A, Dickstein K, Efendic S, Fisher M, Hamsten A, Herlitz J et al: Intense metabolic control](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022032714/5cec883688c993f4158d996f/html5/thumbnails/24.jpg)
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TemperaturmanagementTemperaturmanagement
Zielvorgabe: 32-34°C für 12-24 hZielpopulation: Patienten mit ROSC und bestehendem KomaPatienten mit ROSC nach VF/VT sollen gekühlt werdenBei Patienten mit ROSC nach non-VF sollte an eine Kühlung gedacht werdenKinder sollten für bis zu 72 Stunden gekühlt werden
![Page 25: Vorles. PRC 23.11.12 - uni-kiel.de · *Malmberg K, Ryden L, Wedel H, Birkeland K, Bootsma A, Dickstein K, Efendic S, Fisher M, Hamsten A, Herlitz J et al: Intense metabolic control](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022032714/5cec883688c993f4158d996f/html5/thumbnails/25.jpg)
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Leitlinien 2010:
- keine klare Empfehlung !
so früh wie möglich?
Tierexperiment. Daten 1993
Literatur: ILCOR (Deakin) Resuscitation/Circulation 2010
Wann beginnen zu kühlen?
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möglichst schnell !?!
Wann beginnen zu kühlen?
Literatur: Bernard Circulation 2010
![Page 27: Vorles. PRC 23.11.12 - uni-kiel.de · *Malmberg K, Ryden L, Wedel H, Birkeland K, Bootsma A, Dickstein K, Efendic S, Fisher M, Hamsten A, Herlitz J et al: Intense metabolic control](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022032714/5cec883688c993f4158d996f/html5/thumbnails/27.jpg)
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möglichst schnell !?!
Wann beginnen zu kühlen?
Literatur: Bernard Circulation 2010
Derzeit verfügbare Studien am Menschen zeigen keinen Vorteil für frühzeitige Kühlinduktion
![Page 28: Vorles. PRC 23.11.12 - uni-kiel.de · *Malmberg K, Ryden L, Wedel H, Birkeland K, Bootsma A, Dickstein K, Efendic S, Fisher M, Hamsten A, Herlitz J et al: Intense metabolic control](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022032714/5cec883688c993f4158d996f/html5/thumbnails/28.jpg)
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Zahlen in Deutschland:
Normothermie ohne Rekanalisierung 10 % CPC 1+2
Hypothermie ohne Rekanalisierung 23 % CPC 1+224 h: OR 7,02; 95%CI 3,7-13,7; p<0,001
CPC 1 / 2: OR 2,21; 95%CI 1,23-3,96; p<0,01
Gräsner JT, Meybohm P, Caliebe A, Böttiger BW, Wnent J, Messelken M, Jantzen T, Zeng T, Strickmann B, Bohn A, Fischer H, Scholz J, Fischer M. Postresuscitation care with mild therapeutic hypothermia and coronary intervention after out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation: a prospective registry analysis. Crit Care 2011;15(1):R61.
TemperaturmanagementTemperaturmanagement
CPC: Cerebral performance category
![Page 29: Vorles. PRC 23.11.12 - uni-kiel.de · *Malmberg K, Ryden L, Wedel H, Birkeland K, Bootsma A, Dickstein K, Efendic S, Fisher M, Hamsten A, Herlitz J et al: Intense metabolic control](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022032714/5cec883688c993f4158d996f/html5/thumbnails/29.jpg)
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TemperaturmanagementTemperaturmanagementÜberschiessende Temperaturanstiege nach Wiedererwärmung häufig
Positiver Effekt der Hypothermie wird durch Fieberepisoden abgeschwächt bis aufgehoben
Fieber Vermeiden!
![Page 30: Vorles. PRC 23.11.12 - uni-kiel.de · *Malmberg K, Ryden L, Wedel H, Birkeland K, Bootsma A, Dickstein K, Efendic S, Fisher M, Hamsten A, Herlitz J et al: Intense metabolic control](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022032714/5cec883688c993f4158d996f/html5/thumbnails/30.jpg)
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PostPost--ResuscitationResuscitation CareCareStandardisierte Behandlung sichert das Überleben der PatientenVermeiden von Zittern/KrämpfenBlutzuckereinstellungMilde therapeutische Hypothermie
KühlenFieber vermeiden
Perkutane CoronarinterventionKontrollierte Beatmungsverfahren
Hyperventilation vermeidenOxygenierung anpassen
![Page 31: Vorles. PRC 23.11.12 - uni-kiel.de · *Malmberg K, Ryden L, Wedel H, Birkeland K, Bootsma A, Dickstein K, Efendic S, Fisher M, Hamsten A, Herlitz J et al: Intense metabolic control](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022032714/5cec883688c993f4158d996f/html5/thumbnails/31.jpg)
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RekanalisierungsstrategieRekanalisierungsstrategie
Direkte und zeitnahe PCI ist
verbunden mit einem verbesserten
24h Überleben und neurologischen
Outcome
Gräsner JT et al. Postresuscitation care with mild therapeutic hypothermia and coronary intervention after out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation: a prospective registry analysis. Crit Care 2011;15(1):R61.
![Page 32: Vorles. PRC 23.11.12 - uni-kiel.de · *Malmberg K, Ryden L, Wedel H, Birkeland K, Bootsma A, Dickstein K, Efendic S, Fisher M, Hamsten A, Herlitz J et al: Intense metabolic control](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022032714/5cec883688c993f4158d996f/html5/thumbnails/32.jpg)
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Zahlen in Deutschland:
Normothermie ohne Rekanalisierung 10% CPC 1+2
Hypothermie ohne Rekanalisierung 23% CPC 1+2
Gräsner JT et al. Postresuscitation care with mild therapeutic hypothermia and coronary intervention after out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation: a prospective registry analysis. Crit Care 2011;15(1):R61.
RekanalisierungsstrategieRekanalisierungsstrategie
![Page 33: Vorles. PRC 23.11.12 - uni-kiel.de · *Malmberg K, Ryden L, Wedel H, Birkeland K, Bootsma A, Dickstein K, Efendic S, Fisher M, Hamsten A, Herlitz J et al: Intense metabolic control](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022032714/5cec883688c993f4158d996f/html5/thumbnails/33.jpg)
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Zahlen in Deutschland:
Normothermie ohne Rekanalisierung 10% CPC 1+2
Hypothermie ohne Rekanalisierung 23% CPC 1+2
Hypothermie mit Rekanalisierung 49% CPC 1+2
Gräsner JT et al. Postresuscitation care with mild therapeutic hypothermia and coronary intervention after out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation: a prospective registry analysis. Crit Care 2011;15(1):R61.
RekanalisierungsstrategieRekanalisierungsstrategie
![Page 34: Vorles. PRC 23.11.12 - uni-kiel.de · *Malmberg K, Ryden L, Wedel H, Birkeland K, Bootsma A, Dickstein K, Efendic S, Fisher M, Hamsten A, Herlitz J et al: Intense metabolic control](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022032714/5cec883688c993f4158d996f/html5/thumbnails/34.jpg)
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KH ohne PCI-Möglichkeit
KH mit PCI-Möglichkeit P-Wert
Test Methode
Weiterverlegung 24 (9.1%) 9 (5.3%) 0.194 Fisher exact
TEE/TTE < 120 min 54 (20.5%) 80 (47.1%) p<0.001 Fisher exact
Schrittmacher < 24h 4 (1.5%) 1 (0.6%)0.653 Fisher exact
Lyse < 24h 15 (5.7%) 4 (2.4%) 0.148 Fisher exact
Koronarangiographie < 24h 11 (4.2%) 51 (30.0%) p<0.001 Fisher exact
Aktive Kühlung < 24h 15 (5.7%) 18 (10.6%) 0.066 Fisher exact
24h Überleben 93 (42.9%) 103 (66.0%) p<0.001 Fisher exact
Intensivtage 4.3+/-7.1 7.5+/-10.9 0.003 U-Test
Beatmungsstunden 49.5+/-130.2 93.2+/-144.0 p<0.001 U-Test
Sekundärkomplikationen 106 (40.2%) 96 (56.5%) 0.001 Fisher exact
Implantation eines ICD 9 (4.2%) 22 (14.4%) 0.001 Fisher exact
Lebend entlassen 35 (13.3%) 69 (40.6%) p<0.001 Fisher exact
CPC bei Entlassung- CPC 1+2 13 (40.6%) 38 (57.6%)
0.135 Fisher exact- CPC 3+4 19 (59.4%) 28 (42.4%)
1-Jahres-Überleben 15 (6.0%) 42 (28.4%) p<0.001 Fisher exact
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• Reperfusionsstrategie bei Patienten mit STEMI, d.h. primäre PCI vs. (prä-) hospitaleFibrinolyse
• Umgehung nähergelegener Krankenhäuser ohne PCI-Möglichkeit plus Maßnahmen, um die Zeit bis zur Intervention zu verkürzen, wenn die PCI die gewählte Strategie ist
PCI nach ROSC – Überlegungen des Notarztes
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PostPost--ResuscitationResuscitation CareCareStandardisierte Behandlung sichert das Überleben der PatientenMilde therapeutische Hypothermie
KühlenFieber vermeiden
Perkutane CoronarinterventionKontrollierte Beatmungsverfahren
Hyperventilation vermeidenOxygenierung anpassen
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OxygenierungOxygenierungHohe Sauerstoffkonzentration können schaden*Registerauswertungen zeigten negative Korrelation zwischen hoher O2-Konzentration und Outcome+
Studienlage noch nicht ausreichendILCOR Empfehlung: Sauerstoffsättigung von 94-96% ausreichendReduktion direkt nach ROSC scheint hilfreich zu sein
+ Becker LB: New concepts in reactive oxygen species and cardiovascular reperfusion physiology. Cardiovascular research 2004, 61(3):461-470.* Kilgannon JH, Jones AE, Shapiro NI, Angelos MG, Milcarek B, Hunter K, Parrillo JE, Trzeciak S: Association between arterial hyperoxia following resuscitation from cardiac arrest and in-hospital mortality. Jama, 2011, 303(21):2165-2171.
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ZusammenfassungZusammenfassung
Post-Resuscitation Care benötigt standardisierte
Ablaufprotokolle
Zeitnaher Intervention zur Behandlung der Ursache kommt
Schlüsselrolle zu
Zielkrankenhaus muss diese Therapieformen anbieten und
24/7 leisten können
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