Vigilância Vigilância Epidemiológica da Epidemiológica da
MeningiteMeningite
Universidade Federal FluminenseUniversidade Federal FluminenseInstituto de Saúde da ComunidadeInstituto de Saúde da Comunidade
Departamento deDepartamento de Epidemiologia e Bioestatística Epidemiologia e Bioestatística Epidemiologia IVEpidemiologia IV
Vigilância Epidemiológica da Meningite
Objetivo - espera-se que os alunos:
a) conheçam o histórico e a dinâmica das epidemias de meningite no Brasil
b) entendam a lógica da investigação de casos, surtos e epidemias e o conceito de diagrama de controle;
c) saibam que providências devem ser tomadas a cada nível do sistema de cuidados – assistência, notificação, investigação, controle e prevenção
d) entendam os conceitos de caso suspeito e caso confirmado;
e) compreendam a importância da notificação individual e impacto coletivo
Meningite
Meningites bacterianas
Neisseria meningitidis (meningococo)Diplococo gram-negativo intracelular. Diversos sorogrupos (antígeno polissacarídeo da cápsula), sorotipos, subtipos e imunotipos. Há 13 sorogrupos de N. meningitidis, porém apenas cinco (A, B, C, W135 e Y) estão mais freqüentemente associados à doença. Causam a doença meningocócica: meningite e/ou meningococcemia
Streptococcus pneumoniae Bactéria gram-positiva com característica
morfológica esférica (cocos), disposta aos pares. É alfa-hemolítico e não-agrupável, possuindo mais de 90 sorotipos capsulares.
Haemophilus influenzaeBactéria gram-negativa, com 6 sorotipos (antígeno polissacarídeo da cápsula) O Haemophilus influenzae, desprovido de cápsula, se encontra nas vias respiratórias, podendo causar doenças não-invasivas tais como bronquite, sinusites e otites. A forma capsulada do Haemophilus influenzae do tipo b é responsável por doenças invasivas (meningite, septicemia, pneumonia, epiglotite, celulite, artrite séptica, osteomielite e pericardite).
Mycobacterium tuberculosis - Bacilo aeróbico estrito
15 a 20.000 casos anuais Brasil –
Vírus Dados associadosDiagnóstico
Enterovírus (Echovirus*, Coxsackie poliovirus)
Exantemador abdominal ou torácica
Isolamento viral Orofaringe
ou das fezes (raro no LCR)
SarampoCaxumbaVaricela
ExantemaParotidite, orquite Lesões da varicela
Isolamento viral LCR
Sorologia
Herpes simples 2 Lesões herpéticas genitais
Isolamento das vesículas
ou do LCR
Arbovírus Mialgias Sorologia
Adenovírus/Influenza Tosse seca, pneumonia
Isolamento viral do LCR
Meningites virais10 a 12.000 casos anuais Brasil –mediana idade de 7 anos e cura 90 %83,3% confirmados por citoquímica, 8,9% pela clínica e apenas 1,9% por isolamento viral.
Histórico da meningite meningocócica no Brasil
• Início do século XX – navios provenientes de Portugal e Espanha – pacientes com a doença (1906)
• Amostras de LCR destes pacientes– Instituto Bacteriológico de SP – Dr. Adolfo Lutz – comprovação do meningococo.
• 1910 – primeiro grande surto de meningite cérebro-espinhal em São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte e Curitiba
• 1920 – início do tratamento intra-raquidiano com soroterapia (cavalos – soro antimeningocócico) – Hospital São Sebastião no RJ, Dr. Miguel Couto
• 1930 – Uso de sulfonamidas• 1947 – Uso da penicilina
Meningite
HISTÓRICO DA MENINGITE MENINGOCÓCICA NO BRASIL
12 3
4
Meningite
HISTÓRICO DA MENINGITE MENINGOCÓCICA NO BRASIL Município do Rio de Janeiro
Nº de casos p/ sorogrupo de menigococo total
A B C 1976-1979 (pós-epidêmico)
142 11 71 224
1980-1986 (endêmico) 51 59 23 133
1987-1994(nova epidemia)
16 1122 263 1401
Fonte: Granado et al., 1997
Meningite
0
1.000
2.000
3.000
4.000
5.000
6.000
7.000
8.000
Casos 1.575 1.229 1.226 1.388 1.353 1.482 1.840 2.337 3.045 4.039 4.976 4.855 4.928 5.931 6.368 7.195 7.321 6.325 6.061 5.235 5.019 4.228 3.872 3.363 3.739 2.983
Óbitos 0 0 0 297 345 342 406 498 672 796 996 914 964 1.248 1.269 1.415 1.387 1.315 1.161 1.008 941 850 731 676 755 617
1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005*
DOENÇA MENINGOCÓCICA NO BRASIL 1980-2005
MENINGITE MENINGOCÓCICA NO BRASIL Que fatores induziram a ocorrência das epidemias?
•Grande número de suscetíveis (novos nascimentos)
•Modificação dos sorogrupos circulantes
•Vigência de situações de vulnerabilidade social
Meningite
Década de 20 - Meningococo A – 50% + C -25%
Década de 40 - Meningococo A
1971 a 1975 - Meningococo C e depois A (superposição)
A partir da década de 90 - Meningococo B e C
Como o profissional de saúde pode interferir no processo de disseminação
das meningites meningocócicas?
Vigilância epidemiológica das Meningites
Meningite
Vigilância epidemiológica das Meningites (SVE/Meningites)
Todas as atividades e atores envolvidos desde a identificação de UM CASO SUSPEITO até a adoção das medidas de PREVENÇÃO E CONTROLE DA DOENÇA NA COMUNIDADE.
• # assistência aos casos• # NOTIFICAÇÃO/investigação• # identificação e estudo das características do agente
etiológico • # análise epidemiológica do comportamento da
doença na população.
Meningite
Caso suspeito
Notificação imediata
Investigação imediata
Coleta de dados clínicos epidemiológicos
Suspeita clínica de viral Suspeita clínica de bacteriana
Caso isolado Surto DM* MHI** Outras bacterianas
*DM – Doença meningocócia** MHI-Meningite por Haemophilus influenzae
Assistência ao caso
Meningites - Definição de caso• SuspeitoSuspeito
• Crianças Crianças acima de 1 anoacima de 1 ano e e adultosadultos com febre, com febre, cefaléia intensa, vômitos em jato, rigidez da nuca, cefaléia intensa, vômitos em jato, rigidez da nuca, sinais de sinais de irritação meníngea (Kernig, Brudzinskiirritação meníngea (Kernig, Brudzinski), ), convulsões e/ou convulsões e/ou manchas vermelhas no corpo.manchas vermelhas no corpo.
• Em Em crianças abaixo de um ano de idadecrianças abaixo de um ano de idade, os , os sintomas clássicos acima referidos podem não sintomas clássicos acima referidos podem não ser tão evidentes. É importante considerar para a ser tão evidentes. É importante considerar para a suspeita diagnóstica sinais de suspeita diagnóstica sinais de irritabilidade,irritabilidade, como como chorochoro persistente, e verificar a existência persistente, e verificar a existência de de abaulamento de fontanelaabaulamento de fontanela..
Sinais de irritação meníngea
• Rigidez de nuca é testada fletindo, Rigidez de nuca é testada fletindo, subitamente, o segmento cefálico, subitamente, o segmento cefálico, estando o paciente deitado em decúbito estando o paciente deitado em decúbito dorsal. dorsal.
• Nos lactentes, os sinais meníngeos são, Nos lactentes, os sinais meníngeos são, em geral, negativos, mesmo na presença em geral, negativos, mesmo na presença de meningite. Nesta faixa etária, a criança de meningite. Nesta faixa etária, a criança fica irritada, com abaulamento da fica irritada, com abaulamento da fontanela e posição em opistótono, fontanela e posição em opistótono, quando há meningismo.quando há meningismo.
•Fletindo-se os membros Fletindo-se os membros inferiores nas articulações coxo-inferiores nas articulações coxo-femurais e nos joelhos mantendo-femurais e nos joelhos mantendo-se ângulo de 90º entre os se ângulo de 90º entre os segmentos, haverá resistência na segmentos, haverá resistência na extensão passiva, feita pelo extensão passiva, feita pelo examinador, dos joelhosexaminador, dos joelhos
•Mantendo-se a flexão do Mantendo-se a flexão do pescoço, por alguns segundos, na pescoço, por alguns segundos, na posição máxima, poderá haver posição máxima, poderá haver flexão dos membros inferioresflexão dos membros inferiores
Necrose hemorrágica das supra-renais- síndrome de Waterhouse-Friderichsen - característica da meningococcemia fulminante.
Meningites - Definição de caso
• ConfirmadoConfirmado
• Todo caso suspeito confirmado através dos seguintes Todo caso suspeito confirmado através dos seguintes exames laboratoriais exames laboratoriais específicosespecíficos: cultura, CIE e látex, ou: cultura, CIE e látex, ou
• Todo caso suspeito de meningite com história de vínculo Todo caso suspeito de meningite com história de vínculo epidemiológico com caso confirmado laboratorialmente por epidemiológico com caso confirmado laboratorialmente por um dos exames especificados acima, ouum dos exames especificados acima, ou
• Todo caso suspeito com exames laboratoriais Todo caso suspeito com exames laboratoriais inespecíficos inespecíficos (bacterioscopia, quimiocitológico ou outro) (bacterioscopia, quimiocitológico ou outro) ou com evolução clínica compatível, ouou com evolução clínica compatível, ou
• Todo caso suspeito de meningite tuberculosa com história Todo caso suspeito de meningite tuberculosa com história de vínculo epidemiológico com casos de tuberculose.de vínculo epidemiológico com casos de tuberculose.
Roteiro de investigação epidemiológica das meningites – Roteiro de investigação epidemiológica das meningites – Confirmação diagnósticaConfirmação diagnóstica
Suspeita clínica de bacteriana
Coleta de dados clínicos epidemiológicos
Suspeita clínica de viral
Caso isolado Surto até 20 amostras
Coleta de sangue líquor e fezes
Laboratório LocalCitoquímica
Lacen *Preparo de amostras
LRN*Fiocruz*
IEC*
LocalBacterioscopia e Citoquímica
Local/Lacen *Cultura
CIELátex
LRN*IAL*
COLAB*
* COLAB – Coordenação Geral de Labortaórios; LACEN – Laboratório de Saúde Pública; LRN- Laboratório de Referência Nacional; IAL – Instituto Adolfo Lutz; FIOCRUZ – Fundação Oswaldo Cruz; IEC – Instituto Evandro Chagas.
Caso suspeito
Investigação imediata
Coleta de sangue e liquor
Investigação Laboratorial: Bacterioscopia e Citoquímica do Líquor
Gram:
Diplococos Gram (-): Neisseria meningitidis Bacilos Gram (-) Pleomórficos: Haemophilus influenzae b Diplococos Gram (+): Pneumococo
Investigação Laboratorial: Exames específicos do Líquor e sangue
Aglutinação pelo Latex – detecção do antígeno em LCR, soro, outros fluidos. Sensibilidade 80% para meningococo (maior para outras bactérias) e especificidade 97%
Contra-imunoeletroforese – precipitação do Ag-Ac em LCR, soro, outros fluidos. Sensibilidade de 70% para meningococo (90% H. Infl) e especificidade de 98%
Cultura – alto grau de especificidade, identificação da espécie de bactéria
Critério de confirmaçãoBrasil – 2001 a 2006
Cultura 24.478CIEF 1101
AG. Latex 5.558Clínico 18.946Bacterioscopia 8188Necrópsia 792
Prova Terapêutica 511
Vínculo Epidemiológico 620
Citoquímica 96.814Outros 5439
At.Óbito 571
PCR 320
Ign/Em branco 4494Total 167.832
Caso suspeito
Notificação imediata
Investigação imediata
Coleta de dados clínicos epidemiológicos
DM*
Busca ativa de casos
Surto
Medidas de controle
e intensificação de busca de
casos
Identificar contatos íntimos
Quimioprofilaxia
Orientações Gerais
Encerramento
Imunização se
necessário
Roteiro de investigação epidemiológica das meningites - prevenção
*DM – Doença meningocócia** MHI-Meningite por Haemophilus influenzae
Assistência ao caso
Quimioprofilaxia
• Identificação Identificação contato íntimocontato íntimo: moradores do mesmo domicílio, : moradores do mesmo domicílio, indivíduos que compartilham o mesmo dormitório, colegas de creche, indivíduos que compartilham o mesmo dormitório, colegas de creche, ou exposição direta às secreções respiratórias do doente.ou exposição direta às secreções respiratórias do doente.
• Esquema de quimioprofilaxia: a droga de escolha é a RIFAMPICINA – Esquema de quimioprofilaxia: a droga de escolha é a RIFAMPICINA – cujo objetivo e eliminar a bactéria da nasofaringe dos portadores – cujo objetivo e eliminar a bactéria da nasofaringe dos portadores – que deve ser administrada em dose adequada e idealmente que deve ser administrada em dose adequada e idealmente logo apóslogo após a exposição (no máximo em 48h).a exposição (no máximo em 48h).
• A eficácia da quimioprofilaxia, quando adequada, é de 90 – A eficácia da quimioprofilaxia, quando adequada, é de 90 – 95%95%
Roteiro de investigação epidemiológica das meningites Investigação de Surto
Coleta de dados clínicos epidemiológicos
Caso suspeito
Caracterização dos casos
Diagnostico laboratorialImportância do sorogrupo
Nexo epidemiológico entre casos
Cálculo da TAXA DE ATAQUE (para definição de surto)
Definição da população sob risco (faixa etária e quantificação)
Seleção de grupo alvo para vacinação
Vacinação em massa quando indicado
Definição de surto
• Cálculo da taxa de ataque:
Para meningite é comum usar como ponto de corte taxa de ataque igual ou maior a dez casos em 100.000 indivíduos.
INVESTIGAÇÃO DE SURTO: Campinas (SP) 2007
Meningite
Meningite
INVESTIGAÇÃO DE SURTO
MeningiteINVESTIGAÇÃO DE SURTO
Caso Idade
Data início Manifestações
(anos) sintomas clínicas 1 24 10/7 Febre, vômitos, petéquias em MMII, artrite
2 2 16/7 Febre, vômitos, petéquias, rigidez de nuca, convulsões, Kernig/Brudzinski
3 30 19/7 Dor abdominal intensa, mialgia, febre, cefaléia, vômitos, petéquias, rigidez de nuca, parada cardiorrespiratória
4 22 20/7 Febre, cefaléia, petéquias, rigidez de nuca, convulsões, Kernig/Brudzinski
5 13 22/7 Febre, cefaléia, vômitos, sufusões hemorrágicas, rigidez nuca, convulsões, coma, agitação, distúrbio de comportamento
6 6 30/7 Febre, vômitos, coma, convulsões, dor abdominal
7 17 30/7 Febre, cefaléia, vômitos, petéquias, rigidez de nuca, convulsões, Kernig/Brudzinski, icterícia
8 10 7/8 Febre, cefaléia, vômitos, petéquias, rigidez de nuca, prostração
Área delimitada para vacinação casa a casa, na Vila Esperança e Jardim Área delimitada para vacinação casa a casa, na Vila Esperança e Jardim São Marcos – técnica de geoprocessamentoSão Marcos – técnica de geoprocessamento
• Doses de vacina contra o meningococo C aplicadas para controle do Doses de vacina contra o meningococo C aplicadas para controle do surto de doença meningocócica nos bairros Vila Esperança e Jardim São surto de doença meningocócica nos bairros Vila Esperança e Jardim São Marcos.Marcos.
MeningiteINVESTIGAÇÃO DE SURTO: medidas de bloqueio
Faixas etárias
< 1 ano 1 a 2 2 a 4 5 a 8 9 a 12 13 a 19 20 a 34 Total Pop. Cobertura vacinal
(%)
156 125 521 762 893 1137 2011 5605 6509 86,1
População de 2 meses a 34 anos de idade, faixa etária de ocorrência População de 2 meses a 34 anos de idade, faixa etária de ocorrência dos casos. As vacinas utilizadas foram a conjugada contra o dos casos. As vacinas utilizadas foram a conjugada contra o meningococo C para crianças de 2 meses a 1 ano, 11 meses e 29 dias meningococo C para crianças de 2 meses a 1 ano, 11 meses e 29 dias e a polissacarídica, de 2 a 34 anos. Para crianças entre 2 meses e 1 e a polissacarídica, de 2 a 34 anos. Para crianças entre 2 meses e 1 ano de idade foi agendada a segunda dose da vacinaano de idade foi agendada a segunda dose da vacina. O último caso registrado foi em 9 de agosto.
Bloqueio: Vacinas contra meningite• PRIMEIRAS VACINAS POLISSACARÍDICAS
• Proteção de curta duração (máximo 3 anos)• Não-erradicação germe na orofaringe (estado de portador)• Eficácia em crianças maiores e adultos, mas imunogenicidade
restrita em crianças pequenas• Para sorogrupo B, possibilidade de resposta auto-imune
• VACINAS CONJUGADAS
• Imunidade prolongada• Eficácia nos menores de 2 anos• Redução do estado de portador• Disponibilidade para H. influenza (calendário) ,
pneumococo e meningococo C (situações especiais)
Critérios para vacinação
Campanhas de vacinação - Brasil
Meningites - Conceito de epidemia Diagrama de controle: distribuição das medidas de incidência mensal média dadoença e a faixa endêmica da doença (que é o espaço entre o limite superior e inferior), limite superior - limiar epidêmico
IMPORTANTE
• Há uma palavra chave no controle das Meningites. Essa palavra é RAPIDEZ.
• NA NOTIFICAÇÃO
• NA INVESTIGAÇÃO
• NO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
• NA QUIMIOPROFILAXIA
BibliografiaKemp B, Ferreira MC, Rossi CG, Silveira NYJ. Investigação e controle de surto comunitário de
doença meningocócica no Município de Campinas (SP), julho e agosto de 2007. BEPA 2007; 47(4): 4-11.
Moraes JC, Barata RB. A doença meningocócica em São Paulo, Brasil, no século XX: características epidemiológicas. Cad. Saúde Pública. 2005; 21 (5):1458-1471.
Requejo HIZ. A Meningite Meningocócica no Mundo. Dois Séculos de História das Epidemias. Edições Inteligentes, São Paulo, 2005
Sáfadi MAP, Barros AP. Meningococcal conjugate vaccines:efficacy and new combinations. J Pediatr (Rio J). 2006;82(3 Suppl):S35-44:
Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo e Instituto Adolfo Lutz. Meningites virais. Informe técnico. Rev Saúde Pública 2006; 40(4):748-50.
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/3artigo_aspectos_epidemiologicos_meningite.pdf
http://www.saude.ba.gov.br/arquivos/7%C2%BA_BOLETIM_EPIDEM_BA_JUL_2009.pdf