VIDEO LAPAROSCOPIA NO TRAUMA ABDOMINAL
PROF. DR FRANCISCO CESAR MARTINS RODRIGUES SERVIÇO DE EMERGÊNCIA
FCM SANTA CASA SP
VÍDEO CIRURGIA NO TRAUMA
JOURNAL OF TRAUMA(1996 to 2000)
ARTIGOS - 1949
Vídeo cirurgia - 10 ( 0.5 % )Toracoscopia - 5
TRAUMA ABDOMINAL - 5 ( 0.25%)⇒ relato de caso - 2⇒ penetrante - 1⇒ fechado - 1⇒ experimental - 1
VÍDEO LAPAROSCOPIA TERAPÊUTICA NO TRAUMA
FECHADO PENETRANTE
HemostasiaAutotransfusãoTNO órgãos sólidos ?
Redução de órgãos abdominais herniados para o tóraxSutura diafragmáticaSutura víscera oca
TRAUMA ABDOMINAL FECHADO
VÍDEO LAPAROSCOPIA
ATUALMENTE
APLICABILIDADE RESTRITA
IMAGEM/LPD/FAST SEGURANÇA NA AVALIAÇÃO
Berci et al, 1983Zantut,1989Llanio et al, 1993Soldá, 1993
TRAUMA ABDOMINAL FECHADO
VÍDEO LAPAROSCOPIA
* TRATAMENTO NÃO OPERATÓRIO (GUIADO POR IMAGEM)
(ÓRGÃOS SÓLIDOS)
EVOLUÇÃO HEMATOMA
DÚVIDA LESÃO VÍSCERA OCA
LAPAROSCOPIA
TRAUMA ABDOMINAL FECHADO
VÍDEO LAPAROSCOPIA
• TNO LESÃO ÓRGÃO SÓLIDO
• CT + PARA LÍQUIDO SEM EVIDÊNCIA DE LESÃO HEPÁTICA OU ESPLÊNICA
Lesão intestinal Lesão de bexigaLaceração de mesentério
SangueBileLesão intestinal
?
?
TRAUMA ABDOMINAL FECHADO
CT
LÍQUIDO LIVRE
ÓRGÃO PARENQUIMATOSO θ
OBSERVAÇÃO
VÍDEO LAPAROSCOPIA
LPD CONTAGEM LEUCÓCITOS
LAPAROTOMIA EXPLORADORA
VÍDEO LAPAROSCOPIA
FERIMENTO POR ARMA BRANCA
• PAREDE ABDOMINAL ANTERIOR- Diagnosticar penetração- Inventário da cavidade- Hematoma retroperitônio- Considerar trajeto
• FERIMENTOS DORSAIS E GLÚTEOS
LAPAROTOMIA EXPLORADORA
VÍDEO LAPAROSCOPIA
FERIMENTO POR ARMA BRANCA
• FLANCOS OBSERVAÇÃO / LAPAROTOMIA
• REGIÃO LOMBAR OBSERVAÇÃO / LAPAROTOMIA
CT TRIPLO CONTRASTE
ANTERIOR: abaixo do 4º espaço intercostalPOSTERIOR : abaixo da ponta da escápulaLATERAL : sexto espaço intercostalINFERIOR : região epigástrica
FÍGADOBAÇOESTÔMAGODIAFRAGMA
TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL
LIMITES
FERIMENTOS PENETRANTES POR ARMA BRANCA
TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL
TORÁCICO EXCLUSIVO
ABDOMINAL EXCLUSIVO
TÓRACO ABDOMINAL
MOBILIDADE DIAFRAGMÁTICA
FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL
ARMA BRANCA ARMA DE FOGO
LESÃO ASSOCIADALAPAROTOMIA
SINAIS ABDOMINAIS
FERIMENTO DIAFRAGMÁTICO ACHADO OPERATÓRIO
SIEMENS et al, 1977OPARAH & MANDAL, 1978MOORE et al, 1980
FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL
LESÃO ISOLADA DO DIAFRAGMA
POUCO FREQUENTE 2 A 12 % DREWS et al, 1971WISE et al, 1973
FERIMENTO POR FACA 9 % 2 %
MOORE et al, 1989
“AS FERIDAS PENETRANTES DO TÓRAX E ABDOME ESTÃO FREQUENTEMENTE
ASSOCIADAS A LESÕES DIAFRAGMÁTICAS QUE COMUMENTE NÃO SÃO
DIAGNOSTICADAS PELA FALTA DE SUSPEITA CLÍNICA, AUSÊNCIA DE SINTOMAS
E ALTERAÇÕES RADIOLÓGICAS”
DEMETRÍADES et al - Br. J. Surg., 75: 824, 1988
FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL
“POUCOS TÓPICOS NA CIRURGIA DO TRAUMA TÊM GERADO MAIS CONTROVÉRSIAS E
PUBLICAÇÕES QUE O DIAGNÓSTICO TARDIO DAS LESÕES DO DIAFRAGMA”
FELICIANO et al, 1988
FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL
“O FATOR PRINCIPAL E MAIS FREQUENTE DE ERRO NO DIAGNÓSTICO DAS LESÕES
TORACO ABDOMINAIS É A DIFICULDADE NO EXAME FISICO DO ABDOME”
HIRSHERBERG et al - Am J. Surg., 1557: 372, 1999
FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL
FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL
AUSÊNCIA DE SINAIS ABDOMINAIS
LAPAROTOMIA
MANDATÓRIA SELETIVA
FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL
LAPAROTOMIA MANDATÓRIA
LAPAROTOMIAS NEGATIVAS 50%
HUIZINGA et al, 1987DEMETRIADES et al, 1988MADDEN et al, 1989
FERIMENTOS DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL
LAPAROTOMIA SELETIVA
AVALIAÇÃO SEGURA
DIAGNÓSTICO TARDIO
(VIGÊNCIA DE COMPLICAÇÃO)
MORTALIDADE 7 A 48 %
MOORE et al, 1980MADDEN et al, 1989
TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL
DIAGNÓSTICO DE LESÃO DIAFRAGMÁTICA
•DADOS CLÍNICOS•RADIOGRAFIA SIMPLES•RADIOGRAFIA COM CONTRASTE•ULTRA SONOGRAFIA•TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA• RESSONÂNCIA MAGNÉTICA•MAPEAMENTO HEPÁTICO•INSTILAÇÃO INTRAPERITONEAL RADIOISÓTOPOS
VÍDEO LAPAROSCOPIA x LESÃO DIAFRAGMÁTICA
TOTAL - 40 DOENTES FAB - 34
FAF - 6
AUSÊNCIA DE LESÃO - 20 ( 50% )LESÃO DIAFRAGMÁTICA - 8 ( 20% )OUTRAS LESÕES - 20 ( 50% )
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO - 1 DOENTE
DRENAGEMIVATURY et al, 1992
FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL
LESÃO DIAFRAGMÁTICA X VÍDEO LAPAROSCOPIA
VANTAGENS EM RELAÇÃO À LAPAROTOMIAAVALIAÇÃO DO TÓRAX ATRAVÉS DO DIAFRAGMARISCO DE PNEUMOTÓRAXASPIRAÇÃO DE CONTEÚDO GASTROINTESTINAL
FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL VÍDEO LAPAROSCOPIA
TOTAL = 73 DOENTESFAB = 52FAF = 11
LESÃO DIAFRAGMÁTICA - 18 (24,6%)LESÃO EXCLUSIVA DO DIAFRAGAMA - 8 (44,4%)
SOLDÁ et al, 1996
FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL
CRÍTICAS À LAPAROSCOPIA
VÍSCERA OCA ASSOCIADA
SUSPENSÃO MECÂNICA
AKIMARU et al, 1993
LAVAGEM
HIPERINSUFLAÇÃO PULMONAR
DRENAGEM DO TÓRAX
FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL
VÍDEO LAPAROSCOPIA
INTERCORRÊNCIAS
PCO2 HIPERVENTILAÇÃO - 1 DOENTE
DRENAGEM DO TÓRAX NÃO É NECESSÁRIA
EXPERIÊNCIA CLÍNICA
NÃO OCORRE PNEUMOTÓRAX
“TAMPONAMENTO” DA LESÃO POR EPÍPLON
VÍDEO LAPAROSCOPIA X LESÃO DO DIAFRAGMA
FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL
VÍDEO LAPAROSCOPIA
FACILIDADE DE VISUALIZAÇÃO DO DIAFRAGMA
“ESTIRAMIENTO” CAUSADO PELO PNEUMOPERITÔNIODIAGNÓSTICO DE LESÕES ABDOMINAIS ASSOCIADASASPIRAÇÃO DO CONTEÚDO TORÁCICOTRATAMENTO DA LESÃO DIAFRAGMÁTICA ISOLADA
VIDEO LAPAROSCOPIA X LESÃO DO DIAFRAGMA
PNEUMOPERITÔNIO X LESÃO DIAFRAGMÁTICA
CONSEQUÊNCIAS HEMODINÂMICAS
RESPIRATÓRIAS?
ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS E RESPIRATÓRIAS DA VIDEO LAPAROSCOPIA EM MODELO EXPERIMENTAL
DE LESÃO DIAFRAGMÁTICA
Tese de Doutorado
Sílvia Cristine SoldáOrientador: Prof. Dr. Samir Rasslan
1995
3 GRUPOS
GI LESÃO DIAFRAGMA PP
GII LESÃO DIAFRAGMA PP
GIII LESÃO DIAFRAGMA PP
PARÂMETROS AVALIADOS
PAP, PAP, DCGasometriaRadiografias de tórax
CONCLUSÕES
1. As alterações pressóricas não determinaram modificações no débito cardíaco.
2. O pneumoperitônio, como fator isolado, não causou alterações hemodinâmicas na circulação pulmonar.
TORACOSCOPIA NO TRAUMA
* BRANCO, 1946
* JACKSON & FERREIRA, 1976
* JONES et al, 1981
* ADAMTHWAITE, 1982
HEMOTÓRAX
DIAFRAGMA
HEMOTÓRAXDIAFRAGMA
DIAFRAGMA
TORACOSCOPIA NO TRAUMA
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
* HEMOTÓRAX
* FERIMENTO DA ZONA DE TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL
* LESÃO PRECORDIAL
* CORPO ESTRANHO
* FERIMENTO TRANSFIXANTE DO MEDIASTINO
TORACOSCOPIA NO TRAUMA
MITO REALIDADE
* PROCEDIMENTO DIFÍCILESPECIALISTA TREINADO
* SONDA DE DUPLA VIA( CARLENS )
* RESOLVE TODOS OSPROBLEMAS
* FÁCIL REALIZAÇÃO
* SONDA DE INTUBAÇÃO COMUM
* INDICAÇÕES ESPECÍFICAS
FERIMENTOS DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL
VIDEO TORACOSCOPIA
JANELA PERICÁRDICA
Total 776 doentes
Video toracoscopia - 108 (14%)Hemopericárdio - 33 (30,6%)
Moralez et al, 1997
FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL
TORACOSCOPIA
TOTAL - 14 DOENTES 11 FAB3 FAF
LESÃO DIAFRAGMÁTICA - 9 ( 64% )
LAPAROTOMIA PARA CONFIRMAÇÃO7 LESÕES ASSOCIADAS (FÍGADO)
OSCHNER et al, 1993
TORACOSCOPIA VISUALIZOU ÓRGÃOS ABDOMINAIS ?
INTUBAÇÃO SELETIVA
AVALIAR O DIAFRAGMA EM TODA EXTENSÃO
AVALIAÇÃO DO ABDOME
TRATAMENTO DA LESÃO MAIOR DIFICULDADE ?
FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL
LESÃO DIAFRAGMÁTICA X TORACOSCOPIA
• DIAGNÓSTICO DA LESÃO DO DIAFRAGMA POR VEZES É DIFÍCIL
• SINAIS ABDOMINAIS INDICAM A INTERVENÇÃO
• NA AUSÊNCIA DE SINAIS A VIDEO CIRURGIA DIAGNÓSTICA É FUNDAMENTAL
FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL
FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL
VÍDEO TORACOSCOPIA
VISUALIZAÇÃO SATISFATÓRIA DO DIAFRAGMA
LIMITAÇÃO
DESCARTAR LESÃO ABDOMINAL ASSOCIADA
FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL
VÍDEO TORACOSCOPIA
JANELA PERICÁRDICA
TOTAL 776 DOENTES
VIDEO TORACOSCOPIA - 108 (14%)HEMOPERICÁRDIO - 33 (30,6%)
Moralez et al, 1997
Visão direta do diafragmaAvaliação da cavidade peritoneal Diagnóstico / tratamento
Melhor visão do diafragma ?
suturahemostasia
limpeza
Cortez et al., 1992Fabian et al., 1993Soldá et al., 1994Kawahara et al.,1998Shah et al., 2000
Ochsner et al., 1993Smith et al.,1993Lazdunski et al.,1997 Dorgan Neto, 1998
Anestesia geralIntubação seletivaPneumotórax
VÍDEO LAPAROSCOPIA VÍDEO TORACOSCOPIA
TORACOSCOPIA NO TRAUMA
MITO REALIDADE
• PROCEDIMENTO DIFÍCILESPECIALISTA TREINADO
• SONDA DE DUPLA VIA( CARLENS )
• RESOLVE TODOS OSPROBLEMAS
• FÁCIL REALIZAÇÃO
• SONDA DE INTUBAÇÃO COMUM
• INDICAÇÕES ESPECÍFICAS
FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL
EXAME FÍSICO POSITIVO EXAME FÍSICO NEGATIVO
DÚVIDA DE PENETRAÇÃO
LAPAROTOMIAEXPLORADORA ACHADO ACHADO
POSITIVO NEGATIVOTÓRAX TÓRAX
VIDEO VIDEOTORACOSCOPIA LAPAROSCOPIA
OBSERVAÇÃO*
*RISCO
FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL
LESÃO DIAFRAGMÁTICA
• MOBILIDADE DO DIAFRAGMA
• ESPESSURA DO DIAFRAGMA
• DIFERENÇA DE PRESSÃO TORACO ABDOMINAL
HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA
FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL
“CICATRIZAÇÃO ESPONTÂNEA DO DIAFRAGMA”
GRADIENTE DE PRESSÃO PLEUROPERITONEAL – 7 - 22 cm H2OMOVIMENTAÇÃO ININTERRUPTAESPESSURA VASCULARIZAÇÃO
FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL
QUAL A PORCENTAGEM DE DOENTES ASSINTOMÁTICOS PORTADORES DE LESÃO?
QUAL A EVOLUÇÃO DA LESÃO DIAFRAGMÁTICA?
HÉRNIA PÓS TRAUMÁTICA COM COMPLICAÇÃO
MORTALIDADE - 48 A 88%
MADDEN et al, 1989
HISTÓRIA NATURAL DO FERIMENTO DIAFRAGMÁTICO
PRODUZIDO POR AGENTE PÉRFURO-CORTANTE
ESTUDO EXPERIMENTAL EM RATOS
JACQUELINE ARANTES GIANNINI PERLINGEIRO
Orientador: Prof. Dr. Roberto Saad JúniorCo-orientador: Prof.ª Dra. Carmen Lúcia P. Lancellotti
2001
5 (8, 9 %) 51 (91, 1 %)
HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA DIAFRAGMA FECHADO
COM CICATRIZ SEM CICATRIZ
TOTAL: 60 RATOS
56 ANALISADOS
32 (57, 1% ) 19 (33, 9%)
ANÁLISE MICROSCÓPICA
HÉRNIA G0 G1 G2 G3 ρ
AUSENTE 9 (16,1%) 13 (23,2%) 14 (25%) 15 (26,8%)
PRESENTE 0 (0,0%) 4 (7,1%) 0 (0,0%) 1 (1,8%)ρ = 0,077
Comparação das distribuições histológicas (G0 a G3) entre os grupos com e sem hérnia diafragmática
RESULTADOS
G1, G2, G3
GRUPO G0 (ausente) G1-G2-G3 (presente) ρ
4 (7,1%) 22 (39,3%)A
B 5 (8,9 %) 25 (44,6%)ρ = 0,594
Comparação entre os grupos A e B, quanto à presença ou não de lesão histológica
TOTAL 56 RATOS
OCORRÊNCIA DE LESÃO HISTOLÓGICA
9, 0 (16, 1%)
G0 (sem lesão)
47 ( 83, 95%)
RESULTADOS
RESULTADOS
Comparação entre os grupos com e sem hérnia, quanto à presença ou não de lesão histológica
HÉRNIA LESÃO HISTOLÓGICA ρ
G0 G1-G2-G3
9 (16,1%) 42 ( 75, 0%)AUSENTE
PRESENTE 0 (0,0%) 5 (8,9%)ρ = 0,402
Comparação entre os grupos com e sem cicatriz macroscópica, quanto à presença ou não de lesão histológica
CICATRIZ LESÃO HISTOLÓGICA ρ
G0 G1-G2-G3
7 (13,7%) 12 (23, 5 %)AUSENTE
PRESENTE 2 ( 3,9%) 30 (58,8%)ρ = 0,009*
RESULTADOS
Comparação quanto à presença ou não de lesão histológica, conforme o lado da lesão
LADO G0 (ausente) G1-G2-G3 (presente)
3 (5,4%) 23 (41,1%)DIREITO
ESQUERDO 6 (10,7%) 24 (42, 9%)p = 0,313
CONCLUSÃO
NA HISTÓRIA NATURAL DE UM FERIMENTO DIAFRAGMÁTICO
PRODUZIDO POR AGENTE PÉRFURO-CORTANTE PREDOMINA
A SUA CICATRIZAÇÃO ESPONTÂNEA
FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL
FERIMENTO POR ARMA DE FOGO
• RADIOGRAFIA DE TÓRAX e ABDOME FrentePerfil
• MANOBRA DE TRENDELEMBURG
LOCALIZAÇÃO DO PROJÉTIL
SAAD et al, 1992
FERIMENTO POR ARMA DE FOGO
PAREDE ABDOMINAL ANTERIOR
PACIENTES - 21
LAPAROSCOPIA
NORMAL( 16 )
PENETRAÇÃO PERITONEAL( 5 )
LESÃO(ACHADO OPERATÓRIO)
FÍGADO - 2CÓLON - 2DELGADO - 1
SERVIÇO DE EMERGÊNCIASANTA CASA - SÃO PAULO
VÍDEO LAPAROSCOPIA NO TRAUMA
FECHADO ( 1 ) PENETRANTE ( 2 )
Indicação restrita ( 1 )
Necessidade de CT prévia ( 1 )
Anestesia geral ( 1 )
Eventualmente sob anestesia local ( 2 )
VÍDEO LAPAROSCOPIA NO TRAUMA
FERIMENTOS DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINALARMA BRANCAARMA DE FOGO (À DIREITA, CASOS SELECIONADOS)
FERIMENTOS PENETRANTES DA PAREDE ABDOMINAL ANTERIOR ARMA BRANCA (DÚVIDA DE PENETRAÇÃO)ARMA DE FOGO (“TANGENCIAIS”)
PENETRAÇÃO PERITÔNIOLAPAROTOMIA EXPLORADORA
TRAUMA ABDOMINAL FECHADONÃO TRAZ VANTAGENS SIGNIFICATIVAS
VÍDEO LAPAROSCOPIA NO TRAUMA
RISCOS E COMPLICAÇÕES
PneumoperitônioPneumotórax hipertensivoAspiração de conteúdo gastrointestinal na lesão do diafragmaAumento da PIC no trauma de crânioEmbolia gasosa na lesão hepáticaLesão iatrogênica
VÍDEO LAPAROSCOPIA NO TRAUMA
REALIDADES
* Indicação específica
* FerimentosTangencial da parede abdominal anterior (FAF)Área transição tóraco abdominalParede abdominal anterior (arma branca)
* Falha / insucesso TNO de lesão de órgãos sólidos
VÍDEO LAPAROSCOPIA NO TRAUMA
MITOS
• Indicação indiscriminada • avaliação de FAF• trauma abdominal fechado
• Avaliação completa da cavidade abdominal
“LAPAROSCOPIA EXPLORADORA” ?
KAWAHARA, 1997
VÍDEO LAPAROSCOPIA NO TRAUMA
PROBLEMAS
Equipamento e disponibilidade
Treinamento do cirurgião
Horário do procedimento