Valutazione dello stato nutrizionale
Dott. Giorgio Bedogni Specialista in Medicina Interna
Coordinatore Unità di Epidemiologia Clinica, Centro Studi Fegato, Trieste
• Discutere le basi metodologiche della valutazione dello stato nutrizionale
• Chiarire i vantaggi e i limiti delle tecniche di valutazione dello stato nutrizionale con particolare riferimento al paziente con insufficienza renale cronica (IRC)
Obiettivi
• Per ragioni di continuità didattica, questa relazione include i 30 minuti della relazione sul bilancio energetico in comune con Anna Laura Fantuzzi
Nota
Nutrienti
Assorbimento Introduzione Utilizzazione
Stato nutrizionale
Bedogni G et al. Manuale ANDID di valutazione dello stato nutrizionale. Roma: Società Editrice Universo; 2009.
La definizione classica
Nutrienti
Assorbimento Introduzione Utilizzazione
Stato nutrizionale
La definizione classica nell’IRC
• Riduzione dell’introduzione di nutrienti ! Spontanea (?) ! Correlata all’uremia ! Correlata alla depressione ! Correlata a diete non palatabili
Introduzione dei nutrienti e IRC
“A decline in protein and energy intake and in indices of nutritional status has been documented in patients with a
GFR below 50 mL / min / 1.73 m2 who have been consuming uncontrolled diets”
Introduzione dei nutrienti e IRC
Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. K/DOQI, National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2000; 35:S1.
Nutrienti
Assorbimento Introduzione Utilizzazione
Stato nutrizionale
Assorbimento dei nutrienti e IRC
• L’assorbimento del calcio è tipicamente ridotto • Anche l’assorbimento del ferro e di alcune vitamine può
essere ridotto
Assorbimento dei nutrienti e IRC
Nutrienti
Assorbimento Introduzione Utilizzazione
Stato nutrizionale
Utilizzazione dei nutrienti e IRC
• Alterata tolleranza al glucosio da resistenza periferica all'insulina (frequente)
• Ipertrigliceridemia (frequente) • " LDL (infrequente) e # HDL (frequente)
Utilizzazione dei nutrienti e IRC
Nutrienti
Assorbimento Introduzione Utilizzazione
Stato nutrizionale
Verso una definizione operativa
Composizione Energia Funzione
Carboidrati + + +
Lipidi + + +
Proteine + + +
Vitamine + - +
Minerali + - +
Come vengono “utilizzati” i nutrienti ?
Stato nutrizionale
Funzionalità corporea
Composizione corporea
Bilancio energetico
Stato di salute
Una definizione operativa
Bedogni G et al. Manuale ANDID di valutazione dello stato nutrizionale. Roma: Società Editrice Universo; 2009.
Stato nutrizionale
Funzionalità corporea
Composizione corporea
Bilancio energetico
Stato di salute
Composizione corporea
• Misurazione della composizione corporea • Stima della composizione corporea • Valutazione funzionale della composizione corporea
Composizione corporea
• Misurazione della composizione corporea • Stima della composizione corporea • Valutazione funzionale della composizione corporea
Composizione corporea
• Atomico • Molecolare • Cellulare • Tessutale • Corporeo
I 5 livelli della composizione corporea
Heymsfield SB et al. Annu Rev Nutr 1997;17:527.
• Atomico • Molecolare • Cellulare • Tessutale • Corporeo
I 5 livelli della composizione corporea
Heymsfield SB et al. Annu Rev Nutr 1997;17:527.
BW = body weight FFM = fat-free mass FM = fat mass TBW = total body water PM = protein mass MM = mineral mass Gn = glycogen
70
60
50
40
30
20
10
kg BW FFM TBW
FM FM
PM MM
Gn 0
80
Il livello molecolare
TBW = total body water ECW = extracellular water ICW = intracellular water IW = interstitial water BlW = blood water LW = lymphatic water TCW = transcellular water
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
kg!
TBW ECW
ICW
IW BlW
LW
TCW
I compartimenti idrici
• Possibile espansione di TBW, ECW ed ICW • Possibile riduzione di PM • Frequente riduzione di MM
Composizione corporea e IRC
• Misurazione della composizione corporea • Stima della composizione corporea • Valutazione funzionale della composizione corporea
Composizione corporea
• Y = f (X) dove Y è il compartimento da predire e X la caratteristica da cui effettuare la predizione
• Spesso (e meglio se) equazione di primo grado (Y = a0 + a1X)
• Valutare sempre errore totale ed errore individuale
Stima della composizione corporea
Individuo vs. popolazione Individuo vs. popolazione
• Misurazione della composizione corporea • Stima della composizione corporea • Valutazione funzionale della composizione
corporea
Composizione corporea
• Impiego di indicatori composizionali di dimostrata rilevanza funzionale
Composizione corporea
“Anthropometry is the single most universally applicable, inexpensive and non-invasive method to assess the size,
proportions, and composition of the human body”
WHO. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Geneva: WHO; 1995, p. 1.
Antropometria
“Moreover, since growth in children and body dimensions at all ages reflect the overall health and welfare of
individuals and populations, anthropometry may also be used to predict performance, health and survival”
WHO. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Geneva: WHO; 1995, p 2.
Antropometria
• Assenza d'invasività • Portabilità • Semplicità d'esecuzione • Basso costo • Disponibilità di valori di riferimento
Antropometria Antropometria
Secondo esigenze specifiche
+ altre pliche e circonferenze
Livello 3
Rischio di malattia, stato muscolare e adiposo
+ circ. braccio (AC), plica tricipitale (TSF) e sottoscapolare (SSF)
Livello 2
Stato ponderale e accrescitivo; rischio di malattia
BW, statura (BH) e circonferenza della vita (WC)
Livello 1
Bedogni G et al. Manuale di valutazione antropometrica dello stato nutrizionale. Milano: EDRA; 2001.
Peso corporeo (BW)
Bedogni G et al. Manuale di valutazione antropometrica dello stato nutrizionale. Milano: EDRA; 2001.
• Bilancia a bascula od elettronica • Solo biancheria intima • Peso distribuito uniformemente
sui piedi • Approssimare la misura a 0.1 kg • Bilancia apposita per il neonato
Statura (BH)
Bedogni G et al. Manuale di valutazione antropometrica dello stato nutrizionale. Milano: EDRA; 2001.
• Stadiometro • Soggetto scalzo con biancheria
intima • Piedi formanti angolo di 60°; capo
nel piano orizzontale di Francoforte; braccia ai lati del corpo; scapole e natiche a contatto con la barra di misurazione
• Effettuare la misurazione al termine di un'inspirazione profonda
• Approssimare a 0.001 m
• BMI = BW (kg) / BH (m) 2
• Non è un indicatore accurato di adiposità a livello individuale
• È un indicatore ragionevolmente accurato del rischio di malattia associato all'eccesso (e al difetto)
Body mass index (BMI) Body mass index (BMI)
Bedogni G et al. Obes Res 2001;9:17.
BMI e mortalità
Calle EE et al. New Engl. J. Med. 1999;341:1097.
BMI e rischio cardiometabolico
WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Geneva: WHO; 1998.
Circonferenza della vita (WC)
• Misurata in corrispondenza del punto medio di una linea tracciata tra l’ultima costa e la spina iliaca
Bedogni G et al. Manuale di valutazione antropometrica dello stato nutrizionale. Milano: EDRA; 2001.
WC e rischio cardiometabolico
WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Geneva: WHO; 1998.
Circonferenza del braccio (AC) • Soggetto in posizione eretta col
gomito flesso di 90° • Localizzazione del punto medio
di una linea tracciata tra il margine laterale del processo acromiale della scapola e il margine inferiore del processo olecranico dell’ ulna
Bedogni G et al. Manuale di valutazione antropometrica dello stato nutrizionale. Milano: EDRA; 2001.
Circonferenza del braccio (AC)
Bedogni G et al. Manuale di valutazione antropometrica dello stato nutrizionale. Milano: EDRA; 2001.
• Misurazione della circonferenza a gomito esteso
Plica tricipitale (TSF)
Bedogni G et al. Manuale di valutazione antropometrica dello stato nutrizionale. Milano: EDRA; 2001.
• Stesso repere della circonferenza del braccio
• Misurazione della plica a gomito esteso
Plica sottoscapolare (SSF)
Bedogni G et al. Manuale di valutazione antropometrica dello stato nutrizionale. Milano: EDRA; 2001.
• Soggetto in posizione eretta con le braccia rilassate ai lati del tronco
• La plica è sollevata appena al di sotto del margine inferiore della scapola, ha un'inclinazione infero-laterale e forma un angolo di 45° gradi col piano orizzontale
Aree muscolo-adipose del braccio
• Calcolate da una circonferenza e dalla plica corrispondente assumendo una sezione circolare
Frisancho A. Anthropometric Standards for the Assessment of Growth and Nutritional Status. Ann Arbor: The University of Michigan Press; 1990.
Aree muscolo-adipose del braccio
Frisancho A. Anthropometric Standards for the Assessment of Growth and Nutritional Status. Ann Arbor: The University of
Michigan Press; 1990.!
Aree muscolo-adipose del braccio Classificazione di Frisancho
Frisancho A. Anthropometric Standards for the Assessment of Growth and Nutritional Status. Ann Arbor: The University of Michigan Press; 1990.
Classificazione di Frisancho
2SF = plica tricipitale + plica sottoscapolare
Frisancho A. Anthropometric Standards for the Assessment of Growth and Nutritional Status. Ann Arbor: The University of Michigan Press; 1990.
Stato nutrizionale
Funzionalità corporea
Composizione corporea
Bilancio energetico
Stato di salute
Bilancio energetico
!E = EI – EE
EI = energy intake EE = energy expenditure
Se EI > EE allora espansione di FM (e FFM) Se EI < EE allora contrazione di FM (e FFM)
Bilancio energetico
• Metodi retrospettivi: storia dietetica, recalls (! 24 h), questionari di frequenza di assunzione degli alimenti
• Metodi prospettici: diari alimentari
Introito energetico
2500
2000
1500
1000
500
0
TEE ACT ACT
TEF
BEE
TEE = total energy expenditure other = other components ACT = (physical) activity REE = resting energy expenditure TEF = thermic effect of food BEE = basal energy expenditure
REE
other
Dispendio energetico
kcal
• La calorimetria indiretta offre una stima di BEE (REE) dal consumo di O2 (VO2), dalla produzione di CO2 (VCO2) e dall'eliminazione urinaria di azoto
Dispendio energetico basale
Burzstein S et al. Energy Metabolism, Indirect Calorimetry and Nutrition. Baltimore: Williams & Wilkins; 1989.
• BEE (REE) può essere stimato da BW e dall'età, con l'eventuale considerazione di BH ed altri parametri.
• TEE viene stimato da BEE sulla base del livello di attività fisica (soggetto sano)
• Questo uso è soggetto ai limiti di tutte le equazioni predittive
.
Predizione del dispendio energetico
SINU. LARN Revisione 1996. Milano: EDRA; 1998
• BEE sovrapponibile a soggetti sani • ACT sovrapponibile a soggetti sani (cicloergometria) • TEF sovrapponibile a soggetti sani • Il paziente con IRC è mediamente in bilancio per valori di
EI pari a 35 kcal / kg / die
Bilancio energetico e IRC
Monteon FJ et al. Kidney Int 1986; 30:741 Kopple JD et al. Kidney Int 1986; 29:734
Dispendio energetico e IRC Dispendio energetico e IRC
“Earlier studies concluded that the resting energy expenditure (REE) of chronic kidney disease (CKD) patients were not different from that of healthy subjects”
Cuppari L et al. J Ren Nutr 2004;14:121
Dispendio energetico e IRC
“However, recent investigations have suggested that REE may be lower in clinically stable nondialyzed CKD patients or increased in patients with associated comorbidities such as diabetes, secondary hyperparathyroidism, and inflammation”
Cuppari L et al. J Ren Nutr 2004;14:121
Dispendio energetico e IRC
“Nevertheless, it is not known whether the differences found in REE can significantly influence the total energy requirement and consequently the energy recommendation for these patients”
Cuppari L et al. J Ren Nutr 2004;14:121
• Un paziente con IRC è mediamente in bilancio energetico per valori di TEE pari a 35 Kcal / kg / die ma vi è una sostanziale variabilità inter-individuale
• Questa “quota energetica di riferimento” deve essere pertanto sottoposta al vaglio critico dell'introito energetico e della composizione corporea
Bilancio energetico e IRC
Stato nutrizionale
Funzionalità corporea
Composizione corporea
Bilancio energetico
Stato di salute
Funzionalità corporea
• L'esame clinico raccoglie informazioni principalmente sul versante funzionale
• Gli esami di laboratorio e strumentali integrano l'informazione ottenuta con l'anamnesi e l’esame obiettivo
Funzionalità corporea
• Alterazioni idroelettrolitiche ! Iperidratazione / ipoidratazione ! Ipernatriemia / iponatriemia ! Iperkaliemia / ipokaliemia ! Acidosi metabolica ! Iperfosfatemia ! Ipercalcemia ! Ipocalcemia
Funzionalità corporea, dieta e IRC
• Alterazioni endocrino-metaboliche ! Iperparatiroidismo secondario ! Osteomalacia da carenza di vitamina D ! Alterata tolleranza al glucosio ! Ipertrigliceridemia ! Ipercolesterolemia ! Malnutrizione per difetto
Funzionalità corporea, dieta e IRC Manuale ANDID
http://www.giorgiobedogni.it/mavsn.html
Grazie