Download - Usage des antibiotiques en EPHAD Dr Durox hélène CCA Maladies infectieuses, CHU Limoges 16/11/2010
Usage des antibiotiques en EPHAD
Dr Durox hélèneCCA Maladies infectieuses, CHU Limoges16/11/2010
Trépied
Diagnostic / traitement
Site
Germe
Hôte / Terrain
L’Hôte : spécificités
Sujet âgé Fragile Immunodépression
Fragilisation barrières cutanéo-muqueuses Altération du système immunitaire Malnutrition
Polypathologie Pathologies interférant avec le système immunitaire Pathologies infectieuses multifocales Traitements antibiotiques antérieurs +++
Pression de sélection ++ Dispositifs invasifs
Le Site : moyens diagnostiques Examen clinique (+++)
Attention aux signes abâtardis ! Clinique difficile
Examens complémentaires (+) Biologie (NFS, CRP, BH, rein, coag) Radiologie Microbiologie (hémoculture, ECBU, …)
Problèmes liés à la réalisation et à l’interprétation !!!
Le Site
S’il est déterminé pari bactériologique
S’il n’est pas déterminé : peut-on attendre ? (selon le terrain) Infection grave, sepsis sévère, choc septique
Le Germe
Pathogène ou non Site fermé (sang, LCR, urine, articulation) Site ouvert (vagin, bronches, …)
Colonisation ou infection Ex : mucoviscidose
un germe infection
Principaux micro organismes
Entérobactéries E.coli +++, Proteus, Klebsiella pneumoniae Attention BLSE
Pseudomonas aeruginosa Staphylocoque doré Clostridium difficile Plus grande fréquence des pneumopathies à
Gram –
Écologie locale moins bien connue
Le diagnostic
Fait et pas de traitement nécessaire Ex : Virose, inflammation
Fait et nécessite un traitement Ex : Pneumopathie franche lobaire aiguë
Non fait complètement et attente possible Ex : Infection sur prothèse
Non fait complètement et pas d’attente possible Ex : Méningite bactérienne, choc septique,
neutropénie fébrile, endocardite aigue
Trois acteurs
Hôte / Terrain
Germe Antibiotique
Imm
unité
In
fect
ion
Toxicité
Pharmacodynam
ie
Bactéricidie
Résistance
EfficacitéEchec
Différence / autres traitements
Inhibiteurpompe Proton
Antibiotique
StopAcidité
Eradication
Fonction OK
La bactérie est un organisme vivant, qui se défend
RÉSISTANCE
Choix de l’antibiotique
Terrain Site de l’infection Bactériologie (probabiliste, identification) Antibiotique lui-même
Le Terrain
Age Antécédents Traitement
Chronique / Aigu Rein Foie Immunodépression
Facteurs de comorbidité Diabète, BPCO,
Insuffisance cardiaque Alcoolisme Vie en institution Chimiothérapie,
Corticothérapie Splénectomie
Méningocoque Pneumocoque
Modifications pharmacologiques liées à l'âge Absorption digestive
Diminuée et plus lente Biodisponibilité de la voie IM
Diminution masse musculaire et débit sanguin local
Modification de la distribution du volume de distribution des médicaments
hydrophiles ( des taux sériques) Elimination rénale
du débit de filtration glomérulaire ( de la ½ vie)
Site de l’infection Pharmacocinétique de l’antibiotique Mécanisme de résistance au sein du site
ex : staphylocoque dans l ’os CMI Mise au repos
Très bonne Moyenne Faible
(> 50%) (20 – 40 %)
Quinolones Pénicillines Aminosides
Clindamycine Céphalosporines
Pristinamycine Glycopeptides
Rifampicine * Chloramphénicol
Acide Fusidique Bactrim
Fosfomycine
* excellente diffusion retarder sa mise en route de 24 - 48 h
Bactériologie
Spectre de l’antibiotique Intracellulaire Anaérobie
Probabiliste Réajustement selon l’antibiogramme
Antibiotique : pharmacologie
Index thérapeutique plus étroit Adaptation de la posologie en fonction du
terrain (insuffisance rénale, …) Adaptation selon toxicité (aminosides,
vancomycine, …) Attention les taux diffèrent selon le site
infecté : Vanco / Targo systémique : 15 mg/l Vanco / Targo os : 25 – 35 mg/l
Antibiotique ou antibiotiques ? Association et germe
Staphylocoque Pyocyanique (Pseudomonas aeruginosa) Tuberculose Risque d’émergence de résistance si utilisation
d’une monothérapie Association et site
Nécessité d’une synergie au niveau du site infecté Ex : Endocardite
Antibiotique ou antibiotiques ? Association et terrain
Immunodéprimé Neutropénie Choc septique
Augmentation du spectre d’action
Antibiotique ou antibiotiques ? Association et antibiotique
Ne pas administrer en monothérapie sur le Staphylocoque : Quinolones Rifampicine Acide Fucidique Fosfomycine
Mutations très rapide
Exemple de la rifampicine
Sepsis à Staph rifam-S
Début Rifam + Glycopeptide
D’après Shaller, JNI 2004
Impact de la prescription antibiotique Économique
Prendre en compte les coûts Direct (prix du traitement journalier) Indirect (infirmières, matériel) Voie IV > PO → attention à la biodisponibilité
Écologique Sélection de germes résistants
Individuel (flore commensale) Collectivité
Pression de sélection Staphylocoque aureus Méthi-R, VISA Transmission croisée de résistance
Économique : impact de l’intra-veineux
FUCIDINE
219246 (+100)
146
376 (+313)
63
10301(+ 3217 €)
7084
15337 (+ 10460€)
4877
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
En
no
mb
re d
e f
lac
on
s
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
18000
en
€
iv
po
Cout
Économique : biodisponibilité
% de médicament retrouvé dans le sang / voie IV
Antibiotique Biodisponibilité
Amoxicilline 80 %
Cloxacilline 70 %
Linezolide 100 %
Fucidine 90%
Ofloxacine 95 – 100 %
Oxacilline 41 %
Rifampicine 100 %
Vancomycine 0 %
Écologique : Staphylocoque doré
Écologique : Sensibilité à la pénicilline de S.pneumoniae en France
1984-1997: GEEP - P. Geslin; 2001-2006: CNRP-ORP
0,5 0,7 14 5
7
12
1720
25
3236
43
4852 53
48
43
38 38
0
10
20
30
40
50
60
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
% P
NS
P
50 300 strains
Les antibiotiques c’est pas automatique !
introduction PCV7
CNRP, Annual report 2007
Début AoûtECBU
HEMOC
LymphangiteDébut Septembre
Pyostacine®
500x3
Orbenine®
1gx2
Orbenine®
1 gx3
Ciprofloxacine
Prescription
Posologie unitaire Variation selon :
Le site (C3G dans LCR et dans poumon) Le germe (Amoxicilline sur PSDP et pneumocoque sensible) Le patient (Insuffisance rénale)
Nombre de prises quotidiennes Mode d’action (temps ou concentration dépendant) Demi vie (âge, rein, albumine) CMI du germe Mode d’administration
Prescription
Voie d’administration IV / IM / SC // PO Voie parentérale
Mauvaise observance Voie entérale impossible
Réa, Nausées, vomissements
Chirurgie digestive , …
Attention coût (stérilité) Gravité : pas obligatoire
Veineuse Précarité du capital
veineux, invasif IM
Douleur, anticoagulants SC
Intéressant (ceftriaxone) Orale
Toujours à privilégier mais surveillance
Prescription
Durée du traitement Varie selon le site (ex : urine vs os) Selon le caractère aigu ou chronique de l’infection Selon la bactérie Selon le terrain Doit être déterminée à l’avance Pas trop court
Risque de rechute Pas trop long
Toxicité, Observance, Écologie, Coût
Surveillance du traitement Tolérance
chez le sujet âgé Flore digestive
Interaction avec le métabolisme (vit K, digoxine) Modification de la flore endogène
Dégâts collatéraux + marqués : Clostridium difficile Effets secondaires
Néphro et oto toxicité Déshydratation, autres traitements néphro et oto toxiques
Système nerveux central Fluoroquinolones, Pénicillines Homéostasie
Apport de sel (fosfomycine, péni G, ..) Interactions médicamenteuses
Prise de nombreux médicaments
Bon usage des antibiotiques
1. Limiter les durées d’antibiothérapie Infections respiratoires: 7j-14j Infections urinaires fébriles: 10-14j
Même si comorbidités, BMR Infections cutanées (érysipèle, cellulite): 10-20j
2. Éviter les associations Cumul des EI Pas de combinaison magique
Ex: C3G + quinolones
Bon usage des antibiotiques
3. Réévaluer à 48h-72h Modification antibiothérapie → désescalade Arrêt antibiothérapie inadaptée
4. Privilégier les béta-lactamines Index thérapeutique large, pouvoir sélectionnant
faible, coût, préserve les options ultérieures
5. Éviter les fluoroquinolones Pouvoir sélectionnant, index thérapeutique étroit,
tolérance (neurologique, tendineuse) À réserver à des indications sélectionnées
Bon usage des antibiotiques
6. Savoir ne pas traiter Décompensation de BPCO Infection urinaire asymptomatique Ulcère veineux ou escarre « sales » Complications de « fin de vie »
7. Éviter les prélèvements d’interprétation douteuse
ECBU sur sonde si asymptomatique, Plaies, ECBC, coproculture si diarrhée non fébrile
Bon usage des antibiotiques
8. Respecter les non-indications IU asymptomatique sur sonde Colonisation/infections plaies superficielles Bronchite aigue Coproculture positive (candida sp, S.aureus)
9. Prévention Vaccinations (grippe, pneumocoque), kiné respi
sur BPCO, soins locaux des plaies, limitations sondage urinaire
M. C, 78 ans Octobre 2008
Urines troubles, sans fièvre ECBU + E.cloacae Case déréprimée (S imipeneme et
aminosides) et E.coli. TTT Imipénème + Gentamycine
Novembre 2008 Diarrhée fébrile + rectorragie Cs urgences : T=39°C, hypotension, deshydratation,
tachycarde, abdomen douloureux ++, diarrhée CRP=242, leuco=24000, créat=250 Écho rénale normale
Pyélonéphrite aigue gauche TIENAM + GENTAMYCINE
Merci de votre
attention