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Multimodale Schmerztherapie in der Palliativmedizin
M. Ulmer
29.11.2014
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Unter Multimodaler Schmerztherapie versteht man eine kombinierte Schmerz-Behandlung die eine interdisziplinäre Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzzuständen unter Einbeziehung von mindestens zwei Fachdisziplinen, davon eine psychiatrische, psychosomatische oder psychologische Disziplin, nach einem ärztlichen Behandlungsplan mit Behandlungsleitung umfasst.
Multimodale Schmerztherapie stellt die Bausteine medizinische Behandlung, intensive Information und Schulung auf der Basis eines biopsychosozialen Schmerzmodells, körperlichen Aktivierung (möglichst orientiert an verhaltenstherapeutischen Prinzipien), psychotherapeutische Behandlungsmaßnahmen (Einzel/Gruppentherapie, Stressbewältigung, Funktionsanalysen) und ergotherapeutische Behandlungsteile nahezu gleichwertig nebeneinander.
Hildebrandt, J. & Pfingsten, M. (2009), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)
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signifikante komorbide Symptome
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Wodurch kann der Schmerz beeinflusst werden?
SchlaflosigkeitSorgen, Angst, TraurigkeitDepressionsoziale AbhängigkeitLangeweileIsolationFinanzielle Nöte, Existenzängste
Twycross, Eur J Pain, 2007
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Schmerzursachen:
Tumor bedingt 60-90 %
•Knocheninfiltration
•Weichteilinfitration
•Kompression oder Infiltration von Nerven- und/oder Rückenmark
•Verlegung von, Blut- oder Lymphgefässen
•Erhöhter Hirndruck
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Therapie bedingt 10-15 %
• Operation: - Vernarbung, Nervenläsionen
• Bestrahlung: - Fibrose, Mukositis, Neuropathie
• Chemotherapie: - Mukositis, Neuropathie
• Immuntherapie, targeted Therapy: - Hautveränderungen
• Bisphosphonate: - Kieferosteonekrose
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Tumor assoziert 5-20 %
• Paraneoplastisches Syndrom
• Post-Herpes-Zoster Neuralgie
• Venenthrombose
• Dekubitus
Tumor unabhängig 3-10 %
• Kopfschmerzen
• Gelenkschmerzen
• Wirbelsäulen bedingte Schmerzen
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Voraussetzung für die Schmerztherapie:
Erfassung der Schmerzintensität
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Dokumentation von Lokalisation, Ausdehnung Ausstrahlung und der Schmerzen
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Bestimmung der Schmerzqualität
Schmerz-Typen
• Somatischer Nozizeptorschmerz: Knochen, Muskulatur, Bindegewebe gut lokalisierbar, spitz, stechend, pochend
• Viszeraler Nozizeptorschmerz: Weichteile, Hohl- oder Parenchymorgane schlecht lokalisierbar, dumpf, drückend, kolikartig
• Neuropathischer Schmerz:Peripherer oder zentraler Nerv mit sensorischer Symptomatik, Hypästhesie, Hyperalgesie, Allodynie, brennender Spontanschmerz, einschließende Attacken
• Mixed pain: Nozizeptive und neuropathische Komponenten
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Bestimmung der Medikamentenklasse
1. Stufe: Nicht-Opioid-Schmerzmittel
antipyretische, nicht saure
Metamizol (z.B. Novalgin® 4-6 x 0,5-1g)Paracetamol (z.B. Ben-u-ron® 4 x 0,5-1g)
antiphlogistische, saure:
Diclofenac (z.B. Voltaren® 2 x 75 mg)Ibuprofen (2-3 x 400-800 mg)Etoricoxib (Arcoxia® 1 x 30-120 mg)
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NebenwirkungenParacetamol:
− Hepatotoxizität - bei mehr als 4-6 g pro Tag
Metamizol:− Agranulozytose
antiphlogistischen Analgetika:− Gastrointestinale Ulcera und Blutungen− Nephrotoxizität− kardio- und zerebrovaskuläre Nebenwirkungen
1. Stufe: Nicht-Opioid-Schmerzmittel
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2. Stufe - Mittelstarke Opioide
Tramadol (oral, rektal, subcutan, i.v.)− z.B. Tramal long® 100 mg - 0 - 100 mg p.o
+ bei Bedarf-Tramal Tropfen (20 Tr. = 50 mg)(maximal 400 - 600 mg/d)
Tilidin + Naloxon (oral)− z.B. Valoron N Retard® 100 mg - 0 - 100 mg p.o + bei Bedarf Valoron-Tropfen (20 Tr. = 50 mg)
(maximal 400 – 600 mg/d)
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3. Stufe - Starke Opioide
Morphin (oral, subcutan, intravenös, rektal, topisch)− Standard für Wirkstärkevergleich der Opioide− z.B. MST® 120 mg 1-0-1 p.o.+ bei Bedarf (1/6 der oralen Tagesdosis):
Oxycodon (Oxygesic®/Targin®) 10 mg (20 mg Morphin)
Hydromorphon (Jurnista®, Palladon®) 4mg (30 mg Morphin)
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Fentanyl 0,1 mg i.v. (10 mg Morphin i.v.)− Pflaster (TTS) Durogesic® 25µg/h (60 mg Morphin oral/die)− Nasenspray
Buprenorphin− Temgesic® i.v., s.l. 0,2 mg (10 mg Morphin)− Pflaster Transtec® 35µg/h (60 mg Morphin oral/die)− Pflaster Norspan® 5/10/20 µg/h
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Palliat Med. 2013 Mar;18(2):100-7.Drugs in palliative care: results from a representative survey in Germany.
Nauck F1
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Neuerungen bei Opioiden in den letzten Jahren
Fentanyl als schnell freisetzende Bedarfsmedikation
- Sublinguale Fentanyltablette: Abstral® - Buccale Fentanyltablette: Effentora®- Fentanyl-Nasenspray: Instanyl®, PecFent®
Schneller Wirkeintritt bereits nach 10 minKurze Wirkdauer: 1-2 h50 µg bis max. 800 µg-Tabletten/Spraystoß (je nach Präparat unterschiedlich)Ausschließlich für opioidvorbehandelte Tumorschmerz-patienten zugelassen (hohes Suchtpotential!)
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Regeln der medikamentösen Therapie
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Durchbruchschmerzen
• Idiopathic Pain (Tumor-Durchbruchschmerz) - Stimulusunabhängig, hohe Intensität, kurze Dauer
• Incident Pain (Belastungsschmerz) - Stimulusabhängig, planbare Belastungsabhängige Intensität (Mobilisation)
• End of dose failure - Unzureichende Basismedikation
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Häufigkeit von Schmerzattacken - idiopathic pain
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Merkmale Durchbruchschmerz:
• Vorübergehende und kurze deutliche Verschlechterung von chronischen Schmerzen trotz primär ausreichender analgetischer Basistherapie
• Schnelles und häufig unvorhersehbares Auftreten• Kurze Dauer: 1 min – 2 h (Ø 30 min)• Hohe Schmerzintensität (VAS 7 – 10)• Häufigkeit: durchschnittlich 1 bis 6 Episoden/Tag• Prävalenz: 40 – 80 % aller Tumorpatienten
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Berechnung der Bedarfsmedikation:
= 1/6 der Gesamttagesdosis
Beispiel: Morphin retard 2 x 60 mg = 120 mgBedarfsmedikation: 1/6 von 120 mg = 20 mg Morphin nichtretardiert
(z. B. Sevredol® 20 mg)
für Fentanyle besteht diese Korrelation nicht
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• M.Z. 81 Jahre, weiblich
12/13 ED NSCLC, cT4cN2 M1b (CER,OSS), Keine EGFR-Mutation, keine ALK Translokation
• Skelettszintigraphie: Metastase rechter Pedikel LWK 2• MRT-WS: Knochenmetastase in LWK 2
Schmerzen VAS 6 im Bereich der unteren LWS ohne Ausstrahlung, dumpf, Besserung in Ruhe, Verschlechterung bei Bewegung
Schmerzen VAS 6, linksthorakal, stechend, atemabhängig
Komorbiditäten: gut eingestellter arterieller Hypertonus, oral eingestellter DMbegleitende Symptome: Übelkeit mit gelegentlichem Erbrechen, zunehmende Kachexie
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Morphin retardiert 20 mg p.o. 1-0-1-0Metamizol 1000 mg p.o. 1-1-1-1Dexamethason 4 mg p.o. 1-0-0-0Haloperidol 2 mg p.o. 0-0-0-1
b. Bed. 5 mg unretardiertes Morphin
darunter deutliche Besserung der Symptome VAS in Ruhe 1zusätzlich Beginn mit Bisphosphonaten und Einleitung Radiatio Cerebrum und LWK2
Nach etwa 4 Wochen können Morphin, Haloperidol und Dexamethason langsam ausgeschlichen werden. Beginn mit einer palliativen Chemotherapie.
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männlicher Patient 48 Jahre alt, vor 3 Jahren ED eines metastasierten Rektumcarcinoms
es bestehen keine Chemotherapeutischen oder Strahlentherapeutischen Optionen mehr
Aufnahme mit stärksten Schmerzen untere LWS mit Ausstrahlung ins linke Bein.Schmerzen VAS 10 in Ruhe, stechend, einschießender Charakter, Patient agitiert, kann nicht ruhig liegen.
Ursache LWK2 Fraktur bei Osteolyse mit Hinterkantenbeteiligung, Myelonkompression, Patient lehnt OP ab.
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Therapie bei Aufnahme
Morphin 120 mg/d oralMetamizol 5 Gramm oralAmitriptylin 25 mg oral
akut: Bedarfsmedikation unretardiertes Morphin 20 mg p.o. b. Bed. und 1 mg Lorazepam
Dosissteigerung Morphin um etwa 30% auf 160 mg/dBeginn mit Pregabalin und Dexamethason
Darunter nur leichte Besserung der Schmerzen VAS 7 häufig Einnahme der Bedarfsmedikation
Im Verlauf Dosissteigerung Morphin bis auf 240 mg/d, Pregabalin bis auf 600 mg auftitriert, VAS minimal 4 in Ruhe.
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Umstellung von oral auf s.c. kontinuierlich mit kaum Besserung
Opiatrotation auf L-Polamidon, darunter zunächst deutliche Besserung bis auf VAS 2
im weiteren Verlauf wieder Verschlechterung bis auf VAS 6
Hinzunahme von Ketamin/Midazoloam
VAS 2 unter 80 mg L-Polamidon, 150 mg Ketamin, 5 mg Midazolam, 5 Gramm Metamzizol, 50 mg Prednisolon s.c/d und 600 mg Pregabalin oral.
Patient im Rollstuhl mobil.
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Vielen Dank