UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU
PAULA STEPHANIA BRANDÃO HAGE KARAM
Avaliação do recobrimento radicular pela técnica de enxerto
conjuntivo subepitelial e condicionamento radicular com ácido
cítrico associado à tetraciclina ou terapia fotodinâmica
antimicrobiana - ensaio clínico randomizado
BAURU
2017
PAULA STEPHANIA BRANDÃO HAGE KARAM
Avaliação do recobrimento radicular pela técnica de enxerto
conjuntivo subepitelial e condicionamento radicular com ácido
cítrico associado à tetraciclina ou terapia fotodinâmica
antimicrobiana - ensaio clínico randomizado
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências Odontológicas Aplicadas, na área de concentração Reabilitação Oral linha de pesquisa Periodontia. Orientadora: Profª. Drª. Carla Andreotti Damante
Versão Corrigida
BAURU
2017
Nota: A versão original desta tese encontra-se disponível no Serviço de Biblioteca e Documentação da Faculdade de Odontologia de Bauru – FOB/USP.
Karam, Paula
Avaliação do recobrimento radicular pela técnica de
enxerto conjuntivo subepitelial e condicionamento radicular
com ácido cítrico associado à tetraciclina ou terapia
fotodinâmica antimicrobiana – ensaio clínico randomizado /
Paula Stephania Brandão Hage Karam. – Bauru, 2017.
125 p. : il. ; 31cm.
Tese (Doutorado) – Faculdade de Odontologia de
Bauru. Universidade de São Paulo
Orientador: Profª Drª Carla Andreotti Damante
K117a
Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou
parcial desta dissertação/tese, por processos fotocopiadores e outros meios
eletrônicos.
Assinatura:
Data:
Comitê de Ética da FOB-USP
Protocolo nº: CAAE- 21624113.5.0000.5417
Data: 10/03/2014
FOLHA DE APROVAÇÃO
DADOS CURRICULARES
PAULA STEPHANIA BRANDÃO HAGE KARAM Nascimento 31 de outubro de 1986
Naturalidade Belém - PA
Filiação José Antonio da Silva Hage Karam
Maria Paula Inês Brandão Hage Kara
2004-2009
Graduação em Odontologia – Faculdade de
Odontologia – Universidade Federal do Pará
2009-2011 Especialização em Periodontia – Faculdade
de Odontologia Bauru - USP
2010-2011 Prática Profissionalizante em Periodontia -
Faculdade de Odontologia Bauru - USP
2011-2013 Mestrado em Ciências Odontológicas
Aplicadas, área de concentração em
Reabilitação Oral com Linha de pesquisa em
Periodontia – bolsista CAPES
2013- Doutoranda em Ciências Odontológicas
Aplicadas, área de concentração em
Reabilitação Oral com Linha de pesquisa em
Periodontia – bolsista CAPES
2015-2016 Especialização em Prótese Dentária –
Fundação de Estudos Bauruenses - USP
Dedicatória
“Conhecimento auxilia por fora, mas só o amor socorre por dentro.”
(Albert Einstein)
Dedicatória
Eu poderia dedicar esta tese à tanta coisa, tantas pessoas ou à Deus e à Nossa
Senhora como sempre pensei em fazer, mas depois de passar tantos anos fora de
casa e de sentir o que é estar sozinha no mundo, eu só posso dedicar esta tese à
todos os anos que eu vivi em Bauru, todos os momentos que tive de felicidade,
tristeza, aflição, angústia, realizações, sucesso, fracasso, agonia, plenitude...
tudo isso dentro da Faculdade de Odontologia de Bauru, que parecia tão longe,
tão difícil para uma paraense “papa chibé” alcançar. Esses quase 7 anos longe de
casa me tornaram a mulher e a profissional de odontologia que eu sou hoje em
dia.
E é claro que eu como boa paraense que sou, não poderia deixar de dedicar
esta tese à Nossa Senhora de Nazaré, que certamente esteve comigo todos os dias,
participando de todas essas sensações vividas e me guiando para o novo caminho
que Ela e Deus já haviam trilhado para mim.
Sem minha família também não sou nada, por isso não posso ficar sem
dizer que todos esses anos de esforço e dedicação também foram para e por vocês
Pai, Mãe, Irmão, Avós e Avôs, vocês são a base do que eu sou hoje em dia.
Paula Karam
Agradecimento
“Pode ser que um dia não mais existamos.
Mas, se ainda sobrar amizade,
nasceremos de novo um para o outro” (Albert Einstein)
Agradecimento
Antes de tudo e de todos agradeço à Deus e à Nossa Senhora de Nazaré por toda
a força que foi me dada neste longo e árduo caminho.
Agradecer... “Gratidão é um sentimento de reconhecimento, uma emoção por
saber que uma pessoa fez uma boa ação, um auxílio, em favor de outra. Gratidão
é uma espécie de dívida, é querer agradecer a outra pessoa por ter feito algo muito
benéfico para ela”. Eu acredito que na vida nada acontece sem querer, nós
nascemos com um caminho trilhado e de uma forma ou de outra passaremos por
todos os lugares, acontecimentos e conheceremos todas as pessoas às que estamos
destinados a conhecer. Algumas pessoas que conhecemos passam a vida toda ao
nosso lado, algumas entram e saem rapidamente, mas deixam a sua marca, outras
entram e desenvolvem um papel extremamente importante na nossa vida, essas
são as “pessoas especiais). E tudo isso tem um significado muito maior do que
imaginamos. Certamente todos nós temos essas “pessoas especiais” à quem
agradecer na vida. Abaixo estarão listadas as minhas “pessoas especiais”.
Agradeço aos meus pais José Antonio da Silva Hage Karam e Maria Paula Ines
Brandão Hage Karam por terem me criado e por terem feito de mim a mulher que
sou hoje em dia. Por terem abdicado de muitas coisas, em favor da educação dos
seus filhos. Fiquem certos que a educação que vocês me deram será passada aos
seus netos e bisnetos.... Se não fosse o ensinamento que vocês me deram isso aqui
nunca teria acontecido. E tudo isso vocês fizeram por amor... com amor tudo fica
melhor! Amo vocês!!!
Ao meu irmão Karam Filho que esteve sempre ao meu lado, me incentivando e me
dando todo o amor que um irmão mais velho pode dedicar a sua irmãzinha
caçula! Obrigada por ter sempre sido meu fiel escudeiro... tua princesa agora é
doutora. Te amo! Aqui aproveito para agradecer a minha querida cunhada
Karina Yumiko, que também sempre me apoiou nos momentos que precisei e que é
responsável por tirar belas risadas de todos em casa!
Aos meus avós: Raimundo Bento Belém Brandão (in memorian), Emílio Hage
Karam (in memorian), Maria Pinheiro Hage Karam (in memorian) e Guiomar
Teixeira Brandão por tudo, tudo mesmo, que vocês me ensinaram durante a vida!
Em especial minha avó Maria que se foi no meio desta caminhada e a minha vó
Guiomar que cumpre com excelência o papel de matriarca da família, sempre me
guiando pelos caminhos certos da vida... “minha filha, seja sempre humilde”,
nunca esquecerei disto!
Aos meus tios Luciano Anfonso e Josyanne. Vocês sabem muito bem o papel que
representam na minha vida. Vocês são como pais, amigos e confidentes! Tio, o seu
interesse pelo conhecimento e pelo novo sempre me inspirou. Agradeço também
aos meus primos irmãos Pedro Anfonso e Bento Afonso, que tiveram que
aguentar tantas ausências minhas nas suas festinhas em Manaus. Mas era por
uma boa causa! Amo vocês... minha segunda casa!
Tem uma pessoa que deveria ter vivido tudo isso comigo, mas que pelas
adversidades da vida, infelizmente só pôde assistir como telespectador todas a
vitórias que tive nesses anos distantes de casa. O que me conforta é saber que
agora você ocupa o papel principal na nossa história e que não deixará mais de
participar de nenhum dos meus momentos, sejam de felicidade ou de tristeza. É
incrível ter ao seu lado um amor, que é acima de tudo, um amigo. Te amo Carlos
Alberto Américo Rosa e muito obrigada por todo o carinho que sempre me
oferecestes e também pela ajuda na finalização da tese. Ah, e obrigada por ter
cumprido o que disse... e ter me esperado!
Agradeço à todos os professores da Disciplina de Periodontia da Faculdade de
Odontologia de Bauru. Profº. Dr. Euloir Passanezi, Profº Dr. Sebastião Greghi,
Profª Drª Carla Damante, Profª Drª. Mariana Zangrando, Profª Drª Adriana
Sant’Ana e Profª Drª Malu. Vocês me ensinaram com amor e dedicação, como
verdadeiros pais, a linda especialidade que escolhi. Obrigada por serem o meu
periodonto de sustentação e de proteção no início, meio e na continuação desta
caminhada profissional.
Agradeço em especial à minha orientadora e amiga Profª. Drª. Carla Andreotti
Damante. Ainda lembro da primeira aula que assisti de laser e da paixão que me
acendeu naquele exato momento. Naquele dia surgiu uma parceria entre a Carla,
o laser e a Paula (que já rendeu muitos frutos e muitos outros parceiros). Eu
sempre brinco que eu serei inesquecível por que fui a “primeira orientada”, mas na
verdade a senhora que foi a “minha primeira orientadora”, então acho que o
inesquecível mora mesmo ao lado! Todos esses anos me esforcei para lhe arrancar
sorrisos e para que a senhora tivesse orgulho de mim. Em alguns momentos errei,
me perdi, mas a senhora sempre estava lá para dar um sacolejo e me colocar no
lugar. Só tenho a agradecer o quanto que cresci, amadureci e aprendi com a
senhora. E isso aqui não é Adeus.. é para sempre! Obrigada por tudo de coração.
Aos funcionários do Departamento de Prótese e Periodontia em especial
Asascleide Vital (Cleidinha), Edilaine Lúcio Rodrigues Torrecilha, Ivânia
Komatsu da Costa Arruda, Marcela Maria Pereira, Marco Antonio de Godoy,
Débora Riera por todos os momentos de convivência e descontração durante
vários cafezinhos, vocês não tem ideia do quanto esses momentos fazem falta no
meu dia a dia. Em especial à minha amiga Ivânia, que esteve presente em quase
tudo o que vivi em Bauru. Amiga, conselheira, meio mãe de vez em quando, é
verdade, mas é esse seu jeito que cativa àqueles que tem um coração bom como o
seu. Essa amizade vai para toda a vida!
À todos os funcionários da Faculdade de Odontologia de Bauru, que pude
conhecer nestes quase 8 anos de Bauru. Cada um de vocês tem um papel essencial
nessa caminhada.
Aos meus colegas de Doutorado: João Paulo, Maria Alejandra e Fabíola, por
terem vivido comigo os desafios do mestrado e do doutorado
Agradeço a convivência diária e as muitas risadas com os meus colegas de
departamento: Bruna Ferraz, Jefrey Rojas, Jorge Fiamengui, Larissa Pessoa,
Lucas Cambiaghi, Mônica Garcia, Roberta Domingues, Adelina Mendes, Emília
Caba, Renato Barros, Samira Salmeron, Maria Alejandra Frias, Rafael Ferreira,
Paula Cunha, Luísa Valle, Raphaella Michel, Matheus Cardoso, Andréia
Pereira, Érika Carvalho, Giovanna Veronesi, Gustavo Manfredi, Ísis
Balderrama e Victor Stuani. Aos novos colegas, os quais não pude dividir muitos
momentos desejo muita sorte e felicidade nessa caminhada árdua.
Em especial agradeço àqueles que de alguma forma ajudaram no desenvolvimento
desta pesquisa: Paula Cunha, Raphaella Michel, Luísa Valle, Matheus Cardoso
por tantas e tantas vezes que vocês me auxiliaram ou tiraram fotos das cirurgias
da pesquisa, meu muito obrigada! Tem o dedo de vocês aqui e podem ter certeza
que nunca vou esquecer disso. Ao meu amigo Rafael Ferreira por toda ajuda na
finalização da tese! Você simplesmente não existe! Obrigada de coração! À
querida Andréia Pereira que não hesitou em me ajudar quando precisei de data na
estatística ou que até me representou em uma das reuniões. Saiba que você tem
um coração de ouro que transmite felicidade e boas vibrações!
À minha eterna amiga e irmã, que não volta mais comigo para Belém, mas que me
garante que eu sempre terei uma casa em Bauru!! Priscilla Gonçalves, você é
muito mais que uma amiga! Muito obrigada por tudo mesmo, só nós duas
sabemos o que já passamos e já vivemos para estarmos realizando este sonho.
Amiga, te desejo muita luz, felicidade e amor! Conta sempre com essa tua amiga,
confidente, conselheira e ouvinte!!! Te amo
Ao Prof. Dr. Paulo Santos e à oportunidade que me deu de compartilhar seu
conhecimento na Clínica Multidisciplinar da FOB/USP. Os anos que vivi como
voluntária nesta clínica me tornaram uma pessoa e uma profissional melhor.
Obrigada por me mostrar que estou certa, e que o caminho para a odontologia
mais humana está nas nossas mãos, basta agirmos com o coração.
À todos os funcionários e colegas da Clínica Multidisciplinar (Sueli Ribeiro,
Poliane Araújo, Anderson Prestes, Marcelo Zanda e Luciana Viti Betti) por
todos os momentos que compartilhamos nesses momentos de convivência.
Ao Profº Drº Rodrigo Cardoso Oliveira por toda a ajuda em diversas pesquisas
que pude desenvolver no CIP (Centro Integrado de Pesquisas) e à todos os colegas
que fiz no CIP, afinal o CIP por muito tempo foi a minha “casa” em Bauru.
Agradeço também aos funcionários: Marcelo Milanda e a Rafaela Alves.
Agradeço aos Professores da disciplina de Prótese que foram meus professores na
especialização (Profª. Drª Karin, Profª Drª. Lucimar, Profº Drº Renato de
Freitas, Profº Drº Wellington, Profº Drº Rubo, Profª Drª Simone e Profº Drº
Pedro) vocês foram essenciais para o conhecimento que adiquiri em reabilitação
oral. Karin, meu muito obrigada por me orientar na especialização e por ser essa
pessoa tão especial. Lucimar, não tenho palavras para expressar a admiração
pela grande Mestre que és!
Agradeço à todos os pacientes que fizeram parte direta ou indiretamente desta
pesquisa. Sem vocês certamente nada seria possível! Muitos me diziam que seria
muito difícil começar e terminar uma pesquisa clínica com a mesma quantidade
de pacientes. Eu consegui! Mas vocês foram muito mais responsáveis por isso do
que eu! Obrigada pela confiança!
Paula Karam
Agradecimentos Institucionais
À Faculdade de Odontologia de Bauru, em nome da diretora Profa. Dra. Maria Aparecida de Andrade Moreira Machado e ao vice-diretor Prof. Dr.
Carlos Ferreira dos Santos, por nos oferecer a melhor infra-estrutura possível para o desenvolvimento de pesquisas e atendimento dos pacientes
com qualidade e conforto.
Ao Prof. Dr. Guilherme dos Reis Pereira Janson, presidente da Comissão de Pós-Graduação por todo o auxílio e atenção dissipada.
Ao Prof. Dr. José Henrique Rubo, chefe do departamento de Prótese por toda ajuda.
À CAPES (Coordenação de Aperfeiçoamento Pessoal de Nível Superior) pela
disponibilidade da bolsa de doutorado.
“...E Deus disse: “Faça-se a Luz. E
a Luz foi feita. E Deus viu que a
luz era boa; e separou a luz das
trevas...”
(GENESIS 1, 1-4)
RESUMO
Este estudo teve o objetivo de comparar os efeitos da biomodificação radicular
por ácido cítrico associado à tetraciclina (AC) ou terapia fotodinâmica antimicrobiana
(aPDT) no recobrimento de recessões gengivais pela técnica do enxerto de tecido
conjuntivo subepitelial (ETCS). Para o estudo paralelo foram selecionados 60 sítios
em 17 pacientes com recessões de classe I e II de Miller de 2 a 5 mm, múltiplas e
isoladas, as quais foram divididas em 3 grupos: grupo controle (C) - apenas raspagem,
grupo AC – raspagem e, aplicação de gel de ácido cítrico associado à tetraciclina (90s)
e o grupo aPDT - raspagem e aplicação da terapia fotodinâmica antimicrobiana (Azul
de toluidina O 100µg/ml + laser vermelho). Os parâmetros clínicos profundidade de
sondagem (PS), nível clínico de inserção (NCI), altura da recessão (AR), largura
mucosa ceratinizada (LMC), espessura de mucosa ceratinizada (EMC), índice de
sangramento à sondagem (ISS), índice de placa (IPI) e porcentagem de recobrimento
radicular (%REC) foram avaliados por um examinador cego e calibrado no baseline e
3, 6 e 12 meses de pós-operatório. Avaliou-se a hiperestesia dentinária (HIPER) e a
percepção estética (EST) do paciente através de escala analógica visual no baseline
e após 7 e 14 dias e 1, 3, 6 e 12 meses. A análise estatística dos dados de NCI foi
feita pelo teste ANOVA complementado por Tukey. O teste de Friedman
complementado por Wilcoxon foi aplicado para análise intra-grupos. O teste de
Kruskal-Wallis foi aplicado para as diferenças entre os grupos, complementado por
comparações múltiplas entre os três grupos. Para a %REC foi realizado o teste de
Kruskal-Wallis complementado por Dunnet (p<0,05). Observou-se ganho do NCI em
todos os grupos, mas este ganho foi maior para os grupos AC (0,55±1,68) e aPDT
(0,80±2,11) em relação ao C (2,50±1,99) (p<0,05). Houve redução na AR em todos os
grupos, porém o grupo AC (0,40±0,62) teve maior redução quando comparado C
(1,15±1,04) (p<0,05). Houve aumento na LMC em todos os grupos e aumento na EMC
também em todos os grupos, sendo que a EMC nos grupos aPDT (2,80±0,733) e AC
(2,33±0,60) foram iguais com melhores resultados que o C (1,99±0,65) (p<0,05). Para
a PS não foram observadas diferenças significantes entre os grupos e nem entre os
períodos (p>0,05). A %REC foi maior nos grupos AC (82%±30%) e aPDT (82%±28%)
do que no grupo C (58%±40%) (p<0,05). De maneira geral C, AC e aPDT foram
semelhantes entre si e entre eles ao longo do tempo para o ISS e IPI (p>0,05). Houve
redução significante da HIPER ao longo do tempo e entre os grupos, sendo que em
AC (1,20±2,23) e aPDT (0,70±1,15) a diminuição da sensibilidade foi maior do que em
C (2,63±2,22) (p<0,05). Houve melhora na EST ao longo do tempo e para o grupo AC
(9,40±0,96) foi maior do que o C (8,58±1,07) (p<0,05), sendo que o grupo aPDT foi
igual ao C. Concluiu-se que o uso de biomodificadores radiculares, como o AC e aPDT
favorecem o recobrimento de recessões, resultando em redução da hipersensibilidade
dentinária, maior porcentagem de recobrimento radicular e mais sítios com
recobrimento completo, mantendo os resultados a longo prazo.
Palavras-chave: descontaminação; fotoquimioterapia; hiperestesia dentinária;
recobrimento radicular; condicionamento ácido
ABSTRACT
Analysis of root coverage by subepithelial connective tissue graft associated to root conditioning with citric acid plus tetracycline or antimicrobial photodynamic therapy – a randomized clinical trial
The aim of this study was to compare root biomodification by a combination of
citric acid with tetracycline (CA) or antimicrobial photodynamic therapy (aPDT) on root
coverage by subepithelial connective tissue graft (SCTG). Sixty sites with Miller’s class
I or II recessions were divided in three groups: Control (C) – scaling only, CA – scaling
and root conditioning with a combination of citric acid and tetracycline (gel – 90s),
aPDT – scaling and antimicrobial photodynamic therapy (toluidine blue O 100 µg/ml
and red laser). Periodontal clinical parameters as probing depth (PD), clinical
attachment level (CAL), recession height (RH), keratinized mucosa height (KMH),
keratinized mucosa width (KMW), bleeding on probing (BOP), plaque index (PI) and
percentage of root coverage (%RC) were evaluated by a blinded calibrated examiner
at baseline, 3, 6, 12 months. Dentinal hyperestesia (HYPER) and patient esthetic
perception (EST) were recorded in a visual analogic scale at baseline, 7 and 14 days,
1, 3, 6,and 12 months. Statistical analysis of CAL values was done with ANOVA
complemented by Tukey. Friedman’s complemented by Wilcoxon’s test evaluated
intragroup data, while Kruskal-Wallis was applied for intergroup data. Comparison for
%RC was done by Kruskal-Wallis complemented by Dunnet (p<0.05). Reduction in
CAL was observed in all groups, with higher numbers for CA (0.55±1.68) and aPDT
(0.80±2.11) in relation to C (2.50±1.99) (p<0.05). A higher reduction in RH was
observed for CA (0.40±0.62) compared to C (1.15±1.04) (p<0.05). There was an
improvement of KMH and KMW for all groups, but with higher values of KMW for aPDT
(2.80±0.733) and CA (2.33±0.60) in relation to C (1.99±0.65) (p<0.05). There were no
differences for PD (p>0.05). There was a significant higher %RC for CA (82%±30%)
and aPDT (82%±28%) in relation to C (58%±40%) (p<0.05). In general, BOP and PI
were similar for all groups and periods (p>0.05). There was a significant reduction in
hyperestesia along time, but for CA (1.20±2.23) and aPDT (0.70±1.15) the reduction
was higher than C (2.63±2.22) (p<0.05). Esthetic perception was improved along time
with higher values for CA (9.40±0.96) than C (9.40±0.96) (p<0.05). In conclusion, root
biomodification agents as CA and aPDT favored recession coverage by STCG,
resulting in reduction of dentin hypersensitivity, higher percentage of root coverage
and more sites with total coverage. Additionally, these results had a long-term stability.
Key words: Dentin Hypersensitivity; Photochemotherapy; Gingival Recession; Dental
scaling; Tooth demineralization.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
- FIGURAS
Figura 1 - Diagrama de fluxo da seleção e alocação da amostra .......................57
Figura 2 - Especificações do laser ......................................................................60
Figura 3 - Técnica do ETCS nos 60 sitios tratados, mostrando o tratamento da
superfície radicular com RAR, ácido cítrico associado à tetraciclina e
aPDT ..................................................................................................61
Figura 4 - Comparação dos resultados em cada grupo (a- C: baseline; b- C: 12
meses / c- AC: baseline; d- AC: 12 meses / e- aPDT: baseline / f-
aPDT: 12 meses) após o tratamento..................................................73
- GRÁFICOS
Gráfico 1 - Dor relatada pelos pacientes no exame inicial e nos diferentes
períodos pós-operatórios para todos os grupos (C, AC e aPDT) .......75
Gráfico 2 - Percepção estética relatada pelos pacientes no exame inicial e nos
diferentes períodos de pós-operatórios para todos os grupos (C, AC
e aPDT) ..............................................................................................76
Gráfico 3 - Porcentagem média de recobrimento ± desvio padrão de
recobrimento radicular após 12 meses de acompanhamento nos
grupos C, AC e aPDT .........................................................................77
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Parâmetros clínicos periodontais investigados nos exame inicial
(baseline) e nos diferentes períodos de pós-operatórios ...................72
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
aPDT Terapia Fotodinâmica Antimicrobiana
ETCS Enxerto de Tecido Conjuntivo Subepitelial
PS Profundidade de Sondagem
AR Altura da Recessão
NCI Nível Clínico de Inserção
LMC Largura da Mucosa Ceratinizada
EMC Espessura da Mucosa Ceratinizada
ISS Índice de Sangramento à Sondagem
IPI Índice de Placa
HIPER Hiperestesia Dentinária
EST Percepção Estética do Paciente
%REC Porcentagem de Recobrimento
EDTA Ethylenediamine tetraacetic acid (ácido etilenodiamino tetra-acético)
InGaAsP Índio Gálio Arsênio e Fósforo
DSL Terapia com Laser Diodo
RAR Raspagem e Alisamento Radicular
R Recessão da Margem Gengival
SS Sangramento à Sondagem
GC Quantidade de Gengiva Ceratinizada
MEV Microscópio Eletrônico de Varredura
Er:YAG Érbio, ítrio, alumínio e Granada
IS Índice de Sangramento de Sulco
Aa Agregactibacter Actinomicetecomitans
BPD Microorganismos produtores de pigmentos negros
RACR Raspagem e Alisamento Corono Radicular
SD Síndrome de Down
AM Azul de Metileno
InGaAlP Índio, gálio, alumínio e fósforo
FGH Fibroblastos Gengivais Humanos
Nd:YAG Neodímio, ítrio, alumínio e Granada
MTT Brometo de 3-(4,5-dimetiltiazol-2-yl)-2-5-difeniltetrazólio
EDS Espectroscopia de energia dispersive
DC Deslize Coronal
EMD Derivados de Matriz de Esmalte
PRP Plasma Rico em Plaquetas
RR Recobrimento Radicular
CTG Connective Tissue Graft
LR Largura da Recessão
LLLT Terapia com laser em baixa intensidade (Low intensity laser therapy)
LISTA DE SÍMBOLOS
nm nanometros
mW Miliwatt(s)
pH Potêncial hidrogeniônico
mg/ml miligrama por mililitro
J Joule
% Porcentagem
mm milímetro
W Watt
s segundo
J/cm² Jaule por centímetro quadrado
µg/ml micrograma por mililitro
cm² centímetro quadrado
W/cm² watts por centímetro quadrado
h hora
Hz hertz
mJ milijoule
mg/dL miligrama por decilitro
g grama
± desvio padrão
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...........................................................................................25
2 REVISÃO DE LITERATURA ......................................................................31
2.1 BIOMODIFICAÇÃO DAS SUPERFÍCIES RADICULARES .........................33
2.1.1 ÁCIDO CÍTRICO ASSOCIADO À TETRACICLINA ....................................36
2.2 TERAPIA FOTODINÂMICA ANTIMICROBIANA (aPDT) ............................39
2.3 aPDT COMO AGENTE CONDICONADOR DA
SUPERFÍCIERADICULAR ........................................................................42
2.4 ENXERTO DE TECIDO CONJUNTIVO SUBEPITELIAL (ETCS) ...............44
3 PROPOSIÇÃO ...........................................................................................49
4 MATERIAL E MÉTODOS ...........................................................................53
4.1 CÁLCULO DA AMOSTRA ..........................................................................55
4.2 CEGAMENTO DO ESTUDO ......................................................................56
4.3 ALOCAÇÃO E SELEÇÃO DA AMOSTRA ..................................................56
4.4 ALEATORIZAÇÃO DA AMOSTRA .............................................................57
4.5 CALIBRAÇÃO DO EXAMINADOR .............................................................57
4.6 PREPARO INICIAL .....................................................................................58
4.7 BRAÇOS DO ESTUDO ..............................................................................58
4.8 PREPARO DOS AGENTES CONDICIONANTES RADICULARES ...........59
4.9 TRATAMENTO DA SUPERFÍCIE RADICULAR .........................................59
4.10 RECOBRIMENTO RADICULAR POR MEIO DA TÉCNICA DE ETCS .......60
4.11 TERAPIA DE SUPORTE ............................................................................63
4.12 PARÂMETROS DE AVALIAÇÃO CLÍNICA ................................................63
4.13 AVALIAÇÃO QUALITATIVA DA HIPERESTESIA DENTINÁRIA ...............64
4.14 AVALIAÇÃO QUALITATIVA DA PERCEPÇÃO ESTÉTICA DO
PACIENTE ..................................................................................................65
4.15 ANÁLISE ESTATÍSTICA ............................................................................65
5 RESULTADOS ...........................................................................................67
5.1 PROFUNDIDADE DE SONDAGEM (PS) ...................................................69
5.2 ALTURA DA RECESSÃO (AR) ..................................................................69
5.3 NÍVEL CLÍNICO DE INSERÇÃO (NCI) .......................................................69
5.4 LARGURA DE MUCOSA CERATINIZADA (LMC)......................................70
5.5 ESPESSURA DE MUCOSA CERATINIZADA (EMC) .................................70
5.6 ÍNDICE DE SANGRAMENTO À SONDAGEM (ISS) ..................................71
5.7 ÍNDICE DE PLACA (IPI) .............................................................................71
5.8 HIPERESTESIA DENTINÁRIA (HIPER) .....................................................74
5.9 PERCEPÇÃO ESTÉTICA DO PACIENTE (EST) .......................................75
5.10 % DE RECOBRIMENTO RADICULAR (%REC).........................................76
5.11 CORRELAÇÃO ENTRE AR, HIPER E EST ...............................................77
6 DISCUSSÃO ..............................................................................................79
7 CONCLUSÕES ..........................................................................................89
REFERÊNCIAS ..........................................................................................93
APÊNDICES ...............................................................................................105
ANEXOS ....................................................................................................117
Introdução
“Se, a princípio, a ideia não é absurda, então não há esperança para ela.”
(Albert Einstein)
Introdução 27
1 INTRODUÇÃO
As superfícies radiculares expostas à doença periodontal concentram um dos
principais problemas em periodontia. Foi observado que estas superfícies são
biologicamente incompatíveis e contém endodotoxinas bacterianas capazes de
suprimir o crescimento de fibroblastos e que também parecem ser responsáveis pela
citotoxicidade da superfície radicular, dificultando o processo de reparo do periodonto
(HATFIELD; BAUMHAMMERS, 1971; ALEO et al., 1974, 1975; DALY, 1982). Para
solucionar esse problema, essas superfícies necessitam de tratamento mecânico para
remoção de placa de cálculo e obtenção de superfície lisa e dura, o que pode ser
obtido através de raspagem e alisamento radicular (RYLANDER; LINDHE, 1999; VAN
DER WEIJDEN; TIMMERMAN, 2002; CAPPUYNS et al., 2012)
Os métodos de raspagem e alisamento radicular, seja por meio de curetas ou
por ultrassom, não são completamente eficazes para a remoção efetiva dos depósitos
de biofilme, cálculo e cemento contaminado (ADRIAENS; ADRIAENS, 2004;
WAERHAUG, 1978; RABBANIET; ASH; CAFFESSE, 1981; GELLIN et al., 1986;
ANNAJI et al., 2016). A não remoção das endotoxinas presentes no cemento
contaminado pode constituir uma fonte de toxicidade, favorecendo a destruição
progressiva das estruturas do periodonto de sustentação e interferir na regeneração
periodontal (ADRIAENS; DE BOEVER; LOESCH, 1988; LINDHE, 2005; POLSON;
CATON, 1982).
A raspagem e o alisamento radicular com curetas é considerado o padrão
ouro no tratamento e manutenção da saúde periodontal. No entanto a raspagem e
alisamento radicular deixam sobre a superfície radicular restos teciduais calcificados
ou não, formando uma camada denominada smear layer (AAP, 2000; SHETTY;
DINESH; SESHAN, 2011; ANNAJI, 2016). Esta camada é composta de pequenas
partículas de matriz colágena mineralizada (PASHLEY, 1984) cuja presença pode ser
uma barreira física ao desenvolvimento de uma nova inserção conjuntiva à superfície
radicular (POLSON; et al., 1984).
Desta forma, foi proposta a utilização de substâncias químicas modificadoras
da superfície radicular, como o ácido cítrico, tetraciclina ácida ou o EDTA. A utilização
28 Introdução
dos biomodificadores radiculares trouxe benefícios como: remoção da smear layer,
descontaminação, exposição da superfície radicular sadia com fibras colágenas,
desobliteração dos túbulos dentinários, estimulo à cementogênese e osteogênese,
atividade antimicrobiana, adesão de células mesenquimais e inibição da migração
apical do epitélio juncional (GARRET; CRIGGER; EGELBERG et al., 1978; DALY,
1982; FINE et al., 1980; POLSON; PROYER, 1982; POLSON; CATON, 1982;
POLSON et al., 1984; REGISTER; BURDICK, 1976; BOYKO; BRUNETTE;
MELCHER, 1980; DAMANTE et al., 2016; KARAM et al., 2016).
Inicialmente, esses efeitos benéficos foram encontrados para o ácido cítrico,
mas os outros agentes condicionadores também podem apresentá-los. A combinação
de ácido cítrico e tetraciclina tem sido utilizada há muito tempo pelo nosso grupo de
pesquisa, tendo resultados benéficos em casos clínicos, em pesquisas com cultura de
células e ensaios clínicos (BARROS, 2013; SANT’ANA et al., 2007; KARAM et al.,
2017). Mais atualmente, o laser e a terapia fotodinâmica antimicrobiana entram nesse
cenário, considerando-se as experiências coletadas em relação a redução da
quantidade de bactérias, proliferação e fixação de fibroblastos gengivais humanos e a
capacidade de desmineralização da dentina sem causar danos estruturais (FEIST et
al. 2003, FRANCO; GREGHI; ASSIS, 2005; GUTKNECHT; EDUARDO, 2004;
DAMANTE et al., 2016; KARAM et al., 2017).
Alguns autores relatam que o uso de agentes condicionadores pode causar
alguns efeitos negativos sobre a superfície radicular, como por exemplo a modificação
do cemento e da dentina, necrose tecidual, desmineralização da superfície dentinária
(BLOMLOF et al., 1995) e reabsorção externa (CIZZA; MIGUES, 2010; NE et al., 1999;
CURY et al., 2005). No entanto, o condicionamento com ácido cítrico associado à
tetraciclina demonstrou efeitos benéficos no recobrimento radicular com enxertos
conjuntivos subepiteliais, quando aplicado por 90 segundos. A hiperestesia dentinária
teve diminuição significante durante o período de reparação e sem diferenças
significantes entre os grupos. (BARROS, 2013).
Recentemente, a terapia fotodinâmica antimicrobiana vem ganhando espaço
no tratamento periodontal. É uma modalidade de tratamento que se baseia na
ativação, por uma fonte de luz, de agentes fotossensibilizadores exógenos ou
corantes (FERNANDES et al., 2010; KARAM et al., 2017). Consiste no uso de um
Introdução 29
corante (azul de toluidina) associado a um laser em baixa intensidade com
comprimento de onda correspondente ao corante, como por exemplo, o laser de
InGaAsP que emite espectro de luz vermelha visível com comprimentos de onda que
variam de 600nm a 680nm e potência entre 10 a 50mW (GENOVESE, 2000; WALSH,
1997; GARCIA et al., 2014; DAMANTE et al., 2016; KARAM et al., 2017). A reação
química de oxidação gerada pela interação desses componentes é capaz de matar
bactérias, promovendo descontaminação da superfície radicular. O efeito
antimicrobiano pode ser atingido quando uma droga fotossensibilizadora é ativada por
uma luz em baixa intensidade (laser ou LED) gerando substâncias que podem
danificar e, em último caso, matar a célula tratada (PINHEIRO; BRUGNERA JUNIOR;
ZANIN, 2010). A terapia fotodinâmica também é um tratamento coadjuvante efetivo
da raspagem e alisamento radicular, podendo ser utilizada como método de
biomodificação radicular (DAMANTE et al., 2016; DAMANTE, 2015; KARAM et al.,
2017). Não existe relato na literatura sobre o uso da terapia fotodinâmica
antimicrobiana como agente de condicionamento radicular além dos trabalhos do
nosso grupo de pesquisa.
Diante desses resultados, acreditamos que a desmineralização superficial
causada pela terapia fotodinâmica antimicrobiana e sua capacidade de eliminar
microorganismos pode ser tão benéfica quanto o ácido cítrico associado à tetraciclina
no recobrimento de recessões por enxerto conjuntivo subepitelial.
Revisão da Literatura
“A distinção entre passado, presente e futuro é apenas uma ilusão teimosamente persistente.”
(Albert Einstein)
Revisão de Literatura 33
2 REVISÃO DE LITERATURA
Para fins didáticos, esta revisão da literatura será dividida em tópicos
abordando a utilização de condicionamento ácido como biomodificador radicular e o
emprego da terapia fotodinâmica como método de descontaminação e biomodificação
radicular.
2.1 Biomodificação das superfícies radiculares
A superfície radicular comprometida pela doença periodontal é biologicamente
incompatível e necessita de instrumentação mecânica para que se torne compatível.
Há evidências de que as superfícies radiculares periodontalmente comprometidas
contém endotoxinas bacterianas que são capazes de suprimir o crescimento de
fibroblastos in vitro (ALEO et al., 1974; ALEO; DE RENZIS; FARBER, 1975). A
instrumentação mecânica da superfície radicular acaba formando a smear layer que
se torna uma barreira física para a proliferação e fixação de células e de fibras à
superfície radicular, o que se espera em uma condição saudável (HATFIELD;
BAUMHAMMERS, 1971; NALBADIAN; COTE, 1982; HANES; POLSON, 1989;
ANDERSON et al., 1996).
Os primeiros a sugerir o condicionamento ácido da superfície radicular foram
Register e Burdick (1975). Foi avaliada a capacidade de vários ácidos na promoção e
formação de nova inserção conjuntiva e os melhores resultados foram obtidos com o
uso de ácido cítrico pH1 por 2 a 3 minutos. Posteriormente verificou-se que o
tratamento químico da superfície radicular com substâncias ácidas promove abertura
dos túbulos dentinários e remoção da smear layer (CHAVES et al., 1993; THEODORO
et al, 2002; SHETTY; DINESH; SESHAN, 2011; BARROS, 2013), assim como a
exposição de fibras colágenas e o aumento da rugosidade superficial da raiz (COGEN
et al., 1984).
Além do ácido cítrico, outros agentes condicionadores como o EDTA e a
tetraciclina ácida também são utilizados. O que tornou a tetraciclina ácida atraente
como agente condicionador foram algumas propriedades da mesma, como
34 Revisão de Literatura
substantividade, ou seja, a capacidade que ela tem de se aderir à superfície radicular
e de após algum tempo ainda continuar sendo liberada (BAKER et al., 1983). Wikesjö
et al. (1986) e Demirel, Baer e McNamara (1991) sugeriram que a tetraciclina ácida
em uma concentração de 50mg/ml tem a capacidade de aderir à superfície radicular
e que continua sendo lentamente liberada por até 14 dias após a sua aplicação.
Boyko, Brunette e Melcher (1980), avaliaram a adesão de fibroblastos do
ligamento periodontal em amostras de raízes de molares de suínos divididas em
grupos que foram desmineralizadas em vários períodos de tempo com ácido cítrico,
ácido clorídrico ou EDTA. O número de células aderidas à raiz foi contato e a partir
dos resultados obtidos puderam concluir que os fibroblastos do ligamento periodontal
aderem melhor às superfícies radiculares que foram desmineralizadas do que em
superfícies não desmineralizadas.
Proye e Polson (1982) passaram a estudar os efeitos da biomodificação
radicular no processo de regeneração periodontal. Neste estudo, 36 dentes foram
divididos em 3 grupos. Grupos 1 – dentes foram extraídos e reimplantados no seu
próprio alvéolo; Grupo 2 – dentes foram extraídos e reimplantados após raspagem e
alisamento radicular com curetas e Grupo 3 – dentes foram extraídos e reimplantados
após raspagem e alisamento radicular com curetas seguido de condicionamento ácido
cítrico pH 1. A análise histológica foi realizada nas amostras depois de 1, 3, 7 e 21
dias após o reimplante. Foi observada, inicialmente, a formação de coágulo próximo
a superfície radicular, para todos os grupos. Nos grupos 1 e 3 foi observado uma
gradativa substituição de colágeno por fibras de tecido conjuntivo aderidas à superfície
radicular. A degeneração do coágulo e invasão de células epiteliais observada no
grupo 2 que foi tratado somente com raspagem, portanto sem ligamento periodontal,
mostrou que a presença do ligamento periodontal torna possível a reinserção de fibras
na superfície radicular. Puderam concluir que a migração apical do epitélio juncional
e ausência de reinserção são resultados da remoção do ligamento periodontal por
meio de raspagem e que a desmineralização ácida da superfície radicular resulta em
nova inserção conjuntiva.
A adesão, migração e proliferação de fibroblastos gengivais humanos em
fragmentos radiculares (cemento, cemento desmineralizado, dentina e dentina
desmineralizada) foi avaliada in vitro por Pitaru et al. (1984). Foi observado que
Revisão de Literatura 35
imediatamente após a cultura houve migração e adesão dos fibroblastos à superfície
das amostras, o que aumentou nos períodos seguintes de acompanhamento. No
entanto as superfícies de cemento e dentina que foram desmineralizadas foram
significativamente mais efetivas na adesão, proliferação e migração celular, o que foi
mais evidente na dentina.
Miller (1985), relatou altas taxas de sucesso no recobrimento radicular de
raízes expostas tratadas mecanicamente e quimicamente pela aplicação de ácido
cítrico durante 5 minutos antes da realização de enxerto gengival livre.
Lafferty et al. (1993) realizaram um estudo com microscopia eletrônica de
varredura e demonstraram que fragmentos de raízes humanas tratadas com
raspagem com curetas ou por brocas finas de acabamento resulta em formação de
uma camada de “detritos” (smear layer) sobre a superfície da raiz. No entanto a
aplicação de ácido cítrico ou tetraciclina ácida após a raspagem mostrou resultados
na remoção da smear layer, abertura dos túbulos dentinários e exposição de fibras
colágenas.
O tratamento das superfícies radiculares com ácido cítrico melhora a adesão
do coágulo às superfícies radiculares, como demonstrado por Baker et al. (2000) e
por Caffesse et al. (2000), favorecendo o desenvolvimento de regeneração
periodontal.
Shetty, Dinesh e Seshan (2011), observaram em microscopia eletrônica de
varredura que espécimes tratados com tetraciclina hidroclorídrica, minoclicina,
doxiciclina e ácido cítrico por 5 minutos tiveram uma remoção quase completa da
smear layer, porém houve maior abertura dos túbulos dentinários nos fragmentos
tratados com tetraciclina hidroclorídrica.
Mittal et al. (2014), realizaram um estudo in vitro com o objetivo de comparar
em microscopia eletrônica de varredura as alterações causadas nas superfícies
radiculares tratadas com raspagem e alisamento radicular com ou sem aplicação de
cloridrato de tetraciclina. No grupo teste (cloridrato de tetraciclina 100mg/ml) foram
observados resultados melhores do que o grupo controle com remoção significativa
da smear layer e aumento da abertura dos túbulos dentinários.
36 Revisão de Literatura
Em uma revisão sistemática atual em que o objetivo foi de avaliar os efeitos
da biomodificação radicular em resultados de estudos clínicos que envolviam
recessões gengivais de Classe I e II de Miller tratadas com ETCS associada a
qualquer agente de biomodificação radicular, Karam et al., em 2016 selecionaram
primeiramente 169 estudos, destes, somente 6 estudos respondiam aos critérios de
inclusão estabelecidos. Nenhum dos biomodificadores avaliados (ácido cítrico, EDTA,
PRP, lasers e EMD) demonstraram benefícios evidentes clinicamente. Com base nos
resultados dos estudos clínicos avaliados nesta revisão, não há justificativa para o uso
de biomodificadores radiculares em ETCS. No entanto mais estudos clínicos
randomizados aumentando o número da amostra e também o tempo de
acompanhamento precisam ser realizados.
Apesar dos estudos que mostram efeitos benéficos da utilização de
substâncias biomodificadores da superfície radicular alguns resultados negativos
também têm sido encontrados na literatura, como a desmineralização da superfície
dentária com remoção de matriz orgânica, modificando a ultraestrutura do cemento e
da dentina (BLOMLOF et al., 1995), necrose tecidual retardando o processo de cura
das feridas (BLOMLOF et al., 1995), necrose pulpar e formação de abscesso em
animais (RYAN et al., 1984) e reabsorção externa em seres humanos (CIZZA;
MIGUES, 2010; NE; WITHERSPOON; GUTMANN, 1999; BEN-YEHOUDA, 1997;
CURY et al., 2005; CARNIO et al., 2002).
2.1.1 Ácido cítrico associado à tetraciclina
A combinação de ácido cítrico e tetraciclina em pH 1 tem sido alvo de
pesquisas de nosso grupo por anos. Este agente químico vem demonstrando bons
resultados em procedimentos cirúrgicos que envolvem recobrimento radicular quando
comparado ao procedimento realizado sem a utilização de algum tratamento de
superfície (BARROS, 2013), assim como com a utilização de outros agentes
biomodificadores.
O ácido cítrico associado à tetraciclina é utilizado normalmente em forma de
gel. Sua aplicação na raiz era passiva por 3 minutos (SANT’ANA et al., 2007; KARAM
et al., 2017), no entanto a partir de resultados positivos obtidos no estudo de Barros
(2013) este tempo de aplicação reduziu para 90 segundos. Este estudo sugeriu que o
Revisão de Literatura 37
uso de condicionamento da superfície radicular favorece o aumento da faixa de
gengiva ceratinizada e a redução da recessão, com diminuição da sensibilidade
radicular (BARROS, 2013).
A aplicação in vitro de ácido cítrico associado à tetraciclina como método
adjuvante a raspagem e alisamento radicular de fragmentos radiculares obtidos de
dentes extraídos por razões periodontais favoreceu a adesão e proliferação de
fibroblastos gengivais humanos e de ligamento periodontal em cultura (SANT’ANA et
al., 2007; AMARAL et al., 2011; KARAM et al., 2017).
Justo (2003), realizou um estudo em que demonstrou que o condicionamento
ácido das superfícies radiculares com ácido cítrico associado à tetraciclina tem a
capacidade de remover maior quantidade de smear layer tornando a
descontaminação da superfície radicular mais efetiva. Este resultado ainda foi melhor
quando o gel foi aplicado em dois momentos, antes e depois da raspagem e
alisamento radicular com instrumentos manuais, aumentando o grau de
descontaminação da superfície radicular.
Sant’Ana et al. (2007), sugeriram que os fatores de crescimento associados a
tratamento de superfície radicular com biomodificadores como adjuvantes da
raspagem e alisamento radicular (RAR) teriam um possível papel na regeneração
periodontal. Para tal realizaram uma pesquisa com o objetivo de avaliar a influência
do PDGF-BB, IGF-1 e do TGF-beta1, isoladamente ou em combinação, sobre a taxa
de proliferação e adesão de células do ligamento periodontal in vitro. Após o terceiro
dia de cultura as taxas máximas de crescimento foram observadas para os 3 fatores
de crescimento e os grupos tratados com ácido cítrico associado à tetraciclina
apresentaram maior número de células fixadas aos fragmentos radiculares quando
comparados ao RAR apenas, sugerindo um importante e possível papel na
regeneração periodontal.
Ferraz (2009), teve o objetivo de avaliar a efetividade da técnica de enxerto
em neoformação após a modificação química da superfície radicular com ácido cítrico
associado à tetraciclina como uma alternativa para o tratamento de recessões de
Classes I e II de Miller. Os pacientes foram divididos em grupo controle (Enxerto de
Tecido Conjuntivo Subepitelial) e grupo teste (Enxerto em Neoformação). O exame
clínico foi realizado por examinador único na visita inicial e 1, 3, 6 e 9 meses pós-
operatórios, de acordo com as medidas de profundidade de sondagem (PS), nível de
clínico de inserção (NCI), recessão da margem gengival (R), sangramento à
38 Revisão de Literatura
sondagem (SS), índice de placa (IPl) e quantidade de gengiva ceratinizada (GC). Foi
observado em ambos os grupos redução significativa da recessão gengival e
formação de sulco gengival raso após 9 meses de acompanhamento.
Para avaliar em microscopia eletrônica de varredura (MEV) o efeito do laser
de érbio (Er:YAG) (5,8J e 10,3J) na remoção da camada superficial de dentes
humanos extraídos e compará-la com o ácido cítrico, EDTA 24% ou gel de ácido cítrico
associado à tetraciclina, Theodoro et al. (2010) realizaram uma pesquisa que utilizou
30 amostras de dentina humana que após os tratamentos estabelecidos para cada
grupo foram analisadas em MEV. Foi observado que o ácido cítrico por 2 minutos
associado à raspagem resultou em remoção completa da smear layer e abertura dos
túbulos dentinários em 3/5 espécimes. A solução de EDTA 24% foi capaz de remover
smear layer em 5/5 espécies e de abrir parcialmente os túbulos dentinários na maioria
das amostras. A solução de ácido cítrico associado à tetraciclina removeu a smear
layer em todas as amostras do grupo e abriu os túbulos dentinários parcialmente em
4/5 amostras. Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre
os grupos de laser Er:YAG e aqueles submetidos às outras modalidades de
tratamento. O tratamento com soluções ácidas produziu superfície radicular mais
uniforme do que aquelas tratadas com o laser, sem diferenças significativas entre os
agentes condicionadores testados.
Barros (2013), realizou uma pesquisa com o objetivo de investigar os efeitos
do condicionamento radicular na descontaminação in vitro e avaliar seus efeitos no
recobrimento radicular em seres humanos. Para o estudo in vitro, 132 fragmentos
radiculares foram obtidos e divididos em 11 grupos, sendo um controle somente
raspagem e alisamento radicular e os outros grupos variando diferentes
biomodificadores (ácido cítrico, ácido cítrico associado à tetraciclina, EDTA, ácido
fosfórico e tetraciclina ácida) com diferentes tempos de aplicação (90 e 180
segundos). Estes fragmentos foram avaliados em microscopia eletrônica de
varredura. No estudo clínico, o recobrimento de recessões de Classe I e II de Miller
tratadas por meio de enxerto de tecido conjuntivo subepitelial foram avaliados após o
condicionamento radicular com aplicação de ácido cítrico associado à tetraciclina
(ACT) durante 3 minutos após RAR, aplicação de ACT durante 90 segundos após
RAR ou somente RAR. Foram investigados parâmetros clínicos nos períodos inicial,
pós-operatório, 1, 3, 6 e 12 meses. Os pacientes também responderam questionário
com escala analógica de dor para quantificar a sensibilidade radicular nos exames
Revisão de Literatura 39
inicial, pós-operatório, 7 e 14 dias, 1, 3, 6 e 12 meses. Os resultados obtidos sugeriram
que o condicionamento radicular favoreceu o aumento da faixa de gengiva
ceratinizada e redução da altura da recessão, assim como a diminuição da
sensibilidade radicular. E os melhores resultados foram encontrados para o EDTA a
24%, AC pH 1,0 e ACT, podendo ser empregados pelos períodos de 90 segundos ou
3 minutos.
2.2 Terapia Fotodinâmica Antimicrobiana (aPDT)
A terapia fotodinâmica antimicrobiana (aPDT) consiste no uso de agentes
fotossensibilizadores (FS) que têm a capacidade de absorver luz com comprimentos
de onda equivalentes e através dessa reação química liberam oxigênio singleto que
tem a capacidade de destruir células e também microorganismos (SOUKOS;
GOODSON, 2011; GARCIA et al., 2014; DAMANTE et al., 2016; KARAM et al., 2017).
As pesquisas que relatavam inativação de microorganismos pela associação de luz e
corantes iniciaram há mais de 100 anos e em 1904, Tappeiner concedeu o termo
terapia fotodinâmica ao tratamento que associava uma luz a um corante específico
(MAISCH, 2007).
O uso indiscriminado e inadequado de antibióticos começou a causar certa
resistência microbiana aos antibióticos existentes o que fez com que os estudos
acerca da terapia fotodinâmica antimicrobiana fossem retomados atualmente
(MAISCH, 2007; SEKIGUCHI et al., 2007).
A aPDT vem se mostrando uma alternativa terapêutica bastante promissora
principalmente em periodontia (PASSANEZI et al., 2015; DAMANTE, 2015), pois o
seu efeito local e letal localizado facilita o tratamento de bolsas periodontais, defeitos
ósseos ou tratamento de periimplantite.
Os FS mais utilizados em periodontia na aPDT são o azul de toluidina O e o
azul de metileno. No entanto, alguns corantes podem ser comercializados, como por
exemplo o Chimiolux® (DMC – São Carlos) que tem como base o azul de metileno,
assim como podem ser preparados em farmácias de manipulação (MAISCH, 2007;
DAMANTE et al., 2013; DAMANTE et al., 2016).
40 Revisão de Literatura
Cappuyns et al. (2012) realizaram um trabalho com o objetivo de comparar os
efeitos da terapia fotodinâmica antimicrobiana (aPDT), da terapia com laser diodo
(DSL) e da raspagem e alisamento radicular (RAR) no tratamento de bolsas residuais.
Foram selecionados 32 pacientes com história de tratamento não cirúrgico de doença
periodontal. As bolsas residuais >4mm e o sangramento a sondagem foram tratados
com ultrassom e em seguida submetidos aos grupos de tratamento. Foram medidos
parâmetros clínicos até os 6 meses após o tratamento: profundidade de sondagem
(PS), sangramento a sondagem (SS) e recessão gengival. Foram realizados também
testes microbiológicos para contagem de microorganismos em cada grupo. Todos os
tratamentos resultaram em diminuição de PS (p<0,001) e de SS (p<0,005) em 6
meses. Nos tratamentos com aPDT e RAR houve uma frequência menor de
Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia e Treponema denticola (p<0,02).
Pôde-se concluir que todos os tratamentos obtiveram melhora clínicos significativa e
que o aPDT e o RAR conseguiram suprimir três patógenos periodontais o que resultou
em menos bolsas persistentes após 6 meses nesses grupos quando comparados ao
DSL.
Sreedhar Annaji et al. (2015) fizeram um estudo com o objetivo de comparar
a Curcumina e aPDT com Curcumina como adjuvante da raspagem a alisamento
radicular convencional (RAR) em pacientes com periodontite crônica. Foram
selecionados 66 sítios em 15 pacientes com periodontite crônica não tratada. Estes
sítios foram aleatoriamente divididos em um desenho de boca dividida. Sendo: 1-
RAR, 2- RAR+ Aplicação de curcumina por 5 min, 3- RAR + Aplicação de curcumina
por 5 min + irradiação com diodo emissor de luz azul (470nm, 5 min) em "0"
(Curcumina aPDT) e 4- SRP + Curcumina aPDT nos dias 0, 7 e 21 dias. Foram
avaliados índice de placa (IP), sangramento à sondagem (ISS), índice de
sangramento de sulco (IS), profundidade de sondagem (PS) e nível clínico de inserção
(NCI) até o 3º mês. O sítio com maior profundidade de sondagem foi selecionado em
cada quadrante para a cultura bacteriana para Aggregatibacter
actinomycetemcomitans (Aa) e outros microrganismos produtores de pigmentos
negros (BPB) como Porphyromonas gingivalis e Prevotella intermedia. Pôde-se
observar que a aPDT com curcumina pode ser utilizada como adjuvante da raspagem
e alisamento radicular. Várias aplicações da terapia fotodinâmica mostram resultados
Revisão de Literatura 41
melhores do que uma única aplicação com relação aos parâmetros clínicos e
microbiológicos.
Annaji et al. (2016), com o objetivo de comparar aPDT e Lasers como
adjuvantes no tratamento convencional de pacientes com periodontite agressiva
selecionaram 15 pacientes com periodontite agressiva ainda não tratados. Estes
foram distribuídos aleatoriamente em um estudo piloto de boca dividida: 1- RAR, 2-
RAR + Laser Diodo (810nm, 1W, modo contínuo, 30s por dente), 3- RAR + aPDT dia
“0” (Azul de Toluidina O 1mg/ml + laser diodo 810nm) e 4- RAR + aPDT (Azul de
Toluidina O 1mg/ml + laser diodo 810nm) em “0”, 7º e 21º dias. Foram investigados:
índice de placa (IPI), sangramento à sondagem (ISS), profundidade de sondagem
(PS) e nível clínico de inserção (NCI) no baseline e após 3 meses. Foi também
realizado o estudo microbiológico, e a amostra foi retirada do sítio com maior
profundidade de sondagem (Aggregatibacter actinomycetemcomitans e
Porphyromonas gingivalis e Prevotella intermedia). Os parâmetros clínicos e
microbiológicos tiveram uma redução estatisticamente significante. Sendo que os
sítios do grupo 4 obtiveram uma maior redução quando comparados aos sítios dos
outros grupos. Desta forma, pode-se concluir com este estudo piloto que a terapia
fotodinâmica quando utilizada como método adjunto da raspagem e alisamento
radicular é considerada uma modalidade de tratamento valiosa, principalmente em
múltiplas aplicações.
Ferreira (2015), realizou uma pesquisa com o objetivo de avaliar a efetividade
da aPDT como adjuvante da raspagem e alisamento coronoradicular (RACR) em
pacientes com Síndrome de Down (SD). Os parâmetros clínicos como: índice de placa
(IP), índice gengival (IG), nível clínico de inserção (NCI), profundidade (PS) e
sangramento à sondagem (SS) no período inicial e após 1 e 3 meses do tratamento.
A aPDT foi com laser vermelho (658nm; 0,1W; 2229J/cm²; 10s por ponto), com o
corante azul de metileno (AM) 100µg/ml, com tempo de pré-irradiação de 3 minutos,
com repetidas sessões após 3,7 e 14 dias. Foi observada melhora de todos os
parâmetros no baseline e após 1 e 3 meses tanto para o grupo controle como para o
grupo teste (aPDT). Conclui-se que ambos os tratamentos resultaram em melhoras
clínicas (PS, SS, IP, NCI) significantes no tratamento da doença periodontal em
pacientes com SD.
42 Revisão de Literatura
Damante (2015), teve o objetivo de testar a biocompatibilidade e efetividade
em eliminar bactérias in vitro um novo corante à base de corantes fenotiazínicos para
o uso em aPDT. Foram utilizados esmalte e dentina bovinos para avaliar a
desmineralização e desgaste causados por este novo corante, assim como
estabelecer o tempo ideal de aplicação comparando com o padrão já utilizado com
ácido cítrico. Também foi avaliado o comportamento óptico do novo corante em
relação aos convencionais, teste de biocompatibilidade em raízes humanas em cultura
de fibroblastos gengivais humanos e a efetividade deste novo corante sozinho ou
associado ao laser na eliminação de S. aureus e E. coli. Após a realização dos testes,
concluiu-se que o novo corante promove desmineralização dentária, é biocompatível
e eficaz na eliminação de bactérias.
2.3 aPDT como agente condicionador da superfície radicular
A idéia de utilizar a aPDT como agente biomodificador radicular partiu de uma
impressão clínica observada após a remoção de pigmentação escura com uso da
aPDT e efeito colateral de desmineralização de esmalte. Após 5 aplicações da aPDT
(azul de toluidina O 10mg/mL + Laser InGaAlP 660nm, 100mW, 70J/cm2, 23s) a
pigmentação escura foi removida, mas foi observada uma desmineralização da
superfície do esmalte acompanhada de sensibilidade relatada pelo paciente que foi
atribuída a utilização do laser associado ao corante (PESSOA et al., 2015). Com base
nesse efeito colateral provocado pela aPDT surgiu a hipótese de empregá-la como
agente de biomodificação radicular, uma vez que haveria a possibilidade da terapia
também desmineralizar dentina da superfície radicular, efeito procurado nos agentes
biomodificadores radiculares utilizados atualmente (POLSON; PROYER, 1982,
BLOMLOF; BLOMLOF; LINDSKOG, 1997; MITTAL et al., 2014; KARAM et al., 2016).
Damante et al. (2016) realizaram um estudo com o objetivo de avaliar a
desmineralização produzida pela aPDT (azul de toluidina O com pH baixo) e de
analisar a adesão e proliferação de fibroblastos gengivais humanos nas superfícies
tratadas. Foram confeccionados fragmentos de esmalte e dentina bovinos para o
primeiro experimento. Esses fragmentos foram divididos em dois grupos que
receberam respectivamente 2 tratamentos: aPDT4 (100 µg/ml -pH 4-60s) + laser
Revisão de Literatura 43
(660nm, 45 J/cm2, 1,08J, 30mW, 30s, spot 0,024cm2, 1,25W/cm2, varredura, sem
contato) e grupo CA (ácido cítrico associado à tetraciclina-pH 1-180s). A perda de
dureza superficial e o desgaste da superfície foram analisados nessa primeira etapa.
No segundo experimento foram obtidos fragmentos de dentina humana que foram
divididos em grupos: C (raspagem e alisamento radicular), aPDT4 e CA. Foram
cultivados fibroblastos gengivais humanos (104 na 5ª passagem), durante os períodos
de 24, 48 e 72h, que foram contadas em fotomicrografias obtidas em microscopia
eletrônica de varredura. Puderam observar que a porcentagem de perda de dureza
superficial foi semelhante nos fragmentos de dentina para o grupo aPDT4 (71,5%) e
CA (76,1%) (p> 0,05) e maior nos fragmentos de esmalte para o grupo CA (68,0%)
em comparação com aPDT4 (34,1%) (p <0,05). Em relação ao desgaste da superfície
do esmalte e da dentina não foram observadas nenhuma diferença. O número de FGH
foi maior após 72 h no grupo CA (2,66, p<0,05) em comparação com aPDT4 (2,2) e C
(1,33). Obtiveram como conclusão que o aPDT4 não é tão agressivo quanto o CA para
o esmalte, e que o grupo aPDT4 mostrou adesão e proliferação celular semelhante
ao C e menor do que o grupo CA após 72h.
Barros (2016), realizou uma pesquisa com o objetivo de avaliar a proliferação
de células de granulação óssea em fragmentos radiculares tratados por
biomodificadores radiculares. Os fragmentos de dentina humana foram obtidos e
divididos em grupos de tratamento: Controle (raspagem e alisamento radicular),
EDTA, Terapia fotodinâmica (aPDT- laser InGaAIP - 30mW, 30s, 45J/cm², 660nm +
azul de toluidina) e ácido cítrico associado à tetraciclina. Foram cultivadas células de
granulação óssea (104, 4ª passagem) sobre os fragmentos pelos períodos de 24, 48
e 72h. Os fragmentos foram tratados e foram geradas fotomicrografias em
microscópio eletrônico de varredura. Os resultados obtidos mostraram que os
fragmentos tratados com terapia fotodinâmica no período de 72h tiveram maior
adesão e proliferação celular (p<0,05). O que sugere que o tratamento radicular com
aPDT favorece a adesão e proliferação de células de granulação óssea in vitro.
Karam et al. (2017) realizaram uma pesquisa com o objetivo dede comparar
os comparar os efeitos da biomodificação radicular por laser (Er: YAG, Nd: YAG) e
terapia fotodinâmica (aPDT) na viabilidade e proliferação de fibroblastos gengivais
humanos (FGH). Para tal, foram obtidos fragmentos radiculares que foram divididos
em: Grupo Controle (CC), Grupo controle de fragmentos raspados (SC), Grupo Er:
44 Revisão de Literatura
YAG (ER-60mJ, 10pps, 10Hz, 10s, 2940nm), Grupo Nd: YAG (ND-0.5W, 15Hz, 10s,
1640nm), Grupo Terapia fotodinâmica (aPDT-InGaAIP, 30mW, 45J / cm2, 30s,
660nm, azul de toluidina O), e grupo ácido cítrico+tetraciclina (AC). Foram cultivadas
células (6a passagem 2x103) e após 24 h foi adicionado o meio condicionado pelos
fragmentos radiculares de cada grupo. A viabilidade celular foi medida pelo teste MTT
a 24, 48, 72 e 96 h. Em Microscopia Eletrônica de Varredura foi analisada a
proliferação de FGH (104) após 24, 48 e 72h. também foram analisados por
espectroscopia de energia dispersiva (EDS), os elementos químicos das superfícies
radiculares tratadas. Observou-se maior viabilidade celular após 48h e 72h no grupo
PDT, após 72h no grupo ND, após 72h e 96h no grupo CA (p <0,05). No segundo
experimento, o Nd:YAG e Er:YAG apresentaram maior número de células no período
de 24 horas (p <0,05). A análise EDS mostrou maior teor de cálcio na superfície
tratada por Er:YAG (p <0,05) em relação ao grupo controle. Pôde-se concluir que
todos os tratamentos estimularam a viabilidade dos fibroblastos gengivais humanos.
O tratamento com Er:YAG resultou em mais conteúdo de cálcio na superfície radicular.
O laser Er:YAG e Nd:YAG promoveu uma maior proliferação celular.
2.4 Enxerto de Tecido Conjuntivo Subepitelial (ETCS)
Muitas técnicas para o recobrimento radicular têm sido propostas na literatura.
Revisões sistemáticas recentes demonstraram que o padrão ouro para o recobrimento
de recessões gengivais de Classe I e II ainda é o enxerto de tecido conjuntivo
subepitelial (ETCS) associado ao deslize coronal do retalho (CHAMBRONE et al.,
2008; CHAMBRONE; TATAKIS, 2015).
Caffesse et al. (2000) realizaram cirurgias de enxerto de tecido conjuntivo
subepitelial (LANGER; LANGER, 1985) em 36 pacientes com recessões de Classe I
e II de Miller. Estes pacientes foram divididos em 2 grupos (com e sem
desmineralização com ácido cítrico). Os parâmetros clínicos (índice de placa, Índice
gengival, altura de recessão, profundidade de sondagem, largura de recessão e
quantidade de tecido ceratinizado), foram avaliados no baseline e acompanhados por
6 meses. Após a análise dos resultados, concluiu-se que o enxerto de tecido
conjuntivo supepitelial se confirma como tratamento para recessões gengivais
Revisão de Literatura 45
localizadas e que a utilização do ácido cítrico como biomodificador radicular não afeta
o resultado de melhora dos parâmetros clínicos após a cirurgia.
Chambrone et al. (2008) realizaram uma revisão sistemática com o objetivo
de respondem a pergunta foco “Os procedimentos de enxerto de tecido conjuntivo
subepitelial (ETCS) podem ser considerados padrão ouro no tratamento de
recessões?”. Foi realizada uma pesquisa até dezembro de 2007 em bases de dados
eletrônicas procurando estudos clínicos randomizados com no mínimo 6 meses de
follow-up comparando ETCS com outros procedimentos de recobrimento radicular. De
568 referências pré-selecionadas, 23 foram consideradas relevantes para esta
revisão. Em geral foi observada uma maior redução das recessões gengivais tratadas
com ETCS, quando comparadas com as reduções observadas em enxerto de matriz
dérmica acelular e regeneração tecidual guiada com membranas reabsorvíveis. Para
os parâmetros clínicos periodontais não foram observadas diferenças estatisticamente
significantes entre os tipos de tratamento. No entanto foi observado maior ganho de
tecido ceratinizado para ETCS. Desta forma, ETCS proporciona melhor recobrimento
radicular, ganho no nível de inserção clínica e de tecido ceratinizado e as
comparações realizadas nesta revisão sistemática permitem considerar este
procedimento como padrão ouro para o tratamento de recessões gengivais.
Cairo, Pagliaro e Nieri (2008) em uma revisão sistemática avaliaram o deslize
coronal de retalho (DC) sozinho ou combinado com enxertos de tecido, membranas
(BM), derivado de matriz de esmalte (EMD) ou outro material no tratamento de
recessões gengivais. Foram selecionados em bases de dados eletrônicos e pesquisas
manuais, estudos clínicos randomizados que incluíam tratamento de recessões
gengivais de Classe I e II de Miller com pelo menos 6 meses de acompanhamento. A
variável de desfecho primário foi o completo recobrimento radicular e secundária foi a
redução na altura da recessão, ganho de inserção clínica, ganho de tecido
ceratinizado, satisfação quanto a estética, diminuição da sensibilidade radicular e dor
e complicações pós-operatórias. Dentre os artigos selecionados foram avaliados um
total de 794 recessões de Classe I e II de Miller. O DC sozinho resultou em redução
média da recessão e recobrimento radicular total, porém a associação com o enxerto
de tecido conjuntivo subepitelial e a utilização de EMD como adjuvante melhorou os
resultados clínicos em relação ao recobrimento radicular total. No entanto, a utilização
46 Revisão de Literatura
de matriz dérmica não melhorou os resultados clínicos do recobrimento radicular em
recessões de Classe I e II de Miller.
Keceli et al. (2008) analisaram o efeito da aplicação do Plasma rico de
plaquetas (PRP) em cirurgias de enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (LANGER;
LANGER, 1985) no tratamento de recessões gengivais. Os parâmetros clínicos
periodontais, o recobrimento radicular (RR) e o ganho de inserção clínica (NCI) foram
analisados no baseline, 6 semanas, 6 e 12 meses depois em dois grupos com 20
pacientes em cada grupo (CTG e CTG + PRP). A profundidade de sondagem, altura
da recessão, nível de inserção clínica, largura do tecido ceratinizado e da recessão
foram melhores em ambos os grupos ao final do tratamento, com diferenças
estatísticas somente para a largura da recessão. CTG ou CTG + PRP resultaram em
desfechos clínicos favoráveis, sem diferenças estatisticamente significantes entre os
dois grupos.
Dilsiz et al. (2010) com o objetivo de avaliar e comparar a biomodificação
radicular com e sem laser de Nd:YAG (1W, 10Hz, 100mj, 60s, 1064nm) em
recobrimento de recessões de classe I e II de Miller com enxerto de tecido conjuntivo
subepitelial. Nível clínico de inserção (NCI), altura da recessão (AR), a largura da
recessão (LR) e a profundidade de sondagem (PS) foram medidos no baseline e seis
meses depois. Ambos os tratamentos apresentaram melhorias significativas em
termos de AR, LR e NCI. Para os grupos de teste e controle, a cobertura média da
raiz foi de 33% e 77%, respectivamente (p <0,05), e a cobertura radicular completa foi
de 18% e 65%, respectivamente (p <0,05). O grupo controle apresentou maior
redução no AR e LR em relação ao grupo teste (p <0,05). O uso do laser de Nd:YAG
como biomodificador da superfície da raiz afetou negativamente o resultado da
cobertura da raiz com o ETCS.
No mesmo ano, Dilsiz, Aydin e Yavuz (2010), realizaram um estudo
semelhante, no entanto, utilizando o laser de Er:YAG (2Hz, 60mJ/pulso, 40s, com
spray de ar) como biomodificador radicular. Não foram observadas diferenças
significativas entre os grupos teste e controle (p> 0,05). A melhora dos parâmetros
clínicos foi observada nos dois grupos. A porcentagem de recobrimento da raiz foi de
80% para o grupo teste e de 86% para o grupo controle sem diferenças significantes.
O presente estudo mostrou que o condicionamento da superfície radicular com
Revisão de Literatura 47
Er:YAG não aumenta os resultados obtidos quando o ETCS for realizado sem
biomodificação radicular.
Roman et al. (2013) avaliaram a combinação de derivado de matriz de esmalte
(EMD) com enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (ETCS) + deslize coronal de
retalho (DC) na melhora dos resultados do recobrimento radicular de recessões
gengivais de Classe I e II de Miller. Os parâmetros clínicos periodontais foram
avaliados no baseline e 14 dias, 1, 3, 6 e 12 meses depois. Os dois tratamentos
resultaram em cobertura média final significativa da raiz e em melhora da % de
recobrimento (p<0,05) após um ano de pós-operatório. No entanto, não foi observada
diferença entre os dois grupos, ou seja, a utilização de EMD não melhorou o
recobrimento radicular quando comparado ao ETCS sozinho.
Em outra revisão sistemática, Chambrone e Tatakis (2015), tiveram o objetivo
de criar uma “ponte” entre a pesquisa e o estudo clínico relevante baseado em
evidências de recobrimento radicular em recessões gengivais na pratica clínica diária.
Foram pesquisados artigos até junho de 2013, incluindo revisões sistemáticas,
estudos clínicos randomizados, séries de casos e relatos de casos que avaliavam
recessões gengivais tratadas com métodos de recobrimento radicular. Parte I – visão
geral das revisões sistemáticas; Parte II – meta-análise dos efeitos aleatórios sobre a
% média de recobrimento radicular e recobrimento radicular completo; Parte III –
revisão sistemática de estudos clínicos não randomizados que exploram outras
condições que não foram avaliadas em revisões sistemáticas já publicadas
anteriormente. Foram coletados dados sobre recessões de Classe I, II, III e IV, assim
como resultados relacionados ao fumo por exemplo. De 2456 estudos possivelmente
elegíveis, 234 artigos foram incluídos após todos as análises. Pôde-se concluir que
todos os procedimentos de recobrimento radicular proporcionam redução significativa
na altura da recessão em defeitos de Classe I e II de Miller. E procedimentos de
enxerto de tecido conjuntivo epitelial proporcionam melhores resultados com relação
a % de recobrimento e recobrimento total, assim como aumento significativo na
mucosa ceratinizada, na prática clínica.
Santamaria et al. (2017) demonstraram após 2 anos de acompanhamento os
resultados do enxerto de tecido conjuntivo (ETCS) associado ao laser em baixa
intensidade (LLLT) (8 aplicações de laser de diodo alumínio-arseneto, 660 nm) no
48 Revisão de Literatura
tratamento de 40 recessões gengivais de Classe I e II de Miller (Grupo Controle – CTG
20 / e Grupo teste CTG + LLLT – 20). Somete 36 pacientes seguiram até os 2 anos
de follow-up. A média da porcentagem de recobrimento radicular foi de 93,43% para
o grupo teste e 92,32% para o grupo controle (p=0,55). E o percentual de recobrimento
radicular completo foi de 79% para o grupo teste e de 76% para o grupo controle. Os
dois grupos apresentaram manutenção da estética favorável após o
acompanhamento. Os resultados obtidos indicaram que a LLLT não apresentou
benefícios adicionais a longo prazo no tratamento de recessões de Classe I e II de
Miller.
Proposição
“A imaginação é mais importante que o conhecimento. Conhecimento auxilia por fora, mas só o amor socorre por dentro. Conhecimento vem,
mas a sabedoria tarda” (Albert Einstein)
Proposição 51
3 PROPOSIÇÃO
Objetivo primário:
• Comparar os efeitos da biomodificação radicular por ácido cítrico
associado à tetraciclina e terapia fotodinâmica antimicrobiana no
recobrimento de recessões gengivais por enxerto de tecido conjuntivo
subepitelial.
Objetivos secundários:
• Avaliar se a utilização da terapia fotodinâmica antimicrobiana favorece o
recobrimento radicular bem como o aumento da largura e espessura de
mucosa ceratinizada.
• Avaliar a ocorrência de hipersensibilidade dentinária decorrente do uso
de agentes desmineralizantes.
• Avaliar a percepção estética do paciente quanto ao resultado do
recobrimento radicular
Material e Métodos
“No meio da confusão, encontre a simplicidade. A partir da discórdia, encontre a harmonia. No meio da dificuldade reside a oportunidade”
(Albert Einstein)
Material e Métodos 55
4 MATERIAL E MÉTODOS
A seleção dos pacientes e realização das cirurgias de recobrimento radicular
foram realizadas na Clínica II (Periodontia e Cirurgia) da Faculdade de Odontologia
de Bauru, e ocorreram após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da
FOB/USP com registro na Plataforma Brasil CAAE – 21624113.5.0000.5417 sendo
aprovado em 10 de março de 2014 com o número de parecer 556.009 com base nas
normas éticas da Resolução CNS 466/12 (ANEXO A).
Este ensaio clínico foi registrado no ClinicalTrials.gov sob número:
NCT03095378 (ANEXO B).
Previamente à alocação dos sítios em cada grupo e realização do
procedimento cirúrgico, todos os pacientes foram informados dos objetivos da
pesquisa, bem como os seus riscos e benefícios e assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE A), tendo garantido o seu direito de
acordar ou discordar do tratamento, assim como de desistir da participação da
pesquisa em qualquer momento da mesma.
4.1 Cálculo da amostra
Para este ensaio clínico randomizado controlado paralelo, o cálculo da amostra
foi adotado considerando dados semelhantes encontrados na literatura atual em
estudos que realizaram enxerto de tecido conjuntivo subepitelial associado a algum
tratamento da superfície radicular, considerando-se clinicamente relevante uma
diferença de 1,0mm no recobrimento radicular e um desvio padrão estimado em 0,96,
calculado a partir das médias do desvio padrão de estudos anteriores. Utilizando um
poder de 80% para detectar essa diferença, com nível de significância de 5%, seriam
necessários 16 sítios por grupo. Considerando uma perda de 20% dos sítios, foram
recrutados inicialmente 20 pacientes por grupo.
56 Material e Métodos
4.2 Cegamento do estudo
Esse estudo foi simples cego, com cegamento somente do avaliador dos
parâmetros clínicos.
4.3 Alocação e seleção da amostra
A seleção dos pacientes incluídos no estudo clínico randomizado foi realizada
nas clínicas de Periodontia, Integrada Reabilitadora e Cirurgia (Clínica II) da
Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo. Portanto, trata-se
de uma amostra não probabilística, não aleatória por conveniência.
Foram convidados a participar deste estudo pacientes com idade variável
entre 18-60 anos, de ambos os sexos, apresentando recessões de classe I ou II de
Miller, múltiplas e isoladas estendendo-se de 2 a 5mm apicalmente a partir da junção
cemento-esmalte em pelo menos um dente, com indicação de recobrimento radicular
devido a envolvimento estético, progressão da recessão ou hiperestesia dentinária.
Os sítios não deveriam apresentar lesões cervicais não cariosas, ou mínimas lesões,
as quais ainda não necessitavam de restaurações. Quando tinham restaurações
foram excluídos da amostra.
Foram adotados como critérios de exclusão: pacientes fumantes, mulheres
grávidas, pacientes que fizerem uso de medicamentos anti-convulsivantes, anti-
hipertensivos ou ciclosporina ou que apresentarem doenças sistêmicas que ofereçam
risco à realização de procedimentos cirúrgicos, como, por exemplo, câncer, diabetes
mellitus não controlado (>180 mg/dL), discrasias sanguíneas (Figura 1).
Material e Métodos 57
Figura 1: Diagrama de fluxo da seleção e alocação da amostra
4.4 Aleatorização da amostra
A randomização da amostra foi realizada por aleatorização simples em
programa Excel for Windows (Office 2010).
4.5 Calibração do examinador
Para avaliar a concordância intraexaminador, foi examinado um indivíduo
proveniente da clínica de pós-graduação da Periodontia, sendo reavaliado no intervalo
de 24h para calcular o valor do kappa para as variáveis PS, SS e IG, totalizando 876
sítios analisados.
O menor valor do Kappa obtido foi de 0,93, com porcentagem de concordância
de 95,68%, portanto, sendo considerada concordância quase perfeita.
58 Material e Métodos
4.6 Preparo inicial
Para todos os pacientes foi preenchida uma ficha clínica (APÊNDICE B) e
depois foram submetidos à raspagem e alisamento radicular com curetas Gracey (Hu-
Friedy, Chicago, Il, EUA) visando a remoção de placa e cálculo e redução da
inflamação previamente à cirurgia, seguido de polimento dental com pasta profilática
e taças de borracha, e receberam medidas de instrução de higiene bucal, visando o
controle de placa pessoal. Foram investigados os fatores relacionados à etiologia da
recessão, os quais assim que identificados foram controlados antes da realização da
cirurgia. Os pacientes que apresentaram evidências clínicas de interferência oclusal
possivelmente contribuindo para o desenvolvimento da recessão foram submetidos a
procedimentos de ajuste oclusal e/ou confecção de placa miorrelaxante previamente
à cirurgia para recobrimento radicular. A remoção adequada de placa e cálculo foi
investigada por meio do índice de placa visível e do índice de sangramento à
sondagem.
4.7 Braços do estudo
Neste estudo paralelo, os sítios selecionados foram alocados aleatoriamente
em 3 diferentes grupos de tratamentos:
� Grupo controle (C): raspagem e alisamento radicular (curetas Gracey,
Hu-Friedy, Chicago, Il, EUA) e recobrimento radicular pela técnica do
enxerto de conjuntivo subepitelial (n=20);
� Grupo ácido cítrico associado à tetraciclina (AC): raspagem e
alisamento radicular, aplicação do gel de ácido cítrico associado à
tetraciclina durante 90 segundos e recobrimento radicular por meio de
enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (n=20). (BARROS, 2013)
� Grupo terapia fotodinâmica (aPDT): raspagem e alisamento radicular,
terapia fotodinâmica (azul de toluidina O por 1 minuto + laser de
InAlGaP) e recobrimento radicular por meio de enxerto de tecido
conjuntivo subepitelial (n=20).
Material e Métodos 59
4.8 Preparo dos agentes condicionantes radiculares
1- Ácido cítrico associado à tetraciclina - foi preparado em farmácia de
manipulação seguindo à seguinte receita:
• Ácido cítrico 50%
• Tetraciclina 10%
• Gel Base 20g
• pH=1
2 – Solução de azul de toluidina – foi preparada no laboratório de Bioquímica
da FOB-USP na proporção de 100µg/ml em água deionizada a partir de um pó
de Azul de Toluidina O (Sigma-Aldrich). O pH médio medido no decorrer do
estudo foi de 4,5.
4.9 Tratamento da superfície radicular
Os sítios selecionados para a realização da cirurgia de recobrimento radicular
tiveram a sua superfície radicular exposta tratada por raspagem com curetas e/ou
aplicação de ácido cítrico associado à tetraciclina ou aPDT previamente à realização
do retalho.
O grupo C recebeu apenas raspagem e alisamento radicular seguido de
lavagem abundante com soro fisiológico.
O grupo AC recebeu a aplicação passiva do gel de ácido cítrico associado à
tetraciclina por 90s seguido de lavagem abundante com soro fisiológico.
O grupo aPDT recebeu aplicação da solução de azul de toluidina por meio de
aplicação passiva com uma gaze embebida. Em seguida foi realizada a aplicação do
laser por 90s sendo 30s em movimento de zigue-zague horizontal, 30s vertical e 30s
diagonal (THEODORO et al. 2012; SALMERON et al., 2012). O laser utilizado foi o
TheraLase (DMC, São Carlos, Brasil) obtido por verba FAPESP #10/15667-2 cujas
especificações estão no Figura 2.
60 Material e Métodos
Figura 2: Especificações do Laser.
Após a aplicação das terapias os sítios cirúrgicos foram lavados com soro
fisiológico para remoção completa da smear layer.
4.10 Recobrimento radicular por meio da técnica de ETCS
Após a aplicação dos tratamentos de cada grupo, respectivamente, os sítios
selecionados foram tratados por meio de cirurgia de enxerto de tecido conjuntivo
subepitelial visando o recobrimento radicular, de acordo com os princípios descritos
inicialmente por Langer e Langer (1985) (Figura 3).
Após a anestesia infiltrativa foram confeccionadas incisões oblíquas
divergentes para apical, de forma a preservar as papilas interproximais.
Posteriormente, foi feito a divisão do retalho, sendo iniciada pelas papilas, com retalho
dividido próximo ao periósteo, deixando um leito fino de tecido conjuntivo e periósteo
sobre o tecido ósseo no leito receptor, proporcionando mobilidade adequada ao
retalho. O leito apresentou dimensões compatíveis com o posicionamento do enxerto
sobre área de tecido ósseo correspondente à 75% da dimensão total do leito receptor.
Após o preparo do leito receptor, o palato foi anestesiado na região
compreendida entre a face mesial do primeiro pré-molar e face distal do primeiro molar
para remoção de tecido conjuntivo com dimensões equivalentes ao leito receptor. O
enxerto foi obtido através da utilização de um bisturi de lâmina dupla com espessura
de 2mm. A faixa de epitélio foi removida antes do posicionamento do enxerto no leito
receptor. O enxerto removido foi posicionado no leito receptor suavemente
comprimido com compressa de gaze embebida em soro fisiológico de forma a garantir
Material e Métodos 61
contato íntimo do mesmo com o leito e então suturado com fio Vycril 5.0 (Ethicon,
Johnson & Johnson, São Paulo, SP, Brasil).
Por fim, foi executada a sutura do tipo colchoeiro vertical modificada para
haver um melhor tracionamento do retalho para coronal, de maneira a recobrir
totalmente o material interposto e suturado sem tensão no nível da junção cemento-
esmalte, também com fio Vycril 5.0. A área foi protegida com cimento cirúrgico, o qual
permaneceu em posição durante 7 dias.
A prescrição medicamentosa aos pacientes foi com anti-inflamatórios não
esteroidais (Nimesulida, 100mg, 2x/dia, 3 dias por via oral) e analgésicos, quando
necessário (Paracetamol 750mg, 8/8 h). Também foi prescrito o bochecho com
Periogard® (Solução bucal à base de Gluconato de Clorhexidina a 0,12%) por 7 dias
de 12 em 12h. Os pacientes foram orientados a realizar a higienização das áreas
operadas com escova unitufilada, de cerdas macias, com movimentos suaves e
circulares durante os primeiros 30 dias de pós-operatório. Nesse período, os
pacientes foram orientados a não realizar a escovação dos dentes com dentifrício
dessensibilizante, para não atrapalhar a investigação da hiperestesia dentinária.
Figura 3: técnica de ETCS nos 60 sítios tratados, mostrando o tratamento da superfície radicular com RAR, ácido cítrico associado à tetraciclina e aPDT.
Legenda: a- Recessão gingival; b- medição da AR com sonda Hu-Friedy (curetas Gracey, Hu-Friedy, Chicago, Il, EUA); c- raspagem e alisamento radicular (Hu-Friedy, Chicago, Il, EUA) (grupo C, AC e aPDT); d- grupo aPDT: aplicação do azul de toluidina O por 1 minuto com bolinha de gaze; e- grupo aPDT: ativação do laser de InAlGaP; f- grupo AC: aplicação do ácido cítrico associado à tetraciclina por 90s g- incisões oblíquas relaxantes; h- divisão de retalho e preparo do leito receptor; i- posicionamento do enxerto no leito receptor; j- retalho posicionado coronalmente e suturado; l- pós-operatório de 7 dias (aPDT); m- pós operatório de 12 meses (aPDT)
Material e Métodos 63
4.11 Terapia de Suporte
Todos os pacientes receberam terapia periodontal de suporte através do uso
de ultra-som periodontal e profilaxia profissional, com escova de Robinson e pasta
profilática. O controle de placa supragengival foi realizado no período de 30 dias e
controle subgengival nos períodos de 3, 6 e 12 meses.
Todos os pacientes receberam instrução de higiene bucal antes da realização
da alocação em cada grupo e nos períodos de avaliações, quando fosse julgado
necessário pelo examinador.
Com o término da pesquisa, os pacientes permaneceram em atendimento na
Clínica de Periodontia ou foram encaminhados para as clínicas que necessitassem.
4.12 Parâmetros de avaliação clínica
Os sítios tratados foram avaliados no momento da cirurgia e nos períodos pós-
operatórios de 3, 6 e 12 meses após a cirurgia. Os sítios tratados foram examinados
por periodontista previamente treinado e calibrado, diferente do operador, sem
conhecimento a qual grupo pertencia o paciente examinado. Os parâmetros clínicos
investigados foram:
� Profundidade de sondagem (PS): distância da margem gengival ao
fundo do sulco, medida com sonda periodontal milimetrada convencional
(Hu-Friedy, Chicago, Il, EUA);
� Nível Clínico de Inserção (NCI): distância da junção cemento-esmalte ao
fundo do sulco ou bolsa. Corresponde à medida da PS somada à altura
da recessão;
� Altura da recessão (AR): medida com auxílio de sonda periodontal
milimetrada (Hu-Friedy, Chicago, IL, EUA) correspondendo à distância
da margem gengival à junção cemento-esmalte (Figura 5);
64 Material e Métodos
� Largura de Mucosa ceratinizada (LMC): medida por meio de aplicação
da solução de Schiller na gengiva e posterior medição com sonda
periodontal milimetrada (Hu-Friedy, Chicago, Il, EUA) como a medida da
margem gengival à junção cemento-esmalte;
� Espessura de mucosa ceratinizada (EMC): medida com auxílio da
perfuração da faixa de gengiva ceratinizada com uma agulha de
anestesia e um stop endodôntico, sempre a 1mm acima da margem
gengival, e posterior medição com sonda periodontal milimetrada (Hu-
Friedy, Chicago, Il, EUA) como a medida entre a ponta da agulha e a
localização do stop endodôntico após a perfuração.
� Índice de sangramento à sondagem (ISS): presença (1) ou ausência (0)
de sangramento à sondagem até 10 segundos após a remoção da sonda
periodontal do sulco gengival (Ainamo&Bay, 1975);
� Índice de placa (IPl): presença (1) ou ausência (0) de placa visualmente
detectável nos sítios de tratamento (O’Leary et al. 1972);
� Porcentagem de recobrimento radicular (%REC): determinado pelo
emprego da fórmula matemática descrita por Harris (2002):
%REC = [Ra inicial – Ra final] x100/Ra inicial
4.13 Avaliação qualitativa da hiperestesia dentinária
Todos os pacientes incluídos no estudo classificaram a intensidade dolorosa
no dente tratado em escala analógica visual de 0 (correspondente à ausência de
sintomatologia dolorosa) a 10 (correspondente à maior intensidade de dor suportada)
previamente à cirurgia e nos períodos pós-operatórios de 7 e 14 dias, 1, 3, 6 e 12
meses. Para testar a intensidade da hiperestesia dentinária, foi direcionado um jato
de ar na direção da raiz e logo após questionado através da escala analógica o nível
de sensação de dor do paciente (APÊNDICE C)
Material e Métodos 65
4.14 Avaliação qualitativa da percepção estética do sujeito
Todos os pacientes incluídos no estudo classificaram a percepção estética da
recessão gengival nos dentes tratados em escala analógica visual de 0
(correspondente muito insatisfeito) a 10 (correspondente muito satisfeito) previamente
à cirurgia e nos períodos pós-operatórios de 7 e 14 dias, 1, 3, 6 e 12 meses. Para
testar a percepção estética, o paciente utilizou um espelho e foi concedido um tempo
para que o mesmo atribuísse na escala analógica a nota que lhe conviesse
(APÊNDICE D).
4.15 Análise estatística
O teste de Kolmogorov-Smirnov determinou que o NCI teve distribuição
normal e que todos os outros parâmetros clínicos não tiveram distribuição normal.
Para o NCI que teve distribuição normal, foi utilizado o teste ANOVA
complementado por Tukey tanto para a comparação intra-grupos nos períodos de
tempo, quanto para a comparação entre os grupos, adotando um nível de significância
de 5% (p<0,05). A análise intra-grupos foi realizada por meio do teste de Friedman,
adotando-se nível de significância de 5%, para as medidas de PS, NCI, AR, EMC,
LMC, ISS e IPI e para Hiperestesia Dentinária e Percepção Estética do Paciente. Uma
vez detectada a presença de diferenças estatisticamente significantes, a análise
complementar foi realizada pelo método de Wilcoxon. Para a % de recobrimento
radicular foi realizado o teste de Kruskal-Wallis complementado pelo Método de
Dunnett. A análise comparativa entre os grupos nos diferentes períodos de tempo foi
realizada por meio de do Teste de Kruskal-Wallis para as medidas de PS, NCI, AR,
EMC, LMC, IPI, ISS e hiperestesia dentinária e percepção estética do paciente.
Quando houve diferenças estatisticamente significantes foi feito o teste de
comparações múltiplas entre os três grupos, adotando-se o nível de significância de
5%. Com o intuito de investigar possíveis correlações entre a AR, HIPER e EST nos
diferentes períodos de tempo nos grupos de tratamento o teste de Correlação de
Pearson foi realizado adotando-se o nível de significância de 5%.
Resultados
“Nem tudo o que pode ser contado conta, e nem tudo o que conta pode ser contado.”
(Albert Einstein)
Resultados 69
5 RESULTADOS
Foram incluídos no estudo paralelo 17 pacientes sendo 8 homens e 9
mulheres, com idade variável entre 19 e 57 anos (média de 32,76 anos), os quais
contribuíram com o total de 60 sítios para serem alocados em cada tratamento. Cada
grupo foi constituído por 20 sítios. A idade média dos pacientes em cada grupo foi: C
35 anos, AC 28,17 anos e aPDT 32,78 anos. Não houve intercorrências significativas
no decorrer das cirurgias e nos pós-operatórios.
5.1 Profundidade de Sondagem (PS)
Não houve diferença estatisticamente significante na análise intra-grupos nos
diferentes períodos de tempo até 12 meses (p> 0.05). Entre os grupos não houve
diferença estatisticamente significante no baseline e após 12 meses (p>0,05). O AC
(1,23 ± 0,41) teve menor profundidade de sondagem aos 3 meses do que o C (1,81 ±
0,74) (p<0,05), como demonstrado na tabela 1.
5.2 Altura da Recessão (AR)
Na análise intra-grupos houve redução na AR para 3 meses, que se manteve
estável por 6 meses e 12 meses (p<0,05). Para as diferenças entre os grupos foram
observadas diferenças estatisticamente significantes após 3, 6 e 12 meses, sendo que
o AC teve maior redução da AR quando comparado ao C (p<0,05). O aPDT teve
redução da AR maior do que o C, mas sem diferenças estatisticamente significantes
(p>0.05). (tabela 1) (Figura 4).
5.3 Nível Clínico de Inserção (NCI)
Houve ganho do NCI na análise intra-grupos do baseline para 3 meses, que
se manteve estável aos 6 meses e 12 meses (p<0,05). Na análise entre os grupos em
70 Resultados
todos os períodos os grupos de biomodificação foram estatisticamente semelhantes
(AC = aPDT). Foram encontradas diferenças estatisticamente significantes após 3
meses sendo que o AC teve maior ganho do NCI (0,85 ±1,64) do que o C (2,77 ±
2,18), o que se manteve após 6 meses (C= 0,28 ± 1,67 / AC (2,23 ± 1,96). Após 6
meses também pôde-se observar que aPDT (0,88 ± 1,97) e o AC (0,28 ± 1,67) tiveram
o mesmo ganho no NCI. Ao final de 12 meses de pós operatório o AC (0,55 ± 1,68) e
o aPDT (0,80 ± 2,11) se mantiveram iguais e ambos tiveram maior ganho no NCI do
que o C (2,50 ± 1,99) (tabela 1).
5.4 Largura de Mucosa Ceratinizada (LMC)
Houve aumento na faixa de mucosa ceratinizada na análise intra-grupos com
diferenças estatisticamente significantes entre o baseline e 3 meses e se manteve
estável nos 6 e 12 meses, com exceção do grupo controle, onde o aumento de 3 para
6 meses foi significante e de 6 meses para 12 meses se manteve (p<0,05). Na análise
entre os grupos após 3 meses houve aumento na faixa de mucosa ceratinizada no AC
(3,80 ± 1,11) e aPDT (3,90 ± 1,24)) (p>0,05) em relação ao C (2,80 ± 0,83) (p<0,05).
Para os outros períodos se manteve o aumento na faixa de mucosa ceratinizada
porém sem diferenças significantes (p>0,05) (tabela 1).
5.5 Espessura de Mucosa Ceratinizada (EMC)
Foi observado aumento progressivo na EMC nos grupos C e AC após 6
meses, tendo aumentando até 12 meses (p<0,05). No aPDT houve aumento do
baseline para 3 meses, manutenção da EMC de 3 para 6 meses e um novo aumento
da espessura da mucosa ceratinizada de 6 meses para 12 meses (p<0,05). Entre os
grupos foi observada diferença estatisticamente significante nos períodos de 3 e 6
meses, sendo que aPDT (2,58 ± 0,69 / 2,63 ± 0,81, respectivamente) e AC (2,49 ±
0,75 / 2,53 ± 0,62, respectivamente) foram iguais e obtiveram mais EMC do que o C
(1,73 ± 0,72 / 1,77 ± 0,80, respectivamente). Após 12 meses aPDT (2,80 ± 0,73)
obteve maior EMC do que C (1,99 ± 0,65), no entanto AC (2,33 ± 0,60) foi igual aPDT
(2,80 ± 0,73) e C (1,99 ± 0,65).
Resultados 71
5.6 Índice de Sangramento à Sondagem (ISS)
De maneira geral todos os grupos foram semelhantes entre si e ao longo do
tempo. Com exceção do grupo C que teve aumento no período de 3 e 6 meses e
redução semelhante ao AC após 12 meses (p<0,05). Para o AC e aPDT não foram
observadas diferenças estatisticamente significantes (p>0.05). Entre os grupos não
foram observadas diferenças estatisticamente significantes (p>0.05) (tabela 1).
5.7 Índice de Placa (IPI)
De maneira geral todos os grupos foram semelhantes entre si e ao longo do
tempo. Com exceção do AC que no período de 12 meses apresentou maior índice em
relação ao baseline somente (p<0,05) (tabela 1).
72 Resultados
Tabela 1 - Parâmetros clínicos periodontais investigados no exame inicial (baseline) e nos diferentes períodos pós-operatórios
GRUPOS BASELINE 3 MESES 6 MESES 12 MESES
PS C 1,60 ± 0,68Aa 1,81 ± 0,74Aa 1,73 ± 0,75ABa 1,95 ± 0,94Aa
(mm) AC 1,30 ± 0,44Aa 1,23 ± 0,41Ba 1,25 ± 0,44Aa 1,45 ± 0,60Aa
* aPDT 1,55 ± 0,63Aa 1,80 ± 0,52Aa 1,68 ± 0,47Ba 1,83 ± 0,85Aa
NCI C 4,30 ± 1,03Aa 2,77 ± 2,18Ab 2,23 ± 1,96 Ab 2,50 ± 1,99 Ab
(mm) AC 3,23 ± 1,38Ba 0,85 ± 1,64Bb 0,28 ± 1,67Bb 0,55 ± 1,68Bb
* aPDT 4,03 ± 1,30ABa 1,30 ± 2,00ABb 0,88 ± 1,97ABb 0,80 ± 2,11BCb
AR C 2,73 ± 0,94Aa 1,55 ± 1,20Abe 1,20 ± 1,09Ace 1,15 ± 1,04Adbc
(mm) AC 2,18 ± 0,83Aa 0,58 ± 0,78BCbe 0,38 ± 0,63BCce 0,40 ± 0,62BCdbc
* aPDT 2,45 ± 1,18Aa 0,85 ± 1,09ACbe 0,70 ± 0,97ACcef 0,58 ± 1,01ACdf
LMC C 2,18 ± 1,18Aa 2,80 ± 0,83Ab 3,40 ± 1,50Ace 3,58 ± 1,79Ade
(mm) AC 3,20 ± 1,34Aa 3,80 ± 1,11BCbe 3,93 ± 1,51Ace 4,15 ± 1,32Ade
* aPDT 2,83 ± 1,12Aa 3,90 ± 1,24Cbe 3,85 ± 1,26Ace 3,75 ± 0,97Ade
EMC C 0,92 ± 0,47Aa 1,73 ± 0,72Aa 1,77 ± 0,80Ace 1,99 ± 0,65Ad
(mm) AC 1,18 ± 0,44Aba 2,49 ± 0,75BCbef 2,53 ± 0,62BCce 2,33 ± 0,60ABdf
* aPDT 1,28 ± 0,55Ba 2,58 ± 0,69Cbef 2,63 ± 0,81Cce 2,80 ± 0,733Bdf
ISS C 18,32 ± 27,50Aa 48,33 ± 46,48Ab 38,31 ± 37,88Abcd 26,65 ± 35,19Aac
(%) AC 24,99 ± 23,87Aa 14,99 ± 27,51Aa 34,99 ± 42,54Aa 19,99 ± 31,34Aa
* aPDT 21,65 ± 24,83A 46,67 ± 50,03Aa 36,65 ± 40,31Aa 21,66 ± 32,93Aa
IPI C 60,0 ± 38,39Aabe 71,25 ± 34,67ABbc 47,5 ± 37,08Ade 78,75 ± 34,67Aabf
(%) AC 35,0 ± 40,88Aa 40,0 ± 38,39Aab 48,75 ± 40,13Aab 61,25 ± 34,86Abc
* aPDT 53,75 ± 45,36Aa 71,25 ± 41,58Ba 60,00 ± 40,88Aa 50,00 ± 51,30Aa
*Letras maiúsculas mostram a diferença entre os grupos e letras minúsculas diferenças intra-grupos
Resultados 73
Figura 4: Comparação dos resultados em cada grupo após o tratamento
Legenda: a- Grupo C: aspecto inicial das recessões: b- Grupo C: aspecto final após 12 meses; c- Grupo AC: aspecto inicial das recessões; d- aspecto final após 1 12 meses; e- Grupo aPDT: aspecto inicial das recessões; f- Grupo aPDT: aspecto final após 12 meses
Resultados 75
5.8 Hiperestesia Dentinária (HIPER)
Ao longo do tempo a sensibilidade dentinária no baseline foi semelhante aos
7 dias de pós-operatório em todos os grupos, e, de maneira geral, nos grupos C e
aPDT a dor reduziu progressivamente até o período de 3 meses, quando estabilizou.
Já no grupo AC houve redução de 7 para 14 dias e esse valor se manteve após 12
meses (p<0,05). Após 12 meses todos os grupos foram semelhantes
estatisticamente. Na análise entre os grupos aos 6 meses a sensibilidade foi menor
para os grupos tratados em relação ao controle, sendo AC (1,20 ± 2,23) < C (2,63 ±
2,22) / aPDT (0,70 ± 1,15) < C (2,63 ± 2,22) (Gráfico 1).
Gráfico 1: Dor relatada pelos pacientes no exame inicial e nos diferentes períodos pós-operatórios para todos os grupos (C, AC e aPDT).
AacdAac
Ab
AcefAcf
Abde
Af
Aa
Aa
AbdfAcd
Acdg
BCbeAbeg
Aa
Aa
Ab
Ac
Ad
Cd Ad
0
1
2
3
4
5
6
INICIAL 7 DIAS 15 DIAS 1 MÊS 3 MESES 6 MESES 12 meses
Hiperestesia Dentinária
GC GAC GAPDT
76 Resultados
5.9 Percepção Estética do Paciente (EST)
Observou-se uma melhora na percepção estética ao longo do tempo do
baseline para 7 dias. No grupo C os valores foram aumentando até 6 meses e se
igualaram com 12 meses. No grupo AC, melhorou até 1 mês e se manteve estável
até 12 meses. No grupo aPDT, melhorou progressivamente até 3 meses e ficou
estável até um ano (p<0,05). Na análise entre os grupos, a aPDT foi igual ao controle
em todos os períodos. A percepção estética foi maior no grupo AC em relação ao
controle, na maioria dos períodos, inclusive após 12 meses (p<0.05) (gráfico 2).
Gráfico 2- Percepção estética relatada pelos pacientes no exame inicial e nos diferentes períodos de pós-operatórios para todos os grupos (C, AC e aPDT).
Aa
ACb
Ac
AdAe BCe ACe
Aa
BCbAb
BcBc Ac
BCbc
Aa
Ab
AcAd Ae
ABf Aef
0
2
4
6
8
10
12
INICIAL 7 DIAS 15 DIAS 1 MÊS 3 MESES 6 MESES 12 meses
Percepção Estética - Paciente
GC GAC GAPDT
Resultados 77
5.10 Percentual de Recobrimento Radicular (REC)
O percentual médio de recobrimento foi de 58% ± 0,40 no C, de 82% ± 0,30
no AC e de 82% ± 0,28 no APDT (gráfico 3) apresentando diferenças estatisticamente
significantes entre o C e o AC e aPDT (p<0,05).
Dos 60 sítios alocados nos 3 grupos do estudo, 33 mostraram recobrimento
radicular completo (55%), sendo 6 (10%) no grupo C, 13 (21,67%) no AC e 14
(23,33%) no grupo aPDT do total de sítios estudados. Cada grupo tinha 20 sítios, no
grupo C 6 sítios apresentaram 100% de recobrimento (30%), 13 no grupo AC (65%) e
14 no grupo aPDT (70%).
Gráfico 3- Porcentagem média de recobrimento ± desvio padrão de recobrimento radicular após 12 meses de acompanhamento nos grupos C, AC e aPDT
a
b b
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
C AC ADPT
% de REC
78 Resultados
5.11 Correlações entre AR, HIPER e EST
Para o C foram encontradas correlações positivas moderadas até 3 meses de
pós-operatório entre a HIPER e a AR, demonstrando que quanto maior a AR, maior a
sensibilidade do paciente (p<0,05). Após 12 meses não há correlações entre as
variáveis (P>0,05). Entre a EST e AR foi observada uma correlação positiva moderada
até 3 meses de pós-operatório, o que pode demonstrar que a AR está diretamente
relacionada com a satisfação estética do paciente. Não houve correlação entre HIPER
e EST a partir de 3 meses de pós-operatório, o que demonstra que os pacientes não
deram tanta importância para a estética a partir destes períodos (p<0,05) (APÊNDICE
E, Tabela 2).
Para o AC só foram encontradas correlações negativas entre HIPER e AR no
baseline, o que demonstra que neste período a sensibilidade incomodava bastante os
pacientes e também foram encontradas correlações negativas para HIPER e EST
após 6 e 12 meses, o que demonstra que os pacientes davam muito mais importância
a diminuição da sensibilidade do que a estética propriamente dita ao final do
tratamento. (APÊNDICE E, Tabela 3)
Para o aPDT a correlação entre a HIPER e a AR é positiva, o que demonstra
que quanto menor a recessão, menor é a sensibilidade dolorosa sentida pelo paciente.
A correlação é negativa entre a EST e a AR e só apareceu após 12 meses, mas
demonstra que quanto menor a AR melhor é a percepção estética do paciente. E não
foram encontradas correlações para EST e a HIPER (p<0,05) (APÊNDICE E, Tabela
4).
Discussão
“Penso noventa e nove vezes e nada descubro; deixo de pensar, mergulho em profundo silêncio - e eis que a verdade se me revela”
(Albert Einstein)
Discussão 81
6 DISCUSSÃO
O objetivo principal deste estudo foi de comparar os efeitos da biomodificação
radicular por ácido cítrico associado à tetraciclina e terapia fotodinâmica
antimicrobiana no recobrimento de recessões gengivais por enxerto de tecido
conjuntivo subepitelial. Os resultados obtidos demonstraram que em geral houve
melhora nos parâmetros clínicos periodontais entre o baseline e os follow-ups. Entre
os grupos as diferenças estatisticamente significantes foram mais evidentes entre o
grupo AC e grupo aPDT quando comparados ao controle. Isso demonstra que a
utilização de biomodificadores radiculares como o ácido cítrico associado à tetraciclina
e a terapia fotodinâmica antimicrobiana é apropriada e que promove melhora nos
resultados clínicos.
A realização deste estudo foi motivada por um achado clínico do nosso grupo
de pesquisa, em que após a utilização de aPDT com azul de toluidina O (10mg/ml)
para remoção de pigmentação de bactérias negras em coroas dentárias, foram
observados sinais de desmineralização do esmalte seguidas de sensibilidade
(PESSOA et al., 2015). Foi a partir deste achado que o nosso grupo observou que até
o presente momento não havia nenhum estudo utilizando a aPDT como
biomodificador em cirurgias de recobrimento radicular. Normalmente, a aPDT é
utilizada em procedimentos de descontaminação de bolsas periodontais (THEODORO
et al., 2012; FERREIRA, 2015; SREEDHAR ANNAJI et al., 2015;) mostrando
vantagens na redução do tempo de tratamento sem criar resistência bacteriana
(ANNAJI et al., 2016). O mais próximo da utilização da aPDT como agente
biomodificador são os resultados de estudos in vitro do nosso grupo, que
demonstraram que a aPDT é biocompatível, que remove a smear layer, que torna a
superfície radicular desmineralizada e que promove adesão e proliferação de
filbroblastos gengivais humanos (FERREIRA et al., 2014; DAMANTE et al., 2016;
BARROS, 2016; KARAM et al., 2017). Portanto, este é o primeiro estudo que testa a
aPDT como agente biomodificador da superfície radicular em procedimentos
cirúrgicos de recobrimento de recessões gengivais com ETCS. Acredita-se que haja
um efeito sinérgico entre a descontaminação promovida pela aPDT e a
82 Discussão
desmineralização superficial, o que pode ser evidenciado pelos resultados clínicos do
presente estudo.
Há evidências de outras substâncias biomodificadoras na literatura já
reconhecidas cientificamente e clinicamente, mas não foram muitos autores que
investigaram os efeitos da biomodificação das superfícies radiculares especificamente
em procedimentos de recobrimento radicular (MILLER, 1982; CAFESSE et al., ;
KASSAB; COHEN, 2003 ; KECELI et al.,2008 ; DILSIZ et al. 2010, ; DILSIZ; AYDIN;
YAVUZ, 2010; ROMAN et al., 2013; BARROS, 2013; SANTAMARIA et al., 2017), e
na maioria destes estudos, não são observados efeitos benéficos ou adicionais quanto
ao uso da biomodificação ou não para obtenção de melhores resultados quando
comparadas a cirurgia de recobrimento radicular sozinha (KARAM et al., 2016). Na
maioria desses estudos houve variação dos tipos de químicos empregados, bem
como do tempo e forma de aplicação, o que poderia justificar as diferenças
encontradas em relação aos resultados benéficos obtidos no presente estudo.
Um estudo pioneiro de Miller (1982), indicou que o recobrimento total de
superfícies radiculares tratadas com ácido cítrico ocorre quando não há perda de
tecido mole ou duro interproximal significativo. No entanto, em uma série de casos
publicada mais recentemente (SANT’ANA et al., 2012), realizada em 4 pacientes, uma
nova alternativa cirúrgica associando o osso em neoformação (granulação óssea) com
o condicionamento da superfície radicular com ácido cítrico pH1 com tetraciclina 50%,
demonstrou que esta técnica favoreceu a regeneração periodontal com recobrimento
radicular principalmente em áreas que tinham recessões profundas e perda de
inserção. Como em Blomlof, Blomlof, Lindskog (1996), que cita que o uso de
condicionadores da superfície radicular melhora os resultados de terapias de
regeneração periodontal.
A eleição da técnica cirúrgica que foi utilizada para o recobrimento radicular
das recessões de Classe I e II de Miller pode ser justificada pelo fato de que o ETCS
(LANGER; LANGER, 1985) é considerado há muito tempo padrão ouro nestes tipos
de procedimentos, como foi relatado em revisões sistemáticas e consensos
publicados recentemente (CHAMBRONE et al., 2008; CHAMBRONE; TATAKIS,
2015).
Discussão 83
No atual estudo foram incluídos 17 pacientes que contribuíram com 60 sítios
que apresentavam recessões de Classe I e II de Miller, divididos aleatoriamente em 3
grupos (n=20), com idade média de 32,76 anos. A determinação do n=20 partiu de
uma análise da média de sítios tratados com ETCS em estudos clínicos randomizados
prévios (CAFESSE et al., 2000; KECELI et al., 2008; DILSIZ et al., 2010; DILSIZ;
AYDIN; YAVUZ, 2010; ROMAN et al., 2013; SANTAMARIA et al., 2017). Não houve
intercorrências significativas no momento das cirurgias ou nos pós-operatórios
subsequentes.
No baseline todos os grupos tinham PS, AR e LMC iguais o que demonstra a
homogeneidade da amostra selecionada aleatoriamente. Para EMC no baseline o
grupo aPDT possuía maior espessura que os outros grupos e para NCI no baseline o
AC tinha um NCI menor do que o C demonstrando uma heterogeneidade dos grupos,
o que pode ser considerado um viés do atual estudo.
Foram incluídas no presente estudo, recessões múltiplas e isoladas, que
foram divididas aleatoriamente entre os três grupos, sendo: 7 múltiplas (70%) e 3
isoladas (30%) no grupo C; 9 múltiplas (100%) no grupo AC e 6 múltiplas (60%) e 4
isoladas (40%) no grupo aPDT. Assim como no atual estudo, alguns estudos
encontrados na literatura incluem recessões múltiplas e isoladas na sua amostra
(BARROS, 2013; ROMAN et al., 2013).
Em geral, não houve diferença significativa na profundidade de sondagem
neste estudo, assim como em Roman et al. (2013), onde para os dois grupos testados
(ETCS o ETCS+EMD) o aumento na profundidade de sondagem nos follow-ups não
teve diferenças estatisticamente significantes quando comparados ao baseline. Em
um estudo bem recente, Santamaria et al. (2017), ao final de 2 anos de
acompanhamento em cirurgias de recobrimento radicular mostrou aumento da PS
com diferenças significativas.
Houve diminuição progressiva significativa da altura da recessão em todos os
grupos, após a realização de ETCS para recobrimento das recessões de Classe I e II
de Miller, nos diferentes períodos de avaliação (p<0.05), o que corrobora com diversos
estudos (CAFESSE et al., 2000; KECELI et al., 2008; CHAMBRONE et al., 2008;
ROMAN et al., 2013; CHAMBRONE; TATAKIS, 2015; SANTAMARIA et al., 2017),
84 Discussão
comprovando que o ETCS é o padrão ouro para o recobrimento radicular, inclusive a
longo prazo.
O AC e aPDT tiveram maior redução da AR no acompanhamento de 12 meses
(p<0,05), o que corrobora com estudos prévios do nosso grupo, onde o ácido cítrico
associado à tetraciclina utilizado como biomodificador radicular vem mostrando
resultados positivos em procedimentos de recobrimento radicular (FERRAZ, 2009;
SANT’ANA et al., 2012; BARROS, 2013), apesar de alguns estudos demonstrarem
que não há diferença na melhora dos parâmetros clínicos (CHAMBRONE et al., 2008).
Estes resultados refletem no ganho do NCI que também foi observado para todos os
grupos após 3 meses que se manteve estável até o final do estudo e que foi maior
para o AC e aPDT quando comparados com o grupo controle após 12 meses (p<0,05).
O que difere de estudos encontrados na literatura que normalmente não apresentam
diferenças significantes entre os grupos tratados com agentes biomodificadores (ácido
cítrico, EDTA, Nd:YAG, dentre outros) e os grupos tratados com somente raspagem
e alisamento radicular (DILSIZ et al., 2010; DILSIZ; AYDIN; YAVUZ, 2010 KECELI et
al.,2008; ROMAN et al., 2013; CAFFESSE et al., 2000; SANTAMARIA et al., 2017).
Este é um resultado muito importante do atual estudo, visto que o maior objetivo do
tratamento periodontal é a regeneração do periodonto com formação de nova
inserção. Considerando-se o ganho no nível de inserção clinica pode-se sugerir que
houve formação de nova inserção conjuntiva ou de epitélio juncional longo (POLSON;
CATON, 1982).
Com relação à % de recobrimento radicular ao final de 12 meses de pesquisa,
foram observadas melhoras em todos os grupos, no entanto o grupo AC e aPDT
tiveram uma % maior de recobrimento radicular quando comparados ao grupo
controle. No total de 60 sítios, 33 apresentaram recobrimento total ao final do
acompanhamento de 12 meses (55%). Em Roman et al. (2013) pôde ser observado,
que a média de recobrimento total foi de 63,65% após 12 meses de acompanhamento.
Já em uma série de casos de Sant’Ana et al. (2012) que utilizou regeneração tecidual
guiada com células de granulação óssea, a % de recobrimento foi de 16,7%, portanto
os resultados encontrados neste estudo estão dentro da média de % de recobrimento
total após procedimentos de ETCS em recessões gengivais (CHAMBRONE et al.,
2010).
Discussão 85
O percentual médio de recobrimento radicular neste estudo foi inferior a outros
relatos de literatura (HARRIS, 2002), no entanto foi maior que a média encontrada em
revisões sistemáticas (AL-HAMDAN et al. 2003). Alguns fatores podem estar
significativamente associados ao aumento do percentual de sítios apresentando
recobrimento radicular completo, incluindo o condicionamento ácido radicular, além
de recessões rasas e uso de membranas absorvíveis (AL-HAMDAN et al. 2003).
A LMC e EMC aumentaram progressivamente após 12 meses de
acompanhamento em todos os grupos. No entanto, a LMC para os grupos AC e aPDT
foi significativamente maior que o grupo controle somente após 3 meses, a progressão
em seu aumento continua no entanto sem diferenças significante, demonstrando
melhor efeito a curto prazo. E a EMC foi maior nos sítios tratados com aPDT e AC do
que no grupo controle (p<0,05). Os resultados positivos observados com relação ao
ganho de largura e espessura de gengiva ceratinizada para aPDT podem ser
justificados por estudos in vitro realizados previamente, que demonstraram que a
aPDT favorece a desmineralização da superfície radicular (DAMANTE et al., 2016),
bem como favorece a adesão e proliferação de fibroblastos gengivais humanos e
osteoblastos em cultura (FERREIRA et al., 2014; BARROS, 2016; KARAM et al.,
2017). Pode-se sugerir que o aumento na LMC nos grupos que utilizaram o ácido
cítrico associado à tetraciclina e aPDT foram decorrentes de exposição de fibras
colágenas, estabilização do coágulo e do enxerto que são características encontradas
normalmente em estudos que utilizaram ácido cítrico associado à tetraciclina (PROYE;
POLSON, 1982; WIKESJÖ et al., 1991; BAKER et al., 2000; KARAM et al., 2017), o
que consequentemente favoreceu a estabilidade do recobrimento radicular, não
havendo migração apical da margem gengival. De maneira geral podemos dizer que
ambos os tratamentos de biomodificação radicular aumentaram espessura da mucosa
em relação ao controle.
O ISS teve um aumento significativo nos follow-ups de 3 e 6 meses, no entanto
após 12 meses reduziu significativamente demonstrando que após o
acompanhamento longitudinal a inflamação reduziu na área do recobrimento radicular
no presente estudo. Não foi possível encontrar correlação entre o ISS e o IPI, visto
que em geral o IPI aumentou em todos os grupos após 12 meses, sem diferenças
estatísticas entre os grupos, o que pode ter acontecido pois as visitas de
acompanhamento ficaram mais espaçadas, e os pacientes tiveram que manter o
86 Discussão
controle de higiene bucal em casa. Apesar das orientações de higiene que eram
sempre reforçadas e as sessões de profilaxia e raspagem que eram realizadas nas
visitas de acompanhamento. O que difere de resultados encontrados no estudo de
Petelin et al. (2014), onde os pacientes envolvidos na pesquisa tiveram um excelente
grau de comprometimento com os cuidados de higiene oral em casa, o que resultou
em diminuição nos parâmetros de ISS e IPI, devido ao controle de placa adequado.
Todos os grupos apresentaram diminuição significativa da hipersensibilidade
ao final de 12 meses de tratamento (p<0,05). Corroborando com Cappuiyns et al.
(2012), Santamaria et al. (2017) e Roman et al. (2013), onde também foram
observadas diferenças estatisticamente significantes com relação a hipersensibilidade
dentinária após o recobrimento radicular. Na análise entre os grupos AC teve melhoras
significativamente maiores quanto a diminuição da hiperestesia, quando comparados
ao grupo controle após 6 meses, o que se manteve após 12 meses. Após 12 meses
todos os grupos foram semelhantes. Os grupos tratados com substâncias
biomodificadoras tiveram melhores resultados quanto a sensibilidade dentinária. Aqui
poderia se dar ênfase à melhora significativa dos grupos teste com relação ao grupo
controle. Inicialmente foi pensado em associar os resultados positivos encontrados
clinicamente com relação a melhora da sensibilidade dentinária à ação do laser em
baixa intensidade, usado na aPDT, no tratamento de hiperestesia dentinária
(SANTAMARIA et al., 2017), porém ao final da pesquisa pudemos observar que não
houve diferenças estatisticamente significantes entre aPDT e AC para este parâmetro,
desta forma a melhora da hiperestesia deve estar muito mais relacionada a cobertura
de parcial a total das recessões em todos os grupos (100% de recobrimento - C – 30%
/ AC – 65% / aPDT – 70%). O tratamento das superfícies radiculares com substâncias
ácidas não apresentou efeitos negativos sobre a sensibilidade radicular em cirurgias
de enxerto conjuntivo subepitelial em superfícies radiculares tratadas com ácido cítrico
associado à tetraciclina por 90 segundos, conforme estudo de Barros (2013). Sendo
assim, a melhora na sensibilidade certamente ocorreu devido ao recobrimento das
recessões em ambos os grupos. Resultado que já é reconhecido na literatura, uma
vez que um dos principais objetivos do recobrimento radicular é a redução da
hiperestesia dentinária (ROCCUZZO et al., 2002; DILSIZ et al., 2010; CHAMBRONE
et al., 2008)
Discussão 87
A escala visual analógica, muito aplicada em estudos que envolvem
recobrimento radicular (CAPPUYNS et al., 2012; ROMAN et al., 2013; BARROS,
2013; SANTAMARIA et al., 2017), no atual estudo também foi aplicada em todos os
pacientes em todos os períodos de pós-operatório para avaliação da percepção
estética de todos os sítios que foram avaliados. Os pacientes aplicavam uma nota de
0 a 10, sendo 10 a nota para a melhor satisfação estética possível. No presente estudo
houve em geral uma melhora na percepção estética dos pacientes em todos os grupos
após o tratamento, assim como nos estudos de Roman et al. (2013) e Santamaria et
al. (2017). Diferindo destes estudos prévios, a presente pesquisa demonstrou que
houve diferenças entre os grupos na percepção estética. Foi igual entre aPDT e C e
foi melhor no grupo AC em relação ao grupo C na maioria dos períodos, inclusive após
12 meses. Desta forma, os resultados do presente estudo podem sugerir que a
biomodificação da superfície radicular com ácido cítrico associado à tetraciclina
resultou em melhora na percepção estética pelos pacientes em menor tempo de pós-
operatório do que os pacientes que tiveram a superfície radicular tratada com aPDT
ou somente com raspagem e alisamento radicular.
Embora o uso de substâncias biomodificadoras da superfície radicular ainda
esteja sendo um assunto controverso na literatura, devido à maioria dos estudos
clínicos realizados até o atual momento não mostrar benefícios do uso do
condicionamento radicular em cirurgias de recobrimento, os resultados de estudos in
vitro ainda nos sugerem que esta é uma excelente alternativa para a regeneração do
periodonto e formação de nova inserção. Dentro da metodologia deste estudo clínico
pôde-se observar que o tratamento de superfícies radiculares com substâncias
biomodificadoras como o ácido cítrico associado à tetraciclina e a aPDT favoreceu o
recobrimento das recessões de Classe I e II de Miller, o ganho da faixa de mucosa
ceratinizada em espessura e largura, a diminuição da sensibilidade dentinária, bem
como a satisfação estética dos pacientes, por meio de cirurgias de enxerto de tecido
conjuntivo subepitelial. Diante disso, outros estudos com amostras maiores e maior
tempo de acompanhamento devem ser realizados para investigar melhor os
benefícios dessas substâncias no recobrimento de recessões gengivais.
Conclusão
“Tudo acontece na hora certa. Tudo acontece, exatamente quando deve acontecer”
(Albert Einstein)
Conclusão 91
7 CONCLUSÃO
A biomodificação radicular por ácido cítrico associado à tetraciclina e pela
terapia fotodinâmica antimicrobiana promoveu efeitos benéficos no recobrimento de
recessões gengivais quando associada ao enxerto de tecido conjuntivo subepitelial,
resultando em maior porcentagem de recobrimento radicular e em mais sítios com
recobrimento completo. A utilização aPDT como agente biomodificador promoveu
resultados clínicos satisfatórios semelhante aos encontrados pela utilização do AC
tornando o seu uso interessante em recobrimentos de recessões gengivais. Em geral,
todos os tratamentos promoveram diminuição da hipersensibilidade dentinária e da
satisfação estética pelos pacientes ao final de 12 meses.
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“Além das aptidões e das qualidades herdadas, é a tradição que faz de nós aquilo que somos.”
(Albert Einstein)
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Apêndices
Apêndices 107
APÉNDICE A
108 Apêndices
Apêndices 109
APÊNDICE B
110 Apêndices
APÊNDICE C
Apêndices 111
112 Apêndices
APÊNDICE D
Apêndices 113
114 Apêndices
APÊNDICE E
Tabela 2: Correlações das variáveis do grupo C (n=20), com os principais dados
referentes à HIPER, AR e EST.
Correlações Valor da
Correlação Valor de p
Grau de correlação
HIPER (baseline) vs
AR (baseline) 0,612 0,004 Forte
HIPER (3 meses)vs
AR (3 meses) 0,534 0,015 Moderado
HIPER (6 meses) vs
AR (6 meses) -0,313 0,179 Sem correlação
HIPER (12 meses) vs
AR (12 meses) 0,375 0,103 Sem correlação
HIPER (baseline) vs
EST (baseline) 0,811 0,000 Muito Forte
HIPER (3 meses)vs
EST (3 meses) -0,341 0,141 Sem correlação
HIPER (6 meses) vs
EST (6 meses) -0,020 0,932 Sem correlação
HIPER (12 meses) vs
EST (12 meses) 0,104 0,663 Sem correlação
AR (baseline) vs
EST (baseline) 0,620 0,004 Forte
AR (3 meses)vs
EST (3 meses) 0,162 0,496 Sem correlação
AR (6 meses) vs
EST (6 meses) -0,071 0,766 Sem correlação
AR (12 meses) vs
EST (12 meses) 0,037 0,879 Sem correlação
Teste estatístico de correlação de Spearman considerando p<0,05.
Apêndices 115
Tabela 3: Correlações das variáveis do grupo AC (n=20), com os principais dados
referentes à HIPER, AR e EST.
Correlações Valor da
Correlação Valor de p
Grau de correlação
HIPER (baseline) vs
AR (baseline) -0,539 0,014 Moderado
HIPER (3 meses)vs
AR (3 meses) -0,242 0,305 Sem correlação
HIPER (6 meses) vs
AR (6 meses) 0,056 0,814 Sem correlação
HIPER (12 meses) vs
AR (12 meses) 0,112 0,639 Sem correlação
HIPER (baseline) vs
EST (baseline) -0,263 0,262 Sem correlação
HIPER (3 meses)vs
EST (3 meses) -0,424 0,063 Sem correlação
HIPER (6 meses) vs
EST (6 meses) -0,516 0,020 Moderado
HIPER (12 meses) vs
EST (12 meses) -0,516 0,020 Moderado
AR (baseline) vs
EST (baseline) 0,082 0,732 Sem correlação
AR (3 meses)vs
EST (3 meses) 0,000 1,000 Sem correlação
AR (6 meses) vs
EST (6 meses) -0,059 0,806 Sem correlação
AR (12 meses) vs
EST (12 meses) --,011 0,963 Sem correlação
Teste estatístico de correlação de Spearman considerando p<0,05.
116 Apêndices
Tabela 4: Correlações das variáveis do grupo aPDT (n=20), com os principais dados
referentes à HIPER, AR e EST.
Correlações Valor da
Correlação Valor de p
Grau de
correlação
HIPER (baseline) vs
AR (baseline) 0,485 0,030 Moderado
HIPER (3 meses)vs
AR (3 meses) 0,378 0,100 Sem correlação
HIPER (6 meses) vs
AR (6 meses) 0,363 0,116 Sem correlação
HIPER (12 meses) vs
AR (12 meses) 0,552 0,012 Moderado
HIPER (baseline) vs
EST (baseline) -0,060 0,803 Sem correlação
HIPER (3 meses)vs
EST (3 meses) -0,322 0,167 Sem correlação
HIPER (6 meses) vs
EST (6 meses) -0,384 0,094 Sem correlação
HIPER (12 meses) vs
EST (12 meses) -0,384 0,094 Sem correlação
AR (baseline) vs
EST (baseline) 0,296 0,205 Sem correlação
AR (3 meses)vs
EST (3 meses) -0,365 0,113 Sem correlação
AR (6 meses) vs
EST (6 meses) -0,307 0,189 Sem correlação
AR (12 meses) vs
EST (12 meses) -0,476 0,034 Moderado
Teste estatístico de correlação de Spearman considerando p<0,05.
Anexos
Anexos 119
ANEXO A
120 Anexos
Anexos 121
ANEXO B
122 Anexos
Anexos 123
124 Anexos
Anexos 125