UNIVERSIDAD PERUANA
CAYETANO HEREDIA
Facultad de Estomatología
Roberto Beltrán Neira
“ELECTROMIOGRAFÍA”
INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA
PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA
JULIO CESAR ROBLES ZANELLI
LIMA – PERÚ
2006
JURADO EXAMINADOR
PRESIDENTE : Dr. Antonio Balarezo Razzeto
SECRETARIO : Dr. Rodney Valverde Montalva
ASESOR : Dr. Carlos Matta Morales
FECHA DE SUSTENTACIÓN : 15 DE FEBRERO DEL 2006
CALIFICATIVO : APROBADO
A mis padres, Augusto y Lucy, por su
apoyo incondicional y por confiar siempre
en mí.
AGRADECIMIENTOS
• A mi asesor Dr. Carlos Matta Morales, por su apoyo, dedicación y asesoramiento
en el presente trabajo de investigación.
RESUMEN
El propósito de esta investigación bibliográfica fue determinar el uso y la aplicación
de la electromiografía (EMG) a la odontología como un instrumento de valiosa ayuda
para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento en las patologías neuromusculares. La
electromiografía es de suma importancia ya que va a permitirnos conocer el estado del
componente neuromuscular del sistema estomatognático mediante el registro de la
actividad eléctrica de un músculo o grupo de músculos en estado de reposo y función.
Los datos obtenidos vamos a poder compararlos con un parámetro de valores
establecido y de esa manera vamos a determinar el problema que aqueja al paciente.
Al finalizar esta investigación bibliográfica se puede concluir que el electromiógrafo
va a proporcionarnos la información necesaria mediante la correlación entre los datos
emitidos y una cierta patología característica.
Palabras clave: Electromiógrafo, actividad eléctrica muscular, electrodos.
LISTA DE ABREVIATURAS
EMG : Electromiografía
ATP : Adenosin tri-fosfato
SNP : Sistema nervioso periférico
SNC : Sistema nervioso central
SNA : Sistema nervioso autónomo
UM : Unidad motora
EC : Electrodo concéntrico
PUM : Potencial de unidad motora
DF : Densidad de fibras
ENG : Electroneurografía
VCM : Velocidad de conducción motora
VCS : Velocidad de conducción sensitiva
VVCC : Velocidades de conducción
ÌNDICE DE TABLAS
Pág.
Tabla 1: Resumen de la actividad eléctrica de los músculos mandibulares 21
durante los movimientos mandibulares funcionales.
Tabla 2: Parámetros de valores EMG modo reposo 39
ÌNDICE DE FIGURAS
Pág.
Figura 1: Músculo masetero y músculo temporal 05
Figura 2: Músculo pterigoideo interno y músculo pterigoideo externo 06
Figura 3: Tejido conectivo 08
Figura 4: Organización de músculo esquelético 09
Figura 5: Ultraestructura de una sarcómera 10
Figura 6: Unidad motora 10
Figura 7: Sinapsis neuromuscular 11
Figura 8: Esquema mandibular 16
Figura 9: Electromiógrafo 22
Figura 10: Electromiógrafo de última generación y posición del
paciente durante el examen 24
ÌNDICE DE CONTENIDOS
Pág.
I.- INTRODUCCIÒN 01
II.- MARCO TEÓRICO 03 II.1 Componente Neuromuscular 03
II.1.1 Mùsculos Mandibulares 03
II.1.2 Principios de la Fisiologìa Muscular 08
II.1.3 Rol de la Musculatura Mandibular y 15
anexa en la dinámica mandibular
II.1.4 Registro de la Actividad Muscular 17
II.2 Definiciòn 22
II.3 Indicaciones 23
II.4 Contraindicaciones 24
II.5 Conceptos Básicos en Electromiografía y 24
Electroneurografía
II.6 Electromiografìa y Unidad Motora 27
II.7 Aplicación de la Electromiografìa en Odontologìa 37
II.7.1 Electrodos de Superficie Vs Electrodo de aguja 37
II.7.2 Prueba EMG Modo Reposo 37
II.7.3 Prueba EMG Modo Función 38
II.7.4 Aplicaciòn Clìnica del EM2 40
II.8 Etapas del EM2 42
II.8.1 Test 1 Reposo-Antes del Estìmulo 42
II.8.2 Test 2 Funciòn-Antes del Estìmulo 43
II.8.3 Test 1 Reposo-Despuès del Estìmulo 44
II.8.4 Test 2 Funciòn-Despuès del Estìmulo 44
II.9 Biofeedback 45
III.- CONCLUSIONES 46
IV.- BIBLIOGRAFÌA 47
1
I.- INTRODUCCIÓN
Durante las últimas dos décadas, la electromiografía ha sido reconocida como una
disciplina separada ampliamente usada en el diagnóstico clínico. Originalmente la
electromiografía fue desarrollada a partir de la neurofisiología; el término
electromiografía fue, luego, usado para referirse a los métodos empleados a registrar
los potenciales de acción de las fibras musculares humanas en pacientes sanos y
enfermos.
La electromiografía puede ser usada como una nueva dimensión en el tratamiento de
pacientes dentales tanto sintomáticos como asintomáticos. Dejando de lado la técnica
y fisiología oclusal, la habilidad a monitorear la relajación y función muscular provee
nuevas capacidades que aseguren un resultado predictible y fisiológicamente
aceptable.
La historia de las teorías oclusales en odontología son muchas y variadas. Los factores
fisiológicos básicos, sin embargo, transcienden esas diferencias de opinión en las
fisiologías oclusales. El más importante de esos factores es que los músculos
antagonistas tienen función sinérgicamente y períodos de relajación. La sinergia y
relajación hacen posible la recuperación muscular. Los diferentes llamados síntomas
de la articulación temporomandibular son prevalentes en pacientes que tiene como
factor espasmos de los músculos cervicales, faciales y masticatorios. Estos espamos
son originados cuando la posición craneomandibular requiere repetitivamente un
sobre acomodamiento muscular para alcanzar una posición intercuspídea durante la
función oclusal.
Esta condición de hipertonicidad resulta en una elevada actividad eléctrica de los
músculos afectados cuando están en reposo. El realizar restauración de la oclusión
cuando los músculos están en estado de espasticidad hipertónica va a fomentar la
perpetuación de las patologías existentes.
El monitorear los niveles de actividad de los músculos en reposo con el
electromiógrafo es una técnica invaluable para verificar el estado fisiológico del
sistema estomatognático. Con el electromiógrafo podemos confirmar
cuantitativamente que los músculos estén relajados, luego consecuentemente podemos
tomar nuestro registro oclusal en condiciones musculares fisiológicamente óptimas.
2
Así como la radiografía se ha convertido en un instrumento en el diagnóstico
definitivo para evaluar dientes y patologías esqueléticas, la electromiografía puede
convertirse en un instrumento definitivo en odontología para el diagnóstico de
patologías neuromusculares.
3
II. MARCO TEÓRICO II.1- COMPONENTE NEUROMUSCULAR
Los movimientos y posiciones de la mandíbula están gobernados básicamente por la
actividad contráctil coordinada y sincronizada de los músculos mandibulares. Estos
músculos con sus respectivos comandos nerviosos representan a los verdaderos
motores del sistema estomatognático y son los responsables directos del control tanto
de la dinámica mandibular como articular.
Los músculos mandibulares pertenecen al grupo de los músculos esqueléticos. Las
fibras de un músculo esquelético, en condiciones normales, no se contraen en forma
espontánea y su respuesta contráctil es dependiente de la excitación nerviosa que les
llega a través de su innervación motora. El conjunto de los mecanismos y circuitos
nerviosos que crean y proporcionan la energía nerviosa necesaria para desencadenar la
excitación motora muscular, mas los músculos mandibulares y músculos accesorios,
forman parte de uno de los componentes fisiológicos básicos más importantes del
sistema estomatognático, el componente neuromuscular (1).
II.1.1 Mùsculos Mandibulares
En general los músculos esqueléticos se dividen en dos grupos de acuerdo a su
función, e independientemente si ellos flectan o extienden una articulación. En base a
esta división funcional son extensores los músculos elevadores mandibulares y son
flexores los músculos suprahioídeos o depresores de la mandíbula.
II.1.1.1 Músculos Extensores o Elevadores Mandibulares
Ejercen una función antigravitacional, porque se oponen a la fuerza de gravedad y son
posturales debido a que desempeñan un rol importante en los mecanismos de
adaptación postural.
Tradicionalmente se describe que cuatro pares de músculos: masétero, temporal,
pterigoídeo interno y pterigoídeo externo, pertenecen a los músculos de la masticación
propiamente tal; se les denomina también elevadores mandibulares porque todos ellos,
con excepción del haz inferior del pterigoídeo externo, intervienen en el cierre
mandibular.
4
1.- Músculo temporal: Tiene inserción superior en la fosa temporal y en la superficie
profunda de la aponeurosis temporal. Sus fibras anteriores convergen a medida que
descienden, reuniéndose en una inserción tendinosa que, pasando profundamente con
respecto al arco cigomático, se inserta en el borde anterior, ápex y superficie profunda
de la apófisis coronoides de la mandíbula. Las fibras que cubren el borde anterior de la
rama se extienden en su mayoría hasta el nivel del plano oclusal y son
extremadamente sensibles a la presión. Las fibras anteriores, que forman el mayor
volumen del músculo, son en consecuencia, de dirección casi vertical (ver figura 1).
Las fibras medias y posteriores del músculo temporal se vuelven extremadamente
oblicuas, especialmente las posteriores que corren en una dirección horizontal. Se
insertan en la apófisis coronoides, casi inmediatamente por debajo de la profanidad de
la escotadura sigmiodea. La porción posterior del temporal presenta un haz de fibras
inferiores, que se desplazan horizontalmente en forma recta hacia delante, hasta el
borde anterior de la raíz del arco zigomático. A este nivel las fibras musculares,
protegidas en su superficie inferior por una capa tendinosa, se doblan nítidamente
hacia abajo en una dirección casi vertical, para insertarse en el área más inferior de la
escotadura sigmoidea. En la posición postural mandibular la contracción de este haz
de fibras tracción el maxilar hacia arriba, asentando el cóndilo firmemente contra el
disco articular en la vertiente posterior de la eminencia articular del temporal. Ejerce,
en consecuencia, una acción compresora de las superficies articulares funcionales.
La acción del músculo temporal es fundamentalmente elevadora mandibular y sus
fibras mas posteriores actúan en parte como retrusores mandibulares.
2.- Músculo masetero: Es un músculo grueso y cuadrilítero compuesto por dos haces.
El haz superficial tiene su inserción superior en el borde inferior del arco zigomático y
malar; sus fibras se dirigen oblicuamente hacia abajo y atrás, insertándose en el ángulo
mandibular y en la mitad inferior de la cara externa de la rama mandibular. El haz
profundo que es el mas delgado de ambos, nace del tercio posterior del borde inferior
y superficie interna del arco zigomático (ver figura 1).
Sus fibras se dirigen hacia adelante y abajo, para insertarse. en la mitad superior de la
cara externa de la rama mandibular, como también en la superficie lateral de la
apófisis coronoides.
Su acción es fundamentalmente elevadora mandibular.
5
Fig 1. Músculo masetero y temporal
(Tomado de libro ¨Anatomía con orientación clínica¨ de Keith Moore)
3.- Músculo pterigoideo interno: También es un músculo grueso y cuadrilátero, que
corresponde prácticamente a la contrapartida medial del masetero. Se origina en la
fosa pterigoidea y en la cara medial del ala externa de la apófisis pterigoides. Sus
fibras se extienden hacia abajo, atrás y afuera para insertarse en la porción inferior y
posterior de la cara interna de la rama, como en el ángulo mandibular. Su acción es
básicamente elevadora mandibular (ver figura 2).
4.- Músculo pterigoídeo externo: Es un músculo grueso, corto y cónico que presenta
dos haces: el haz superior o esfenoidal, que es el menor, se origina de la superficie
infratemporal horizontal del ala mayor del esfenoides, medial a la cresta
infratemporal. Desde aquí sus fibras se dirigen hacia abajo, atrás y afuera para
insertarse en la capsula y porción antero medial del disco articular, como también en
parte en las fibras profundas del haz inferior; el haz inferior o pterigoídeo que es el
mayor de los dos haces, se origina en la cara lateral del ala externa de la apófisis
pterigoídes, para luego converger sus fibras mas inferiores hacia arriba, afuera y atrás
y las superiores horizontalmente afuera y atrás e insertarse finalmente en la fovea o
fosita pterigoidea del cuello del cóndilo. Como es un músculo mas complejo y
controvertido que los anteriores, su acción será analizada con mas detalle.
Cuando ambos pterigoideos externos se contraen, acortándose simultáneamente,
bajaran o bien protuirán la mandíbula. Si los músculos elevadores es-tan solo
parcialmente relajados, la mandíbula es protruida. En cambio, cuando los elevadores
están relajados y los pterigoideos externos se contraen conjuntamente con los
6
suprahioideos o depresores, la mandíbula desciende. Si se contrae solamente un
pterigoideo externo, la mandíbula se mueve lateralmente hacia el lado opuesto (ver
figura 2)(2).
Fig 2. Músculo pterigoideo interno y externo
(Tomado de libro ¨Anatomía con orientación clínica¨ de Keith Moore)
Estudios electromiográficos recientes realizados en el mono y en seres humanos con
electrodos de aguja implantados en el haz superior e inferior del pterigoideo externo,
han permitido demostrar que ambos haces actúan como dos músculos antagonistas. El
haz inferior actúa sinérgicamente con el grupo muscular suprahioídeo en los
movimientos de apertura mandibular, asistiendo al desplazamiento de la cabeza
condílea hacia abajo y adelante. En los movimientos de cierre mandibular no se
registro actividad.
En contraste, en el haz superior, antagonista con los músculos suprahioídeos, se
encontró actividad electromiográfica durante los movimientos de cierre mandibular
como en la masticación y apriete dentario. El haz superior tiene presumiblemente
como función posicionar o estabilizar el cóndilo y el disco contra la eminencia
articular durante los movimientos de cierre mandibular. Esta actividad muscular del
haz esfenoidal es sumamente importante, puesto que en los movimientos de apertura
mandibular, el disco articular tiene una libertad de movimiento anterior de cerca de 8
mm , frenado por la zona bilaminar retrodiscal. En cambio, el cóndilo mandibular
puede moverse 15 mm hacia adelante, lo que significa que el disco, gracias a la
contracción del haz superior, debe "esperar" al cóndilo en su movimiento hacia arriba
y atrás durante el cierre mandibular, además de mantener el contacto entre las super-
ficies articulares. Las fibras del haz superior del pterigoideo externo tienen una
7
dirección tal, que al contraerse también son capaces de traccionar al disco en sentido
anterior y medial.
Como ambos estudios electromiográficos mencionados demostraron que el haz
superior no se contrae durante los movimientos de apertura mandibular, significa que
las inserciones del disco en los polos lateral y medial del cóndilo, son los Únicos
elementos que mantienen la relación funcional entre cóndilo y disco durante sus
movimientos de traslación a lo largo de la eminencia articular en la apertura
mandibular. Además esto indica también que una unión fuerte y estrecha del disco con
los polos condíleos es indispensable para prevenir una descoordinación entre cóndilo
y disco, con producción de ruidos articulares (chasquido o "clicking") durante el
movimiento de descenso mandibular.
II.1.1.2 Músculos Flexores o Depresores Mandibulares
Son antagonistas con respecto a los extensores; son músculos de contracción fásica,
rápida y tienen como función alejar las partes corporales de estímulos nociceptivos.
Este grupo muscular también denominado suprahioideo incluye a los músculos
digástrico, milohioideo y genihioideo y estilohiodeo, los que se extienden desde la
mandíbula y cráneo hasta el hueso hioides. El digástrico, el genhioideo y en menor
magnitud el milohioideo al contraerse, previa fijación del hueso hioides por el grupo
muscular infrahioideo y el estilohioideo, provocan descenso y retracción mandibular.
Por esta razón, se clasifican entre los músculos depresores del maxilar inferior, a los
cuales habría que agregar la acción del haz inferior del músculo pterigoideo externo.
Si la mandíbula en cambio se fija por la contracción de los músculos elevadores
mandibulares, el grupo muscular suprahioideo provoca una elevación del hueso
hioides y de la laringe durante la deglución.
En síntesis, es a partir de su inserción fija en el cráneo o hueso hioides, que los
músculos mandibulares actúan sobre el maxilar inferior. El descenso mandibular es el
resultado de la actividad contráctil de los músculos depresores mandibulares, previa
fijación del hueso hioides. En cambio, sus antagonistas elevan la mandíbula tomando
inserción fija en el cráneo. Desde el punto de vista funcional, los músculos depresores
están primariamente envueltos en el movimiento de la mandíbula, en contraste con los
elevadores mandibulares que generan tanto movimiento como fuerza (fuerza
masticatoria). La electromiográfia (EMG) ha permitido descubrir que intervienen más
8
músculos y que la participación de ellos en los diferentes movimientos mandibulares
son más complejos de lo que se creía anteriormente(1)(2).
II.1.2 PRINCIPIOS DE FISIOLOGÍA MUSCULAR
II.1.2.1.- Estructura del Mùsculo Esquelètico
Un músculo esta constituido por un paquete de fibras musculares, en que cada fibra
muscular es una célula multinucleada individual y que representa la unidad contráctil
propiamente tal del músculo. Además está constituido por tejido conectivo fibroso y
elástico (aponeurosis, perimisio, endomisio, tendón, envoltura peritendinosa), que esta
ubicado tanto en serie como en paralelo en relación a las fibras musculares. Le
confieren al músculo propiedades viscoelásticas, que contribuyen a la respuesta
mecánica muscular. Por último no hay que olvidar al componente de irrigación y
nervioso anexo (ver figura 3).
Fig 3.- Tejido conectivo
(Sacado de página Internet http://mural.uv.es/semarguz/images/sciense/fiber.jpg)
Las fibras musculares, que son cilindros de aproximadamente 60 micrones de
diámetro, están rodeadas por una membrana celular llamada sarcolema. Cada fibra
muscular contiene un paquete de subunidades, las miófibrillas que también son
cilíndricas, pero de un diámetro de aproximadamente 1-2 micrones y con una longitud
igual a la de la fibra muscular. No presentan envolturas y los espacios entre ellas están
ocupados por el citoplasma de la fibra muscular, llamado sarcoplasma, que contiene
núcleos y mitocondrias y a través del cual pasa una red tubular que desempeña un rol
importante en el proceso de excitación-contracción, denominado el sistema
sarcotubular. Este sistema corresponde a las invaginaciones del sarcolema hacia el
interior de la fibra y esta compuesto por los túbulos tranversos o T y el retículo
sarcoplásmico. Cada miofribrilla está constituida por unidades repetitivas ubicadas en
serie llamadas carcomerás, que representan la unidad morfofuncional del músculo.
9
Una sarcomera es aquella parte de la miofibrilla que se extiende entre dos discos o
líneas Z y su largo varia entre 1.5 - 3.5 micrones, dependiendo del grado de
acortamiento o estiramiento muscular (ver figura 4).
Figura 4.- Organización de un músculo esquelético. A) El músculo está formado por varias
fibras; B) cada fibra muscular está formada por fibrillas, constituidas, a su vez, por series de
sarcómeros; C) el sarcómero esta formado por filamentos de actina (delgados) y miosina
(gruesos), que se interdigitan. Los extremos de los filamentos de la actina se encuentran anclados
en estructuras terminales llamados discos Z; D) amplificación de la interacción que muestra la
colocación de las cabezas de la miosina en relación con los filamentos de actina.
(Tomado de página Internet http://www.bvs.sld.cu/revistas/ord/vol14_2_99/ord07299.htm)
Las estriaciones transversales típicas del músculo esquelético, y de allí su sinónimo de
músculo estriado, es producto de la sucesión de bandas transversales oscuras (bandas
A) y claras (bandas I) a lo largo de las miófibrillas, lo cual se debe al hecho que las
miofibrillas están compuestas por miofilamentos. Existen dos tipos de miófilamentos:
los miófilamentos delgados de aproximadamente 50 Aº de diámetro y que están
constituidas por las proteínas contráctiles actina, tropomiosina y troponina, y los
miofilamentos gruesos de 150 Aº de diámetro que contiene la proteína contráctil
denominada miosina. Las bandas claras I contienen solamente miofilamentos
delgados, en cambio las bandas A oscuras presentan tanto miofilamentos delgados
como gruesos (ver figura 5).
10
Figura 5.- Ultraestructura de una sarcómera
(Tomado de página Internet http://www.elctrmyog.es/actina-miosine/image)
II.1.2.2 Proceso de Excitaciòn – Contracción
La contracción de los músculos esqueléticos y específicamente de los músculos
mandibulares, ocurre en condiciones normales como resultado de impulsos nerviosos
que les llega desde el sistema nervioso central, a través de neuronas motoras llamadas
moto neuronas alfa. Cada motoneurona alfa inerva a un cierto número de fibras
musculares mediante su axón ramificado, conjunto denominado unidad motora (ver
figura 6).
Fig 6.- Unidad motora
(Tomado de página Internet http://u_m/images.uv/jph)
Aunque cada motoneurona inerva a varias fibras musculares, cada una de las fibras
musculares está inervada solamente por una neurona motora. El sitio de conexión de
la ramificación motora con la fibra muscular se llama sinapsis neuromuscular o unión
mioneural (ver figura 7).
11
Figura 7.- Sinapsis neuromuscular
(Tomado de página Internet http://neurumuscular_junction/images/jpg)
La superficie del sarcolema de una fibra muscular en reposo esta polarizada, siendo su
interior 90 mV negativo con respecto al exterior (potencial de reposo). Cuando un
impulso eferente o motor llega a la sinapsis neuromuscular, desde el sistema nervioso
central, se libera el neurotransmisor llamado acetilcolina; este se une a zonas
especificas del sarcolema, desencadenando una despolarización local de la membrana
celular(potencial de placa Terminal).
Corrientes inducidas a partir del potencial de placa terminal despolarizan las zonas
adyacentes de la membrana de la fibra muscular, reduciendo su potencial de reposo
fundamentalmente a consecuencia de la entrada de Na+ hacia el interior de la célula
por un aumento en su permeabilidad celular. Si este mecanismo es repetitivo, la
despolarización (potencial de acción muscular) se propaga a lo largo de la superficie y
longitud de la fibra muscular entera. Siguiendo los títulos T del sistema sarcotubular el
potencial de acción es transmitido hacia el interior de la fibra muscular, liberando los
iones Ca++ almacenados en el retículo sarcoplásmico. Las interacciones entre las
proteínas troponina y tropomiosina con la actina, todas constituyentes de los
miófilamentos delgados, le impiden a la actina combinarse con la miosina de los
miófilamentos gruesos en un músculo en reposo, debido a que bloquean el sitio
reactivo de la actina con la miosina. Las proteínas troponina y tropomiosina, actúan de
esta forma como proteínas reguladoras inhibiendo el proceso contráctil.
Los Iones Ca++ liberados del retículo sarcoplasmico por el potencial de acción
muscular, tienen la función importantísima de iniciar y finalizar la actividad contráctil.
Los Iones Ca++ se enlazan con las moléculas de troponina, provocando un cambio
12
configuracional en ellas que se transmite por medio de las moléculas de tropomiosina
a las moléculas de actina, estableciendo como efecto final la liberación de los sitios
reactivos de la actina con la miosina y la capacidad de unión de ambas proteínas
contráctiles. Esta unión actomiosinica activara, a la vez la acción ATPásica de las
cabezas de las moléculas miosina que liberara la energía necesaria para desencadenar
las respuesta contráctil mecánica del músculo en consecuencia, la actividad de la
maquinaria contráctil se origina del deslizamiento de los miofilamentos gruesos y
delgados, específicamente entre la miosina y la actina, a medida que se van
sobreponiendo. Este mecanismo de deslizamiento es el resultado de la formación y
ruptura de enlaces cruzados o puentes de unión entre los filamentos de miosina y
actina. La energía para este proceso contráctil es suplido por el desdoblamiento del
adenosintrifosfato (ATP) a adenosindifosfato (ADP). La miosina activada, en
presencia de iones Ca++, es el catalizador de la hidrólisis del ATP a ADP.
Activación de la acción
Ca++ ATP ADP + P + E
ATPasica de la miosina
La relajación muscular ocurre al disminuir la concentración de Ca++, intracelular, con
lo cual se retira de las proteínas contráctiles.
El ATP que aporta la energía indispensable para el proceso contráctil se obtiene a
partir de la degradación de la glucosa (glicólisis), que es Suministrada al músculo por
la sangre (glucosa sanguínea) o bien lo obtiene de un polímero de la glucosa
almacenada en el músculo (glicógeno). Existen básicamente dos mecanismos de
producción de ATP a partir de la glucosa.
a) Glicólisis aeróbica: La glucosa es degradada a acido pirúvico, el cual en presencia
de oxigeno entra al ciclo del acidó dando lugar a la producción de una gran cantidad
de moléculas de ATP.
b) Glicólisis anaeróbica: En caso de ausencia de oxigeno, el ciclo del acidó cítrico no
entra en función y el acidó pirúvico obtenido de la glucosa es degradado a acidó
láctico, con una producción muy pequeña de moléculas de ATP.
A través de la glicólisis anaeróbica se producen 19 veces menos moléculas de ATP
que durante la glicólisis aeróbica. El mecanismo de la glicólisis aeróbica es, en
consecuencia, mucho más eficiente, además de generar como producto final de la
13
degradación de la glucosa dos productos que son fácilmente difusibles al torrente
circulatorio como es el CO2 y el H20. En contraste, la glicólisis anaeróbica es un
mecanismo ineficiente, en que se produce como producto final acidó láctico y otros
productos catabólicos, los que al ser almacenados en el interior del músculo, son
probablemente los desencadenantes de los síntomas de sensibilidad dolorosa muscular
(mialgias).
El aporte de oxigeno al músculo es solamente función del flujo sanguíneo que le llega.
Cuando un músculo se contrae, especialmente durante contracciones de tipo
isométrico, se comprimen los vasos sanguíneos impidiendo un normal flujo de sangre
al músculo; mientras mayor es la intensidad de la contracción, mayor será la severidad
en la reducción de este aporte sanguíneo. En consecuencia, durante contracciones
prolongadas o intensas de tipo isométrica, como sucede durante el bruxismo
(parafunción) caracterizada por apriete y/o rechinamiento dentario, que ocurre con
mayor frecuencia durante la noche, habrá un aporte sanguíneo muscular insuficiente
con lo cual la concentración de oxigeno cae a niveles muy bajos. Menos acidó
pirúvico entra al ciclo del acido cítrico y por el mecanismo de glicólisis anaeróbico se
produce acido láctico junto a otros productos catabólicos, los que no son drenados
fácilmente y se almacenan en el interior del músculo, dando lugar a las mialgias
mencionadas(1)(2)(3).
II.1.2.3 Tipos de Contracción Muscular
La contracción muscular comprende acortamiento de los elementos contráctiles por el
mecanismo de deslizamiento de los miófilamentos gruesos y delgados, y se refiere al
proceso activo por el cual se genera fuerza en un músculo. La fuerza que un músculo
que se contrae ejerce sobre una unidad de área en un objeto, se denomina tensión
muscular; en contraste, la fuerza que ejerce el peso de un objeto sobre el músculo se
denomina carga. La tensión muscular y la carga tienen en consecuencia, componentes
de fuerza opuestas. Para levantar una carga, la tensión muscular debe ser mayor que la
carga.
Si por efecto de una carga constante, un músculo se contrae con acortamiento de él, se
movilizara el hueso en el cual se inserta. En un sentido físico se ha producido trabajo,
correspondiente al movimiento angular de dos huesos alrededor de una articulación.
Este tipo de con tracción en que hay cambio de la longitud del músculo bajo tensión
14
muscular constante (que es suficiente para vencer la carga constante), se llama
isotónica o dinámica. Ejemplo: la contracción isotónica de los elevadores
mandibulares provoca ascenso del maxilar inferior.
Sin embargo, es posible tener una contracción muscular sin cambio apreciable de la
longitud del músculo, que se debe a los elementos elásticos ubicados en serie con
respecto a los elementos contráctiles propiamente tales del músculo. En este tipo de
contracción, llamada isométrica o estática., no hay movilización del hueso en que se
inserta, pero si un gran desarrollo de tensión muscular. Ejemplo: contracción de los
elevadores mandibulares durante el apriete dentario. Durante este tipo de contracción
el músculo se fatiga mucho más rápidamente, producto de una significativa reducción
en su aporte sanguíneo y suministro energético. Una contracción tetánica o tétano
puede ocurrir por una rápida y repetida estimulación del músculo. La activación del
mecanismo contráctil acontece repetidamente antes de que se produzca la relajación,
resultando en una fusión de las contracciones. Este fenómeno es crítico, especialmente
durante el apriete y/o rechinamiento dentario continuado denominado bruxismo, que
es el resultado final de contracciones rítmicas poderosas de tipo isométrica de los
músculos mandibulares. La tensión desarrollada por estas repetidas contracciones es
considerablemente mayor que durante una contracción muscular individual o sacudida
muscular.
El patrón de contracción habitual de los músculos mandibulares durante los variados
movimientos de la mandíbula, consiste en un número infinito de combinaciones de
contracciones isotónicas e isométricas.
La fuerza desarrollada por un músculo esquelético es dependiente de la longitud o
elongación muscular. Si se grafica la relación entre la tensión isometría máxima
desarrollada por un músculo y las variaciones en su longitud muscular, se obtiene la
curva longitud - tensión. Es posible observar en esta curva que la tensión desarrollada
aumenta progresivamente con la elongación del músculo, alcanzando su valor máximo
a una cierta longitud muscular (longitud Óptima), para luego decrecer con el
estiramiento del músculo más allí de esta longitud. En esta forma la longitud de un
músculo esquelético determina la cantidad de tensión isométrica que puede
desarrollar. Dado que la tensión activa se desarrolla por la interacción de los puentes
de miosina con las moléculas de actina de los miófilamentos delgados, la tensión
máxima a nivel de la longitud muscular optima se alcanzara cuando se produzca sobre
15
posición máxima de los miófilamentos gruesos y delgados, y por lo tanto, cuando
existe el mayor numero de enlaces cruzados entre ambos.
La longitud Optima, en términos de la curva longitud- tensión, ha sido estudiada para
el músculo masetero de la rata, y se encontró que dicha longitud coincidía con una
posición mandibular en la que los incisivos estaban separados por 8-9 mm. En otro
estudio reciente realizado en seres humanos, se determine que la longitud muscular
optima del masetero, en la cual se desarrollaba su mayor tensión muscular (fuerza
masticatoria) coincidía con una distancia interoclusal de 13-21 mm en los 8 sujetos
analizados, rango que dependía de sus características esqueléticas craneofaciales.
II.1.3 Rol de la musculatura mandibular y anexa en la dinámica mandibular
Podemos resumir que por lo menos 6 pares musculares controlan los movimientos del
maxilar inferior:
- El masetero, el pterigoideo interno y el temporal son principalmente músculos
elevadores de la mandíbula. El haz superficial del masetero y el pterigoideo interno
intervienen también en los movimientos de protrusión mandibular. Dos de ellos
también tienen poder de retrusión de la mandíbula, el haz profundo del masetero y la
porción posterior del temporal.
- El pterigoideo externo es el principal músculo protrusor mandibular. Actúa
además en los movimientos de literalidad, como también en los movimientos de
descenso mandibular.
- Los músculos genihioideo y digástrico, junto a la pequeña acción del milohioideo,
son depresores retractores de la mandíbula.
Estos doce músculos mencionados están activos en los diferentes movimientos del
maxilar inferior. No obstante, grupos considerables de músculos distantes pueden
actuar también en los movimientos aparentemente más simples y funcionales de la
mandíbula. Entre ellos se describen los músculos del cuello, que fijan la posición del
cráneo, y el grupo infrahioideo más los músculos estilohioideos, que fijan la posición
del hueso hioides (ver figura 8).
Estas fijaciones óseas son indispensables para la ejecución de los movimientos del
maxilar inferior, ya que los músculos mandibulares deben operar sobre la mandíbula
desde bases esqueléticas estables.
16
Figura 8.- Esquema de la mandíbula Suspendida en posición por músculos y ligamentos
(Tomado de libro ¨Sistema Estomatognático¨de Arturo Maans y Gabriela Diaz)
Hay tres roles nítidos que específicamente los músculos mandibulares, así como los
otros grupos musculares más distantes pueden desempeñar cuando son activados,
durante la dinámica mandibular:
1) El rol principal o la actividad primaria de los músculos mandibulares, es el de
contraerse isotónicamente y acortarse para actuar movilizando la mandíbula. Los
músculos cuya actividad primaria es sinérgica, funcionan en grupo, y son los
principales responsables de la dirección y sentido del movimiento mandibular. Se
denominan músculos directrices o motrices primarios.
2) Los músculos mandibulares pueden contraerse (tensarse) y aun así alargarse para
actuar como equilibradores del movimiento mandibular que se esta realizando en ese
momento. Este rol corresponde a la actividad secundaria de los músculos
mandibulares, y los músculos que en conjunto actúan en esta función se denominan
músculos estabilizadores o motrices secundarios.
3) Por último pueden contraerse isométricamente, es decir, sin acortarse ni alargarse,
para actuar como retenedores de una parte móvil. Los músculos que cumplen con este
rol son los músculos de fijación: los músculos del cuello fijan la posición del cráneo;
los músculos infrahioideos fijan la posición del hioides; los músculos elevadores
mandibulares fijan la posición del maxilar inferior contra el superior, con el objeto que
los músculos suprahioideos provoquen una elevación del hueso hioides y de la laringe
durante la deglución.
17
La coordinación de estos diferentes grupos musculares que intervienen en la dinámica
mandibular, esta gobernada por mecanismos neuromusculares de control que nacen
tanto desde centros cerebrales altos (mecanismos neuromusculares centrales) como
desde diversos receptores ubicados en los músculos, tendones, articulaciones,
periodonto, etc. (mecanismos neuromusculares periféricos) y que están encargados, en
último termino, de efectuar los ajustes musculares necesarios.
Un ejemplo ilustrativo de los tres roles que desempeñan los músculos mandibulares y
anexos, en relación a su participación en los movimientos mandibulares, es el
movimiento de protrusión. En este movimiento ambos pterigoideos externos están
activos, porque son los principales protrusores de la mandíbula (músculos directrices).
Los músculos elevadores se mantienen en un equilibrio de ajuste necesario con los
depresores retractores, a medida que se alargan para permitir que la mandíbula se
desplace hacia adelante una vez liberada de la intercuspidaciٕón dentaria (músculos
estabilizadores). En el mismo instante, los músculos del cuello y del hioides deben
actuar como retenedores para establecer bases óseas fijas a partir de las cuales pueden
operar los otros grupos musculares (músculos de fijación)(2).
II.1.4 Registro de la Actividad Muscular Mandibular
La forma más utilizada para obtener evidencia de actividad muscular en el hombre, es
registrar por medio de electrodos los pequeños potenciales eléctricos captados en
forma de potenciales de acción de los músculos a estudiar. Un registro de este tipo se
denomina electro miografía (EMG); constituye un método eficaz para determinar la
acción individual de cada músculo mandibular durante las diferentes posiciones y
movimientos del maxilar inferior, así como su coordinación en el tiempo e intensidad
con respecto otros músculos.
La electro miografía se basa en los mecanismos fundamentales quo envuelve la
contracción muscular esquelética. La superficie de la membrana de la fibra muscular
en reposo esta polarizada (potencial de reposo —90 mV); cuando un impulso nervioso
motor llega a la sinapsis o placa neuromuscular, se libera acetilcolina, dando lugar a
una despolarización local de la zona sináptica de la superficie de la membrana celular
muscular (potencial de placa Terminal). Corrientes inducidas a partir del potencial de
placa terminal provocaran una despolarización de las partes adyacentes del sarcolema,
quo si es de magnitud adecuada, se propagara por el recto de la fibra muscular
(potencial de acción muscular). Siguiendo el sistema sarcotubular, el potencial de
18
acción prosigue hasta el interior de la fibra, liberando los iones Ca+ necesarios para
activar el proceso mecánico contráctil (deslizamiento de los filamentos de actina y
miosina) y por supuesto so fuente de energía (hidrólisis del ATP). En consecuencia, la
actividad eléctrica muscular quo esta representada por el potencial de acción
muscular, cuya amplificación y registro adecuado constituye el electromiograma, es el
gatillo que desencadena la actividad mecánica muscular.
Las fibras musculares están organizadas en unidades motoras, que consisten en una
moto neurona, su axón y las fibras musculares que inerva. En los músculos masetero y
temporal una unidad motora incluye 600-900 fibras musculares. La unidad motora
responde a la ley del todo o nada, lo quo significa que cuando un impulso nervioso
recorre la motoneurona y su axón, sus ramificaciones terminales excitaran v
desencadenaran la contracción al unísono de todas las fibras musculares quo inerva.
Un potencial de acción registrado a partir de un músculo corresponderá, por
consiguiente, a la activación de una unidad motora. La electro miografía consiste
por consiguiente,
en el registro de los potenciales de acción musculares de las unidades motoras
activas.
Técnica de registro: La actividad eléctrica (EMG) puede ser captada, ya sea
desde la superficie del músculo o de su parte interna.
A) Registro superficial: Se utiliza principalmente para el análisis del funcionamiento
total de músculos ubicados en planos superficiales (masetero, temporal por
ejemplo), por medio de la captación de sus potenciales de acción a través de
electrodos superficiales, adosados sobre la piel que recubre la zona del músculo a
registrar. Los electrodos de superficie consisten en discos de plata u oro
platinado, de un diámetro de 8 a 10 mm., que son fijados en posición sobre la
piel mediante una solución de colodión a tela adhesiva. Previamente se ha agregado
entre la piel y el electrodo una pasta conductora de la electricidad, la que disminuye
la resistencia que ofrece al paso de la corriente eléctrica (potenciales de acción
muscular) de las estructuras interpuestas entre el músculo y el electrodo de registro.
B) Registro intramuscular: Se utiliza tanto para el registro de unidades motoras
aisladas, como para registrar la actividad de músculos ubicados en planos más
profundos (pterigoideos, digástrico, etc.) evitando la interferencia de
músculos vecinos. Para este fin se utilizan electrodos de aguja, que pueden ser
19
concéntricos o simples alambres puntiagudos de platino que se insertan dentro del
músculo. Tienen la gran desventaja, aparte de alguna pequeña molestia para el
paciente, de que los movimientos del electrodo de aguja durante la contracción
muscular introducen una considerable variación en la amplitud de los potenciales de
acción muscular registrados, así como algunos artefactos.
Para la amplificación de los potenciales de acción musculares registrados, que son
del orden de los milivoltios, se utilizan de preferencia amplificadores diferenciales, lo
que permite reducir los artefactos e interferencias de parte de otros músculos.
Electromiograma versus intensidades de contracción
Siendo el potencial de acción de una unidad motora el elemento básico del
electromiograma (EMG), en un músculo totalmente relajado todas las unidades
motoras están pasivas y no se registran potenciales de acción. Durante las
contracciones tónicas (tónicas musculares o actividad tónica durante la posición
postural mandibular) el EMG consiste en potenciales de acción de unidades
motoras aisladas o unas pocas unidades motoras descargando a baja frecuencia.
El principal músculo que mantiene la posición postural mandibular, es el músculo
temporal (principalmente su porción posterior). La intensidad de contracción
puede ser incrementada básicamente por un aumento en el número de unidades
motoras activadas (mecanismo de reclutamiento) o por una mayor frecuencia de
descarga de las unidades motoras ya reclutadas (mecanismo de frecuencia de
descarga) . Por esta razón en contracciones intensas existen varios potenciales de
acción que se suman y se interfieren en sus cambios de voltaje. Un electromiograma
en el cual los potenciales de acción no pueden ser individualizados, se denomina
patrón de interferencia(1)(2).
20
RESUMEN DE LA ACTIVIDAD ELÈCTRICA (EMG) DE LOS MÙSCULOS
MANDIBULARES DURANTE LOS MOVIMIENTOS MANDIBULARES
FUNCIONALES
I. MÙSCULOS PARA LA APERTURA Y CIERRE MANDIBULAR
GENIHIOIDES
MILOHIOIDEOS Actividad Primaria Apertura: Habitual DIGASTRICOS
PTERIGOIDEOS EXTERNOS
INFRAHIOIDEOS (actividad de fijación)
PTERIGOIDEOS EXTERNOS
PTERIGOIDEOS INTERNOS
En Protusión MASETEROS
TEMPORALES ( fibras anteriores)
TEMPORALES
(FIBRAS ANTERIORES Y MEDIAS)
Cierre habitual MASETEROS
PTERIGOIDEOS INTERNOS
PTERIGOIDEOS EXTERNOS
DIGASTRICOS
PTERIGOIDEOS EXTERNOS
En Protusion PTERIGOIDEOS INTERNOS
Dtes. contacto MASETEROS
Actividad Primaria
Actividad Secunadria
21
II MÙSCULOS PARA LOS MOVIMIENTOS DE LATERALIDAD
Lado de Trabajo MUSCULO TEMPORAL ( FIBRAS POSTERIORES)
PTERIGOIDEO EXTERNO
Lado Balance PTERIGOIDEO INTERNO
TEMPORALES (FIBRAS ANTERIORES)
MASETERO (HAZ SUPERFICIAL)
III. MÙSCULOS PARA LA PROTUSIÒN Y RETRUSIÒN
PTERIGOIDEO EXTERNO actividad primaria
Protusión PTERIGOIDEO INTERNO Actividad Primaria MASETERO (HAZ SUPERFICIAL)
TEMPORALES (FIBRAS POSTERIORES Y MEDIA
Retrusión MASETEROS ( HAZ PROFUNDO)
VIENTRE POSTERIOR DEL DIGÀSTRICO
Tabla 1
(Tomado de libro ¨Sistema Estomatognático¨de Arturo Maans y Gabriela Diaz)
22
II.2 ELECTROMIOGRAFÌA: DEFINICIÒN
La electromiografía es el estudio electrofisiológico del sistema neuromuscular. No es
una prueba complementaria, sino la prolongación del estudio clínico neurológico.
Dicha exploración se diseña en cada caso en función de la historia clínica y de la
exploración neurológica, y puede modificarse según los datos que se vayan
obteniendo (ver figura 9).
La base de toda exploración electrofisiológica es el registro de los potenciales de las
celulas excitables. La electromiografía se ocupa del registro de dichos potenciales
evocados voluntariamente en el músculo.
Figura 9.- Electromiógrafo
(Figura tomada de página Internet http:/www.myotronics.com/elm_07)
Etimológicamente, el término electromiografia (EMG) se refiere al registro de la
actividad eléctrica generada por el músculo estriado. Sin embargo, en la práctica se
utiliza para designar genéricamente las diferentes técnicas utilizadas en el estudio
funcional del sistema nervioso periférico (SNP), de la placa motriz y del músculo
esquelético, tanto en condiciones normales como patológicas.
La EMG es, pues, una disciplina especializada que se ocupa de la evaluación clínica y
neurofisiológica de la patología neuromuscular y de ciertos aspectos de la patología
del SNC. La EMG es una extensión y profundización del diagnóstico clínico
neurológico y utiliza los mismos principios de localización topográfica. Al ser
sensible, permite descubrir alteraciones subclínicas o insospechadas; al ser
cuantitativa permite determinar el tipo y grado de lesión neurológica(4)(5).
23
II.3 INDICACIONES
La EMG clínica es una prueba dinámica en la que cada paciente requiere una
estrategia de estudio individualizada en función de su cuadro clínico concreto. Por ello
se debe partir siempre de una adecuada anamnesis y exploración clínica del paciente y
a menudo es preciso cambiar el esquema inicial durante el examen como consecuencia
de los resultados obtenidos (ver figura 10)(5)(6).
El empleo aislado o secuencial de las diferentes técnicas (procedimientos) que se
realizan con el EMG permite:
1) Distinguir entre lesiones del SNC y del SNP.
2) En patología neuromuscular, localizar y cuantificar diferentes tipos de lesiones
con gran exactitud y precisión.
3) Especificamente:
a. lesiones de la neurona motora del asta anterior o del tronco
(neuronopatías motoras) y de las neuronas del ganglio raquídeo
posterior (neuronopatías sensitivas).
b. lesiones de las raíces motoras o sensitivas (radiculopatías), de los
plexos (plexopatías) y de los troncos nerviosos (lesiones tronculares).
c. alteraciones de la transmisión neuromuscular y, dentro de ellas,
distinción entre trastornos presinápticos y postsinápticos.
d. trastornos primarios del músculo esquelético (miopatías)
4) Exploración de la función del sistema nervioso autónomo (SNA) y sus
trastornos.
5) Diferenciación entre debilidad de origen neurógeno o miógeno.
6) Diferenciación entre lesión preganglionar o postganglionar (plexular/troncular).
7) Localización de la lesión en las mononeuropatías compresivas o traumáticas y
determinación del grado de afectación (desmielinización focal frente a
degeneración axonal).
8) Diferenciación entre neuropatías desmielinizantes y axonales.
9) Determinación del pronóstico en las neuropatías.
24
10) Identificación de signos de denervación, fasciculaciones, miotonía
neuromiotonía en músculos "normales".
11) Diferenciación entre calambre y contractura.
Figura 10.- Electromiógrafo de última generación. Ejemplo en paciente
Figura tomada de página de Internet http:/www.myotronics.com)
II.4 CONTRAINDICACIONES
No existen contraindicaciones para el uso del electromiógrafo, pero se debe tener
especial cuidado en pacientes portadores de marcapasos.
II.5 CONCEPTOS BÁSICOS EN ELECTROMIOGRAFÍA Y
ELECTRONEUROGRAFÍA
La base de toda exploración electrofisiológica es el registro de los potenciales de las
células excitables. La electromiografía se ocupa del registro de dichos potenciales
evocados voluntariamente en el músculo y la electroneurografía de los potenciales
evocados tanto sobre el músculo como sobre los troncos nerviosos por estimulación,
en general eléctrica, sobre los nervios que mantienen conexión anatómica o funcional
con la zona de registro.
Las propiedades eléctricas de las fibras excitables, nerviosas y musculares, derivan de
la existencia de una membrana semipermeable que separa fluidos intracelulares y
extracelulares con diferente concentración iónica que origina un potencial
25
transmembrana. El espacio intracelular del axón contiene una alta concentración de
ión K y otros aniones así como de aminoácidos y proteínas de carga negativa. En el
espacio extracelular predomina el ión Na y el ión Cl. La impermeabilidad de la
membrana en reposo no solo a las moléculas proteicas sino también, en diferente
proporción, a estos iones, es la causa del mantenimiento de la diferencia de potencial
entre ambos lados, negativa en el interior, de unos -70-90 mV. Potenciales
electrotónicos de suficiente intensidad en la membrana axonal inducen cambios en la
actividad de los canales específicos lo que permite el paso de los iones,
fundamentalmente del Na, a través de la membrana.
Se generan de este modo potenciales de acción que suceden a la inversión de la carga
eléctrica entre ambos lados de la membrana, que la sitúan en los +30mV que
corresponde al potencial de equilibrio para el Na. La bomba de Na-K es capaz
posteriormente de reequilibrar la concentración iónica transportándolos contra
gradiente en un sistema que consume energía. El potencial de acción creado es capaz
entonces de inducir corrientes electrotónicas en la membrana que inducen en las zonas
inmediatamente cercanas el mismo proceso de cambios estructurales en los canales
iónicos que dependen del voltaje. Se produce así un nuevo potencial de acción que de
esta forma se propaga a lo largo del axón o de la fibra muscular.
Fisiológicamente, la propagación sólo puede desarrollarse en un sentido, puesto que la
zona despolarizada permanece incapaz de despolarizarse de nuevo durante un período
refractario absoluto de 1 mseg aproximadamente. La excitación artificial en un punto
mediante un estímulo eléctrico por ejemplo, es capaz sin embargo de causar
propagación de dicha excitación en los dos sentidos, el drómico y el antidrómico. Los
potenciales de acción sobre los tejidos excitables pueden ser registrados mediante
electrodos cercanos y amplificarse las señales en un osciloscopio para su medición.
Todo potencial registrado es siempre una diferencia de potencial entre dos áreas de
captación que observan el foco generador desde perspectivas distintas.
Al registro lo llamamos "monopolar" cuando uno de los electrodos no es influenciado
por el foco generador y "bipolar" cuando ambos lo son de modo idéntico aunque de
forma sucesiva al medir un potencial que se propaga a lo largo de un axón o de una
fibra por debajo de ellos. Ambos electrodos otorgan una polaridad inversa al potencial
captado. Se ha convenido en llamar "negativo" al primero (registro bipolar) o al único
26
(monopolar) que capta dicho potencial. Asimismo, se ha convenido en neurofisiología
en otorgar al electrodo "negativo" la entrada en el amplificador que determina
movimientos hacia arriba de la línea del osciloscopio y lo inverso para el "positivo".
La velocidad de propagación del impulso depende de la resistencia interna de la fibra,
de su capacitancia y de su conductancia. La resistencia esta muy relacionada con su
diámetro y la facilidad para el flujo de corriente (capacitancia, conductancia) con las
características de excitabilidad de la membrana. En las fibras amielínicas, entre 0.4 y 3
micras, la velocidad de conducción depende casi exclusivamente de su diámetro,
siendo ésta muy lenta al producirse en continuidad. En las fibras mielinizadas la
disminución de capacitancia y conductancia en las zonas internodales, cubiertas de
mielina, permite que la velocidad de conducción no dependa solamente del diametro
de la fibra y que pueda ser muy alta con diametros relativamente pequeños. La
propagación en este caso se produce a saltos entre los segmentos "amielínicos" de los
nodos. Existe una proporción ideal entre el tamaño del axón y el grosor de la mielina
(diámetro de la fibra nerviosa completa) que permite una conducción óptima,
expresada como el cociente entre ambos o constante "g" cuyo valor es de 0.6. La
relación entre la velocidad de conducción y el diámetro de la fibra nerviosa también
guarda fisiológicamente una relación (metros por segundo/micras) que es de 4.5 para
las fibras de pequeño diametro (menos de 8 micras) y de 5.7 para las mayores.
La estimulación artificial de los nervios y los músculos se hace habitualmente en
electrofisiología mediante impulsos eléctricos cuadrados de muy corta duración,
inferior a 1 mseg (estímulos galvánicos). El cátodo o polo negativo es quien induce la
despolarización de las membranas excitables en tanto el ánodo las polariza, por lo que
debe situarse en localización opuesta al sentido de la propagación que inducimos y así
evitar un bloqueo en la conducción (bloqueo anódico).
Con estimuladores de voltaje constante, la intensidad de estimulación varia con los
cambios de impedancia de los electrodos de estimulación. Por su parte, los
estimuladores de corriente constante, varían el voltaje de salida en función de los
cambios de dicha impedancia. Un segundo factor del que depende la efectividad de la
estimulación es la duración de dicho estímulo. El umbral de excitabilidad se
determina mediante las curvas de intensidad/duración: a mayor intensidad, menor
duración se necesita para excitar la membrana y viceversa.
27
Asimismo, la determinación del tiempo tras el que una membrana puede ser de nuevo
reexcitada (periodo refractario) incluso en dependencia de diferente intensidad del
estímulo (periodos refractarios absoluto y relativo, periodos de incremento de
excitabilidad inmediato tras el potencial) permiten conocer los cambios de
excitabilidad que se añaden a los de la velocidad de conducción en el estudio de las
membranas excitables y sus alteraciones.
II.6 EMG Y ESTUDIO DE LA UNIDAD MOTORA
En patología neuromuscular se parte siempre de un concepto fisiológico fundamental:
el de unidad motora (UM) (Lidell y Sherrington,1925). Una UM es el conjunto
formado por una motoneurona alfa del asta anterior de la médula (o del
troncoencéfalo), su axón y las fibras musculares por él inervadas. El número de fibras
musculares de una UM (también llamado razón de inervación) varia entre 25 o menos
en los músculos extraoculares -que requieren un control muy fino- hasta 2000 en los
músculos de fuerza como los gemelos. Un potencial de unidad motora (PUM) es el
resultado de la suma temporoespacial de los potenciales de acción de las fibras
musculares pertenecientes a una unidad motora.
La mayoría de las enfermedades neuromusculares se deben a la alteración de algún
componente de la unidad motora. De ahí la distinción entre neuronopatías,
radiculopatías, neuropatías, alteraciones de la placa motriz y miopatías.
1.- Electromiografía convencional (electrodo concéntrico)
Consiste en el registro de la actividad bioeléctrica generada por músculo mediante el
electrodo concéntrico (EC) de Adrian y Bronk o con electrodo monopolar (EM). El
EC tiene una superficie de registro de forma helicoidal de 150 x 580 mm que equivale
a 0,07 mm2; la del EM es de forma cónica y mide 0,25mm2. Este tamaño es el
adecuado para el estudio de los PUM.
La EMG de aguja está indicada cuando se sospecha la presencia de trastornos
miógenos o neurógenos, sean estos primarios o secundarios.
Siguiendo la metódica de Buchthal, se explora en primer lugar el músculo en reposo
para detectar la presencia de actividad espontánea que según sus características y
contexto clínico y electromiográfico puede indicar denervación del músculo
(fibrilación, ondas positivas, descargas de alta frecuencia), lesión primaria del
28
músculo (fibrilación, ondas positivas, descargas de alta frecuencia), trastornos
irritativos del nervio o de la motoneurona (fasciculación, miokimia) o del músculo
(miotonía).
A continuación se estudia la actividad electromiográfica durante la activación
voluntaria del músculo para valorar, las características de reclutamiento de los PUM,
la configuración de los PUM y el patrón de máximo esfuerzo.
Reclutamiento. Con una contracción de intensidad mínima (umbral de activación) la
frecuencia de batido de un PUM es normalmente de 5 a 10 Hz. La frecuencia de
reclutamiento es la frecuencia de batido de una unidad motora cuando la siguiente
empieza a ser reclutada.
La Configuración de los PUM es de gran importancia cara al diagnóstico. Suelen
distinguirse varios parámetros:
• Amplitud. Se mide pico a pico y es un parámetro de gran utilidad diagnóstica
cuando es claramente patológica.
• Duración. La duración de los PUM es uno de los parámetros de más
importancia diagnóstica por su correlación con el número de fibras de la UM
(véase más adelante). Es mayor en los músculos de los miembros y aumenta
con la edad.
• Estabilidad. Se analiza mejor atenuando bajas frecuencias del PUM mediante
los filtros pasa alta. Es muy útil para evaluar rápidamente la transmisión
neuromuscular y la reinervación.
• Morfología. Los PUM tienen habitualmente una morfología bifásica, más
raramente tri o tetra fásica. Cuando tienen más de 4 fases se denominan
polifásicos. Se valora también la presencia de satélites (potenciales tardíos)
El patrón de máximo esfuerzo se correlaciona con el número de UM que se activan.
Clásicamente se distinguen 5 grados de distintos: normal, deficitario, muy deficitario,
simple, ausencia de actividad voluntaria.
En general, los músculos a examinar se seleccionan según la sintomatología que el
paciente presente. Si ésta es focal, como en las radiculopatías, deben explorarse,
además de los músculos clínicamente afectados, algunos músculos supra e
infrayacentes para poder hacer una valoración topográfica. En los procesos
generalizados se recomienda explorar músculos proximales y distales pertenecientes a
extremidades superiores e inferiores, así como músculos cefálicos y paravertebrales.
29
En cuanto a la metodología, los filtros deben situarse entre 20 y 5 Khz para la
actividad espontánea y entre 2 Hz y 10 kHz para el estudio de los PUM, a menos que
el programa utilizado indique otros parámetros.
Aparte de la edad deben tenerse en cuenta otros factores que pueden modificar los
parámetros de los PUM. El frío tiende a aumentar la duración de los PUM y debe
controlarse en los músculos superficiales. El sexo femenino tiende a tener PUMs de
duración más breve.
2.- Electromiografía cuantitativa
En los años cuarenta Buchthal y cols iniciaron el estudio cuantitativo de los PUM
midiendo manualmente los PUM sobre un registro gráfico realizado en papel durante
una contracción con esfuerzo ligero-moderado.
A) Análisis manual de los PUM
Este método popularizado por Buchthal y cols en la década de los 50 incluye el
análisis con electrodo concéntrico de al menos 20 PUM en los que se miden la
amplitud, duración y número de fases. Los valores obtenidos se comparan con los
valores de referencia coleccionados por esta escuela a lo largo de varios años. En ellos
se especifican las características de los filtros (2-2000 Hz), ganancia de los
amplificadores (50-200 uV), velocidad del registro (1 msec/mm) y condiciones del
registro. Los criterios de comienzo y final de los potenciales no están
cuantitativamente definidos.
Es uno de los métodos más útiles en la distinción entre procesos neuropáticos y
miopáticos y en su monitorización. Requiere tiempo y experiencia por lo que no es
sistemáticamente utilizado en todos los laboratorios.
En la actualidad, la aplicación de los microprocesadores, el trigger y la línea de retraso
ha facilitado la adquisición, análisis y procesamiento de los PUM ahorrando tiempo y
mejorando la reproducibilidad de los resultados.
Otros métodos de análisis de PUM, algunos ellos variantes del anterior, se han
desarrollado en los últimos tiempos. Los más frecuentemente utilizados son:
B) Análisis por descomposición de PUM
La aplicación a la EMG de los ordenadores llevó al desarrollo de esta técnica por
Guiheneuc y Mc Gill y Dorfman. En ella se pretende extraer muchos PUM de un solo
registro EMG intentando descomponer cada trazado EMG en sus PUM constituyentes.
Las señales se procesan para identificar la aparición de PUM discretas. Estos PUM se
utilizan como "plantillas" para comparar unos PUM con otros mediante varios
30
algoritmos y obtener así la morfología de los PUM y su frecuencia de batido incluso
con fuerzas de contracción elevadas. Tiene el inconveniente de que PUM generados
por diferentes unidades motoras van a ser considerados como el mismo y por tanto
mal clasificados. Para obviar este inconveniente, De Luca y cols han desarrollado una
técnica denominada "descomposición de precisión". En ella se hace un registro en
varios canales de la actividad electromiográfica obtenida de 4 superficies de registro.
Los 4 puntos de registro generan 3 registros bipolares de modo que cada unidad
motora es definida por 3 PUM diferentes. Es un método excelente que permite la
individualización de PUMs incluso durante el máximo esfuerzo voluntario. Requiere
muchos canales de registro y quizá por esto su uso no se ha generalizado.
C) Análisis de múltiples PUM
Es una técnica muy reciente desarrollada casi simultáneamente por Stalberg y cols y
Nandedkar. Mediante la técnica de la plantilla, el programa informático identifica
PUM discretos, en ocasiones 4 ó 5 simultáneamente. El barrido es libre aunque suele
emplearse el trigger. Se utilizan filtros entre 5 Hz y 10 kHz y se registra la actividad
electromiográfica a un 5% y a un 30% aproximadamente del máximo esfuerzo, en una
zona donde los PUM "suenen'' cercanos. Para cada nivel de contracción el período de
análisis es de 5 a 10 segundos. Se recomienda coleccionar unos 30 PUM pues algunos
serán probablemente rechazados en el proceso de edición. Para ello suelen ser
suficientes 2-3 inserciones en la piel registrando en diferentes niveles del músculo en
cada una de ellas.
El procesamiento de la señal se hace en varios pasos sucesivos: identificación,
clasificación, visualización, edición intermedia y edición definitiva. Este método tiene
la ventaja de que es rápido, reproducible e independiente de la ganancia del
amplificador, si bien la promediación puede alterar la morfología de los potenciales
inestables y hacer un cierto sesgo de selección hacia los PUM con frecuencias de
activación más altas.
D) Análisis automático del patrón EMG voluntario
Existen varias modalidades de análisis automático del EMG. Uno de los más
utilizados es el llamado análisis de "nubes" habitualmente conocido como
Turns/Amplitude. En este método, variante del clásico método de Willison, se
correlaciona automáticamente el número de "giros" (Turns) del EMG obtenido
durante un esfuerzo ligero a intenso
31
con la amplitud media de los sucesivos "giros". Un giro se define como todo punto de
cambio de dirección de la señal igual o mayor de 100 mV respecto al giro anterior y al
siguiente. Se registra y procesa el EMG obtenido en diferentes zonas del músculo
hasta adquirir 20 puntos.
Se considera anormal una variación igual o mayor del l0%: 2 o más puntos (sobre 20)
por encima de la "nube" normal denota un patrón neuropático, y 2 o más por debajo
configura un patrón miopático. Se valora también el cociente Giros/Amplitud.
Su sensibilidad es elevada, es muy rápido y de fácil de aplicación incluso en niños. El
mayor inconveniente es que no permite estudiar un parámetros como la estabilidad de
los PUM y la presencia de potenciales satélites.
3.- Electromiografía de Fibra Simple
Se trata de una técnica diseñada y desarrollada por Stalberg y cols desde comienzos de
los años 60. Se utiliza una aguja especial con un área de registro muy pequeña (25
micras de diámetro) que, empleando filtros (bajas: 500 Hz, altas: 10 kHz) que atenúan
las bajas frecuencias, permite registrar y estudiar la actividad aislada de una sola fibra
muscular. Las dos indicaciones fundamentales son la detección de cambios en la
estructura de la UM y el estudio de la transmisión neuromuscular.
Aunque se valoran varios parámetros, los más utilizados en la EMG clínica son la
densidad de fibras (DF) y el Jitter (tremolación, inestabilidad).
La DF es un parámetro que informa sobre la disposición (arquitectura) de las fibras en
la Unidad Motora. Solo se pude hacer mediante activación voluntaria ligera y requiere
por tanto la colaboración del paciente. Los valores normales, que aumentan con la
edad en particular después de los 60 años, oscilan de 1,4 a 1,7. Un aumento de la DF
indica de forma muy sensible la existencia de reinervación colateral mucho antes de
que se pueda ver agrupamiento en la biopsia de músculo.
El Jitter consiste en el cálculo las variaciones de los tiempos de transmisión
neuromuscular en las descargas sucesivas. La elevación por encima de los valores
normales indica alteración de la transmisión neuromuscular. Por su sensibilidad es un
parámetro de extraordinaria utilidad en el diagnóstico de trastornos de la placa motora,
en particular la Miastenia Gravis, incluso en estadios subclínicos. Por ello, a pesar de
la dificultad técnica que la obtención y análisis de los potenciales entraña, su uso se ha
generalizado .
El método convencional de obtención de señales es la activación voluntaria con
esfuerzo ligero que, mediante el trigger y la línea de retraso, permite aislar y analizar
32
los potenciales. Para poder calcular el Jitter es necesario mantener visualizados al
menos dos potenciales de fibra simple. Hasta hace unos años se empleaba
preferentemente la técnica manual para el cálculo del Jitter mediante la
superimposición de potenciales. En la actualidad, la mayoría de los electromiógrafos
incorporan un programa específico que permite la medición automática del Jitter y
otros parámetros de fibra simple.
Los valores normales máximos son 45 mseg para el Frontal y 55 para el Extensor
Común de los dedos.
Otro método de obtención del Jitter es mediante la microestimulación axonal. Se
emplea como método alternativo en los pacientes poco colaboradores o en coma, así
como en experimentación animal. La microestimulación se hace mediante electrodo
monopolar de aguja insertando el cátodo en el punto motor, el ánodo lateralmente, y
situando la aguja de FS a unos 2-3 cm del cátodo.
4.-. Macro EMG
Lo característico de esta técnica es el electrodo "macro" que consiste en un electrodo
con una cánula desnuda en una longitud de 15 mm que le permite captar la actividad
de virtualmente todas las fibras de una unidad motora. El barrido es disparado
mediante la técnica del "trigger" por un electrodo de fibra simple instalado en el
centro de la superficie de registro del electrodo macro. La técnica precisa de 2 canales.
Uno, que capta la actividad EMG mediante una aguja de Fibra Simple y dispara el
barrido del osciloscopio; otro, que promedia la señal capturada por el electrodo macro.
Los filtros del electrodo fibra simple se sitúan a 500 Hz y 10 kHz y los de la macro a 8
Hz y 8 kHz. El barrido total de la pantalla suele colocarse a 50-80 ms; la señal se
retrasa unos 40 ms para que se pueda ver bien su comienzo y final y para facilitar al
algoritmo del programa la medición de la amplitud y del área.
Aunque la amplitud de los "macroPUMs" varía fisiológicamente con la edad y con el
músculo examinado, en las neuropatías la amplitud aumenta significativamente
mientras que en las miopatías cae de forma importante al menos en un porcentaje de
potenciales. La macroPUM es un parámetro que traduce el número total de fibras
musculares de la unidad motora y por tanto de es gran utilidad en la diagnóstico y
monitorización del tamaño de las unidades motoras en los procesos que cursan con
denervación-reinervación (síndrome postpolio etc.).
33
5.- EMG de superficie y estudio del espectro de frecuencias
La primera es una técnica preferentemente utilizadas en los laboratorios de
kinesiología para valorar los patrones de marcha, para lo cual se procede a menudo al
rectificado de la señal. En ocasiones se emplean electrodos profundos de hilo metálico
que son más estables.
El estudio del espectro de frecuencias se emplea en el estudio de la fatiga muscular
localizada y generó un buen número de trabajos y publicaciones a finales de los 80.
Sin embargo, no llegó a perfeccionarse técnicamente al nivel necesario para un uso
rutinario aunque todavía se emplea en algunos laboratorios en el estudio de fisiología
de la musculatura respiratoria y de la fatiga diafragmática y otras alteraciones de la
respiración.
6.- Electroneurografía (ENG)
Este término se emplea para definir globalmente los estudios de conducción nerviosa,
clásicamente conocidos como estudios de estímulo-detección. En esencia consiste en
estimular un nervio motor, sensitivo o mixto y registrar el potencial generado a una
cierta distancia.
Esta exploración está indicada ante la sospecha clínica de alteración de los nervios
motores o sensitivos, sea esta difusa o focal.
En la ENG motora se registra el potencial de acción compuesto de un músculo o
grupo de músculos activados al estimular su nervio motor. En la ENG sensitiva, se
registra el potencial de acción sensitivo evocado al estimular el nervio a cierta
distancia.
Tanto la estimulación como el registro pueden hacerse con electrodos de superficie o
de aguja aunque hay mayor tendencia a utilizar los electrodos de superficie en ambos
procedimientos, excepto en técnicas especiales (por ejemplo, nervios digitales del pie)
en nervios de difícil acceso (edema importante).
La velocidad de conducción motora (VCM) máxima se obtiene dividiendo la distancia
entre ambos puntos de estimulación y el tiempo que el estímulo nervioso ha tardado
en recorrerlo, midiendo los tiempos al comienzo del potencial. La velocidad de
conducción sensitiva (VCS) máxima se calcula dividiendo el tiempo transcurrido entre
el estímulo y el comienzo del potencial de acción evocado.
Las velocidades de conducción (VVCC) son más lentas (unos 8 m/s de promedio) en
las extremidades inferiores.
34
Diversos factores fisiológicos influyen en las velocidades de conducción. Los más
importantes son: edad, temperatura, estatura.
• Edad. Las VVCC disminuyen progresivamente con la edad. Al nacer son de
25-30 m/s y a los 3-5 años se alcanzan los valores del adulto. Después de los
20 años, las VVCC caen a razón de 0,5 a 1,8 m/s/década.
• La temperatura es quizá el factor físico más importante. Por debajo de 33º las
VVCC disminuyen a razón de 1,2 -2,4 m/s y por grado centígrado.
• Estatura. Las VVCC -sobre todo las motoras- varían en proporción inversa a
la estatura: por cada 10 cm la velocidad de conducción disminuye unos 2 m/s.
• El sexo y la masa corporal influyen en mucho menor grado.
Un problema de gran importancia en neurofisiología en general y en electromiografía
en particular es la obtención de valores de referencia. Aunque se aconseja que cada
laboratorio obtenga sus propios valores esto no es siempre posible. Se pueden utilizar
los de otros laboratorios siempre que se emplee la misma metodología de exploración.
A.- Neurografía motora
Se estimula el nervio motor en 2 o más puntos de su trayecto, registrando la respuesta
evocada sobre un músculo o músculos inervados por el nervio estimulado.
Es aconsejable que la distancia entre los electrodos de registro sea igual o mayor a 3
cm a fin de evitar recortes en la amplitud de los potenciales motores evocados. Los
filtros suelen colocarse entre 2 Hz y 10 kHz a menos que se utilice un programa que
trabaje con otros parámetros.
La intensidad del estímulo debe ser supramáxima, es decir, exceder en un 10-25% la
intensidad con la cual el potencial evocado ya no aumenta más. La duración de
estímulo más frecuentemente empleada es 0,2 ms pero pueden emplearse duraciones
menores o rnayores cuando sea conveniente.
Se valoran sistemáticamente las siguientes variables: latencias distales, la amplitud y
forma de las respuestas motoras, velocidad de conducción y las latencias y frecuencia
de las respuestas F.
Latencia distal. Es el tiempo que media entre el estímulo distal y el comienzo de la
respuesta motora.
Amplitud. Debe especificarse si se mide la fase negativa o pico-pico. Lo más habitual
es medirla entre la línea de base y el pico del potencial.
35
El área que dibuja la fase negativa de la respuesta motora es un parámetro relacionado
con la amplitud y la duración de la respuesta M. En ocasiones es de mayor utilidad
que la amplitud. Traduce el número de fibras musculares activadas y, por tanto, el
número de axones estimulados.
Velocidad de conducción. Definida más arriba, se expresa en m/s y traduce de forma
precisa la situación funcional de la mielina.
La respuesta F no es un reflejo sino una respuesta recurrente de las motoneuronas alfa
del asta anterior de la médula ante una estimulación de su axón motor periférico. A
diferencia del reflejo H, esta respuesta puede obtenerse en virtualmente cualquier
nervio motor. De ahí su utilidad, pues permite explorar la conducción nerviosa motora
en los segmentos proximales de los nervios no accesibles a la estimulación directa.
En la metodología de la prueba debe prestarse especial atención a la temperatura y a la
intensidad de la estimulación. No se recomienda calcular velocidades en segmentos
menores de 10 cm excepto cuando se practica la técnica del "inching".
B.- Recuento de unidades motoras
Mediante estimulación de intensidad progresiva y registro de los potenciales se puede
calcular el número de unidades motoras de un determinado músculo. Este método,
ideado por McComas, en los años 70, tenía ciertos problemas teóricos y cayó en
desuso. Sin embargo, en la actualidad con técnicas más refinadas vuelve a ser de gran
utilidad en el estudio y monitorización de las neuropatías tanto focales como
generalizadas.
C.- Estimulación repetitiva
Técnicamente es una variante de la neurografía motora pero está específicamente
diseñada para evaluar la función de la transmisión neuromuscular.
Consiste en el estudio de las respuestas motoras con estimulación repetitiva a bajas
frecuencias 2-3 Hz (miastenia gravis, miastenia congénita) y a 30-50 Hz cuando existe
la sospecha de un trastorno presináptico (Lambert-Eaton, botulismo etc).
En el estudio de la miastenia autoinmune se valoran los cambios en la amplitud y
sobre todo el área de la 4ª o 5ª respuesta respecto a la primera. En general, se
consideren positivos decrementos del 10% o más. Parte del criterio diagnóstico es que
este decremento sea total o parcialmente revertido por el ejercicio vigoroso
(potenciación postfacilitación) y por el tensilón o la prostigmina.
36
Se pueden valorar caídas desde un 5% sobre todo cuando son reproducibles en el
test-retest. Para ello es necesario que la técnica sea muy escrupulosa y los registros de
muy buena calidad.
Es crucial mantener la temperatura de la piel de la región en estudio por encima de los
33 ºC. Como maniobras de provocación se emplean la activación voluntaria y los
trenes de estimulación a diferentes frecuencias y en ocasiones la isquemia. Cuando el
examen en músculos distales (eminencia tenar o hipotenar) es normal se debe estudiar
un músculo más proximal (deltoides, trapecio). Si éste fuese también normal se
estudiaría un músculo facial o se pasaría directamente al estudio del Jitter
neuromuscular con EMG de fibra simple. A altas frecuencias se compara el potencial
que hace el número 30 con el primero si la estimulación es a 30 Hz (el número 50 si la
estimulación es a 50 Hz, etc). Se valoran facilitaciones mayores del 30%; grados
menores pueden ser debidos a pseudofacilitación
D.- ENG Sensitiva
El estímulo empleado es parecido al utilizado en la ENG motora pero aquí el registro
se hace a una cierta distancia, en general predeterminada, en el mismo nervio. Si el
registro se hace en la dirección de la conducción fisiológica hablamos de técnica
ortodrómica, si el estímulo es proximal y el registro distal hablamos de técnica
antidrómica. Los filtros se suelen colocar entre 20 y 2000 Hz.
Se puede estudiar prácticamente cualquier nervio con un componente sensitivo. Para
el registro se utilizan electrodos de superficie o electrodos monopolares de aguja que
se sitúan cerca del nervio (near nerve recording). Ambas técnicas tienen ventajas e
inconvenientes. Como en la ENG motora se valoran los siguientes parámetros:
amplitud, latencia, duración, forma del potencial y velocidades de conducción. La
ENG sensitiva es una técnica imprescindible en el diagnóstico y seguimiento de los
procesos que cursen con alteración de las sensibilidades mediadas por las fibras
mielinizadas (polineuropatías, neuropatías focales, etc) así como en el protocolo
general de cualquier de cualquier proceso neuromuscular(7).
E.- Microneurografía
Es una técnica diseñada por Vállbo y Hagbarth que consiste en registrar en el nervio
(registro intraneural o intrafascicular) con un electrodo especial de tungsteno de 200
µm de diámetro. Se estudia la actividad espontánea si la hubiese, la actividad tras la
aplicación de estímulos mecánicos o térmicos. Esto permite determinar el tipo de
unidad sensitiva registrada, su campo receptor en la piel, y, mediante estímulo de ésta,
37
su velocidad de conducción. A pesar de que aporta datos de gran importancia
fisiológica y clínica, se emplea poco en la rutina clínica por su gran dificultad técnica
y el exagerado consumo de tiempo que requiere.
II.7 APLICACIÓN DE LA ELECTROMIOGRAFÌA A LA ODONTOLOGIA
Al tener un conocimiento amplio sobre anatomía y fisiología recién vamos a poder
interpretar los datos obtenidos por el electromiógrafo.
II.7.1 Electrodos de Superficie Vs Electrodos de Aguja
La preferencia por el EMG de superficie de electrodos a la de electrodos de aguja es
obvia cuando estudiamos la actividad de un grupo de músculos. La superficie de
electrodos no crea disconfort ni efectos psicológicos adversos en el paciente como sí
lo muestra el electrodo de aguja. La desventaja de la superficie de electrodos es su
inhabilidad para monitorear músculos profundos y tampoco es su objetivo el estudio
sólo de las unidades motoras para el análisis de neuropatías. El electrodo de aguja es
la modalidad de elección para pruebas de velocidad y latencia de conducción. La
prueba de velocidad de conducción nerviosa mide la velocidad de conducción en
metros por segundo. La prueba de latencia de velocidad mide el tiempo en
milisegundos entre el estimulo del nervio y la respuesta muscular.
II.7.2 Prueba EMG modo reposo
Cuando los músculos están en reposo hay una mínima actividad de las unidades
motoras. Sin embargo las unidades motoras en los músculos temporal anterior y
ocasionalmente en el músculo maestro son tónicamente activas para mantener la
posición postural de la mandíbula. Estudios indican que las unidades tónicas de los
músculos de la masticación contribuyen a mantener la posición de la mandíbula contra
la fuerza de la gravedad en posición de alerta. En pacientes con desordenes
funcionales en los músculos de la masticación, el nivel de actividad postural
incrementa, especialmente en el músculo temporal anterior. Riise mostró que el patrón
de actividad postural es influenciado por la ocurrencia de una interferencia oclusal
experimental. Después de una hora, hubo una notable elevación de la actividad EMG
en reposo. Después de 48 horas, hubo un incremento significante en la actividad del
38
músculo temporal anterior, y el incremento en la actividad persiste hasta que no se
haya eliminado la interferencia,
ESTABLECIMIENTO DE NORMAS DEL EMG MODO REPOSO
En 1983 fue introducido el EM2, el cual puede representar cuatro u ocho canales de
datos de actividad en reposo. La señal recibida es magnificada 100 000 veces en un
preamplificador y luego ópticamente los datos son unidos por la unidad principal de
procesamiento. El programa principal filtra, rectifica, digitaliza y guarda la
información de cada músculo en un banco de memoria.
Las normas de actividad del EM2 en reposo son basados sobre muestras de 100
pacientes sintomáticos y 100 pacientes asintomáticos. Hay diferentes variables tales
como morfotipo del paciente, resistencia de la piel y sitio de limpieza que pueden
afectar los valores emitidos por el electrodo.
Los valores del EMG después del estímulo de un músculo en particular son más
importantes que el valor absoluto antes del estímulo.
El rango original de valores normales en reposo fue establecido por Myo-tronics
Research Group en 1982, concurrentemente con el Dr. Jeffrey Cram, quien incluyó un
examen individual de cada músculo. De especial interés fueron lo valores del EMG en
reposo de los músculos temporal, masetero, cervical cuando los pacientes estaban
sentados y parados. Los valores se correlacionaron con los hallazgos de Myotronics
Research Group.
II.7.3 Prueba EMG modo función
Nunca se ha tenido una modalidad científica de evaluar o realizar una prueba de la
respuesta muscular en condiciones específicas oclusales. Si aceptamos la tesis de que
la mayoría de funciones oclusales requiere de la sinergia de los músculos, ATM y
dientes, tendríamos que tener un patrón con que evaluar la medida de la habilidad
funcional del sistema estomatognático. La base del desarrollo de este patrón requiere
del avance de la tecnología que pueda aplicarse a la práctica clínica.
39
SENTADO SENTADO PARADO PARADO
UBICACIÒN EMG IZQUIERDO DERECHO IZQUIERDO DERECHO
Frontal
1.9
1.9
1.9
1.8
Temporal
2.4
2.2
2.1
2.2
Masetero
1.4
1.3
1.3
1.3
Esternocleidomastoideo
1.0
0.9
1.0
1.0
Cervical
2.4
2.6
2.0
1.9
Trapecio
1.2
1.3
2.5
2.2
Torácico superior
2.3
2.3
2.5
2.5
Torácico medio
2.8
2.3
1.9
1.8
Torácico bajo
2.3
1.7
2.6
2.1
Lumbar
1.1
1.2
2.9
2.6
Abdominales
0.9
0.9
1.0
1.0 Tabla 2.- Valores en músculos del EMG modo reposo
Riise encontró que una interferencia oclusal puede causar alteraciones en la actividad
muscular de los músculos temporal anterior y masetero durante el cierre máximo. El
nivel de actividad de todos los músculos decrece durante el cierre máximo. Después
de eliminar la interferencia los niveles de actividad durante el cierre máximo
incrementa significativamente.
40
Estudios electromiográficos de los efectos de interferencia cuspídea en el área de una
primera molar muestra inmediata alteración de la actividad de los músculos
elevadores durante cierre máximo.
Es evidente que medidas precisas de los niveles de contracción de los músculos de la
masticación durante movimientos funcionales puede indicarnos el estado de la
oclusión(1).
II.7.4 Aplicaciòn Clìnica del Electromiògrafo EM2
II.7.4.1 Principios Generales
• El EMG es útil para el diagnóstico
• Siempre preguntarnos el PORQUÈ de los datos que nos da el EMG.
• Determinación verdadera de la etiología primaria
• La ventaja de tener datos sobre el estado fisiológico de la musculatura.
• Determinar la eficacia del tratamiento efectuado a través de los datos del
EMG.
• Durante el tratamiento informar al paciente sobre todos los procedimientos y
continuar si tenemos la aprobación del mismo.
II.7.4.2 Variables de Electrodo
Antes de administrar la prueba de diagnóstico EM2 hay algunas variables importantes
a considerar:
II.7.4.3 Limpieza del Sitio del Electrodo
Es extremadamente importante limpiar el sitio del electrodo. Maquillajes, cremas
faciales, aceites pueden incrementar la resistencia de la superficie eléctrica y disminuir
la señal. Los residuos pueden ser eliminados con alcohol.
II.7.4.4 Ubicación del Electrodo
Es importante la ubicación del electrodo cuando consideramos la naturaleza de la
transmisión de los nervios motores y la propagación del potencial de acción entre las
fibras musculares.
Se obtiene una óptima señal cuando colocamos los electrodos directamente sobre el
cuerpo del músculo y paralelo al eje axial.
41
II.7.4.5 Distancia del Electrodo de Superficie al Mùsculo Activo
Las 3 variables que pueden afectar la señal eléctrica de la superficie de electrodo son:
• Profundidad del músculo a la superficie de la piel
• Morfotipo del paciente
• Tono tisular
II.7.4.6 Preparaciòn Del Paciente
1. Limpiar el sitio en que se va a colocar el electrodo de superficie con alcohol
antes de aplicar la prueba.
2. Palpación del músculo a evaluar.
3. Eliminar la presencia de vellos en la zona a evaluar que pueden interferir con
la detección de señales.
4. La conducción eléctrica es altamente mejorada si los electrodos son colocados
en los pacientes 3 a 5 minutos antes de la prueba. Durante este tiempo la piel
absorbe el gel y reduce la resistencia eléctrica.
5. Una posición postural puede causar una variabilidad en los datos del EMG.
II.7.4.7 Aplicaciòn de la Electromiografìa
1. Instrumento de valiosa ayuda en el tratamiento de las patologías del sistema
estomatognático durante todas las fases del tratamiento: Diagnóstico,
tratamiento y evaluación del tratamiento.
2. Monitoreo del paciente luego del tratamiento para evaluar el correcto
funcionamiento del sistema estomatognático
3. Realización de estudios o trabajos científicos como instrumento de
obtención, evaluación y comparación de datos obtenidos.
42
II.8 ETAPAS DEL EM2
II.8.1 Test 1-Reposo (antes del estìmulo)
El propósito del test 1 es monitorear y cuantificar el valor de actividad eléctrica
generada por un grupo de músculos cuando están en estado de reposo. El EM2 registra
continuamente los datos durante un período de 40 segundos con un rango de valores
de 0 a 25.5 microvoltios. Cada 5 segundos se promedia y registra los valores de la
actividad muscular y luego se graba el promedio final al término de los 40 segundos.
El paciente debe estar sentado en una posición postural con los ojos cerrados, en
estado de relajación.
Durante el test 1 vamos a identificar la cantidad de actividad eléctrica en un grupo de
músculos en posición de reposo. Generalmente, valores numéricos bajos corresponden
a bajos grados de tensión. Es importante decirle al paciente que cierre los ojos y relaje
completamente su cara.
1.- RANGO DE VALORES NORMALES EN RELAJACIÒN
• M. Temporal anterior: 1.5-2.5 microvoltios
• M. masetero: 1.0-2.0 microvoltios
• M. temporal posterior: 1.5-2.5 microvoltios
• M. digástrico: 1.5-2.5 microvoltios
2.- INTERPRETACION
A) TEMPORAL ANTERIOR
Un elevado valor de la actividad postural puede ser el resultado de un desplazamiento
posterior de la mandíbula. El acomodamiento retrusivo frecuentemente resulta en
hipertonicidad del temporal. En casos de espasmos atípicos del temporal o neuralgia
temporal, es usual encontrar una elevada actividad del músculo temporal anterior
sobre el lugar doloroso.
A.1 HALLAZGOS CLÌNICOS
• Hiperoclusión anterior
• Pérdida de soporte posterior
43
• Oclusión prematura
44
B) MASETERO
Un elevado valor de la actividad postural del músculo masetero es menos común que
en el músculo temporal anterior. Esta diferencia es probablemente indicativo del
mínimo rol postural del músculo masetero. El músculo temporal es más susceptible a
una sobrecarga causada por una actividad postural. El masetero es también un
músculo largo. Estos dos factores protegen al masetero de la tensión producida
durante un acomodamiento mandibular.
B.1 HALLAZGOS CLÌNICOS
• Bruxismo
• Stress
• Desgaste de cúspides
C) DIGÀSTRICO
Realmente, los datos derivados del músculo digástrico representa la actividad
compuesta del platisma y de los músculos milohiodeo y suprahiodeo. La longitud, su
naturaleza delgada y la profundidad del músculo hace difícil monitorear puramente el
digástrico.
C.1 HALLAZGOS CLÌNICOS
• Disfunción cervical
• Mordida abierta anterior
• Obstrucción nasal
II.8.2 Test 2 función-antes del estímulo
El propósito del test 2 es monitorear y cuantificar el valor de actividad eléctrica
generada por un grupo de músculos cuando están en estado de contracción. Los datos
son registrados con intervalos de 1 a 2 segundos (no promedio). Diez lecturas son
tomadas durante este tiempo y son medidos en valores de 0 a 225 microvoltios. Los
datos pueden ser monitoreados de 4 músculos simultáneamente. Esto es registrado
tanto numérica como gráficamente. El operador de explicar al paciente todos los
procedimientos de la prueba antes de iniciar el examen. El paciente debe estar
relajado. Inmediatamente después el operador empieza a grabar los datos. El paciente
45
aprieta los dientes y se queda en esa posición hasta que la impresora empiece a
imprimir los datos. Es evidente que la actividad electromiográfica durante la función
puede proveer una evaluación cuantitativa de la función oclusal. Una oclusión que no
es confortable para el paciente puede evitar que el paciente muerda fuertemente, por lo
que los valores en estos pacientes son bajos.
II.8.3 Test 1-Reposo (despuès del estìmulo)
El propósito del test 1 de monitorear los músculos después del estímulo es asegurar la
eficacia del estímulo TENS en llevar a los músculos a su verdadera posición de
reposo.
1.- SIGNIFICANCIA CLÌNICA DE VALORES BAJOS
La reducción de la actividad muscular(bajos valores numéricos) seguida de la
aplicación del estímulo esta documentado como relajación muscular. La temprana
identificación de una respuesta positiva al estímulo refuerza el resultado de un
adecuado pronóstico tanto al clínico como al paciente.
2.- SIGNIFICANCIA CLÌNICA DE VALORES ALTOS
Ocasionalmente la actividad muscular permanece igual o incrementa después del
estímulo. Si no decrece la actividad muscular después del estímulo, volvemos a
estimular al paciente por 15 minutos. Debemos asegurarnos que no contacten los
dientes del paciente. Si no llegara a disminuir la actividad el pronóstico no es
favorable.
3.- POSIBILIDADES A CONSIDERAR
• Grado de estímulo
• Desplazamiento discal anterior irreversible
• Migraña
II.8.4 Test 2-funciòn (despuès del estìmulo) No es recomendable que el test 2 funcione una segunda vez después de estimular al
paciente porque la estimulación desprograma la tensión muscular iniciada por la
condición de evitar el acomodamiento. Además, tener al paciente mordiendo durante
46
la prueba va a causar una respuesta propioceptiva que neutraliza la
relajación(1)(4)(5)(6).
II.9 BIOFEEDBACK
La electromiografía mide la actividad eléctrica de los músculos esqueléticos,
monitoreando a través de sensores localizados en la piel, sobre los músculos a evaluar.
El biofeedback de EMG es utilizado para efectuar un entrenamiento de relajación
general, reeducación neuromuscular y es una modalidad primaria para el tratamiento
de cefaleas de tensión, bruxismo, problemas de articulación temporo-mandibular,
dolor crónico, espasmo muscular, parálisis facial y otras disfunciones musculares
debidas a heridas, contusiones o disturbios congénitos.
Hay una relación entre tensión muscular y trastornos emocionales, sobre todo
ansiedad y depresión. En general se ha constatado que el padecer un trastorno
emocional influye en la actividad muscular, percepción del dolor y, a su vez, el
padecer dolor de forma crónica afecta al estado emocional del paciente. La ocurrencia
de ansiedad y depresión en pacientes de cefalea crónica es superior que en la
población normal. De los diferentes tipos de cefalea es la migraña, y especialmente la
migraña con aura, la que presenta una mayor comorbilidad con depresión recurrente y
con los diferentes desórdenes de ansiedad.
La relación entre trastornos emocionales y tensión muscular resulta también evidente
al abordar el tratamiento de estos pacientes, siendo frecuente observar una mejoría en
el problema subsecuente al tratamiento específico del trastorno emocional y, de forma
paralela, una mejoría del estado emocional como consecuencia del alivio del
dolor(11).
47
III.- CONCLUSIONES
1. El adecuado funcionamiento del sistema estomatognático va a depender de una
buena interrelación entre músculos, ATM y dientes.
2. El conocimiento de la fisiología neuromuscular es necesario para el diagnóstico y
tratamiento de las patologías del sistema estomatognático.
3. La electromiografía es un instrumento de valiosa ayuda para poder diagnósticar y
tratar patologías del sistema neuromuscular, a través del registro de la actividad
eléctrica de los músculos.
4. El electromiógrafo con electrodos de superficie es un examen no invasivo y
además no interfiere con la función natural biológica.
5. A través del electrodo de superficie tenemos la ventaja de monitorear la actividad
de múltiples unidades motoras cuando evaluamos un músculo o un grupo de ellos.
6. Los datos obtenidos por el EMG, nos van a orientar hacia diagnósticos
diferenciales para poder llevar a cabo un adecuado tratamiento.
7. El electrodo de superficie causa menos aprehensión en el paciente que el electrodo
de aguja.
8. El electrodo de superficie no permite evaluar músculos profundos.
9. Es importante conseguir la relajación completa del paciente para poder obtener
datos reales.
48
IV.- BIBLIOGRAFÌA
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