UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
CARRERA DE CIENCIAS QUÍMICAS
MODALIDAD: SISTEMATIZACIÓN
TEMA:
DESEMPEÑO DE LOS PROCEDIMIENTOS DE COLESTEROL Y TRIGLICÉRIDOS
EN EL LABORATORIO DARÍO MORAL
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PREVIO PARA
OPTAR POR EL GRADO DE QUÍMICOS Y FARMACÉUTICOS
AUTORES:
ANDREA MARGARITA CASTRO MEDINA
RICARDO ANDRÉS CONTRERAS CHÓEZ
TUTOR (A):
Q.F PATRICIA JIMÉNEZ GRANIZO Mgtr.
GUAYAQUIL – ECUADOR
2018 – 2019 CICLO I
i
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO: DESEMPEÑO DE LOS PROCEDIMIENTOS DE COLESTEROL Y TRIGLICÉRIDOS EN EL LABORATORIO DARÍO MORAL
AUTORES (apellidos/nombres):
CASTRO MEDINA ANDREA MARGARITA CONTRERAS CHÓEZ RICARDO ANDRÉS
REVISOR(ES)/TUTOR(ES) (apellidos/nombres):
Q.F PATRICIA JIMÉNEZ GRANIZO Mgtr.
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
UNIDAD/FACULTAD: FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS
MAESTRÍA/ESPECIALIDAD: QUÍMICA Y FARMACIA
GRADO OBTENIDO: TERCER NIVEL – QUÍMICO FARMACÉUTICO
FECHA DE PUBLICACIÓN: 2019 No. DE PÁGINAS: 56
ÁREAS TEMÁTICAS: Bioquímica clínica, Control de calidad en el laboratorio clínico.
PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS:
Desempeño analítico, ETa, error total, CCI, six-sigma.
RESUMEN/ABSTRACT
Este trabajo evaluó el Desempeño de los procedimientos de Colesterol y Triglicéridos que se realizan en el Laboratorio Dr. José Darío Moral, con la finalidad de comprobar que estos sistemas de medición cumplen con los requisitos para el uso previsto. Para la metodología, se usaron las guías EP15-A2 y EP6-A del CLSI y los requisitos de calidad CLIA, de USA. El desempeño del procedimiento de Triglicéridos tuvo un sigma de 10,8 considerado como excelente. En el caso del procedimiento de Colesterol fue marginal porque tuvo un sigma de 2,8. Para la planificación de CCI del ensayo de Triglicéridos, las reglas de Westgard son: 13.5s o superior, 2 o 3 controles y una corrida analítica. Para Colesterol se recomienda aplicar un Esquema de Mejoramiento de la Calidad que comprende la utilización del Sistema de Reglas Múltiples de Westgard: 13s/22s/R4s/ 41s/8x/, 4 controles y 2 corridas analíticas. ADJUNTO PDF: SI X NO
CONTACTO CON AUTORES: Teléfono: 0959920488 Teléfono: 0990445106
E-mail: [email protected] E-mail: [email protected]
CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN:
Nombre: SECRETARÍA CIENCIAS QUÍMICAS
Teléfono: (04)2-293680
E-mail: [email protected]
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DEDICATORIA
Dedico esta tesis a mis padres por todo el esfuerzo que hicieron para brindarme la
oportunidad de ser profesional, por darme la libertad de tomar mis propias decisiones
y por celebrar mis triunfos. A mis hermanos por el apoyo y ánimo durante estos cinco
años de carrera y a Ricardo Contreras Chóez por ser el mejor amigo y compañero de
Tesis que pude tener.
ANDREA MARGARITA CASTRO MEDINA.
xiii
DEDICATORIA
Años de dedicación me han llevado a este punto culminante que es la tesis, la cual
dedico a mis padres, porque son la guía que tanto necesito cuando la circunstancia
es adversa, y por ser vitales e indispensables en mi formación como persona y como
profesional, gracias a los valores y principios inculcados. A mis hermanas, por su
invaluable amistad y su noble corazón, en otras palabras, las mejores hermanas del
mundo. A Andrea Castro Medina por ser mi mejor amiga. Sin ella, esta tesis no
hubiese sido igual.
RICARDO ANDRÉS CONTRERAS CHÓEZ
xiv
AGRADECIMIENTO
A Jehová Dios por su cuidado y apoyo en los momentos difíciles. A mi familia por el
amor infinito e incondicional que me brindan. A la Q.F. Ana Delgado García Mgtr. por
su excelente cátedra de Análisis Químico Clínico I que despertó en mí el interés por
el control de calidad en el laboratorio clínico y por darnos la idea para este tema. Al
Dr. Ing. Q.F Luis Cazar Ubilla Mgtr. por transmitirnos sus grandes conocimientos que
nos permitieron encauzar este trabajo con éxito durante el proceso de Titulación, las
palabras no me alcanzan para describir el agradecimiento que siento por la gran
ayuda recibida de su parte. A la Q.F Patricia Jiménez Granizo Mgtr. por sus
conocimientos, ayuda oportuna, paciencia y buena disposición al aceptar ser nuestra
tutora cuando más lo necesitábamos. A la Q.F Zoila Allieri López Mgtr. por permitirnos
realizar nuestra investigación en el Laboratorio Dr. José Darío Moral y por sus
conocimientos en el manejo de los equipos de dicho centro, así como por los sabios
consejos que nos permitieron realizar los ensayos con éxito. A Doménica Mendoza
y Ricardo Contreras, por ser los amigos que nunca creí que podría encontrar en la
Universidad.
ANDREA MARGARITA CASTRO MEDINA
xv
AGRADECIMIENTO
Doy gracias a mi padre Jehová Dios, porque me mantuvo asido con su diestra de
justicia y porque durante estos años por fin he podido conocerlo a fondo, y verlo como
un amigo incondicional. A mi familia porque me han brindado tanto cariño y apoyo en
toda circunstancia de mi vida. Agradecer a la Dra. Migdalia Miranda, porque con su
guía se formaron los cimientos para comenzar el trabajo de investigación. A la Q.F
Ana Delgado Mgtr. por darnos la confianza y permitirnos formar parte de su proyecto
de investigación, y con ello brindarnos sus conocimientos de forma extensiva tanto en
clases como en tutorías, con gran consideración para con sus dirigidos. A la Q.F.
Patricia Jiménez Mgtr. porque gracias a su predisposición, tiempo y ayuda
desinteresada, este trabajo logró mantenerse a flote. Al Dr. Ing. Q.F Luis Cazar Ubilla
Mgtr. por su paciencia, tiempo y preocupación. Sus consejos han sido de gran
baluarte para nuestro trabajo de investigación y permitieron un efecto positivo en la
tesis. Punto aparte, para la Q.F Zoila Allieri Mgtr. quien, con su dirección dentro del
Laboratorio Darío Moral, fue de gran ayuda para la realización de esta tesis, en su
parte experimental. A mis amigos Andrea Castro, Doménica Mendoza, y Luis Cabrera,
que son personas muy especiales en mi vida. Gracias a todos porque de una u otra
forma aportaron con un granito de arena para llegar a la fase final de mi carrera.
Gracias totales.
RICARDO ANDRÉS CONTRERAS CHÓEZ
xvi
ÍNDICE
RESUMEN............................................................................................................................ xxv
ABSTRACT ......................................................................................................................... xxvi
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................... 1
CAPÍTULO I ............................................................................................................................. 3
I.1. Planteamiento del problema ................................................................................... 3
I.2. Formulación del problema ....................................................................................... 3
I.3. Objetivos .................................................................................................................... 4
I.3.1. Objetivo general .................................................................................................... 4
I.3.2. Objetivos específicos ........................................................................................... 4
I.4 Justificación e importancia ...................................................................................... 4
I.5 Delimitación del problema ....................................................................................... 5
I.6 Hipótesis .................................................................................................................... 6
I.7 Operacionalización de Variables ................................................................................. 6
CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO ........................................................................................ 7
II.1 Antecedentes ................................................................................................................. 7
II.2. Fundamento teórico .................................................................................................. 10
II.2.1 Calidad en el Laboratorio Clínico. ..................................................................... 10
II.2.2 Verificación de métodos. .................................................................................... 10
II.2.3 Parámetros de Desempeño en la Verificación de un método cuantitativo. 11
II.2.4 Guía EP15-A2. Verificación del usuario del desempeño para la Precisión y
la Veracidad .................................................................................................................... 13
II.2.5 Guía EP6-A. Evaluación de la Linealidad de los procedimientos de medición
cuantitativa: un enfoque estadístico............................................................................ 19
II.2.6 Requisitos de la Calidad. .................................................................................... 21
II.2.7 Desempeño del método. ..................................................................................... 22
II.2.8 Métrica de desempeño: Six sigma. ................................................................... 24
xvii
II.2.9 Control de Calidad Interno. ................................................................................ 25
II.3 Glosario ........................................................................................................................ 32
CAPÍTULO III: METODOLOGÍA ......................................................................................... 34
III.1 Lugar de investigación .............................................................................................. 34
III.2 Período de investigación .......................................................................................... 34
III.3 Nivel de investigación ............................................................................................... 34
III.4 Tipo de investigación ................................................................................................ 34
III.5 Diseño de la investigación ........................................................................................ 34
III.6 Recursos empleados ................................................................................................ 35
III.6.1. Talento Humano. ............................................................................................... 35
III.6.2. Recursos físicos................................................................................................. 35
III.7 Técnica .................................................................................................................... 37
III.7.1 Reconstitución del material de control liofilizado. .......................................... 40
III.7.2 Ensayo de Precisión para los procedimientos de Colesterol y Triglicéridos
según la Guía EP15-A2. ............................................................................................... 40
III.7.3 Ensayo de Veracidad para los procedimientos de Colesterol y Triglicéridos
según la Guía EP15-A2. ............................................................................................... 41
III.7.4 Ensayo de Linealidad para los procedimientos de Colesterol y Triglicéridos
según la Guía EP6-A..................................................................................................... 41
III.7.5 Gráficos de decisión de método de los procedimientos de Colesterol y
Triglicéridos..................................................................................................................... 42
3.7.6 Cálculo del valor de sigma de los procedimientos de Colesterol y
Triglicéridos..................................................................................................................... 42
III.7.7 Planificación del Control de Calidad Interno. ................................................. 42
III.8 Plan de Análisis de datos. ........................................................................................ 43
CAPÍTULO IV: RESULTADOS Y DISCUSIÓN ................................................................ 44
CONCLUSIONES.................................................................................................................. 54
RECOMENDACIONES ........................................................................................................ 55
xviii
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................... 57
GRÁFICOS Y TABLAS ........................................................................................................ 61
ANEXOS ................................................................................................................................. 66
xix
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Desempeño del Método de Colesterol Nivel 1 y 2 ........................................ 47
Gráfico 2. Desempeño del Método de Triglicéridos Nivel 1 y Nivel 2........................... 48
Gráfico 3. Resultados del ensayo de Linealidad para el procedimiento de Colesterol
.................................................................................................................................................. 49
Gráfico 4. Resultados del ensayo de Linealidad según el inserto Cholesterol
Liquicolor. ............................................................................................................................... 50
Gráfico 5. Resultados del ensayo de Linealidad para el procedimiento de Triglicéridos.
.................................................................................................................................................. 51
Gráfico 6. Protocolo de Linealidad aplicando el esquema de concentraciones
equidistantes. ......................................................................................................................... 61
Gráfico 7. Evaluación de la Linealidad estadística y clínica ........................................... 61
Gráfico 8. Decisiones de método ETa ............................................................................... 62
Gráfico 9. Distribución gaussiana normal de los datos ................................................... 62
Gráfico 10. Reglas de Westgard modernas. ..................................................................... 63
Gráfico 11. Ejemplo de una gráfica de Error Crítico ........................................................ 63
xx
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Variables principales de la Investigación ............................................................. 6
Tabla 2. Parametrización del procedimiento de Colesterol ............................................ 37
Tabla 3. Parametrización del procedimiento de Triglicéridos. ....................................... 39
Tabla 4. Verificación de la Precisión del procedimiento de Colesterol. ....................... 44
Tabla 5. Características Metrológicas para Colesterol ................................................... 44
Tabla 6. Verificación de la Precisión del procedimiento de Triglicéridos ..................... 44
Tabla 7 Características Metrológicas para Triglicéridos ................................................. 45
Tabla 8. Verificación de la Veracidad de los procedimientos de Colesterol y
Triglicéridos. ........................................................................................................................... 46
Tabla 9. Desempeño de los métodos de Triglicéridos y Colesterol .............................. 47
Tabla 10. Resultados del ensayo de Linealidad del procedimiento de Colesterol ..... 48
Tabla 11. Error de no Linealidad del procedimiento de Colesterol. .............................. 49
Tabla 12. Resultados del ensayo de Linealidad según el inserto Cholesterol Liquicolor
.................................................................................................................................................. 50
Tabla 13. Resultados del ensayo de Linealidad. ............................................................. 51
Tabla 14. Error de no Linealidad para el procedimiento de Triglicéridos ..................... 52
Tabla 15. Evaluación de los resultados para un protocolo de Verificación de rango
analítico (Linealidad) a partir de la aplicación de un esquema de concentraciones
equidistantes. ......................................................................................................................... 64
Tabla 16. Criterios de pruebas de competencia CLIA para un rendimiento analítico
aceptable ................................................................................................................................ 64
Tabla 17. Resumen de las características de rechazo ................................................... 65
xxi
ÍNDICE DE ANEXOS
Anexo 1 Diagrama de Ishikawa (Análisis de causa-efecto) para el procedimiento de
colesterol. ............................................................................................................................... 66
Anexo 2. Checklist para ensayo de Precisión y Veracidad según EP15-A2 ............... 66
Anexo 3. Inserto Colesterol Human ................................................................................... 70
Anexo 4. Inserto Triglicéridos Biosystem .......................................................................... 71
Anexo 5. Inserto Serodos Nivel Normal ............................................................................ 72
Anexo 6. Inserto Serodos plus Nivel Patológico .............................................................. 73
Anexo 7. Valores Referenciales del inserto de Serodos para reactivos Human ........ 74
Anexo 8. Valores Referenciales del inserto de Serodos para reactivos de otras casas
comerciales ............................................................................................................................ 75
Anexo 9. Valores referenciales del inserto de Serodos plus para reactivos Human 76
Anexo 10. Valores referenciales del inserto de Serodos plus para reactivos de otras
casas comerciales ................................................................................................................. 77
Anexo 11. Software del Autoanalizador HumaStar 100 ................................................. 78
Anexo 12. Equipo Autoanalizador HumaStar 100 ........................................................... 78
Anexo 13. Suero control Serodos Normal y Patológico .................................................. 79
Anexo 14. Alícuotas de suero control Serodos Normal y Patológico para los ensayos
de Precisión y Veracidad. .................................................................................................... 79
Anexo 15. Área de Procesamiento de Muestras del Laboratorio Dr. José Darío Moral
.................................................................................................................................................. 80
Anexo 16. Obtención de datos para ensayo de Precisión y Veracidad de los
procedimientos de Colesterol y Triglicéridos .................................................................... 80
Anexo 17. Planilla de Excel EP15 A2 para Precisión ..................................................... 81
Anexo 18. Planilla de Excel EP15 A2 para Veracidad .................................................... 81
Anexo 19. Preparación de muestra para el ensayo de Precisión y Veracidad de los
procedimientos de Colesterol y Triglicéridos .................................................................... 82
Anexo 20. Manejo de alícuotas de suero control y patológico para el ensayo de
Precisión y Veracidad ........................................................................................................... 82
Anexo 21. Colocación de los respectivos sueros controles en el autoanalizador ...... 83
Anexo 22. Muestra de concentración alta para el ensayo de Linealidad de los
procedimientos de Colesterol y Triglicéridos .................................................................... 83
Anexo 23. Copitas usadas en el ensayo de Linealidad .................................................. 84
xxii
Anexo 24. Standard de Colesterol y Triglicéridos empleados en el ensayo de
Linealidad ............................................................................................................................... 84
Anexo 25. Alícuotas de suero control Normal y Patológico para el ensayo de
Linealidad ............................................................................................................................... 85
Anexo 26. Suero fisiológico empleado en el ensayo de Linealidad .............................. 85
Anexo 27. Diluciones en los tubos de ensayo rotulados para el ensayo de Linealidad
.................................................................................................................................................. 86
Anexo 28. Preparación de diluciones para el ensayo de Linealidad ............................ 86
Anexo 29. Procesamiento de la muestra de concentración elevada de Colesterol y
Triglicéridos ............................................................................................................................ 87
xxiii
ÍNDICE DE ABREVIATURAS
AACC Asociación Americana de Química Clínica
ATP Adenosín trifosfato.
ADP Adenosín difosfato
c Concentración
CCI Control de Calidad Interno
CHE Estearasa de colesterilo
CHO Oxidasa de colesterol
CLIA Enmiendas de Mejora de Laboratorio Clínico
CLSI Instituto de Normas Clínicas y de Laboratorio
CV Coeficiente de Variación
CVi Coeficiente de variación obtenido en condiciones de precisión
intermedia
CVr Coeficiente de Variación en condiciones de repetibilidad
ES Error Sistemático
ESc Error Sistemático Crítico
ET Error Total
ETa Requisito de la Calidad
ETm Error Total Máximo
G-3-P oxidasa Oxidasa de glicerofosfato.
Glicerol 3-P Glicerol 3-fosfato.
K Factor de cobertura
ISO International Organization for Standardization
LI Límite inferior
LS Límite superior
xxiv
N1 Nivel Normal
N2 Nivel Patológico
NDM Nivel de Decisión Médica
OMS Organización Mundial de la Salud
Ped Probabilidad de detección de error
Pfr Probabilidad de falso rechazo
POD Peroxidasa.
SD Desviación estándar
SDr Desvío estándar obtenido en condiciones de repetibilidad a
partir del inserto
SDi Desvío estándar intralaboratorio a partir del inserto
Si Desviación estándar en condiciones de intralaboratorio obtenida
a partir de datos propios
Sr Desviación estándar en condiciones de repetibilidad obtenido a
partir de datos propios
VVSDr Valor de verificación para SDr obtenido a partir del inserto
VVSDi Valor de verificación para SDI obtenida a partir del inserto
xxv
DESEMPEÑO DE LOS PROCEDIMIENTOS DE COLESTEROL Y
TRIGLICÉRIDOS EN EL LABORATORIO DARÍO MORAL
Autores: Andrea Margarita Castro Medina.
Ricardo Andrés Contreras Chóez.
Tutora: Q.F Patricia Jiménez Granizo. Mgtr.
RESUMEN
Este trabajo evaluó el Desempeño de los procedimientos de Colesterol y
Triglicéridos que se realizan en el Laboratorio Dr. José Darío Moral, con la finalidad
de comprobar que estos sistemas de medición cumplen con los requisitos para el uso
previsto. Para la metodología, se usaron las guías EP15-A2 y EP6-A del CLSI y los
requisitos de calidad CLIA, de USA. El desempeño del procedimiento de Triglicéridos
tuvo un sigma de 10,8 considerado como excelente. En el caso del procedimiento de
Colesterol fue marginal porque tuvo un sigma de 2,8. Para la planificación de CCI del
ensayo de Triglicéridos, las reglas de Westgard son: 13.5s o superior, 2 o 3 controles
y una corrida analítica. Para Colesterol se recomienda aplicar un Esquema de
Mejoramiento de la Calidad que comprende la utilización del Sistema de Reglas
Múltiples de Westgard: 13s/22s/R4s/ 41s/8x/, 4 controles y 2 corridas analíticas.
Palabras clave: Desempeño analítico, ETa, error total, CCI, six-sigma.
xxvi
CHOLESTEROL AND TRIGLYCERIDES PROCEDURES
PERFORMANCE IN THE DARÍO MORAL LABORATORY
Authors: Andrea Margarita Castro Medina.
Ricardo Andrés Contreras Chóez.
Advisor: Q.F Patricia Jiménez Granizo. Mgtr.
ABSTRACT
This work evaluated the performance of the Cholesterol and Triglyceride
procedures performed at the Dr. José Darío Moral Laboratory, in order to verify that
the performance of these measurement systems meet the requirements for the
intended use. For the methodology, the used guides were EP15-A2 y EP6-A by CLSI
and CLIA of the US. Triglycerides procedure performance had a sigma of 10.8
considered as excellent. Cholesterol procedure performance was marginal because it
had a sigma of 2.8. For the CCI planning of the Triglycerides procedure, the Westgard
rules are: 13.5s or higher, 2 or 3 controls and an analytical run. For the cholesterol
procedure it is recommended to apply a Quality Improvement Scheme that comprise
The Westgard Multiple Rules are: 13s/22s/R4s/41s/8x /, 4 controls and 2 analytical runs.
Keywords: analytical performance, TEa, total error, IQC, six-sigma
1
INTRODUCCIÓN
Uno de los propósitos fundamentales en el laboratorio clínico es la producción
de datos de alta calidad y confiabilidad, para garantizar la exactitud y reproducibilidad
de los resultados que produce. Una manera de lograrlo es a través de la verificación
de métodos, que evalúa el Desempeño analítico de los distintos procedimientos de
medida ya que las especificaciones del fabricante de reactivos, que utilizó protocolos
de validación aceptados internacionalmente, no siempre se reproducen en el
laboratorio de rutina debido a la variabilidad intrínseca del equipo, el operador, las
condiciones de trabajo y el protocolo de evaluación empleado (Guglielmone, Elías,
Kiener, Collino y Barzón, 2011).
Con los datos de desempeño del método se obtienen valores estadísticos tales
como el coeficiente de variación (CV), con el cual se evalúa la imprecisión o error
aleatorio, y el sesgo, que mide la Veracidad o error sistemático; con ambos
parámetros se puede calcular el Error Total (ET) del método en el laboratorio
(Gugliemone y col., 2011).
Gracias a este proceso el laboratorio puede obtener evidencia objetiva de que
sus procedimientos cumplen con los requisitos de la calidad establecidos por Normas
reglamentarias internacionales (Gugliemone y col., 2011). Además, estos datos
permiten llevar a cabo una correcta planificación del CCI y un seguimiento de forma
continua a través de parámetros de desempeño tales como six-sigma (Gugliemone y
col., 2011).
En esta investigación, se planteó una evaluación del desempeño de los
procedimientos de Colesterol y Triglicéridos que se realizan en el laboratorio Dr. José
Darío Moral usando guías internacionales como la EP15A2 para verificar precisión,
veracidad y la EP6-A para verificar la linealidad. Estos resultados se compararon con
el requisito de la calidad establecido por las Enmiendas de Mejora de Laboratorio
2
Clínico (CLIA) para cada analito. Luego, se midió el desempeño del método usando
la métrica six-sigma, para una posterior planificación del CCI.
La información proporcionada en este trabajo será útil para los laboratorios
clínicos, el personal que labora en ellos, médicos y pacientes, ya que enfatiza la
importancia de que todo laboratorio conozca el error total de cada uno de sus
procedimientos para así tomar medidas que les permitan identificar variaciones que
pueden comprometer la utilidad clínica de sus resultados.
3
CAPÍTULO I
I.1. Planteamiento del problema
Las pruebas que se realizan en el Laboratorio Clínico contribuyen al correcto
diagnóstico y/o tratamiento de diversas enfermedades por parte del personal médico.
Por ello, uno de los propósitos fundamentales en el Laboratorio Clínico es la
producción de datos de alta calidad y confiabilidad, para garantizar la exactitud y
reproducibilidad de los resultados (Westgard, 2013).
Para lograr este cometido, todos los Laboratorios Clínicos deberían evaluar el
desempeño analítico de las pruebas que realizan a través de la “obtención de
evidencia objetiva de que el elemento satisface los requisitos especificados”, un
proceso también conocido como verificación de métodos (Ramírez, 2013).
Sin embargo, la mayoría de los Laboratorios Clínicos dentro del país no
realizan estos procesos, situación que pone en duda la capacidad de dichos centros
de impartir resultados confiables a sus clientes. En vista de esta problemática se
decidió evaluar el desempeño de los procedimientos de Colesterol y Triglicéridos en
el Laboratorio Dr. José Darío Moral.
I.2. Formulación del problema
¿Cuál es el desempeño de los procedimientos de Colesterol y Triglicéridos que
se realizan el Laboratorio Dr. José Darío Moral?
4
I.3. Objetivos
I.3.1. Objetivo general
Evaluar el desempeño de los procedimientos de Colesterol y Triglicéridos que
se realizan en el Laboratorio Dr. José Darío Moral.
I.3.2. Objetivos específicos
• Determinar la Precisión, Veracidad y Linealidad de los procedimientos de
Colesterol y Triglicéridos.
• Comparar los resultados obtenidos de los procedimientos de Colesterol y
Triglicéridos con el requisito de la calidad establecido por CLIA.
• Planificar el CCI de acuerdo a la métrica 6-sigma para cada analito.
I.4 Justificación e importancia
El Laboratorio Clínico tiene como principal objetivo contribuir al diagnóstico,
pronóstico y seguimiento de la evolución de una enfermedad, a través del análisis de
muestras biológicas. Por tanto, las pruebas que en él se realizan son herramientas de
ayuda para la decisión clínica (León, Rivero, López, y Rodríguez, 2015).
Debido a ello, los datos obtenidos en las pruebas de Laboratorio Clínico deben
ser de alta calidad y confiabilidad. El continuo desarrollo y actualización de técnicas y
equipos analíticos, cada vez más complejos en el Laboratorio Clínico, así como el
interés de los profesionales en garantizar la calidad de sus procesos y resultados han
conseguido que las actividades relacionadas con la evaluación del desempeño y la
consiguiente verificación de métodos analíticos cobren importancia en los últimos
años (Camaró y col, 2015).
5
Dentro del Laboratorio Clínico, cuando se evalúan parámetros de desempeño
(Precisión, Veracidad, Linealidad) mediante la verificación de métodos, se obtiene
evidencia objetiva que demuestra el comportamiento del procedimiento en sus
condiciones de rutina, lo que le permite al laboratorio avalar los resultados que
produce, y asegurarse de que estos poseen utilidad clínica.
Los resultados competentes ofrecen beneficios tanto a los médicos como a los
pacientes: un correcto diagnóstico de las diferentes enfermedades, y como
consecuencia, una mejora en la calidad de vida del paciente. A su vez, el Laboratorio
obtiene beneficios, como la disminución de costos operativos, mejora continua en sus
procesos de medición, el reconocimiento de entidades a nivel nacional por su aporte
al difundir prácticas que si bien son muy importantes hasta la fecha no son tan
comunes en la red de laboratorios clínicos del país. Por ende, el prestigio del
Laboratorio puede aumentar de gran manera.
Por todas estas razones descritas, se considera de gran importancia que cada
laboratorio evalúe el desempeño de sus procedimientos de medida.
I.5 Delimitación del problema
Campo: de la salud.
Área: Bioquímica Clínica.
Aspecto: Control de calidad en el Laboratorio Clínico.
Delimitación espacial: Laboratorio Dr. José Darío Moral ubicado en la Facultad de
Ciencias Químicas de la Universidad de Guayaquil. Campus Salvatore Allende.
Delimitación temporal: Octubre del 2018 – Enero 2019.
6
I.6 Hipótesis
Los procedimientos de Colesterol y Triglicéridos que se realizan en el
Laboratorio Dr. José Darío Moral tienen un error total menor al requisito de la calidad
establecido por CLIA para estos analitos.
I.7 Operacionalización de Variables
Tabla 1. Variables principales de la Investigación
VARIABLE NOMBRE CONCEPTUALIZACIÓN INDICADORES UNIDADES
Dependiente Desempeño
del
procedimiento
de medida
El laboratorio clínico
debe tener por cada
analito un error
sistemático crítico, valor
de sigma y análisis de
las Cartas de control
con una imprecisión e
inexactitud que no
requieren mejora.
Escala sigma Adimensional
Independiente
Error
aleatorio
Componente del error
de medida que, en
mediciones repetidas,
varía de manera
impredecible.
Coeficiente de
variación
En
porcentaje
Error
sistemático
Componente del error
de medida que, en
mediciones repetidas,
permanece constante o
varía de manera
predecible
Sesgo En
porcentaje
7
CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO
II.1 Antecedentes
En 1967 se funda en los Estados Unidos de América el Comité Nacional para
la Normalización del Laboratorio Clínico (National Committee for Clinical Laboratory
Standards [NCCLS]), actualmente el CLSI, y reúne a los profesionales, la industria y
autoridades para la redacción de normas voluntarias, aprobadas por consenso, para
uso específico en los laboratorios clínicos (Purita, 2015).
Una de estas normas fue la Guía ISO/IEC 25:1990 Requisitos Generales para
la Competencia de los Laboratorios de Prueba y Calibración que, a pesar, de no estar
destinada específicamente al Laboratorio Clínico, fue empleada por algunos
laboratorios para obtener un reconocimiento internacional (Purita, 2015).
En 2003, se creó la ISO 15189 “Sistemas de Gestión de la Calidad en
Laboratorios Clínicos” norma exclusiva para la acreditación de Laboratorios Clínicos
con la que se buscó garantizar la confiabilidad de los resultados que producen y
contribuir a la mejora de la atención al paciente (International Standard Organization,
2003).
Con la finalidad de facilitar el proceso de verificación de métodos, un panel de
expertos del CLSI desarrolló una guía, la EP-15 estándar, que contiene diferentes
protocolos para verificar las características analíticas de los métodos, y que puede
ser aplicado a cualquier laboratorio, independientemente de sus recursos, desde el
laboratorio más sofisticado hasta el laboratorio más pequeño (CLSI, 2005).
En el año 2010 en Venezuela se realizó una investigación para evaluar la
confiabilidad analítica de la determinación de Creatinina sérica en un período de un
8
mes en 15 Laboratorios Clínicos de la región. Se utilizaron controles en dos niveles,
“normal” y “patológico”, que se enviaron a los laboratorios para su análisis. El
coeficiente de variación ≤ 7.3% se designó como límite de Precisión y para la
Veracidad, un sesgo ≤ 15%. Sólo el 20% de los laboratorios alcanzó Precisión
intralaboratorio, el error sistemático fue de 46.66% para el control normal; 53.33%
para el control patológico. La repetibilidad fue de 17.03% para el control normal y
13.95% para el control patológico. Se puede concluir que la transferencia de
resultados para este analito entre el grupo de laboratorios no es posible debido a la
alta variabilidad en la precisión intra e interlaboratorio (repetibilidad) y es necesaria la
implementación de programas de control interno y evaluación externa de la calidad
en los laboratorios, con el fin de mejorar la confiabilidad de los resultados (Guarache
y Rojas, 2010).
En el año 2011, se realizó un estudio en Argentina en el que se aplicaron
protocolos de evaluación de métodos publicados en las guías del CLSI para verificar
el correcto rendimiento de las metodologías de Glucosa, Creatinina y Lactato
deshidrogenasa (LDH); y diseñar e implementar una estrategia de CCI que permita
evaluar la estabilidad del sistema de medición en el tiempo. Los parámetros
evaluados fueron Precisión, Veracidad, Linealidad, Límite de detección, comparación
de equipos y establecimiento de Valores de Referencia. Todos los ensayos
cumplieron con las especificaciones estipuladas por el fabricante para cada analito y
con los requerimientos de calidad elegidos para el error total permitido. Con los datos
obtenidos de coeficiente de variación, sesgo y error total se determinó el punto
operativo (PO) y se especificaron las reglas de CCI adecuadas para el seguimiento
del desempeño de estas metodologías. Por último, se elaboró una matriz de calidad
para hacer el seguimiento mensual de los parámetros evaluados (Guglielmone y col,
2011).
En el año 2015, se realizó una investigación en el Hospital Nacional Alberto
Sabogal Sologuren de Perú con el fin de evaluar el desempeño del procedimiento de
medida de la Hormona Estimulante de Tiroides. Se demostró que la Repetibilidad, la
Precisión intralaboratorio y la Veracidad son consistentes con lo indicado por el
9
fabricante con lo que se comprobó que este procedimiento de medida cumple con el
estándar de calidad para el desempeño de Precisión y Veracidad (Vizcarra, 2015).
En Ecuador, en el año 2015 en la ciudad de Riobamba, se realizó la
Verificación del desempeño analítico de la Precisión y Veracidad de diferentes
analitos (Urea, Glucosa, Creatinina, Ácido Úrico, Colesterol total, HDL colesterol, LDL
colesterol, Triglicéridos, Bilirrubina total, Bilirrubina directa, Fosfatasa Alcalina, TGO,
TGP, GGT, Proteínas totales, Albúminas) en el Laboratorio Clínico e Histopatológico
Sucre de la ciudad de Riobamba. Se realizó el proceso propuesto por el CLSI,
documento EP15-A2. Para precisión, los valores obtenidos en condiciones de rutina
para cada analito resultaron ≤ al valor de verificación de las especificaciones del
fabricante, y la Veracidad cumplió los requisitos usando el material del control, por lo
cual, la verificación fue aceptada. En conclusión, los resultados presentados por este
laboratorio son Precisos y Exactos; a su vez, el desempeño del método satisface las
especificaciones del fabricante para los analitos evaluados en el estudio, brindando
confianza a la población de Riobamba. El autor recomienda, de forma general, que
se aplique y se realice un seguimiento del control de la calidad interno y externo en el
laboratorio clínico (Villagómez, 2015).
En el año 2016, una investigación en Ecuador, cuya finalidad era establecer el
grado de concordancia en términos de aceptación que genera la aplicación de los
protocolos EP15-A2 y EP12-A2, para Verificación de métodos cuantitativos en
analitos seleccionados determinó que, sin importar la norma que se utilice, el 100%
de los analitos mostraron desempeño adecuado frente a objetivos de calidad analítica
tanto en Precisión, Veracidad y Error Total, con una concordancia del 100%. En base
a esto se concluyó que la aplicación de los protocolos EP15-A2 y EP10-A2 se puede
realizar en base a las necesidades operativas y técnicas del laboratorio (Toledo,
2016).
10
II.2. Fundamento teórico
II.2.1 Calidad en el Laboratorio Clínico.
Según ISO (2015), la calidad es el grado en el que un conjunto de
características inherentes cumple con los requisitos.
En un Laboratorio Clínico, la calidad se basa en la exactitud, fiabilidad y
puntualidad con que se emiten los resultados analíticos, debido a que son datos que
brindan información para el correcto diagnóstico y/o tratamiento de diversas
enfermedades por parte del personal de salud (OMS, 2016).
II.2.2 Verificación de métodos.
Según la Norma Internacional ISO/IEC 17025 (2017) verificación es la
confirmación, a través del examen y aportación de evidencias objetivas, de que se
cumplen los requisitos particulares para un uso específico previsto. Según la
Asociación Americana de Química Clínica [AACC] (2016) para obtener esta evidencia
se requieren estudios que determinan si el método cumple con los requisitos de la
calidad del usuario y/o especificaciones de desempeño del fabricante. Esto quiere
decir que debe realizarse un trabajo experimental en el laboratorio para demostrar
que el método funciona de forma adecuada.
Si un laboratorio adopta un método normalizado, sin ninguna modificación,
debe verificarlo antes de utilizarlo para el análisis de muestras del cliente. Esto quiere
decir que la verificación se limita a confirmar los datos de validación y el alcance del
método para el uso que se tiene previsto a fin garantizar la calidad de los resultados
al cliente (Westgard, 2014). Esto es necesario debido a que las especificaciones del
fabricante, que utilizó protocolos de validación aceptados internacionalmente, no
11
siempre se reproducen en el laboratorio de rutina debido a la variabilidad intrínseca
del equipo, el operador, las condiciones de trabajo y el protocolo de evaluación
empleado (Guglielmone y col, 2011).
La verificación también se realiza cuando se efectúan cambios mayores en el
sistema analítico, que pueden incluir cambio de equipo, cambio de reactivos, traslado
de equipo, entre otros (Ramírez, 2013).
II.2.3 Parámetros de Desempeño en la Verificación de un método
cuantitativo.
II.2.3.1 Precisión.
CLSI (2005), indica que la Precisión es la cercanía al acuerdo entre resultados
de pruebas independientes obtenidas bajo condiciones estipuladas. Se expresa
cuantitativamente en términos de imprecisión, error aleatorio, desviación estándar
(SD) o como coeficiente de variación (CV) de una serie de medidas.
La imprecisión o error aleatorio es el componente del error de medida que, en
mediciones repetidas, varía de manera impredecible. Para una serie de n mediciones
de un mismo mensurando, la magnitud s que caracteriza la dispersión de los
resultados, es lo que se conoce como desviación estándar. El coeficiente de variación
es la relación entre la desviación estándar y la media aritmética de los datos (Centro
Español de Metrología [CEM], 2012).
La Precisión puede ser de dos tipos: intracorrida (repetibilidad) e
intralaboratorio. La Precisión intracorrida o repetibilidad es un valor cuantitativo que
indica la discrepancia entre las medidas replicadas cuando todas son hechas bajo
12
condiciones idénticas (o dentro de una corrida individual de un procedimiento) (CLSI,
2005).
Las condiciones de repetibilidad se obtienen cuando se aplica el mismo método
con materiales de prueba idénticos en el mismo laboratorio por el mismo operador
usando el mismo equipo en un corto intervalo de tiempo en resultados de pruebas
independientes (CLSI, 2005).
La Precisión intralaboratorio es la Precisión en un tiempo definido y
operadores, dentro de la misma instalación y con el mismo equipo. La calibración y
reactivos pueden variar (CLSI, 2005). Las condiciones incluyen el mismo
procedimiento de medición, el mismo lugar y mediciones repetidas del mismo objeto
u objetos similares durante un periodo amplio de tiempo, pero que puede incluir otras
condiciones tales como, nuevas calibraciones, patrones, operadores y sistemas de
medida (CEM, 2012).
II.2.3.2 Veracidad.
CEM (2012) indica que la Veracidad de un método analítico es “el grado de
proximidad entre el valor promedio obtenido de una distribución de resultados y el
valor verdadero de la muestra”.
La Veracidad se relaciona con la presencia de errores de tipo sistemático. Los
errores sistemáticos no se presentan como fluctuaciones aleatorias en los resultados
de las mediciones. Por lo cual, el mismo error está involucrado en cada medición, y
no pueden eliminarse repitiendo las mediciones. En consecuencia, estos errores
pueden generar complicaciones, y solo pueden eliminarse después de realizar
calibraciones y análisis de todas las posibles correcciones (Ramírez, 2012).
13
Para expresar este tipo de error se emplea el Bias o sesgo de medida, que se
define como la “diferencia entre los resultados esperados y los valores de referencia
aceptados” (CEM, 2012) y se expresa como la diferencia entre el resultado promedio
obtenido por un procedimiento bajo condiciones específicas y un valor de referencia
aceptado, probablemente, de un procedimiento comparativo aceptado o un material
de referencia certificado (CLSI, 2005).
II.2.3.3 Linealidad.
Linealidad es la habilidad de proporcionar resultados, dentro de un rango dado,
que son directamente proporcionales a la concentración del analito de prueba. En
resumen, indica la cantidad de desviación del desempeño ideal en la línea recta de
un instrumento. La propiedad de ser lineal es importante para los métodos de un
laboratorio clínico o analítico. La relación lineal es valiosa porque representa la
relación matemática más simple y permite una interpolación de resultados sencilla y
fácil (CLSI, 2003).
II.2.4 Guía EP15-A2. Verificación del usuario del desempeño para la
Precisión y la Veracidad
Documento elaborado por el CLSI que se emplea para verificar que el
desempeño de un procedimiento de medición actúa de acuerdo a las especificaciones
del fabricante. Además, esta guía puede usarse como protocolo para demostrar el
desempeño aceptable cuando se realizan acciones correctivas después de fallar la
prueba de aptitud en aseguramiento externo de calidad (Toledo, 2016) (CLSI, 2005).
El protocolo puede llevarse a cabo en cinco días con materiales de control. Se
requiere de planillas de cálculo o un software para el cálculo de los datos, el inserto
del reactivo o manual del fabricante, según corresponda y la información sobre la
14
estimación del valor verdadero. Por otra parte, se sugiere un período de
familiarización para que el operador conozca los detalles de operación del instrumento
y el procedimiento de medición de manera que las valoraciones de Precisión y
Veracidad sean significativas (AACC, 2016).
Las concentraciones de los materiales empleados deben estar próxima o
representar niveles de decisión clínica y tener la menor incertidumbre asociada a la
asignación del valor verdadero. La escala de jerarquía para los materiales es:
materiales certificados de referencia, materiales de Veracidad, materiales de control
con participación en esquemas interlaboratorio, materiales que hayan participado en
una evaluación externa de la calidad y materiales de control comerciales con valores
asignados (AACC, 2016).
II.2.4.1 Experimento para Evaluar la Precisión (CLSI, 2005).
La evaluación se realiza por lo menos en dos niveles (Normal y patológico).
Procedimiento
Analizar una corrida por día con tres réplicas para cada una de dos
concentraciones, diariamente por cinco días.
Si una corrida debe ser rechazada por procedimientos de control de calidad o
dificultades operativas, descartar los datos y hacer una corrida adicional.
Incluir las muestras diarias de control de calidad usadas normalmente.
Las muestras para experimentos de Veracidad pueden ser analizadas en las
mismas corridas.
15
Calibrar como se especifica en las instrucciones del fabricante para
operadores. Si el fabricante indica que sus datos de Precisión fueron
generados durante ciclos múltiples de calibración, entonces el operador puede
decidir recalibrar durante el experimento.
Para designar los valores definidos por el fabricante para desviación estándar
de la repetibilidad y del laboratorio se utilizan los símbolos SDr y SDi, respectivamente.
Con los datos obtenidos a partir de las réplicas, el usuario establece la desviación
estándar en condiciones de repetibilidad (Sr) y de laboratorio (Si) (CLSI, 2005).
Si el valor obtenido de Sr es menor o igual que SDr la verificación en
condiciones de repetibilidad es aceptada. Por otra parte, si el valor obtenido de Sr es
mayor que SDr se debe probar que este valor mayor es estadísticamente significante
(realmente diferente) mediante el cálculo del valor de verificación. Luego de este
cálculo, si el Sr obtenido es menor o igual al valor de verificación (V.V.SDr) la
verificación en condiciones de repetibilidad es aceptada. Si el Sr es mayor al V.V. SDr
la verificación es rechazada (CLSI, 2005) (AACC, 2016).
En el caso de Precisión intralaboratorio, el esquema es el siguiente: Si Si ≤ SDi
la verificación de Precisión en condiciones de Precisión intralaboratorio es aceptada.
Si Si > SDi, es necesario compararlo con el valor de verificación. Si el Si obtenido es
menor o igual al valor de verificación (V.V. SDi) la verificación en condiciones de
Precisión intralaboratorio es aceptada. Si el Si es mayor al V.V. SDi la verificación es
rechazada (CLSI, 2005) (AACC, 2016).
16
II.2.4.2 Demostración de Veracidad.
CLSI (2005) indica que el protocolo puede realizarse por medio de dos
procedimientos:
1. Comparación de los resultados de la muestra de un paciente con otro
procedimiento de medición.
Este procedimiento cobra importancia cuando se quiere hacer una evaluación
inicial de los procedimientos de un laboratorio, o si se desea asegurar la habilidad del
laboratorio para proporcionar resultados equivalentes independientes al método
usado. En este caso, la Veracidad se verifica mediante un experimento comparativo
con una muestra dividida, analizando muestras de 20 pacientes distribuidos
uniformemente a través de todo el intervalo de medición. Los resultados de ambos
métodos (el método bajo evaluación y el comparativo) se comparan para determinar
si existe una diferencia significativa (CLSI, 2005).
2. Recuperación de Valores Esperados del Material de Referencia con Valores
Asignados
En este caso, la demostración de Veracidad se limita a confirmar que el método
de prueba se comporta de la misma manera que en otros laboratorios. Para ello, se
analizan materiales de pruebas de aptitud y otros materiales de referencia evaluados,
y se comparan los resultados obtenido del método evaluado con los valores de
referencia esperados (CLSI, 2005).
Incertidumbre de valores asignados.
El fabricante de materiales de referencia a menudo puede proporcionar la
incertidumbre (Sa) de valores asignados (CLSI, 2005).
17
Si proporciona el error estándar, la “incertidumbre estándar” (“u”) o
“incertidumbre estándar combinada” (“uc”) del valor asignado, entonces Sa= el error
estándar proporcionado, incertidumbre estándar o incertidumbre estándar
combinada. Si reporta el “95% del intervalo de confiabilidad” (C) para el valor
asignado, entonces Sa= C/2. Si reporta los límites alto y bajo del intervalo de
confiabilidad, entonces deje C= (Alto-Bajo) y nuevamente Sa = C/2 (CLSI, 2005).
Si reporta la “incertidumbre expandida” del valor asignado (U), entonces
también deberá reportar la “cobertura” I o el factor de cobertura. Si la cobertura es de
95%, Sa = U/2; si la cobertura es de 99%, Sa = U/3. Si el factor de cobertura se reporta,
(“k”), entonces Sa = U/k. Si el valor asignado a los materiales de referencia proviene
de pruebas de aptitud con resultados consensados, entonces la desviación estándar
de estos resultados deberá reportarse (s), junto con el número de resultados en el
grupo par (n). En este caso, Sa= (s/√n) (CLSI, 2005).
Si el valor asignado a los materiales de referencia proviene de programas de
control de calidad interlaboratorio, entonces Sa dependerá de la información
proporcionada en el programa. Idealmente, la desviación estándar de los resultados
de diferentes laboratorios debería ser reportada, junto con el número de laboratorios
de su grupo (n). Sin embargo, el programa puede reportar solamente la desviación
estándar de los resultados totales (s) y el número de laboratorios (n). En ambos casos,
Sa = (s/√n) (CLSI, 2005).
Procedimiento para la demostración de Veracidad con Materiales de Referencia
(CLSI, 2005).
1. Seleccionar los mejores materiales disponibles adecuados para el
procedimiento de medición. Deberá probarse un mínimo de dos
18
concentraciones, que representen los valores alto y bajo del intervalo de
medición del analito, aunque es preferible que sean más, para evaluar
adecuadamente el intervalo total de medición. También es útil probar el valor
intermedio correspondiente a niveles de decisión médica importantes. Tener
precaución de que las concentraciones seleccionadas representen
concentraciones que puedan ser medidas con buena Precisión con el
procedimiento de análisis.
2. Preparar las muestras de acuerdo con las indicaciones del fabricante. Tener
precaución de mezclar los materiales completamente antes de usarlos.
3. Analizar cada material en tres a cinco corridas diferentes, cada muestra se
analiza en duplicado
4. Calcular la media (�̅�) y la desviación estándar de la media (S�̅�) de los
resultados de las pruebas a cada concentración.
Prueba de Aceptación para la demostración de Veracidad con Materiales de
Referencia (CLSI, 2005).
1. Asumir una tasa de falso rechazo, α. Los valores típicos para este falso
rechazo son 1% y 5%.
2. Asumir que el fabricante no ha proporcionado ningún valor para el sesgo
relativo al valor asignado (β=0).
3. Calcular el intervalo de verificación con la siguiente fórmula.
�̅� ± 𝑡1−
𝑎2, 3𝑛−1
∗ √𝑆2
𝑥+ 𝑆𝑎
2
Donde:
�̅� = media de los 15 replicados.
S�̅� =Desvío estándar de la media.
t1-a/2,3n-1= Factor de distribución de Student área de dos colas α 0.01 y 14 grados de
libertad (2.977).
19
Sa= Incertidumbre asociada a la estimación del valor verdadero del material
empleado.
𝑆2
𝑥= Varianza de los 15 replicados
n= Cantidad de replicados (15)
CLSI (2005) indica que si el intervalo de verificación incluye el valor asignado,
entonces se ha verificado el valor definido por el fabricante para Veracidad. De lo
contrario el usuario no ha demostrado Veracidad consistente con lo definido por el
fabricante, y debe considerar las siguientes opciones:
a) Determinar si el sesgo y el error total son aceptables para las necesidades del
laboratorio.
b) Contactar al fabricante para recibir asistencia.
II.2.5 Guía EP6-A. Evaluación de la Linealidad de los procedimientos de
medición cuantitativa: un enfoque estadístico
Protocolo elaborado por el CLSI en el que se ensayan una serie de muestras
de concentración conocida o una serie de muestras diluidas que cubren la mayor
parte del intervalo de medición analítico del procedimiento de medida seleccionado
(AACC, 2016). Estas concentraciones deben incluir la concentración analítica mínima
o límite inferior del rango lineal, diversos límites de decisión médica y la concentración
analítica máxima o límite superior del rango lineal (CLSI, 2003).
Requerimiento del espécimen.
Según CLSI (2003) el experimento de rango lineal requiere suficiente de cada
espécimen para preparar y llevar a cabo la prueba. El volumen puede variar por
ajuste:
20
Para establecer el rango lineal, se recomiendan de 9 a 11 niveles y 2 a 4
réplicas para cada nivel.
Para validar las afirmaciones de un método "interno" o modificado, se
recomiendan de 7 a 9 puntos y 2 o 3 repeticiones en cada nivel.
Para confirmar que el rango lineal es válido en un laboratorio, se recomiendan
de 5 a 7 niveles y 2 repeticiones en cada nivel.
Dependiendo del analito, el diluyente empleado puede ser solución fisiológica,
agua, suero bovino, albúmina, muestras sin o con bajas concentraciones del analito
y diluyente recomendado por el fabricante (AACC, 2016).
Esquema de diluciones.
El experimento de Linealidad involucra una serie de muestras de
concentraciones conocidas (valores asignados) o una serie de diluciones conocidas
de un espécimen de muy alta concentración o un pool de pacientes (Westgard, 2013).
Los puntos críticos son: selección de la muestra de concentración alta,
selección del diluyente o muestra de concentración baja, material volumétrico,
volumen de las diluciones, homogenización de las diluciones y disponibilidad de
software. Durante la capacitación se debe asegurar que todo el personal involucrado
comprenda los conceptos de linealidad clínica y linealidad estadística (Westgard,
2014).
El grupo de baja concentración (idealmente cerca y dentro del límite bajo) se
codifica “Grupo No. 1”; el grupo de alta concentración (la concentración más alta
probada) se codifica como “Grupo No. 5“. Los grupos de concentración intermedia
son hechos por diluciones que se relacionarán entre sí y los grupos altos y bajos por
intervalos constantes. Un método conveniente para la elaboración de grupos
intermedios es el siguiente: El Grupo 2 es una mezcla de tres partes del grupo 1 y
una parte del grupo 5. El grupo 3 es una mezcla de dos partes del grupo 1 y dos
21
partes del grupo 5. El grupo 4 es una mezcla de dos partes del grupo 1 y dos partes
del grupo 5 (CLSI, 2003).
Análisis de datos.
Se grafica la media de los valores medidos en el eje de las ordenadas “Y”
contra los valores asignados o valores relativos o factores de dilución en el eje de las
abscisas “X” (Westgard, 2014). Ver Figura 5. Un gráfico simple muestra hasta qué
punto los resultados siguen una línea recta y las áreas donde la no linealidad es más
grave (CLSI, 2003).
Un procedimiento de medida puede no ser estadísticamente lineal y aun así
puede ser clínicamente lineal. El procedimiento de medida será estadísticamente
lineal solo si la ecuación obtenida a partir de los puntos trazados obedece a una
ecuación de orden 1. De lo contrario (ecuaciones obtenidas de orden 2, 3 o 4) se
deberá evaluar la linealidad clínica. Para que un procedimiento de medida resulte ser
clínicamente lineal, el error de no linealidad no debe superar al 50% del requisito de
la calidad seleccionado (Westgard, 2014). Ver Figura 6.
Se pueden resumir los posibles resultados para la evaluación de linealidad
según el tipo de ecuación (Westgard, 2014). Ver Tabla 10.
II.2.6 Requisitos de la Calidad.
Según AACC (2016) son “especificaciones acerca de la tasa de error que
puede ser permitida para un procedimiento de medida sin invalidar la utilidad clínica
de resultado generado por el mismo”. Los requisitos para la calidad analítica pueden
definirse en formatos diferentes, tales como: error total permitido, desvío estándar
permitido y sesgo permitido (Westgard, 2013).
22
El criterio de Evaluación de la Competencia elaborado por CLIA especifica los
errores totales permitidos para más de 70 exámenes diferentes. Ver tabla 11. El
formato de error total es absoluto dado que las reglas CLIA-88 especifican que solo
se realiza una prueba para cada muestra de Evaluación de la Competencia
(Westgard, 2013).
Estos criterios se presentan como: un límite de concentración absoluta (valor
evaluado ± 1 mg/dL para calcio); un porcentaje (valor evaluado ± 10% para Albúmina,
Colesterol y Proteínas totales); el rango determinado de un grupo de encuestas (valor
evaluado ± 3 desviaciones estándar para la Hormona Estimulante de la Tiroides). En
algunos pocos casos, se dan dos conjuntos de límites (el requisito de la calidad para
la Glucosa es el valor evaluado ± 6 mg/dL o ± 10%, cualquiera que sea mayor)
(Westgard, 2013).
Quizás parezca más práctico tener requisitos separados para el desvío
estándar permitido (error aleatorio) y sesgo permitido (error sistemático) dado que
estas estadísticas pueden ser calculadas directamente de los datos experimentales.
Sin embargo, la calidad del resultado de un paciente se determina por el error neto o
total, efecto combinado de ambos errores, por lo que el error total es clínicamente
más relevante (Westgard, 2013).
II.2.7 Desempeño del método.
La decisión sobre la aceptabilidad del desempeño de un método depende del
tamaño de los errores observados en relación a algunos estándares o requisitos de
la calidad que definen el error clínico permitido. El desempeño del método es
aceptable cuando los errores observados son más pequeños que el error clínico
permitido. El desempeño del método no es aceptable cuando los errores observados
son más grandes que el error clínico permitido (Westgard, 2013). El desempeño de
23
un método analítico es aceptable cuando el Error total (ET) es menor al Error Total
aceptable (ETa) (Guglielmone y col, 2011).
Cartas de Decisión del método
La Carta de Decisión del Método es una herramienta gráfica para juzgar sobre
el desempeño de un método (Westgard, 2013).
Según Westgard (2014) para construir dicha carta, se debe expresar el desvío
estándar y sesgo observados para el procedimiento de medida evaluado en
porcentaje, luego graficar el punto cuya coordenada en “x” sea la imprecisión
observada y su coordenada en “y” la inexactitud observada. A este punto se le llama
“punto operativo” que representa la precisión y el sesgo observado para el método, y
se compara con varios criterios para juzgar sobre la aceptación del desempeño del
mismo. Las diferentes líneas diagonales que van de arriba (eje “Y”) hacia abajo (eje
“X”) representan desempeños a nivel de 2 sigma, 3 sigma, 4 sigma, 5 sigma y 6 sigma.
Todos esos criterios diferentes describen distintos niveles de la calidad sobre la base
de una “escala Sigma”.
El desempeño de un método puede ser: inaceptable, pobre, marginal, bueno,
excelente y clase mundial dependiendo del lugar dónde se posicione el punto
operativo. (Westgard, 2013). Ver Figura 7.
Un método con desempeño inaceptable no satisface el requisito de la calidad
definido para el examen. Un método con un desempeño pobre no satisface la Gestión
de la Calidad Seis Sigma. Un método con un desempeño marginal es bueno cuando
todo funciona correctamente pero requiere esfuerzos para mantener el desempeño
24
bajo operaciones de rutina. Un método con un desempeño bueno requiere de un
esquema de control estadístico interno de la calidad sólido, ya que su desempeño es
consistente durante la operación de rutina. Un método con un desempeño excelente
será muy manejable y controlable. Un método con desempeño de clase mundial
requerirá un mínimo control estadístico interno de la calidad para garantizar que se
alcanza la calidad deseada (Westgard, 2013).
II.2.8 Métrica de desempeño: Six sigma.
Las especificaciones de desempeño declaradas por el fabricante para
Precisión y sesgo pueden ser convertidas directamente en una métrica Sigma para
brindar una evaluación objetiva de la calidad del método en una escala Sigma y así
juzgar objetivamente sobre la aceptación del mismo. La métrica Sigma establece con
un solo número el vínculo entre el requisito de la calidad, la Precisión y el sesgo de
un método. Establece una escala para el desempeño de un método
independientemente de que método se esté hablando (Westgard, 2013).
Un método tiene un “desempeño inaceptable” cuando el sigma es menor a 2;
un método tiene un “desempeño marginal” con rendimientos entre 2 y 3-sigma por lo
que no es aconsejado para el análisis de rutina; se observa “pobre desempeño”
cuando se obtienen rendimientos entre 3 y 4-sigma; un método tiene “buen
desempeño” entre 4 y 5-sigma; un “desempeño muy bueno” con rendimientos 5-sigma
y “rendimiento óptimo” con rendimientos ≥ 6-sigma (Guglielmone y col, 2011).
Westgard (2013) indica que para calcular la métrica Sigma, se debe tomar el
Requisito de la calidad seleccionado, restarle el sesgo observado para su método y
dividir al número resultante por la DS o CV de su método como se ve en la siguiente
ecuación:
25
𝑆𝑖𝑔𝑚𝑎 𝑑𝑒𝑙 𝑚é𝑡𝑜𝑑𝑜 = (𝑅𝑒𝑞𝑢𝑖𝑠𝑖𝑡𝑜 𝑑𝑒 𝑙𝑎 𝑐𝑎𝑙𝑖𝑑𝑎𝑑 − 𝑆𝑒𝑠𝑔𝑜 𝑑𝑒𝑙 𝑚é𝑡𝑜𝑑𝑜)
𝐶𝑉 𝑑𝑒𝑙 𝑚é𝑡𝑜𝑑𝑜
II.2.9 Control de Calidad Interno.
Es la prueba de que los ensayos realizados son reproducibles (Cumplido,
Hernández, Andujo y Guzmán, 2015). Se basa en el análisis periódico de
especímenes adecuados (materiales control) y la comparación de los valores
observados con la distribución esperada en condiciones estables del procedimiento
analítico. La obtención de resultados control fuera de la distribución esperada es
indicativo de la existencia de errores en el procedimiento analítico (Perich y col, 2014).
La función del Control de Calidad Interno (CCI) es la aceptación o rechazo de
las series analíticas. Por tal motivo, este procedimiento debe estar diseñado para
detectar la pérdida de Precisión (error aleatorio) o Veracidad (error sistemático) del
procedimiento de medida (Perich y col., 2014). Sin embargo, es importante recordar
que este tipo de control de calidad no reemplaza al control externo de la calidad ya
que no permite conocer el error total para un mesurando dado, aunque utilice material
de control con valores asignados por el fabricante (Prada y col., 2016).
El CCI utiliza habitualmente controles estables a 1, 2 o 3 niveles de
concentración y siempre el mismo lote hasta su caducidad. No se debe utilizar como
control interno el mismo material utilizado para la calibración, porque en función de la
naturaleza del material podría no detectar problemas debidos a la matriz del control,
a su preparación en el laboratorio o a su programación en el instrumento (Prada y
col., 2016).
26
Bases del Control Estadístico Interno de la Calidad.
Seleccionar materiales de control apropiados, tratar correctamente los
controles, establecer media y desvío estándar para los valores obtenidos en
condiciones estables, generar los límites de control, comparar los resultados diarios
con los esperados en condiciones estables, identificar situaciones inusuales que
pueden representar desempeño inestable (AACC, 2016).
Carta de Control o Gráfico de Levey-Jennings
Es un método gráfico para visualizar reglas de control y evaluar si un
procedimiento de medición está en control o fuera de control. Los resultados de los
controles se grafican en función del tiempo o número de corridas consecutivas y
generalmente se dibujan líneas que van de punto a punto para observar tendencias,
desplazamientos sistemáticos, y errores aleatorios (Westgard, 2013).
En el laboratorio de análisis clínico, las cartas de control se utilizan para
simplificar la comparación del valor observado en el día para un material de control
estable, con lo que se espera en base a los valores históricos obtenidos con
anterioridad (Westgard, 2013).
Asumiendo una distribución Gaussiana o normal, se esperaría que alrededor
del 68% de los datos caigan dentro de la media ± 1 SD, 95% dentro de la media ± 2
SD, y el 99,7% dentro de la media ± 3 SD (AACC, 2016). Ver Figura 8.
Reglas de Westgard.
Conjunto de reglas que utiliza una combinación de criterios de decisión, para
decidir si la corrida analítica se encuentra en control o fuera de control. Si se viola
cualquiera de las reglas, entonces la corrida analítica debe invalidarse y los resultados
27
de las pruebas no son aceptados. Adicionalmente, se compara la ubicación de las
mediciones en la carta de control de Levey-Jennings con su ubicación en días
anteriores consecutivos (Westgard, 2013). Ver Figura 9.
Regla 1. (12S)
Esta regla de control es utilizada comúnmente en un gráfico de Levey-Jennings
donde los límites del control se establecen como la media ± 2s. En el procedimiento
de Control de la Calidad de reglas múltiples original, se utiliza como una regla de
advertencia para realizar una inspección cuidadosa de los datos del control a través
de las reglas de rechazo (Westgard, 2013).
Regla 2. (1.3s)
Se refiere a una regla de control utilizada comúnmente en un gráfico de Levey-
Jennings donde los límites del control se establecen como la media ± 3s. Se rechaza
la corrida cuando una sola medida del control excede el límite de control de la media
± 3s (Westgard, 2013)
Regla 3. (2.2s)
Se rechaza la corrida cuando 2 medidas consecutivas del control exceden el
límite de control de la misma media +2s o la misma media –2s (Westgard, 2013).
Regla 4. (R4s)
Se rechaza la corrida cuando la medida del control en un grupo excede la
media +2s y otra excede la media –2s (Westgard, 2013).
28
Regla 5. (4.1s)
Se rechaza la corrida cuando cuatro medidas consecutivas del control exceden
la misma media +1s o la misma media –1s (Westgard, 2013).
Regla 6. (10x)
Se rechaza la corrida cuando diez medidas consecutivas del control caen a un
mismo lado de la media (Westgard, 2013).
Westgard (2013) indica que hay otras reglas de control que se utilizan cuando
se miden dos materiales de control distintos 1 o 2 veces cada uno:
Regla 8x
Se rechaza la corrida cuando 8 medidas consecutivas del control caen a un
mismo lado de la media (Westgard, 2013).
Regla 12x
Se rechaza la corrida cuando 12 medidas consecutivas del control caen a un
mismo lado de la media (Westgard, 2013).
La respuesta de diferentes reglas de control a distintas condiciones de error
identifica una regla a ser evitada e identifica qué otras reglas son más sensibles para
la detección de errores sistemáticos y aleatorios. Ver Tabla 12. Las reglas 1, 3 y 5
son de alerta. Es decir, si se altera alguna de estas reglas, se debe realizar una
revisión de los procedimientos, reactivos y calibración de los equipos. Las reglas 2, 4
y 6 son reglas mandatarias. Si una de estas reglas no se cumple se debe rechazar
29
los resultados cuando solo una regla de alerta es violada se acepta el ensayo y
cuando una regla mandataria es violada se rechaza el ensayo (Ávila, 2014).
Las fases del procedimiento de control interno (Perich y col, 2014) incluyen la
definición de los Requisitos de la calidad; el establecimiento del Error total admisible;
la selección de los materiales control; el cálculo del error aleatorio y sistemático; la
deducción del valor sigma; la selección de la regla operativa y la frecuencia de control;
la definición de la serie analítica y la posición del control dentro de la serie analítica.
Planificación del CCI
La Planificación del Control de Calidad Interno implica definir procedimientos
de control ensayo por ensayo considerando los Requisitos de calidad (ETa), Precisión
(CV) y Veracidad (sesgo); mediante esta práctica se obtienen las reglas de control
que se aplicarán, la cantidad de controles a procesar y la cantidad de corridas
analíticas a considerar (AACC, 2016).
Una corrida analítica es un intervalo (un periodo de tiempo o serie de
mediciones) en el cual la exactitud y precisión del sistema de medición se espera sea
estable, entre los cuales podrían ocurrir eventos que hagan que el método sea más
susceptible a errores, que es importante detectar (Westgard, 2013).
Entre los beneficios que tiene realizar una planificación del CCI está el
aseguramiento de la utilidad clínica de los resultados, la disminución de los falsos
rechazos, el aumento de la capacidad de detección de errores (AACC, 2016).
Para elegir la regla de control que se debe aplicar es necesario el cálculo del
nivel sigma de cada procedimiento. Los procedimientos con un nivel sigma de 6 o
30
superior permitirán escoger reglas operativas de control interno permisivas o disminuir
el número de muestras control en cada serie analítica. Por el contrario, en aquellos
procedimientos con nivel sigma inferior a 3 será difícil o imposible encontrar reglas de
control interno capaces de detectar los errores inherentes al procedimiento y será
necesario implementar estrategias complementarias (Perich y col, 2014).
Dentro de las estrategias complementarias se incluye el uso de delta-check y
los percentiles poblacionales como criterios de validación de resultados; el examen
de la concordancia de resultados en pruebas clínicamente relacionadas; recepción en
el sistema informático de las alarmas emitidas por los instrumentos; asegurar de que
el valor más frecuente observado en las muestras de pacientes se mantiene como es
habitual; y utilizar de la validación médica basada en la coherencia de perfiles
diagnósticos como herramienta del control interno (Perich y col, 2014).
La Probabilidad de falso rechazo (Pfr) es la probabilidad de rechazar una
corrida analítica cuando no hay error, excepto, la imprecisión estable del
procedimiento de medida mientras que la probabilidad de Detección de error (Ped) es
la probabilidad de rechazar una corrida analítica cuando ocurre un error aparte de la
imprecisión estable del procedimiento de medida (Westgard, 2013).
Cuando Ped es mayor a 0.9 será alta. Si el valor fuera mayor o igual a 0.5 y
menor que 0.9, la Ped sería moderada y si fuese menor a 0.5 tendríamos una Ped
baja (AACC, 2016).
Criterios de elección de esquemas.
Se recomienda elegir un esquema de regla simple por sobre esquema de
reglas múltiples, con una menor cantidad de controles (N: 2 en vez de N: 4; N: 3 en
31
vez de N: 6), con probabilidad de detección de error (Ped) superior al 0,90 y
probabilidad de falso rechazo (Pfr) inferior al 0,05 (AACC, 2016).
AACC (2016) indica el siguiente procedimiento para la planificación de CCI:
1. Ubicar en el gráfico de dos niveles. Ver Figura 10. la Ped (0.90%) y Pfr
(0.05%).
2. Ubicar en el eje “X” el valor del error sistemático crítico del procedimiento de
medida evaluado y trazar una línea perpendicular al eje x.
3. Trazar un punto en la intersección de la línea anterior y la línea de Ped. Nota:
Los esquemas cuyas curvas pasen por debajo del punto de intersección
deberían ser descartadas por tener una Ped menor a 0.90
Acciones a tomar ante resultados control fuera de límites
La señal de rechazo puede ser debida a la presencia de un error que afecta a
la calidad de los resultados, y en menor medida, a un falso rechazo. Según el análisis
estadístico de procesos no es posible identificar ante qué tipo de señal de rechazo
estamos (Perich y col, 2014).
Según Perich y col (2014) ante una serie rechazada se deben identificar las
posibles causas y para ello se recomienda el siguiente procedimiento:
1. Retener los resultados de los pacientes de la serie.
2. Realizar un estudio documentado cuyo objetivo sea identificar las causas
probables que han podido producir el rechazo de la serie.
3. El estudio podrá concluir con diferentes situaciones que conllevarán acciones
diferenciadas.
32
Malas Prácticas en control de calidad interno
Se considera inaceptable no tener definidas las especificaciones de la calidad,
no utilizar el control interno de la calidad para aceptar o rechazar series, no registrar
los resultados obtenidos de control interno de la calidad, no seguir las normas de
reconstitución y conservación del material dictadas por el fabricante, utilizar material
volumétrico inadecuado (por ejemplo, no calibrado) en la reconstitución del material
de control, no actualizar el cambio de lote del material control, tras una alarma de
rechazo, ir introduciendo muestras de control, asumiendo que el error detectado por
el procedimiento es debido a una mala reconstitución, tras una alarma de rechazo,
asumir que estamos ante un falso rechazo y dar por buena la serie, utilizar valores
promedio de resultados control en lugar de valores individuales (Perich y col, 2014).
II.3 Glosario
Intervalo de medición: Intervalo de las concentraciones analíticas o los
valores de las propiedades sobre las cuales el método va a ser aplicado. Dentro del
intervalo de trabajo puede existir un intervalo de respuesta lineal, en el que, la señal
de respuesta sistema de medición tendrá una relación lineal con la concentración del
analito o el valor de la propiedad (Servicio de Acreditación Ecuatoriano [SAE], 2018).
Linealidad: capacidad (dentro de un intervalo dado) para proporcionar
resultados que son directamente proporcionales a la concentración del analito en las
muestras de examen (SAE, 2018).
Muestra de control: Material de composición conocida usado con el propósito
de dar seguimiento al proceso analítico, que debe ser similar a las muestras que están
siendo analizadas como muestras problema, en cuanto a la matriz, y al estado físico
de preparación y el intervalo de concentración del analito (SAE, 2018).
33
Parámetros de desempeño del método: Son las propiedades, características
o capacidades cuantificables del método que indican su grado de calidad; incluyen:
exactitud, efecto de matriz, repetibilidad, reproducibilidad, especificidad, límite de
detección, límite de cuantificación, linealidad, intervalo analítico, sensibilidad,
robustez. Todas estas características relacionadas con los resultados obtenidos
(SAE, 2018).
Precisión: Grado de concordancia entre los valores de una serie repetida de
ensayos, utilizando una muestra homogénea, bajo condiciones establecidas (SAE,
2018).
Veracidad: Grado de concordancia existente entre la media aritmética de un
gran número de resultados y el valor verdadero o aceptado como referencia (SAE,
2018).
Verificación: Confirmación mediante la aportación de evidencia objetiva de
que se han cumplido los requisitos especificados para un método. La verificación
consiste en evaluar el desempeño del método para demostrar que cumple con los
requisitos para el uso previsto, que fueron especificados como resultado de su
validación (SAE, 2018).
34
CAPÍTULO III: METODOLOGÍA
III.1 Lugar de investigación
La investigación se realizó en el Laboratorio Dr. José Darío Moral perteneciente
a la Facultad de Ciencias Químicas de la Universidad de Guayaquil.
III.2 Período de investigación
Octubre 2018 – Enero 2019.
III.3 Nivel de investigación
Investigación descriptiva.
III.4 Tipo de investigación
Descriptivo transversal que tiene como finalidad evaluar el desempeño de los
procedimientos de colesterol y triglicéridos para demostrar que cumplen con los
requisitos para el uso previsto.
III.5 Diseño de la investigación
Investigación no experimental transversal.
35
III.6 Recursos empleados
III.6.1. Talento Humano.
Tutor.
Investigadores.
III.6.2. Recursos físicos.
III.6.2.1 Equipos.
Autoanalizador HUMASTAR 100.REF 16890.
Muestras. Bandeja de 60 posiciones para tubos primarios de 12 – 12,5 x 100 mm y
frascos de 10 mm. Opcionalmente, bandeja de muestras para 20 tubos primarios de
12 – 16 x 100 mm y 20 copas de 3,5 ml. Volumen de muestra: 2 – 300 µl.
Reactivos. Bandeja de 30 posiciones para botellas de 50 y 20 ml. Adaptador para
tubos y frascos. Volúmenes de reactivo: 5 – 350 µl.
Reacción. Volumen de reacción: 210 – 350 µl.
Sistema óptico. 9 longitudes de onda discretas (340, 405, 505, 546, 578, 600, 650,
700 nm, más una posición libre). Paso de banda: ± 5 nm.
Alimentación. 220 – 240 o 110 – 120 V CA, 50/60 Hz, < 200 VA SAI en línea muy
recomendable
Refrigeradora
Computadora
III.6.2.2. Materiales de laboratorio.
Tubos de ensayo.
36
Pipetas serológicas 5 y 10 mL.
Micropipetas de volumen variable (rango 5-50 uL) marca BOECO.
Micropipetas de volumen variable BOECO (rango 10-100 uL) marca BOECO.
Micropipeta de 200 uL marca BOECO.
Micropipeta de volumen variable (rango 100-1000 uL) marca BOECO.
Puntas amarillas 2-200 uL.
Gradilla.
III.6.2.3. Reactivos.
Solución fisiológica. Cloruro de sodio 0,9%.
Cholesterol Liquid Color Human. Lote: 17007. Fecha de vencimiento: 2019/01.
REF 10017. Composición: Buffer fosfato (pH 6.5) 100 mmol/l, 4-aminoantipirina
0.3 mmol/l, fenol 5 mmol/l, peroxidasa > 5KU/l, colesteroloxidasa > 100U/l,
azida de sodio 0.05%.
Triglicéridos Biosystem. Lote: 302XA. Fecha de vencimiento: 31/03/2019. REF
11528. Composición: Pipes 45 mmol/L, 4- clorofenol 6 mmol/L, cloruro
magnésico 5 mmol/L, lipasa > 100 U/mL, glicerol quinasa > 1,5 U/mL, glicerol-
3-fosfato oxidasa > 4 U/mL, peroxidasa > 0,8 U/mL, 4-aminoantipirina 0,75
mmol/L, ATP 0,9 mmol/L, pH 7,0.
III.6.2.4. Muestra.
Material de control Nivel 1: Serodos Lote 004. REF 13951; Nivel 2. Serodos
plus Lote 004. REF 13151. 6 x 5mL.
Muestra de suero humano con una concentración de 387 mg/dl para Colesterol
y 701 mg/dl para Triglicéridos.
37
III.6.2.5. Otros materiales.
Agua destilada.
Solución de lavado marca Human.
Frascos color ámbar.
III.7 Técnica
Determinación de Colesterol. Método CHOD-PAP
Fundamento
El colesterol se determina después de la hidrólisis enzimática y la oxidación. El
indicador es la quinoanimina formada por el peróxido de hidrógeno y 4-aminoantipirina
en presencia de fenol y peroxidasa.
Principio de la reacción (Bishop, 2007).
𝑬𝒔𝒕𝒆𝒓𝒆𝒔 𝒅𝒆 𝒄𝒐𝒍𝒆𝒔𝒕𝒆𝒓𝒐𝒍 + 𝑯𝟐𝑶𝟐𝑪𝑯𝑬 ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ 𝑪𝒐𝒍𝒆𝒔𝒕𝒆𝒓𝒐𝒍 + á𝒄𝒊𝒅𝒐𝒔 𝒈𝒓𝒂𝒔𝒐𝒔
𝑪𝒐𝒍𝒆𝒔𝒕𝒆𝒓𝒐𝒍 + 𝑶𝟐 𝑪𝑯𝑶 ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗ 𝑪𝒐𝒍𝒆𝒔𝒕𝒆𝒏 − 𝟑 − 𝒐𝒏𝒂 + 𝑯𝟐𝑶𝟐
𝑯𝟐𝑶𝟐 + 𝟒 − 𝒂𝒎𝒊𝒏𝒐𝒂𝒏𝒕𝒊𝒑𝒊𝒓𝒊𝒏𝒂 + 𝒇𝒆𝒏𝒐𝒍 𝑷𝑶𝑫 ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗ 𝒒𝒖𝒊𝒏𝒐𝒂𝒏𝒊𝒎𝒊𝒏𝒂 + 𝟒𝑯𝟐𝑶
Tabla 2. Parametrización del procedimiento de Colesterol
1. PIPETEADO
Volumen de muestra 3 ul
Volumen de reactivo 300 ul
Volumen de diluyente 5 ul
2. HORA
Incubación 1 180 segundos
38
Incubación 2 360 segundos
Lectura 108 segundos
3. LONGITUDES DE ONDA
Longitud de onda 546 nm
4. LAVADO
Aguja 3
Cubeta 4
5. LÍMITES
DO min. blanco -0,1 Abs
DO max. blanco 0,5 Abs
Curva de reacción Positivo
Concentración minima 5 mg/dl
Concentración máxima 1000 mg/dl
Fuente: Autoanalizador HumaStar 100 DO: Densidad Óptica.
Determinación de Triglicéridos. Glicerol Fosfato Oxidasa/ Peroxidasa.
Fundamento
Los triglicéridos presentes en la muestra originan un compuesto coloreado que
se cuantifica por espectrofotometría.
Principio de la reacción (Bishop, 2007).
𝑻𝒓𝒊𝒈𝒍𝒊𝒄é𝒓𝒊𝒅𝒐𝒔 + 𝑯𝟐𝑶 𝒍𝒊𝒑𝒂𝒔𝒂 ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ 𝑮𝒍𝒊𝒄𝒆𝒓𝒐𝒍 + á𝒄𝒊𝒅𝒐𝒔 𝒈𝒓𝒂𝒔𝒐𝒔
𝑮𝒍𝒊𝒄𝒆𝒓𝒐𝒍 + 𝑨𝑻𝑷 𝒈𝒍𝒊𝒄𝒆𝒓𝒐𝒍 𝒒𝒖𝒊𝒏𝒂𝒔𝒂 ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ 𝑮𝒍𝒊𝒄𝒆𝒓𝒐𝒍 − 𝟑 − 𝑷 + 𝑨𝑫𝑷
𝑮𝒍𝒊𝒄𝒆𝒓𝒐𝒍 − 𝟑 − 𝑷 + 𝑶𝟐 𝑮 − 𝟑 − 𝑷 𝒐𝒙𝒊𝒅𝒂𝒔𝒂 ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗ 𝑫𝒊𝒉𝒊𝒅𝒓𝒐𝒙𝒊𝒂𝒄𝒆𝒕𝒐𝒏𝒂 − 𝑷 + 𝑯𝟐𝑶𝟐
𝑯𝟐𝑶𝟐 + 𝟒 − 𝒂𝒎𝒊𝒏𝒐𝒂𝒏𝒕𝒊𝒑𝒊𝒓𝒊𝒏𝒂 + 𝟒 − 𝒄𝒍𝒐𝒓𝒐𝒇𝒆𝒏𝒐𝒍 𝑷𝑶𝑫 ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗ 𝒒𝒖𝒊𝒏𝒐𝒂𝒏𝒊𝒎𝒊𝒏𝒂 + 𝟒𝑯𝟐𝑶
39
Tabla 3. Parametrización del procedimiento de Triglicéridos.
1. PIPETEADO
Volumen de muestra 3 ul
Volumen de reactivo 250 ul
Volumen de diluyente 5 ul
2. HORA
Incubación 1 180 segundos
Incubación 2 504 segundos
Lectura 108 segundos
3. LONGITUD DE ONDA 505 nm
4. LAVADO
Aguja 3
Cubeta 3
5. LÍMITES
DO min. blanco -0,1 Abs
DO max. blanco 0,2 Abs
Curva de reacción Positivo
Concentración minima 5 mg/dl
Concentración máxima 1000 mg/dl
Fuente: Autoanalizador HumaStar 100 DO: Densidad Óptica.
40
III.7.1 Reconstitución del material de control liofilizado.
a) Destapar cuidadosamente el frasco de Suero control para evitar cualquier
desperdicio de la sustancia.
b) Pipetear exactamente 5.0 mL de agua de destilada en el contenido de un
frasco.
c) Tapar el frasco cuidadosamente y dejar reposar protegido de la luz durante al
menos 30 minutos.
d) Después de este tiempo, disolver completamente cualquier sustancia que haya
quedado adherida al frasco y la tapa haciendo rotar o girar. No agitar. Evitar la
formación de espuma.
e) Separar alícuotas de 250 uL. Almacenar en frascos color ámbar y mantener en
refrigeración.
III.7.2 Ensayo de Precisión para los procedimientos de Colesterol y Triglicéridos
según la Guía EP15-A2.
La Guía EP15-A2 describe un protocolo en el que se requiere analizar una
corrida por día con tres réplicas para cada una de dos concentraciones, diariamente
por cinco días. Con los datos obtenidos a partir de las réplicas, el usuario establece
la desviación estándar en condiciones de repetibilidad (Sr) y de laboratorio (Si) (CLSI,
2005).
a) Para cada determinación, colocar 200 uL de suero control normal y patológico
en los contenedores de muestra (copas) con ayuda de una pipeta automática.
b) Programar el autoanalizador para que realice las determinaciones.
c) Analizar los datos obtenidos usando la planilla de Excel.
41
III.7.3 Ensayo de Veracidad para los procedimientos de Colesterol y
Triglicéridos según la Guía EP15-A2.
a) Analizar cada material en tres a cinco corridas diferentes, cada muestra se
analiza en duplicado. Pueden usarse los datos obtenidos en el ensayo de
Precisión.
b) Analizar los datos obtenidos usando una planilla de Excel.
III.7.4 Ensayo de Linealidad para los procedimientos de Colesterol y
Triglicéridos según la Guía EP6-A.
Esquema de diluciones para el ensayo de Linealidad
Volumen final tubo 1: 0 uL
Volumen final tubo 2: 700 uL
Volumen final tubo 3: 0 uL
Volumen final tubo 4: 700 uL
Volumen final tubo 5: 0 uL
. . . . . 700 uL
Solución
salina
700 uL
Muestra 350 uL #5
+
350 uL #3
350 uL #1 +
350 uL #3
350 uL #1 +
350 uL #5
1 2 3 4 5
. . 700 uL
Solución salina
1 3
.
5
900 uL
Muestra 300 uL #5
+
300 uL #1
42
Volumen final tubo 1: 350 uL
Volumen final tubo 3: 600 uL
Volumen final tubo 5: 600 uL
Analizar cada muestra por triplicado.
III.7.5 Gráficos de decisión de método de los procedimientos de Colesterol y
Triglicéridos.
a) Expresar el desvío estándar y sesgo observados para el procedimiento de
medida evaluado en porcentaje
b) Graficar el punto cuya coordenada en “x” sea la imprecisión observada y su
coordenada en “y” la inexactitud observada para obtener el punto operativo
c) Comparar con varios criterios para juzgar sobre la aceptación del desempeño
del mismo.
3.7.6 Cálculo del valor de sigma de los procedimientos de Colesterol y
Triglicéridos.
Para calcular la métrica Sigma, se debe seguir la siguiente fórmula
𝑆𝑖𝑔𝑚𝑎 𝑑𝑒𝑙 𝑚é𝑡𝑜𝑑𝑜 = (𝑅𝑒𝑞𝑢𝑖𝑠𝑖𝑡𝑜 𝑑𝑒 𝑙𝑎 𝑐𝑎𝑙𝑖𝑑𝑎𝑑 − 𝑆𝑒𝑠𝑔𝑜 𝑑𝑒𝑙 𝑚é𝑡𝑜𝑑𝑜)
𝐶𝑉 𝑑𝑒𝑙 𝑚é𝑡𝑜𝑑𝑜
III.7.7 Planificación del Control de Calidad Interno.
a) Elegir el nivel Limitante a partir del valor sigma y el error total obtenido en los
dos niveles. Aquel que tenga menor sigma y mayor error total será el nivel
limitante.
b) Calcular el Error Sistemático Crítico (ESc) del nivel Limitante.
43
c) Ubicar en el gráfico Sigma Metric de dos niveles la Ped (0.90%) y Pfr (0.05%).
d) Ubicar en el eje “X” el valor del error sistemático crítico del procedimiento de
medida evaluado y trazar una línea perpendicular al eje x.
e) Trazar un punto en la intersección de la línea anterior y la línea de Ped. Nota:
Los esquemas cuyas curvas pasen por debajo del punto de intersección
deberían ser descartadas por tener una Ped menor a 0.90
III.8 Plan de Análisis de datos.
El instrumento empleado para la recolección de los datos de Precisión y
Veracidad fue la planilla de Excel EP15-A2 2 Niveles (Normal y Patológico) que en el
caso de Precisión compara el desvío estándar en condiciones de repetibilidad y de
Precisión intralaboratorio obtenido en el ensayo con el desvío estándar que el
fabricante obtuvo durante su validación en las mismas condiciones. En el ensayo de
Veracidad, la planilla verifica si el valor asignado al material procesado se encuentra
dentro del intervalo de verificación de la media obtenida.
En la evaluación de Linealidad se empleó el programa Linchecker para realizar
el gráfico de la curva que nos permite establecer si el método es clínicamente útil.
Para la planificación del CCI, con la finalidad de determinar las reglas de control a
usarse, se utilizó la Herramienta Sigma para la selección del control de calidad para
2 niveles de control del libro “Prácticas Básicas de Control de Calidad” (Westgard,
2013). Para la mejora continua, se aplicó el análisis causa-efecto, también conocido
como diagrama de Ishikawa, que se utiliza para descubrir de manera sistemática la
relación de causas y efectos que afectan a un determinado problema. Con los
resultados del diagrama se realizó una lista de comprobación o checklist para verificar
las condiciones en que opera el laboratorio.
44
CAPÍTULO IV: RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Ensayo de Precisión
Tabla 4. Verificación de la Precisión del procedimiento de Colesterol.
ANALITO NIVEL DE DECISIÓN MÉDICA
TIPO DE PRECISIÓN
VALORES DE VERIFICACIÓN
COLESTEROL
1
Repetibilidad Sr SDr V.V.SDr
3.07 1.16 1.66
Precisión Intralaboratorio
Sr SDr V.V.SDr
3.37 1.48 2.12
2
Repetibilidad Si SDi V.V.SDi
4.69 1.49 2.20
Precisión Intralaboratorio
Si SDi V.V.SDi
4.9 1.73 2.58 Fuente: Autores.
Sr = Desviación estándar en condiciones de repetibilidad obtenido a partir de datos propios SDr = Desvío estándar obtenido en condiciones de repetibilidad a partir del inserto. V.V.SDr = Valor de verificación para SDr obtenido a partir del inserto Si = Desviación estándar en condiciones intralaboratorio obtenido a partir de datos propios SDi = Desvío estándar obtenido en condiciones intralaboratorio a partir del inserto.
Tabla 5. Características Metrológicas para Colesterol
Mean Analyte concentration
(mg/dl)
Intra-assay Inter-assay
SD (mg/dl) %CV SD (mg/dl) %CV
216 1.4 0.7 2.0 0.9
292 1.8 0.6 2.0 0.7
638 4.0 0.6 5.2 0.8 Fuente: Precisión en condiciones de repetibilidad y precisión en condiciones de precisión intralaboratorio según
inserto Cholesterol Liquicolor.
Tabla 6. Verificación de la Precisión del procedimiento de Triglicéridos
ANALITO NIVEL DE DECISIÓN MÉDICA
TIPO DE PRECISIÓN
VALORES DE VERIFICACIÓN
TRIGLICÉRIDOS
1
Repetibilidad Sr SDr V.V.SDr
1.15 2.38
3.41
Precisión Intralaboratorio
Sr SDr V.V.SDr
1.89 3.64 5.59
Repetibilidad Si SDi V.V.SDi
4.12 1.63 2.33
Precisión Intralaboratorio
Si SDi V.V.SDi
4.9 3.96 5.62
45
Fuente: Autores. Sr = Desviación estándar en condiciones de repetibilidad obtenido a partir de datos propios SDr = Desvío estándar obtenido en condiciones de repetibilidad a partir del inserto. V.V.SDr = Valor de verificación para SDr obtenido a partir del inserto Si = Desviación estándar en condiciones intralaboratorio obtenido a partir de datos propios SDi = Desvío estándar obtenido en condiciones intralaboratorio a partir del inserto.
Tabla 7 Características Metrológicas para Triglicéridos
REPETIBILIDAD (INTRASERIE)
Concentración media CV n
100 mg/dL= 1,13 mmol/L 1.7% 20
245 mg/dL=2,77 mmol/L 0.7% 20
REPRODUCIBILIDAD (INTERSERIE)
Concentración media CV n
100 mg/dL= 1,13 mmol/L 2.6% 25
245 mg/dL=2,77 mmol/L 1.7% 25
Fuente: Precisión en condiciones de repetibilidad y precisión en condiciones de precisión intralaboratorio según
inserto Triglicéridos Biosystem.
Para colesterol Nivel 1 y 2, el ensayo de Precisión en condiciones de
repetibilidad y de Precisión intralaboratorio fue rechazado, porque Sr ≤ SDr y Si ≤ SDi,
respectivamente.
Para triglicéridos Nivel 1, el ensayo de Precisión en condiciones de repetibilidad
y de Precisión intralaboratorio fue aceptado porque Sr ≥ SDr y Si ≥ SDi,
respectivamente. En el Nivel 2, el ensayo de Precisión en condiciones de repetibilidad
fue rechazado, porque Sr ≤ SDr; en condiciones de Precisión intralaboratorio fue
aceptado, porque el Si ≥ SDi
46
Ensayo de Veracidad.
Tabla 8. Verificación de la Veracidad de los procedimientos de Colesterol y Triglicéridos.
ANALITO COLESTEROL TRIGLICÉRIDOS
N1 N2 N1 N2
Valor evaluado 166 247 140 233
Valor obtenido (promedio)
162.27 245.47 128.4 227.4
Sesgo (%) 2.2 0.6 8.3 2.4
Incertidumbre asociada 11.5 17.5 12.5 21
K 2 2 2 2
LI Intervalo verificación 127.86 193.25 91.16 164.77
LS intervalo verificación 196.68 297.69 165.64 290.03
Fuente: Autores.
K = Factor de cobertura LI = Límite inferior LS = Límite superior
Veracidad según el inserto Triglicéridos Biosystem.
- De acuerdo al fabricante, los resultados obtenidos con estos reactivos no muestran diferencias sistemáticas significativas al ser comparados con reactivos de referencia.
Como se puede ver en la tabla 4, los valores obtenidos en los ensayos están
dentro del intervalo de verificación de cada analito. Por lo tanto, la verificación de
veracidad fue aceptada.
47
Desempeño de los procedimientos analizados.
Tabla 9. Desempeño de los métodos de Triglicéridos y Colesterol
ANALITO (c) Unidades ETa SDi CVi Sesgo ET Sigma ESc
Colesterol Nivel 1
166 mg/dl 10.0 4.69 2.8 2.2 7.9 2.8 1.1
Colesterol Nivel 2
247 mg/dl 10.0 4.90 2.0 0.6 4.6 4.7 3.1
Triglicéridos Nivel 1
140 mg/dl 25.0 1.89 1.4 8.3 11.0 12.4 10.7
Triglicéridos Nivel 2
233 mg/dl 25.0 4.90 2.1 2.4 6.6 10.8 9.1
Fuente: Autores.
(c) = Concentración ETa= Requisito de la calidad SDi = Desvío estándar obtenido en condiciones de Precisión intermedia CVi = Coeficiente de variación obtenido en condiciones de Precisión intermedia ET = Error total ESc = Error sistemático crítico
Todos los analitos tienen un ET menor al Requisito de la calidad (ETa), por lo
cual se verifica que el desempeño obtenido es comparable al del fabricante al
momento de realizar la validación.
Gráfico 1. Desempeño del Método de Colesterol Nivel 1 y 2
Fuente: Autores.
48
El valor sigma del Nivel 1 de Colesterol fue 2,8 y 4,7 para el Nivel 2. Según la
escala sigma se necesita aplicar un Esquema de Mejoramiento de la Calidad para el
Nivel 1 porque su desempeño es marginal mientras que el Nivel 2 tiene un buen
desempeño.
Gráfico 2. Desempeño del Método de Triglicéridos Nivel 1 y Nivel 2
Fuente: Autores.
En este caso el valor de sigma de ambos niveles de decisión médica es
excelente dado que es mayor a 6 en la escala de sigma.
Ensayo de Linealidad
Tabla 10. Resultados del ensayo de Linealidad del procedimiento de Colesterol
Dilución Concentración(mg/dl) Réplica 1 Réplica 2 Réplica 3
1 0 0 0 0
2 96,75 98 93 98
3 193,5 180 179 165
4 290,25 285 291 292
5 387 384 365 387
Fuente: Autores. Nota: El rango de concentraciones del ensayo fue de 0 a 387 mg/dl.
49
Gráfico 3. Resultados del ensayo de Linealidad para el procedimiento de Colesterol
Fuente: Linchecker
Tabla 11. Error de no Linealidad del procedimiento de Colesterol.
Fuente: Linchecker.
Linealidad según inserto Cholesterol Liquicolor.
50
Tabla 12. Resultados del ensayo de Linealidad según el inserto Cholesterol Liquicolor
High Pool Content (%)
Analytical Data (mg/dl)
Regressed Data (mg/dl)
Desviation from Regression line
(mg/dl) (%)
0 -0.65 -1.50 0.85 -56.7
10 91.3 91.0 0.34 0.38
20 179 183 -4.66 -2.54
30 277 276 1.18 0.43
40 367 368 -1.33 -0.36
50 472 461 11.0 2.38
60 546 553 -7.34 -1.33
70 657 646 11.2 1.74
80 744 738 6.24 0.85
90 833 831 2.14 0.26
100 920 923 -3.12 -0.34
Gráfico 4. Resultados del ensayo de Linealidad según el inserto Cholesterol Liquicolor.
51
El procedimiento de Colesterol, a pesar de no ser estadísticamente lineal, sí es
clínicamente lineal porque presenta un error de no linealidad (4.45) menor al 50% del
ETa (± 10%) establecido por CLIA.
Ensayo de Linealidad para Triglicéridos
Tabla 13. Resultados del ensayo de Linealidad.
Dilución Concentración Réplica 1 Réplica 2 Réplica 3
1 0 0 0 0
2 175,25 178 173 179
3 350,5 342 311 287
4 525,75 512 529 523
5 701 686 662 701 Fuente: Autores.
Nota: El rango de concentraciones del ensayo fue de 0 a 701 mg/dl.
Gráfico 5. Resultados del ensayo de Linealidad para el procedimiento de Triglicéridos.
Fuente: Linchecker
52
Tabla 14. Error de no Linealidad para el procedimiento de Triglicéridos
Fuente: Linchecker.
Linealidad según inserto Triglicéridos Biosystem.
- Límite de linealidad: 600 mg/dL = 6,78 mmol/L. Cuando se obtengan valores superiores, diluir la muestra 1/4 con agua destilada y repetir la medición.
El procedimiento de Triglicéridos, a pesar de no ser estadísticamente lineal, es
clínicamente lineal porque su error de no linealidad (4.25) es menor al 50% del ETa
(± 25%), establecido por CLIA.
Planificación del CCI
Colesterol.
El nivel Limitante del procedimiento de Colesterol es el 1 (Normal) por ser aquel
que tiene menor sigma (2.8) y mayor error total (7.9%). Este es el nivel elegido para
la planificación del CCI. Sin embargo, el Error Sistemático Crítico (1.1) es demasiado
bajo y no se ajusta al esquema de la herramienta Sigma Metric. En vista de esto se
recomienda seguir lo que menciona AACC (2016), cuando el ESc es menor o igual a
2.26 el control de calidad interno debe seguir un esquema de 13s/ 22s/R4s/ 41s/8x/ con
4 controles y 2 corridas analíticas.
53
Triglicéridos.
El procedimiento de Triglicéridos tiene un sigma limitante (Nivel 2) de 9.1, valor
que no puede ser graficado en la herramienta Sigma Metrics (solo se aplica a métodos
con sigma menor o igual a 4). Perich y colaboradores (2014) sostienen que para
aquellos procedimientos con nivel sigma 6 o superior, podemos escoger para la
planificación del CCI reglas de control simples (13.5s o superior) con un número de
controles por serie bajo (2 o 3) y una corrida analítica.
54
CONCLUSIONES
Se logró evaluar el desempeño de los procedimientos de Colesterol y
Triglicéridos que se realizan en el Laboratorio Dr. José Darío Moral con los
parámetros de precisión, veracidad y linealidad.
La determinación de precisión demostró que el procedimiento de Colesterol no
es comparable porque tiene una mayor repetibilidad y precisión intralaboratorio
a la declarada por el fabricante en el inserto. En el caso de Triglicéridos, se
confirmó que la precisión es comparable a la del fabricante.
Se determinó la veracidad de los procedimientos de medida. Los valores
obtenidos en el ensayo estaban dentro del intervalo de verificación, por lo cual
la verificación de veracidad fue aceptada.
La determinación de linealidad demostró que los procedimientos evaluados
poseen linealidad clínica. Por ende, son clínicamente útiles.
Según la escala sigma, para la planificación del CCI del procedimiento de
Triglicéridos se pueden escoger reglas de control simples (13.5s o superior)
con un número de controles por serie bajo (2 o 3) y una corrida analítica. En el
caso de Colesterol la planificación del CCI es de 13s/ 22s/R4s/ 41s/8x/ con 4
controles y 2 corridas analíticas.
El error total de los procedimientos de Colesterol y Triglicéridos es menor al
requisito de la calidad establecido por CLIA. Por lo tanto, se cumple la hipótesis
propuesta.
55
RECOMENDACIONES
En vista de que el procedimiento de colesterol tiene un sigma menor a 3, se
recomienda aplicar un esquema de mejoramiento de la calidad al
procedimiento de Colesterol. Para ello se utilizó el delta check que se basa en
un análisis de causas. Ver Anexo 1 y 2.
En la preparación del suero control se utilizó agua destilada que no posee un
certificado de calidad que asegure que es agua tipo 1 (ultra pura). Para
garantizar que el suero control sea reconstituido correctamente, se recomienda
emplear agua tipo 1 como lo indica el fabricante.
El material volumétrico empleado en los ensayos no tiene registro de
certificado de calibración por lo que no hay una certeza de que las mediciones
sean exactas. Se recomienda calibrar periódicamente dichos materiales y
elaborar un registro que indique las fechas de las calibraciones realizadas.
Por otra parte, no hay registro de la temperatura de la refrigeradora donde se
conservan los reactivos usados en los ensayos ni del área de trabajo, por lo
que se recomienda realizar estos registros y registrar la temperatura del área
de trabajo y de la refrigeradora para confirmar que corresponde a la
especificada por el fabricante.
El autoanalizador en uso tuvo una última calibración hace 8 meses, por lo que
se sugiere realizar una nueva calibración al equipo.
56
En los ensayos de Precisión, Veracidad y Linealidad, las cubetas empleadas
se lavaron con jabón líquido. Se recomienda emplear detergente no iónico,
para el lavado de cubetas.
Otras estrategias que se pueden aplicar es el uso de los percentiles
poblacionales como criterios de validación de resultados; el examen de la
concordancia de resultados en pruebas clínicamente relacionadas; la
recepción en el sistema informático de las alarmas emitidas por los
instrumentos; asegurarse que el valor más frecuente observado en las
muestras de pacientes se mantiene como es habitual; y utilizar la validación
médica basada en la coherencia de perfiles diagnósticos como herramienta del
control interno. Se recomienda que el laboratorio elija la estrategia que se
adapte a sus necesidades.
57
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61
GRÁFICOS Y TABLAS
GRÁFICOS
Gráfico 6. Protocolo de Linealidad aplicando el esquema de concentraciones equidistantes.
Recuperado de Westgard (2014).
Gráfico 7. Evaluación de la Linealidad estadística y clínica
Fuente: Westgard, 2014.
62
Gráfico 8. Decisiones de método ETa
Fuente: Westgard, 2013.
Gráfico 9. Distribución gaussiana normal de los datos
Fuente: AACC, 2016.
63
Gráfico 10. Reglas de Westgard modernas.
Fuente: Westgard, 2013.
Gráfico 11. Ejemplo de una gráfica de Error Crítico
Fuente: AACC, 2016.
64
TABLAS
Tabla 15. Evaluación de los resultados para un protocolo de Verificación de rango analítico (Linealidad)
a partir de la aplicación de un esquema de concentraciones equidistantes.
Fuente: Westgard,2014.
Tabla 16. Criterios de pruebas de competencia CLIA para un rendimiento analítico aceptable
Routine Chemistry
Test or Analyte Acceptable Performance
Alanine aminotransferase Target value ± 20%
Albumin Target value ± 10%
Alkaline phosphatase Target value ± 30%
Amylase Target value ± 30%
Aspartate
aminotransferase (AST) Target value ± 20%
Bilirubin, total Target value ± 0.4 mg/dL or ± 20%
(greater)
Blood gas p02 Target value ± 3 SD
Blood gas pCO2 Target value ± 5 mm Hg or ± 8%
(greater)
Blood gas pH Target value ± 0.04
Calcium, total Target value ± 1.0 mg/dL
Chloride Target value ± 5%
Cholesterol, total Target value ± 10%
Cholesterol, high dens.
lipoprotein Target value ± 30%
Creatine kinase Target value ± 30%
65
Creatine kinase
isoenzymes
MB elevated (present or absent) or
Target value ± 3 SD Creatinine
Creatinine Target value ± 0.3 mg/dL or ± 15%
(greater)
Glucose Target value ± 6 mg/dL or ± 10%
(greater)
Iron, total Target value ± 20%
Lactate dehydrogenase
(LDH) Target value ± 20%
LDH isoenzymes LDH1/LDH2 (+ or -) or Target value ±
30%
Magnesium Target value ± 25%
Potassium Target value ± 0.5 mmol/L
Sodium Target value ± 4 mmol/L
Total protein Target value ± 10%
Triglycerides Target value ± 25%
Urea Nitrogen Target value ± 2 mg/dL or ± 9% (greater)
Uric acid Target value ± 17%
Fuente: Westgard, 2013.
Tabla 17. Resumen de las características de rechazo
Condición de Error Alta Pfr Alta Ped
Sin errores 12s
Error aleatorio 12.5s, 13s, 13.5s, R4s, R0.05,
R0.01
Error sistemático 22s, 41s, 2of32s, 31s, 6x, 8x,
9x, 10x, 12x, X0.05, x0.01
Fuente: Avila, 2014.
66
ANEXOS
Anexo 1 Diagrama de Ishikawa (Análisis de causa-efecto) para el procedimiento de colesterol.
Fuente: Autores
Anexo 2. Checklist para ensayo de Precisión y Veracidad según EP15-A2
ASPECTO A EVALUAR SI NO OBSERVACIONES
OPERARIOS
¿Está familiarizado el operador con los
procedimientos de mantenimiento del
autoanalizador?
¿Está familiarizado el operador con los
métodos de preparación de muestras?
¿Está familiarizado el operador con las
funciones de calibración y monitoreo?
¿El operador recibió capacitación por
parte del fabricante?
ÁREA DE TRABAJO
¿El área de trabajo cuenta con suficiente
iluminación?
¿El área de trabajo cuenta con la
ventilación adecuada?
¿Se realizó la limpieza del área de
trabajo?
¿Existe un registro de control de
temperatura y humedad para el área de
trabajo?
67
EQUIPOS
¿Los equipos del laboratorio están
rotulados, marcados o identificados de
manera única?
¿Existen instrucciones actualizadas sobre
el uso, seguridad y mantenimiento de los
equipos, incluidos los manuales
pertinentes y las instrucciones de uso
proporcionadas por el fabricante del
equipo?
¿El autoanalizador cuenta con algún
dispositivo de parada de emergencia?
¿Posee calibración el autoanalizador?
¿Existe documentos que certifiquen que el
equipo ha sido calibrado?
¿Existen registros de temperatura para los
equipos?
¿Existe un registro de verificación
periódica de temperatura del refrigerador?
¿El autoanalizado está conectado a una
fuente de energía que se encuentra en un
rango de 110 – 120 V o 220 – 240 V?
SUERO CONTROL
¿Se utilizó agua destilada ultra pura para
reconstituir el suero control?
¿Tiene certificado de calidad el agua
destilada que se utilizó para reconstituir el
suero control?
¿Se utilizó material volumétrico al
momento de medir la cantidad de agua
destilada para reconstituir el suero
control?
¿El material volumétrico destinado a la
reconstitución del suero control se
encuentra calibrado?
¿Se midió exactamente el volumen de
agua destilada destinada para reconstituir
el suero control que indica el inserto?
¿Al reconstituir el suero control, se tapó el
frasco cuidadosamente y dejó reposar
protegido de la luz durante por lo menos
30 minutos?
68
¿Después de este tiempo se disolvió
completamente cualquier sustancia que
haya quedado adherida al frasco y a la
tapa haciendo rotar o girar?
¿Se evitó la agitación del frasco
reconstituido?
¿Se evitó la formación espuma al finalizar
la reconstitución del suero control?
¿El suero control reconstituido está en
período de vigencia?
¿Existe un registro del día en que se
reconstituyó el suero control?
¿Las diferentes fracciones de suero
control reconstituido se almacenaron a -
20 ºC?
¿Las diferentes fracciones de suero
control reconstituido se almacenaron a 2 -
8 °C?
¿Se usaron las soluciones reconstituidas
de suero control en un período máximo de
1 mes estando almacenados a - 20 ºC?
¿Se almacenaron en un lugar oscuro
protegido de la luz los frascos con suero
control reconstituido?
¿Se mezcló cuidadosamente el suero
descongelado antes de usar en el
ensayo?
REACTIVOS
¿Para el ensayo de colesterol se utilizan
reactivos de la misma casa comercial del
autoanalizador?
¿Para el ensayo de triglicéridos se utilizan
reactivos de la misma casa comercial del
autoanalizador?
En caso de que se utilice reactivos de
diferente casa comercial ¿se realizó una
adaptación de la técnica en el equipo?
¿Se conservan los reactivos a una
temperatura de 2 a 8 ºC?
¿Se conservan los reactivos a una
temperatura de 15 a 25 ºC?
¿Se conservan cerrados y libres de
contaminación los reactivos?
69
¿Se manipulan los reactivos de tal forma
que se evita la contaminación?
¿Los reactivos no presentan partículas o
turbidez?
¿Los reactivos se encuentran en periodo
de vigencia?
MATERIALES
¿Se utilizaron puntas nuevas en las
pipetas automáticas?
¿Están calibradas las micropipetas?
¿Se usaron las mismas cubetas durante la
semana de los ensayos?
¿Se colocaron las cubetas en canastillas
designadas dentro del autoanalizador
durante la semana de los ensayos?
¿Al finalizar la lectura de las muestras, se
lavaron las cubetas?
¿Se lavaron las cubetas con detergente
no iónico para uso de laboratorio?
Se lavaron con jabón
líquido.
Fuente: Autores.
70
Anexo 3. Inserto Colesterol Human
71
Anexo 4. Inserto Triglicéridos Biosystem
72
Anexo 5. Inserto Serodos Nivel Normal
73
Anexo 6. Inserto Serodos plus Nivel Patológico
74
Anexo 7. Valores Referenciales del inserto de Serodos para reactivos Human
75
Anexo 8. Valores Referenciales del inserto de Serodos para reactivos de otras casas comerciales
76
Anexo 9. Valores referenciales del inserto de Serodos plus para reactivos Human
77
Anexo 10. Valores referenciales del inserto de Serodos plus para reactivos de otras casas comerciales
78
Anexo 11. Software del Autoanalizador HumaStar 100
Anexo 12. Equipo Autoanalizador HumaStar 100
79
Anexo 13. Suero control Serodos Normal y Patológico
Anexo 14. Alícuotas de suero control Serodos Normal y Patológico para los ensayos de Precisión y
Veracidad.
80
Anexo 15. Área de Procesamiento de Muestras del Laboratorio Dr. José Darío Moral
Anexo 16. Obtención de datos para ensayo de Precisión y Veracidad de los procedimientos de Colesterol y Triglicéridos
81
Anexo 17. Planilla de Excel EP15 A2 para Precisión
Anexo 18. Planilla de Excel EP15 A2 para Veracidad
82
Anexo 19. Preparación de muestra para el ensayo de Precisión y Veracidad de los procedimientos de
Colesterol y Triglicéridos
Anexo 20. Manejo de alícuotas de suero control y patológico para el ensayo de Precisión y Veracidad
83
Anexo 21. Colocación de los respectivos sueros controles en el autoanalizador
Anexo 22. Muestra de concentración alta para el ensayo de Linealidad de los procedimientos de
Colesterol y Triglicéridos
84
Anexo 23. Copitas usadas en el ensayo de Linealidad
Anexo 24. Standard de Colesterol y Triglicéridos empleados en el ensayo de Linealidad
85
Anexo 25. Alícuotas de suero control Normal y Patológico para el ensayo de Linealidad
Anexo 26. Suero fisiológico empleado en el ensayo de Linealidad
86
Anexo 27. Diluciones en los tubos de ensayo rotulados para el ensayo de Linealidad
Anexo 28. Preparación de diluciones para el ensayo de Linealidad
87
Anexo 29. Procesamiento de la muestra de concentración elevada de Colesterol y Triglicéridos