UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE
FACULTAD DE MEDICINA
INSTITUTO ENFERMERIA MATERNA
Embarazo Embarazo ProlongadoProlongado
Loreto Vargas Mardones
Matrona, Lic. Obstetricia y Puericultura
ENFM 141-2010
Embarazo….Embarazo….La mayoría de los embarazos finalizan a los 280 días (40 semanas)
En promedio dura 266 días (38 semanas)
La importancia de la prolongación del embarazo radica en los altos riesgos de morbimortalidad perinatal
La mortalidad fetal aumenta después de las 42 semanas y se duplica a las 43 semanas
Aproximadamente un tercio de las muertes se deben a asfixia intrauterina por insuficiencia placentaria
Definiciones:Definiciones:
Embarazo ProlongadoEmbarazo Prolongado
Embarazo en vías de Embarazo en vías de prolongaciónprolongación
Embarazo ≥ 42 semanas (294 días) desde la Fecha de Ultima
Regla (FUR)
Embarazo ≥ 41 semanas desde la Fecha de Ultima Regla (FUR) y que
puede progresar a un Emb. Prolongado
* No existe evidencia que permita clasificar a los embarazos desde 40+1 a 40+6 sem como de Alto Riesgo
Incidencia Incidencia
Depende del método para calcular la Edad Gestacional:
Solo con Fecha Ultima Regla (FUR): 3% a 15%
FUR mas ECO precoz: 1,5% a 4%
RECURRENCIARECURRENCIA: 20 % de los : 20 % de los casoscasos
ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA
Las causas exactas aun no han sido identificadas.
Se han identificado ciertos factores asociados:
-Factor Hormonal
-Factor Mecánico
- Factor Fetal
Factor Hormonal: Factor Hormonal: la disminución de la producción de estrógenos , por afectación de la función placentaria, lo que altera el determinismo del parto
Factor Mecánico: Factor Mecánico: la disminución del volumen uterino, que impide o retrasa el inicio del trabajo de parto
Factor Fetal: Factor Fetal: fetos anencefálicos tienden a prolongar su gestación, lo que se explica por los bajos niveles de cortisol, secundario a la insuficiencia suprarrenal provocada por la ausencia de hipófisis
Macrosomía Fetal: 25%
Oligoamnios: 30%
Meconio en LA: 30%
Síndrome Post madurez: 33%
Riesgos perinatalesRiesgos perinatales
Máxima función placentaria : alrededor dde las 36 semanas de gestación
Posteriormente: Proceso de ttransferencia placentaria declina en forma ggradual:
-Disminución de la cantidad de líquido amniótico-Reducción de la masa placentaria-Restricción o cese del crecimiento fetal
Funcionamiento PlacentarioFuncionamiento Placentario y Embarazo Prolongadoy Embarazo Prolongado
Síndrome de postmadurez o Síndrome de postmadurez o dismadurezdismadurezSe presenta en 10% a 20% de los RN que nacen de postérmino:
Deprivación crónica
nutricional
Disminución de depósitos de grasa y glicógeno
PlacentaInsuficiente
crónica o subaguda
Hipotermia Hipoglicemi
a
Policitemia Hematopoye
sis
Hipoxemia crónica
Se pierde vermis caseoso, lanugo y numerosas arrugas
por deshidratación
Crecimiento de uñas , pelo y descamación de la piel
Consumo de grasa subcutánea y masa muscular
Cuando hay meconio, la piel puede teñirse de color verde-
amarillo
1. Disminución de la masa placentaria
2. Aumento de los infartos blancos3. Mayor depósito de fibrina y
calcificaciones4. Vellosidad corial sin capacidad
regenerativa5. Edema sincicial y trombosis
arterial 6. Hialinización y degeneración
PlacentaPostérmino
Dismadurez
OligoamniosSufrimiento fetal
Aspiracion meconial
Apgar Bajo
Complicaciones fetales y neonatales Complicaciones fetales y neonatales asociadasasociadas
Macrosomia fetal Macrosomia fetal (Peso nacimiento ≥4000 grs)(Peso nacimiento ≥4000 grs)
Aumento riesgo parto operatorioAsociación con traumatismos del parto y Retención de hombros
Aspiración meconial:Aspiración meconial:
Entre 25% a 30% de embarazos de postérmino presentan LA con meconioSíndrome de aspiración Meconial (SAM): Embarazo postérmino → Oligoamnios → insuficiente dilución del meconio → Aspiración (4.5%) → Asfixia y neumonia
Oligoamnios Oligoamnios (Disminución del LA)(Disminución del LA)
30% de los embarazos de postérminoAumenta riesgo de compresión de cordón en trabajo de partoAumenta riesgo de Hipoxia o Sufrimiento fetal
Líquido Amniótico:
Se ha descrito su
disminución desde la
semana 37 - 38 cuando
hay aproximadamente
1.000 cm3.
- Embarazo de 40
semanas hay 800 cm3
- 42 SEM: disminuye a
480 cm3
- 43 SEM: 250 cm3
Complicaciones Maternas asociadasComplicaciones Maternas asociadas
Secundarias a procedimientos realizados en los partos de postérmino:
•Inducciones de trabajo de parto•Parto operatorio
Macrosomía aumenta los riesgos de traumatismos obstétricos y hemorragias postparto (agotamiento y sobredistención de fibras miometriales)
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOEl diagnóstico de embarazo en vías de prolongación y prolongado se basa en el conocimiento exacto de la edad gestacional (EG)
EG se determina a través de las semanas de amenorrea calculada desde el primer día del último período menstrual (FUR), cuando es segura y confiable, y/o por examen ultrasonográfico (ECO) practicado antes de las 20 semanas de amenorrea.
Es extremadamente importante para reducir los
falsos diagnósticos y determinar el riesgo para el
embarazo
Ciclos menstruales regulares
Sin uso de anticonceptivos hormonales por lo menos 3 meses antes de la FUR
No haber lactado durante el periodo probable de la Concepción
Concordancia entre la amenorrea y el examen obstétrico durante el primer trimestre
Información sobre la fecha de percepción inicial de los movimientos fetales (16 - 20semanas)
Auscultación de la FCF por primera vez (semana 18-20)
Examen ecográfico realizado antes de la semana 20 de gestación.
¿ Cuándo la edad gestacional es ¿ Cuándo la edad gestacional es confiable? confiable?
La evaluación de esta condición debe efectuarse por especialista, en los consultorios de alto riesgo obstétrico (ARO) donde se cuente con la posibilidad de efectuar ecografía y registro basal no estresante (RBNE)
La resolución del parto debe efectuarse en maternidades
que cuenten con la capacidad de efectuar una adecuada vigilancia fetal intraparto
ManejoManejo
Evaluación de la condición fetal: se iniciará a las 41 semanas (en algunos hospitales puede ser desde 40+1 :Valdivia) y se realizará mediante los siguientes métodos:
-Registro basal no estresante (R.B.N.E. o T.N.S)- Amnioscopía (AMCP)- Ultrasonografía (para evaluar la cantidad de L.A) -Evaluación de las condiciones obstétricas
EcografiaEcografia
Peso fetal
Cantidad LA
AMCPAMCP
Observación de
meconio
R.B.N.ER.B.N.E
Normoxemia fetal
CondicionCondiciones es
obstétricaobstétricass
Evaluación de
inducción
Manejo expectanteManejo expectante
Con:
R.B.N.E. reactivo LA normal LA de aspecto claro Condiciones cervicales desfavorables (Bishop <7)
Se continuará con la gestación, repitiendo igual evaluación a
las 72 horas, que al resultar normal permitirá la prolongación del embarazo hasta las 42 semanas.
Un R.B.N.E. no reactivo repetido o sospechoso debe ser seguido por un test de tolerancia a las contracciones (T.T.C.),
que, al ser negativo, permitirá proseguir con la gestación hasta la siguiente evaluación a las 72 horas.
40 +1
41
La interrupción del embarazo se practicará frente a cualquiera de las siguientes condiciones:
-T.T.C. positivo- Visualización de meconio a la amnioscopía- Oligoamnios- Condiciones obstétricas favorables (Bishop > 7).-RCIU --Patología materna que afecte el bienestar fetal
¿Y si llegamos a las 42 semanas (41 sem en ¿Y si llegamos a las 42 semanas (41 sem en Valdivia)?Valdivia)?
INTERRUPCIÓN DE LA INTERRUPCIÓN DE LA GESTACIÓNGESTACIÓN
Condiciones obstétricas
desfavorables
Inducción misoprostol
(dosis mínima)**/ si la salud fetal lo
permite
Condición fetal normal
Hasta en tres días**
Si la indicación de interrupción es oligoamnios**
Parto debe resolverse en 1° día de inducción
Ante un compromiso fetal evidente
Cesárea
Condiciones obstétricas favorables
Inducción oxitócica
** criterio médico
PARTO DEL FETO POSTERMINOPARTO DEL FETO POSTERMINO Es fundamental que la resolución del parto de una paciente
con embarazo prolongado ocurra en un centro en el que exista una Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal
El manejo del trabajo de parto del feto de postérmino debe ser estrictamente monitorizado ( mayor riesgo de asfixia y la mayor frecuencia de meconio en el líquido amniótico) →Monitorización electrónica continua de la frecuencia cardíaca fetal
La presencia de meconio con monitorización normal no implica la necesidad de extracción inmediata del feto, pero obliga a mantener una vigilancia estrecha y a adoptar medidas necesarias para la aspiración laringotraqueal, una vez producido el parto.
Quien asista el parto debe estar capacitado para prevenir y solucionar complicaciones derivadas de la macrosomía tales como la retención de hombros.
Si la condición de salud fetal está deteriorada debe contarse con presencia de neonatolog@ en sala de parto y atención inmediata.
Debe prepararse la unidad para enfrentar una asfixia neonatal
Aspiración de vías respiratorias antes de la primera respiración
En las primeras dos horas si presenta dismadurez:
-Alimentación precoz-Vigilar signos de hipoglicemia
En el periodo de transición:
-Vigilar aparición de ictericia-Cuidados de la piel