Prevalenza
• Tutti i disturbi mentali: 50% degli adulti soffre di
problemi di salute mentale nel corso della vita
• Depressione: Adulti: 10% nel corso della vita
• Disturbi d’ansia: 3-6% nel corso della vita (fobie,
disturbi ossessivo - compulsivo, e disturbi tipo attacco di
panico (prevalenza 1% circa per ciascun disturbo)
• Suicidio: 5.000 suicidi riusciti e più di 100.000 tentati
suicidio all‘anno; rappresentano il 5% di tutti gli anni di
vita persi nelle persone sotto i 75 anni
• Schizofrenia (ed altre psicosi): 1% nel corso della vita
• Disturbo affettivo bipolare: 0.5-1% nel corso della vita
• Disturbi di personalità: 5-10% dei giovani adulti
• Disturbi legati all’alcool: 4.7% degli adulti presenta
dipendenza da alcool
• Dipendenza da sostanze: 2.2% (stima in difetto)
• Anoressia nervosa: 1% delle ragazze adolescenti
Legislazione psichiatrica in Italia (1)
• Esigenze di sicurezza > necessità terapeutiche
• Isolamento della psichiatria dal resto dell’ assistenza sanitaria i manicomi costruiti in luoghi appartati, distinti dagli Ospedali Civili
• Competenze amministrative delegate alle Province
• Dimissioni dei ricoverati coattivamente: competenza dell'autorità giudiziaria.
Legge 36 del 1904
"pericolosi a sé o agli altri" o
di "pubblico scandalo― (1904)
Legislazione psichiatrica in Italia (3)
• Legge 180 del 1978 ―Accertamenti e Trattamenti Sanitari Volontari e
Obbligatori‖
• Legge 833 del 1978 ―Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale (SSN)‖
• Aspetti principali
– I trattamenti psichiatrici sono di regola extraospedalieri
– L‘obiettivo è di curare il paziente nel suo ambiente, a livello
ambulatoriale, ed evitare che venga stigmatizzato ed espulso
– Il ricovero ospedaliero ed ancor più il ricovero coatto sono rigidamente regolamentati. La legge di riforma psichiatrica ha chiuso definitivamente tutti gli ospedali psichiatrici
– Reparti psichiatrici all‘interno dell‘Ospedale Civile, con un
massimo di 15 letti, e con 1 letto/100.000 abitanti circa
Trattamento Sanitario Obbligatorio
• Quando: a) il paziente presenta una patologia psichiatrica acuta e grave che
necessita di interventi tempestivi
b) che però egli rifiuta c) non esiste la possibilità di effettuare gli interventi terapeutici nelle
strutture territoriali esistenti
• Come: 1) Un medico compila la Proposta di TSO ed un secondo medico,
dipendente dal SSN, compila la Convalida di TSO
2) La documentazione viene inviata al Sindaco, che la deve autorizzare esplicitamente prima che il TSO possa essere attuato
3) Il Sindaco da notizia dell‘avvenuto TSO al Giudice Tutelare, che può intervenire
• Dove: Il TSO si effettua esclusivamente presso i reparti ospedalieri di psichiatria
autorizzati (SPDC)
• Quanto: Il ricovero coatto è breve (7 giorni) e rinnovabile previa comunicazione al
giudice tutelare
Accertamento Sanitario Obbligatorio
• Quando: fondato sospetto che il paziente presenta una patologia psichiatrica acuta
e grave che necessita di interventi tempestivi
• Come: 1) certificazione medica di proposta contenente le motivazioni che
suggeriscono la richiesta di tale provvedimento.
2) La documentazione viene inviata al Sindaco che dispone il provvedimento e dà disposizione ai vigili urbani (ed ev. anche forze dell‘ordine) di individuare il paziente e di obbligarlo ad accettare la visita.
• Dove: Nell'ordinanza del Sindaco deve essere specificato dove si intende
effettuare l'ASO (ambulatorio, domicilio del paziente, pronto soccorso di ospedale civile ove sia presente una accettazione psichiatrica o sia comunque attivabile una consulenza psichiatrica).
Lo psichiatra del servizio pubblico che effettua la visita di accertamento decide sui provvedimenti da prendere (trattamento domiciliare, ricovero volontario, TSO)
Stato
Azienda USL
Regione
Altra Azienda USL
Azienda Ospedaliera
Ospedale privato
Distretto Sociale Prevenzione Presidi Ospedalieri
- Dipartimento di cure primarie
- Centro Servizi Ambulatoriali
- Dipartimento di Salute Mentale
etc…
Dipartimento di Salute Mentale
• Hanno in cura il 3% della popolazione generale
• Il 10% della popolazione generale si rivolge ai DSM nel corso della vita
• Strutture del DSM
1) Centri di salute Mentale (CSM)
2) Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC)
3) Strutture Intermedie non residenziali
a. Day Hospital
b. Centro Diurno
4) Strutture Intermedie Residenziali
a. Centro residenziale terapeutico riabilitativo
b. Comunità protetta
5) Servizi di consulenza ospedaliera e per i MMG
Eziopatogenesi dei disturbi mentali (2)
Fattori biologici
Alteraz. funzionali SNC
Anomalie dei neurotrasmettitori
Alteraz. strutturali SNC
Macroscopiche
Microscopiche
Fattori genetici
Invecchiamento
Genere
Noxae infettive (precoci)
Fattori perinatali
Endocrinopatie
Periodo post partum
Abuso di sostanze
Eziopatogenesi dei disturbi mentali (3)
Fattori psicologici
Relazione madre-neonato problematica
Ambiente familiare disturbato
Esperienze precoci di perdita o di
separazione dalle figure genitoriali
Abuso fisico/sessuale
Eventi di vita
Lutto
Rottura relazione significativa
Pensionamento
Malattia, disabilità
Eziopatogenesi dei disturbi mentali (4)
Classe socio-economica
Urbanizzazione
Supporto sociale
Emigrazione
Convinzioni sulla malattia
mentale
Fattori sociali
Ciò determina la necessità da parte dell‘interlocutore di porre in atto modalità relazionali e comunicative tali da tentare di stabilire una
sintonia in entrambe le aree.
Aspetti relazionali: si basano sulle capacità di empatia degli interlocutori
Aspetti di contenuto: si basano sull‘esame di realtà.
• Empatia: capacità di comprensione del mondo psichico altrui
attraverso una parziale identificazione
• Esame di realtà: adesione ad una concezione condivisibile di essa
Colloquio con il pz Psichiatrico
Esame di realtà (insight)
I soggetti con disturbi psichiatrici possono avere un
grado variabile di alterazione dell‘esame di realtà, definibile
come consapevolezza completa, parziale o incompleta
di essere affetti da sintomi di ordine psichico.
Quanto più è assente consapevolezza, tanto
più è necessario agire sia su
un piano empatico che comunicativo
RICORDARSI DI:
– Mettere il paziente a proprio agio, è un colloquio, non
un interrogatorio!
– Essere neutrali! Evitare giudizi, pregiudizi, prendere le
parti per o contro il paziente
Tratto da: Teifion Davies, ABC
of mental health: Mental
health assessment, BMJ, May
1997; 314: 1536
Fattori che richiedono domande inerenti il rischio suicidario
Soprattutto se il paziente è maschio, single, non più giovane, isolato, o con più fattori di rischio contemporaneamente
• Precedenti idee o comportamenti suicidari
• Gravi sintomi depressivi
• Abuso di alcool o sostanze illecite
• Malattie mentali croniche (inclusa schizofrenia)
• Malattie fisiche dolorose o disabilitanti
• Recente ospedalizzazione in Psichiatria
• Dimissioni volontarie contro parere medico • Precedente comportamento impulsivo, incluso il self harm
(autolesionismo)
• Procedimenti legali o criminali in atto (incluso divorzio) • Separazioni e allontanamenti familiari, personali, o sociali (es.
lutti, separazioni) Tratto da: T K J Craig and A P Boardman. ABC of mental
health: Common mental health problems in primary care,
BMJ, May 1997; 314: 1609
Esame delle condizioni mentali Psicopatologia
1. Descrizione generale
2. Umore ed affettività
3. Linguaggio
4. Sensopercezione
5. Pensiero
6. Coscienza e capacità cognitive
7. Insight
Esame delle condizioni mentali Psicopatologia
1. Descrizione generale
A. Aspetto: postura, cura di sé, igiene personale,
abbigliamento
B. Comportamento e attività psicomotoria:
gestualità, rallentamento psicomotorio, iperattività e irrequietezza, movimenti ripetitivi o bizzarri
C. Atteggiamento nei confronti della situazione e
dell’interlocutore: collaborante, amichevole, ostile, sospettoso, seduttivo, etc…
• IMPULSIVITA‘
• ECCITAMENTO PSICOMOTORIO
• RALLENTAMENTO PSICOMOTORIO
• ARRESTO PSICOMOTORIO
• CATATONIA
• CATALESSIA- FLESSIBILITA‘ CEREA
• NEGATIVISMO
• MANIERISMO
• STEREOTIPIE
• ACATISIA
• DISTONIA
• ASTASIA-ABASIA
• TICS
Disturbi del Comportamento Psicomotorio
Esame delle condizioni mentali Psicopatologia
1. Descrizione generale
2. Umore ed affettività
3. Linguaggio
4. Sensopercezione
5. Pensiero
6. Coscienza e capacità cognitive
7. Insight
Esame delle condizioni mentali Psicopatologia
2. Umore ed affettività
A. Umore: emozione pervasiva e sostenuta che colora la
percezione che il soggetto ha del mondo
eutimico, esaltato, espansivo, depresso, disforico, labile
B. Affettività: attuale risposta emozionale del paziente
appropriata, inappropriata, coartata, ristretta o limitata,
appiattita, labile
Esame delle condizioni mentali Psicopatologia
1. Descrizione generale
2. Umore ed affettività
3. Linguaggio
4. Sensopercezione
5. Pensiero
6. Coscienza e capacità cognitive
7. Insight
Esame delle condizioni mentali Psicopatologia
3. Linguaggio
– quantità logorrea, povertà di linguaggio/espressiva, mutismo
– velocità accelerazione
– tono di voce volume eccessivamente alto o basso
– qualità disprosodia, disartria, balbuzie, farfugliamento
Esame delle condizioni mentali Psicopatologia
1. Descrizione generale
2. Umore ed affettività
3. Linguaggio
4. Sensopercezione
5. Pensiero
6. Coscienza e capacità cognitive
7. Insight
Esame delle condizioni mentali Psicopatologia
4. Sensopercezione
Attività conoscitiva che avviene attraverso gli
organi di senso, si integra con le conoscenze
precedenti, i ricordi e le attività psichiche
globali
– quantità
Iperestesie / ipoestesie
– qualità
Illusioni, Allucinazioni, Pseudo – allucinazioni,
Allucinosi
• ALLUCINAZIONE = falsa percezione sensoriale non associata a stimoli esterni reali.
• modalità sensoriale
– uditive
– visive
– olfattive
– gustative
– somatiche
• Relazione con lo stato affettivo
– congrue all‘umore
– incongrue all‘umore
Esame delle condizioni mentali Psicopatologia
1. Descrizione generale
2. Umore ed affettività
3. Linguaggio
4. Sensopercezione
5. Pensiero
6. Coscienza e capacità cognitive
7. Insight
Esame delle condizioni mentali Psicopatologia
5. Pensiero
Racchiude le facoltà più superiori e la capacità
critica per cui una persona è in grado di:
– Relazionarsi con la realtà
– Derivare concetti dal contatto con la realtà
– Produrre giudizi sulla realtà
A. Forma del pensiero
B. Contenuto del pensiero
Esame delle condizioni mentali Psicopatologia
5. Pensiero
A. Forma del pensiero
- quantità e velocità dei contenuti ideativi
- coerenza dei nessi associativi
- espressione nel linguaggio
In condizioni normali il pensiero è caratterizzato da un flusso di
idee che fluisce ordinatamente da una premessa (A) ad una
conclusione (B) passando attraverso alcuni concetti intermedi
(C,…).
Disturbi formali del pensiero
• Accelerazione Fuga delle idee
• Rallentamento Blocco
• Impoverimento
• Circostanzialità
• Tangenzialità
• Deragliamento
• Disorganizzazione
• Illogicità
• Perseverazione
• Assonanze
• Neologismi
• Ecolalia
quantità e velocità
coerenza dei nessi associativi
anomalie nel linguaggio
RALLENTAMENTO BLOCCO La velocità di pensiero è ridotta (aumento della lunghezza delle frecce) ed i
concetti sviluppati (C,…) durante il percorso dalla premessa alle
conclusioni sono diminuiti.
ACCELERAZIONE FUGA DELLE IDEE La velocità associativa aumenta e i concetti (D,…) sviluppati durante il
percorso dalla premessa (A) alle conclusioni (B) eccedono quelli
normalmente evocati (C,…).
IMPOVERIMENTO
TANGENZIALITA’ Il pensiero fluisce lungo un percorso marginale rispetto a quello
percorribile normalmente per giungere a conclusioni attinenti alla
finalità (B). Anche la stessa finalità è raggiunta in maniera marginale
(B1). I concetti esposti lungo il percorso si trovano comunque
sempre ad una medesima distanza logica da quelli normalmente
evocati.
CIRCOSTANZIALITA’
DERAGLIAMENTO Il percorso associativo devia verso concetti (D,E,F,G,H,…) non inerenti alle
conclusioni e la capacità di perseguire una finalità (B) viene perduta.
ILLOGICITA’ Il pensiero non raggiunge le proprie conclusioni in accordo alla
finalità (B), ma procede attraverso percorsi logici non comprensibili
(linee ondulate) evocando concetti (D,E) apparentemente senza
alcuna relazione tra loro.
PERSEVERAZIONE
Nel giungere alla conclusione coerentemente con la finalità
(B), il pensiero ripercorre più volte gli stessi concetti (C,…).
ASSONANZE
ECOLALIA
NEOLOGISMI
Esame delle condizioni mentali Psicopatologia
5. Pensiero
B. Contenuto del pensiero
- delirio
- pensiero dominante
- fobie
Esame delle condizioni mentali Psicopatologia
5. Pensiero
B. Contenuto del pensiero
- delirio
- pensiero dominante
- fobie
- idee suicide ed omicide
• Alterato giudizio della realtà
• Certezza soggettiva
• Incorreggibilità
• Impossibilità o falsità dei contenuti
• DD con le idee prevalenti
Delirio Idea falsa ed immodificabile caratterizzata da straordinaria
convinzione e certezza soggettiva, non soggetta a critica e non
derivabile dal contesto culturale di provenienza del soggetto
Classificazioni del delirio:
• Stato di coscienza: confuso o lucido
• Struttura: elementare o sistematizzato
• Insorgenza: primario
- percezione delirante
- rappresentazione delirante
- intuizione delirante
secondario
• Umore: congruo o incongruo
• Contenuti di pensiero:
- DI PERSECUZIONE
- DI RIFERIMENTO
- DI INFLUENZAMENTO
- DI COLPA, DI INDEGNITA‘, DI ROVINA
- DI NEGAZIONE O NICHILISTICO
- DI GRANDEZZA
- DI GELOSIA
- MISTICO
- IPOCONDRIACO
- DI TRASFORMAZIONE CORPOREA, COSMICA, METEMPSICOSICO
- CONTENUTI DELIRANTI RARI ED INSOLITI
DELIRIO DI PERSECUZIONE
Il soggetto è convinto che l‘ambiente esterno gli sia in
qualche modo ostile o voglia arrecargli danno.
• delirio di veneficio
• fissità tematica
• alta strutturazione
• autocentrismo
- schizofrenia
- disturbo delirante
DELIRIO DI RIFERIMENTO
Il soggetto è convinto che situazioni, oggetti, persone,
fatti o avvenimenti assumano un particolare ed insolito
significato allusivo, riferito in genere alla propria
persona.
• delirio di persecuzione
• autocentrismo
- schizofrenia
DELIRIO DI INFLUENZAMENTO o DI CONTROLLO
Il soggetto si sente oggetto di azioni esterne che
trasformano e modificano la sua mente o il suo corpo
contro la sua volontà.
• inserimento del pensiero
• furto del pensiero
• trasmissione del pensiero
•controllo del pensiero
- schizofrenia
DELIRI DI COLPA, DI INDEGNITA’, DI ROVINA
Il soggetto si sente responsabile e colpevole di danni e di
sciagure di ogni tipo motivando tali convinzioni sulla base di
avvenimenti e fatti di importanza irrilevante o addirittura
inesistenti.
DELIRIO DI NEGAZIONE O NICHILISTICO
Il soggetto è convinto della non esistenza di sé o di una parte di
sé, del proprio corpo o di tutto il proprio corpo oppure di tutto il
mondo circostante.
- disturbi depressivi, schizofrenia e disturbi organici
DELIRIO DI GRANDEZZA
Il soggetto si sente ricco, potente e al di sopra di tutti.
• delirio ambizioso
• delirio erotomanico
• delirio megalomanico
• delirio genealogico
• delirio inventorio
• delirio di enormità
DELIRIO DI GELOSIA
Il soggetto è convinto dell‘infedeltà a livello affettivo
ma soprattutto sessuale del proprio partner (in genere
coniuge) per cui si impegna alla ricerca di prove e di
indizi del tradimento con interpretazione di fatti e
osservazioni anche irrilevanti.
DELIRIO MISTICO
convinzione di comunicare direttamente con Dio o di
essere lui stesso un messaggero, un incaricato da Dio
DELIRIO IPOCONDRIACO
Il soggetto è convinto di soffrire di una malattia fisica
o di un‘alterazione morbosa del proprio corpo in
assenza di qualsiasi lesione o alterazione somatica
obiettivamente rilevabile.
DELIRIO DI TRASFORMAZIONE CORPOREA
DELIRIO DI TRASFORMAZIONE COSMICA
DELIRIO METEMPSICOSICO
Esame delle condizioni mentali Psicopatologia
5. Pensiero
B. Contenuto del pensiero
- delirio
- pensiero dominante
- fobie
Pensiero Dominante
Alcuni contenuti prendono il sopravvento sugli altri
occupando la maggior parte della produzione ideativa.
•IDEA PREVALENTE: contenuto ideativo
accompagnato da un partecipazione affettiva intensa
ed egosintonica che predomina su altri pensieri.
•IDEA OSSESSIVA:
intenzionale, spesso
contenuto ideativo non
irrazionale, invasivo e
persistente (egodistonico) avvertito come fastidioso
cui il soggetto tende a resistere.
Esame delle condizioni mentali Psicopatologia
5. Pensiero
B. Contenuto del pensiero
- delirio
- pensiero dominante
- fobia
Esame delle condizioni mentali Psicopatologia
1. Descrizione generale
2. Umore ed affettività
3. Linguaggio
4. Sensopercezione
5. Pensiero
6. Coscienza e capacità cognitive
7. Insight
Coscienza
• Quanto viene effettivamente vissuto in un determinato momento
• Si esprime nello stato di veglia e comporta l‘integrità della vigilanza
• Analisi di:
– ampiezza del campo di coscienza
– lucidità dello stato di coscienza
– orientamento nel tempo
• Alterazioni quantitative
– Ampliamento dello stato di coscienza
– Alterazione ipnoide
– Alterazione crepuscolare
• Alterazioni qualitative
– Alterazione oniroide
– Alterazione onirica
Coscienza
Quadri clinici
Delirium = stato confusionale acuto a rapida insorgenza
transitorio, con andamento fluttuante, caratterizzato da
– ridotte capacità attentive
– pensiero disorganizzato
– tendenza all‘addormentamento
– disturbi percettivi
– disturbi del ritmo sonno veglia
– variazioni delle attività psicomotorie
– disorientamento temporale spaziale e nella persona
– deficit mnesici di fissazione e rievocazione
Cause - organiche
Stati confusionali secondari
– psicosi acuta - disturbo oniroide
– schizofrenia
– stati maniacali
– depressione
– disturbi dissociativi
• fuga psicogena - restringimento del campo di coscienza - stato
crepuscolare
• disturbo dissociativo di identità - vicino allo stato crepuscolare
Disturbi dello stato di coscienza dell‘Io o
esperienza dell‘Io
Depersonalizzazione = a coscienza lucida, esperienza di
distacco e di estraneità
– autopsichica
– somatopsichica
– allopsichica o derealizzazione
• disturbi cerebrali organici - epilessia temporale
• stati tossici (allucinogeni)
• disturbi d‘ansia
• depressioni
• sindromi schizofreniche
• disturbo di depersonalizzazione
Attenzione • Attività di processi mentali centrali che aumentano la risposta
a determinati stimomi mentre altri sono inibiti o ignorati
• Tipi di attenzione: selettiva, sostenuta (o concentrazione), divisa
• Disturbi quantitativi
- aprosessia, ipoprosessia, iperprosessia
• Disturbi qualitativi
- distrazione
- astrazione
• Forme cliniche di deficit dell‘attenzione - primario
- secondario
Memoria
• Funzione della psiche che permette di
fissare ed immagazzinare i dati con la
facoltà di poterli riportare alla coscienza
localizzandoli spazio-temporalmente
• Componenti
• Tipi
Disturbi della memoria
• Alterazioni quantitative
– Iper / ipo (amnesie, ipomnesie, amnesie
lacunari, anterograda e retrograda)
• Alterazioni qualitative
– Paramnesie
– Pseudoamnesie
Intelligenza
―capacità operative che consentono di capire, ricordare, utilizzare ed integrare costruttivamente le conoscenze precedenti e gli elementi del pensiero attuale al fine di affrontare e risolvere situazioni nuove‖
Disturbi dell‘intelligenza
• Ritardo mentale
• Demenza
• Intelligenza e disturbi psichiatrici
Esame delle condizioni mentali Psicopatologia
1. Descrizione generale
2. Umore ed affettività
3. Linguaggio
4. Sensopercezione
5. Pensiero
6. Coscienza e capacità cognitive
7. Insight
Livello di consapevolezza rispetto al disturbo e alla
situazione. riconoscere l‘aspetto patologico del suo
funzionamento mentale
Insight
• Prevalenza life-time 1%,
• Incidenza annua 0.2 per 1000
• M:F = 1:1 (ma esordio più precoce in )
• Esordio prima dei 30 anni
Tratto da: T Turner. ABC of mental health: Schizophrenia.
BMJ, Jul 1997; 315: 108 – 111;
E da: Kim T Mueser, Susan R McGurk. Schizophrenia.
Lancet 2004; 363: 2063–72
EPIDEMIOLOGIA
FATTORI GENETICI • 60-84% gemelli mono-zigoti condivide la diagnosi
– in confronto a 15% dei di-zigoti
• 50% rischio nel figlio se entrambi i genitori sono schizofrenici
• Multipli geni di suscettibilità
RISCHI AMBIENTALI
– Fattori biologici: eventi prenatali e perinatali
– Fattori psicosocali: povertà e bassa classe sociale
due ipotesi
• cause sociali
• deviazione sociale verso il basso
Tratto da: T Turner. ABC of mental health: Schizophrenia. BMJ, Jul 1997; 315: 108 – 111;
E da: Kim T Mueser, Susan R McGurk. Schizophrenia. Lancet 2004; 363: 2063–72
EZIOLOGIA
DSM-V criteri diagnostici per la schizofrenia
A. sintomi caratteristici positivi e negativi
B. disabilità sociale/occupazionale
C. durata > 6 mesi
D. non attribuibile a dist. umore
E. non attribuibile ad abuso di sostanze o
condizione internistica
CLINICA
Psicopatologia
1. Descrizione generale
2. Umore ed affettività
3. Linguaggio
4. Sensopercezione
5. Pensiero
6. Coscienza e capacità cognitive
7. Capacità di giudizio e insight
Sintomi POSITIVI
COMPORTAMENTO BIZZARRO
ALLUCINAZIONI
DISTURBI FORMA PENSIERO
DELIRI
CLINICA
Psicopatologia
1. Descrizione generale
2. Umore ed affettività
3. Linguaggio
4. Sensopercezione
5. Pensiero
6. Coscienza e capacità cognitive
7. Capacità di giudizio e insight
Sintomi NEGATIVI
APPIATTIMENTO AFFETTIVITA’,
ABULIA, ANEDONIA, APATIA
ALOGIA
CLINICA
Psicopatologia
1. Descrizione generale
2. Umore ed affettività
3. Linguaggio
4. Sensopercezione
5. Pensiero
6. Coscienza e capacità cognitive
7. Capacità di giudizio e insight
Sintomi psicotici/positivi
COMPROMISSIONE
COGNITIVA
CLINICA
Sintomi
positivi Sintomi
positivi
Sintomi negativi
Sintomi
positivi
La schizofrenia è una sindrome con due componenti
1) sintomi psicotici acuti
2) deficit cognitivi e funzionali stabili
CLINICA
Esordio della schizofrenia
1) Condizioni di normalità nell‘infanzia
2) Prodromi durante la adolescenza
3) Episodio psicotico acuto (20 – 30 anni)
4) Decorso variabile
CLINICA
Esordio della schizofrenia
• Personalità premorbosa.
– 50%: non si riscontrano tratti di personalità, carattere o
comportamento patologici.
– 25%: tratti generici ed aspecifici, come "eccessiva
sensibilità emotiva", "instabilità", "difficoltà a stare con
gli altri."
– 25%: personalità schizoide o schizotipica.
CLINICA
Esordio della schizofrenia
• Prodromi
– Ritiro e isolamento sociale.
– Riduzione della capacità di comportamento finalizzato.
– Modificazioni del pensiero.
– Comportamento con impulsività, stranezza e bizzarria,
– Ansia, perplessità, preoccupazioni somatiche,
depersonalizzazione.
CLINICA
Psicosi acuta e schizofrenia
• L‘episodio psicotico acuto può essere il quadro d‘esordio della
schizofrenia o comparire tardivamente e subdolamente dopo
una lunga fase di disadattamento
• L‘episodio psicotico acuto si osserva in numerose altre
patologie psichiatriche:
o Disturbi bipolari
o Bouffeés deliranti
o Uso di sostanze
o Delirium
CLINICA
Decorso della schizofrenia
• 1/3 circa dei pazienti sono
asintomatici dopo uno o
alcuni episodi
• Evoluzione del quadro clinico
dalla sintomatologia positiva
a quella negativa
• Buon adattamento sociale in
metà dei casi
Vazquez-Barquero et al, Br J Psychiatry, 1999
CLINICA
Consapevolezza di malattia
• Spesso vi è scarsa consapevolezza di malattia
– Evidente e grossolana nelle fasi deliranti
– Subdola nelle fasi di compenso e riconducibile ai deficit cognitivi perduranti
• Vari livelli di inconsapevolezza, dal rifiuto ostile alla
disattenzione verso le cure
• Effetto demoralizzante e stigmatizzante della diagnosi di
schizofrenia
• Interventi: psicoterapia, psicoeducazione, alleanza
terapeutica, lotta allo stigma
CLINICA
Depressione e mania
umore normale
depressione
mania
Umore basso, triste
Astenia, disinteresse
Coercizione di attività e contatti
Umore elevato, euforico
Loquacità, aumento della attività
Eccessivo coinvolgimento
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI DELL’UMORE
Disturbi Depressivi:
. Disturbo Depressivo Maggiore (episodio singolo)
. Disturbo Depressivo Maggiore (ricorrente)
. Disturbo Distimico
Disturbi Bipolari:
. Disturbo Bipolare I
. Disturbo Bipolare II
. Disturbo Ciclotimico
• A livello mondiale: 121 milioni di persone
• Prevalenza 2004:
WHO - The global burden of disease: 2004 update
• Entro il 2030: a livello mondiale 2^ solo ad HIV
Mathers CD, Loncar D (2006)
• Costi annuali per depressione (USA): $53 miliardi
diretti: $12 miliardi
indiretti: $33 miliardi
dovuti all‘aumento della mortalità (suicidio): $8 miliardi Greenberg et al. (1996)
Mondo Paesi più industrializzati
1) Infezioni basse vie respiratorie 1) Depressione maggiore
2) Infezioni GI (diarrea) 2) Cardiopatia ischemica
3) Depressione maggiore 3) Patologie cerebrovascolari
4) Cardiopatia ischemica 4) Alzheimer e altre demenze
EPIDEMIOLOGIA
- Prevalenza: prevalenza mondiale variabile dal 5% al 25%:
nella popolazione italiana tali valori sono del 5,2%
- Distribuzione per Sesso: E’ più diffuso nel sesso femminile con
un rapporto tra i sessi di 2 a 1
- Età di esordio: Pur potendo esordire a qualunque età,
dall’infanzia alla senilità, l’età di massimo rischio si colloca
tra i 25 e i 40 anni.
- Età di esordio: Il risultato di studi sulla componente genetica
indica che il rischio ad ammalare è 3-4 volte aumentato nei
nuclei familiari in cui sono presenti soggetti con disturbi
dell’umore rispetto al rischio presente nella popolazione
generale.
EPIDEMIOLOGIA
Depressione Confini fra normalità e patologia
• Disagio esistenziale comune
• Depressione ―normale‖, esempi: malattia, lutto
• Carattere eccessivo, invalidante
• Lunga durata
• Fissità dell’umore
• Reazione sproporzionata rispetto ad avvenimenti o mancanza di associazione con eventi di vita
• Aspetti qualitativi: sentimento di vuoto, perdita dell’autostima, senso di colpa e/o di vergogna immotivato o esagerato
• Copresenza di disturbi vegetativi e somatici gravi
CLINICA
DISTURBI DEPRESSIVI DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE
Presenza di almeno cinque dei seguenti sintomi per un periodo di due
settimane, di cui almeno uno deve essere 1) o 2):
1)umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno
2)marcata diminuzione di interesse o piacere
3)significativa perdita di peso o aumento di peso oppure diminuzione o
aumento dell‘appetito
4)insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno
5)agitazione o rallentamento psicomotorio
6)faticabiltà o mancanza di energia
7)sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati
8)ridotta capacità di pensare o di concentrarsi
9)pensieri ricorrenti di morte.
CLINICA
“Core” sintomatologico (sintomi fondamentali) Psicopatologia
1. Descrizione generale
2. Umore ed affettività
3. Linguaggio
4. Sensopercezione
5. Pensiero
6. Coscienza e capacità cognitive
7. Insight
CLINICA
DISTURBI FORMA PENSIERO
IDEE DI COLPA E DI MORTE
PERVASIVO ↓ TONO UMORE
ANEDONIA
RALLENTAMENTO o AGITAZIONE
↓ CONCENTRAZIONE
↓ ATTENZIONE
↓↑ SONNO ↓↑APPETITO
Suicidio o deliberato self harm Aspetti da valutare
Motivazioni Circostanze del tentativo Disturbo psichiatrico Problemi precipitanti o che mantengono il rischio Strategie di adattamento e supporto Rischio Indicatori di alto rischio suicidario Uomini Età >40 anni Storia familiare di suicidio Disoccupazione Isolamento sociale Note/ideazioni suicidali Desiderio continuato di morire Mancanza di speranza, Incapacità di vedere il futuro Abuso di sostanze o di alcool
Tratto da: Anthony S Hale. ABC of mental health:
Depression. BMJ, Jul 1997; 315: 43 - 46
La depressione è uno dei più importanti fattori di rischio per il suicidio
• 15% dei depressi muore suicidandosi.
• 45% dei suicidi era in trattamento antidepressivo al momento del suicidio
• 66% aveva avuto un contatto con uno psichiatra
nei tre mesi precedenti
• Solo nel 29% dei casi i pensieri suicidari erano
stati comunicati durante l‘ultima visita
• Solo il 3% dei suicidi aveva avuto terapia in
dosi adeguate
• 7% faceva psicoterapia
Gestione del paziente depresso (1)
• Validare la sofferenza del paziente
– La depressione è una malattia ormai ben conosciuta e ben studiata
– La depressione non è segno di debolezza, di scarsa volontà, di pazzia
• Incoraggiare il paziente dando una ragionevole speranza
– Le cure per la depressione sono efficaci, la situazione migliorerà con
il tempo
– Evitare di dire al paziente che deve farsi forza e superare la
situazione (colpevolizzazione)
TRATTAMENTO
Gestione del paziente depresso (2)
• Valutare la situazione familiare del paziente
– I parenti si rendono conto del problema del paziente
– Lo incoraggiano a curarsi o remano contro ?
– Ci sono situazioni familiari e non che mantengono lo stato di
stress del paziente
• Ascoltare il paziente, trasmettendogli interesse e
comprensione, anche rimanendo in silenzio
TRATTAMENTO
Gestione del paziente depresso (3)
• Il paziente depresso spesso è “difficile”, non mostra
apprezzamento per i trattamenti, si lamenta in
continuazione, dice che non c’è nulla da fare e che tutto è
inutile
– Sostegno sull’importanza delle cure
• Confronto con i colleghi e con lo staff
TRATTAMENTO
-Prevalenza: il disturbo Bipolare si manifesta nella popolazione
generale con una frequenza compresa tra lo 0.4 e l’1.2%.
-Distribuzione per sesso: contrariamente a quanto avviene per il
Disturbo Unipolare, quello Bipolare non mostra una preferenza per
sesso, e si manifesta con un rapporto di 1:1 tra femmine e maschi.
-Età di esordio: L’età di esordio del Disturbo Bipolare è precoce,
valutata in media intorno ai 30 anni. Esiste comunque una grande
variabilità intersoggettiva e ad età di esordio più precoci vengono
correlate generalmente una periodicità maggiore della malattia ed
una maggior frequenza di episodi maniacali.
-Familiarità: rischio di malattia per disturbo dell'umore nei parenti
di I e II grado è intorno al 20%, in particolare la presenza di uno o
entrambi i genitori affetti sembra giocare un ruolo nell'anticipare
l'età di esordio ed è associata ad un fenotipo clinico più grave
EPIDEMIOLOGIA
DISTURBI BIPOLARI DISTURBO BIPOLARE I
Presenza di uno o più Episodi Maniacali.
Criteri per l‘Episodio Maniacale:
A)umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile della
durata di almeno una settimana
B)durante il periodo di alterazione dell‘umore, almeno tre dei seguenti sintomi
sono stati persistenti e presenti a un livello significativo:
1)autostima ipertrofica o grandiosità
2)diminuito bisogno di sonno
3)maggiore loquacità del solito oppure spinta a continuare a parlare
4)fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano
rapidamente
5)distraibilità
CLINICA
6) aumento dell‘attività finalizzata oppure agitazione psicomotoria
7) eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di
conseguenze dannose.
Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
DISTURBO BIPOLARE II
A) Presenza (anche in anamnesi) di uno o più Episodi Depressivi Maggiori.
B) Presenza (anche in anamnesi) di almeno un Episodio Ipomaniacale.
C) Non vi è mai stato un Episodio Maniacale o un Episodio Misto.
Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
CLINICA
DISTURBO CICLOTIMICO A)Presenza per almeno due anni di numerosi Episodi Ipomaniacali e di
numerosi periodi con sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per un
Episodio Depressivo Maggiore.
B)Durante questo periodo di due anni la persona non è mai stata senza i
sintomi del criterio A per più di due mesi alla volta.
C)Durante i primi due anni di malattia non è stato presente un Episodio
Depressivo Maggiore, Maniacale o Misto.
Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
CLINICA
GLI STATI MISTI
Si intendono quadri clinici caratterizzati dalla coesistenza di sintomi di polarità
opposte, maniacale e depressiva.
Criterio per l‘episodio misto:
A) devono risultare soddisfatti i criteri sia per l‘Episodio Maniacale che per
l‘Episodio Depressivo Maggiore per quasi tutti i giorni di almeno una
settimana.
Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
CLINICA
Episodio Maniacale Psicopatologia
1. Descrizione generale
2. Umore ed affettività
3. Linguaggio
4. Sensopercezione
5. Pensiero
6. Coscienza e capacità cognitive
7. Insight
CLINICA
DISTURBI FORMA PENSIERO
ELEVAZIONE UMORE
ESALTAZIONE, ECCITAMENTO
AGITAZIONE, AFFACCENDAMENTO
ASPETTO VISTOSO E DISORDINATO,
ABBIGLIAMENTO VIVACE, TRUCCO
PESANTE
↓ CONCENTRAZIONE
↓ ATTENZIONE
↓ SONNO ↓APPETITO
Gestione del paziente maniacale
• Evitare contraddizioni dirette
• Distrazione
• Aiutare la consapevolezza di malattia
• Evitare divisioni con lo staff nel piano terapeutico
• Rimandare
TRATTAMENTO
COS‘E‘ UN TRAUMA
Esperienza di particolare gravità che compromette
il senso di stabilità e continuità fisica o psichica di
una persona
LA RISPOSTA AL TRAUMA
ogni persona reagisce in modo differente
la risposta individuale dipende da:
• tipo di evento stressante
• caratteristiche di personalità della vittima
• modalità individuali di reagire allo stress
• fattori di predisposizione
• supporto e risorse sociali
DISTURBI CONNESSI AI TRAUMI
La risposta al trauma comporta sintomi e emozionali e
comportamentali:
che comportano un grave disagio, superiore a
quanto atteso
e/o
una significativa alterazione del funzionamento
sociale, lavorativo o scolastico
DISTURBI CONNESSI AI TRAUMI
possono manifestarsi (30-35%):
• Disturbo dell‘Adattamento
• Disturbo psicotico breve
• Disturbo post-traumatico da Stress
Possono insorgere altri disturbi:
• ansia, umore, sessualità, alimentazione,
somatoformi, uso di sostanze
DISTURBI CONNESSI AI TRAUMI
• Disturbo dell’Adattamento
• Disturbo psicotico breve
• Disturbo post-traumatico da Stress
• I fattori stressanti possono indurre il disturbo in funzione di:
• Gravità
• Quantità
• Durata
• Reversibilità
• Contesto personale (personalità, supporto…)
(Es.: è diverso perdere un genitore a 10 e a 40 anni)
DISTURBO DELL‘ADATTAMENTO
• con UMORE DEPRESSO
• con ANSIA
• con ALTERAZIONE DELLA CONDOTTA
• con ANSIA E UMORE DEPRESSO misti
• con ALTERAZIONE dell‘EMOTIVITA‘ e
della CONDOTTA misti
DISTURBO DELL‘ADATTAMENTO
• con ALTERAZIONI DELLA CONDOTTA
Violazione dei diritti altrui e delle
norme
- Assenze da scuola
- Vandalismo
- Guida pericolosa
- Rissosità
DISTURBO DELL‘ADATTAMENTO
• E‘ più comune negli adolescenti ma si
manifesta a tutte le età
• Il rapporto femmine a maschi è 2:1
• Fattori precipitanti più frequenti:
Adolescenti: problemi scolastici, rifiuto da parte dei
genitori, divorzio dei genitori
Adulti: problemi coniugali, divorzio, trasferimento in
un nuovo ambiente, problemi finanziari
DISTURBO DELL‘ADATTAMENTO
• REAZIONI PATOLOGICHE AGLI STRESS:
– DISTURBO DELL‘ADATTAMENTO
• Con UMORE DEPRESSO
• Con ANSIA
• Con ALTERAZIONI DELLA CONDOTTA
• FORME MISTE
• DISTURBO DELL‘ADATTAMENTO
– DISTURBO PSICOTICO BREVE
Un qualche sintomo psicotico (spesso paranoia)
Confusione mentale e disturbi della memoria
Instabilità dell‘umore e stranezze comportamentali
IN SINTESI…
• REAZIONI PATOLOGICHE AGLI STRESS:
– DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS
• EVENTO TRAUMATICO DI GRANDE PORTATA
• L‘EVENTO VIENE RIPETUTAMENTE RIVISSUTO
• EVITAMENTO E DIMINUITO COINVOLGIMENTO
• AUMENTO DELL‘AROUSAL
IN SINTESI…
DISTURBI D’ANSIA
1 DISTURBO DA ATTACCHI DI PANICO
1. CON AGORAFOBIA
2. SENZA AGORAFOBIA
2 DISTURBI FOBICI
1. AGORAFOBIA SENZA ATTACCHI DI
PANICO
2. FOBIA SPECIFICA
3. FOBIA SOCIALE
DISTURBI D’ANSIA
3 DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO
4 DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS
5 DISTURBO ACUTO DA STRESS
6 DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATO
7 DISTURBO D’ANSIA DOVUTO A CONDIZIONE
MEDICA GENERALE
8 DISTURBO D’ANSIA INDOTTO DA SOSTANZE
9 DISTURBO D’ANSIA NAS
Ansia
• Stato emotivo a contenuto spiacevole associato a
condizione di allarme e di paura, che insorge in assenza di
un pericolo reale oppure è sproporzionata di fronte allo
stimolo scatenante
• Reazione emotiva ubiquitaria comune a tutti (ansia
fisiologica)
• Ansia patologica: ansia generalizzata, attacco di panico,
fobie, ossessioni e compulsioni
• L‘ansia coinvolge:
• Sensazioni soggettive (per es.,
preoccupazione e spavento),
• Risposte fisiologiche (per es., tachicardia and ipercortisolemia),
• Risposte comportamentali (per es., evitamento e fuga)
Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental
health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886
Malattie fisiche che possono simulare l‘ansia
• Eccessivo uso di caffeina
• Tireotossicosi, malattia delle paratiroidi
• Ipoglicemia
• Astinenza da alcool o droghe
• Feocromocitoma, sindrome carcinoide
• Aritmie cardiache, malattia della valvola
mitrale Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental
health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886
Attacco di panico
• Crisi di ansia acute caratterizzate da:
– Sintomi psicologici
– Sintomi somatici
– Aspetti comportamentali
• Condotte di evitamento
• Spesso associati ad agorafobia
• Ansia anticipatoria
CLINICA
DAP
Diagnosi
• Ricorrenti inaspettati attacchi di panico (cioè, senza specifici stimoli)
• Preoccupazione riguardante altri attacchi (fobofobia)
• Preoccupazioni riguardanti le conseguenze possibili degli attacchi (perdita del controllo, ―impazzire‖)
• Cambiamenti nel comportamento in relazione agli attacchi
Escludere i seguenti
• Intossicazione acuta o astinenza da alcool, caffeina o sostanze illecite (amfetamine, cannabis, cocaina)
• Epilessia Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental
health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886
CLINICA
Fobie
• Ansia marcata, irragionevole ed inspiegabile legata ad uno
stimolo specifico
– Animali (es: ragni)
– Procedure mediche (es: iniezioni, dentista)
– Eventi atmosferici (temporali)
– Luoghi (es: altezze, posti da cui è difficile fuggire)
– Situazioni sociali (sproporzione, no abitudine)
• Condotte di evitamento
• Modello comportamentale residuo vantaggioso per
l‘adattamento nell‘era pretecnologica
CLINICA
Agorafobia Diagnosi • Ansia in situazioni dove la fuga è difficile o dove è
impossibile trovare aiuto
• Paura di situazioni specifiche, quali – Trovarsi soli in casa
– Trovarsi nella folla
– Trovarsi sui trasporti pubblici
– Trovarsi su ponti, ascensori
• Evitamento attivo delle situazioni temute, o, laddove esposti, di prova una grave ansia
• Limitazione del funzionamento (come fare spese, lavoro, vita sociale)
Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental
health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886
CLINICA
Fobia Sociale
Diagnosi
• Estrema, persistente paura delle situazioni sociali
• Paura dell‘umiliazione o dell‘imbarazzo
• L‘esposizione provoca estrema ansia
• La paura è riconosciuta come eccessiva e irragionevole
• Evitamento delle situazioni
• Ansia anticipatoria
Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental
health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886
CLINICA
Fobie Specifiche (isolate)
Diagnosi
• Paura estrema, persistente e irragionevole
• Stimolata all‘apparire di uno specifico oggetto o situazione
• Specifici oggetti comprendono:
– Animali (ragni, serpenti)
– Ambienti naturali (altezze, acqua, temporali)
– Sangue, iniezioni, ferite (possono provocare gravi risposte vaso-
vagali con svenimento)
• Situazioni specifiche –guidare, volare, gallerie, ponti, spazi
chiusi
Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental
health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886
CLINICA
Ossessioni
• Pensieri, impulsi o immagini ricorrenti, persistenti e intrusivi, vissuti come intrusivi o inappropriati, e che causano ansia o disagio marcati
• Il contenuto di queste idee è spesso spiacevole, terrificante, oscuro o aggressivo
• La persona tenta di ignorare o di sopprimere tali pensieri, impulsi o immagini, o di neutralizzarli con altri pensieri o azioni
• La persona riconosce che i pensieri, gli impulsi, o le immagini ossessivi sono un prodotto della propria mente (e non imposti dall‘esterno come nell‘inserzione del pensiero)
• Comportamenti ripetitivi (per es.,
lavarsi le mani, riordinare,
controllare), o azioni mentali (per
es., pregare, contare, ripetere parole
mentalmente) che la persona si
sente obbligata a mettere in atto in
risposta ad un‘ossessione, o
secondo regole che devono essere
applicate rigidamente
• I comportamenti o le azioni mentali compulsivi non sono collegati in modo realistico con il loro scopo esplicito, oppure sono chiaramente eccessivi
CLINICA
Compulsioni
A. Esposizione ad un evento traumatico
B. L‘evento viene rivissuto in modo persistente
C. Evitamento di stimoli che possano ricordare
l‘evento e attenuazione della reattività generale
D. Aumentata reattività (arousal)
Disturbo post-traumatico da stress
CLINICA
Fattori di vulnerabilità:
• Trauma infantile
• Tratti di personalità borderline, paranoide, dipendente o antisociale
• Inadeguato sistema di supporto
• Vulnerabilità genetica a malattie psichiatriche
• Recenti cambiamenti stressanti
• Eccessiva assunzione di Alcol
• Alessitimia
CLINICA
• In soggetti giovani può seguire al trauma un arresto dello sviluppo emozionale
• In soggetti adulti si può verificare una regressione
emotiva
In entrambi i casi è frequente che gli individui non siano poi più in grado di utilizzare gli stati emotivi
interni come segnali e vi è la tendenza allo sviluppo di forme di somatizzazione
CLINICA
Ansia generalizzata
• Ansia generalizzata: stato d‘ansia persistente che si
caratterizza per un‘attesa apprensiva, eccessiva ed
irrealistica con marcate preoccupazioni per svariate
circostanze esistenziali ed anticipazione pessimistica di
eventi negativi
CLINICA
• Persistente (>6 mesi) ansia ―libera fluttuante" o apprensione
• Sonno disturbato (insonnia precoce e centrale, che non concede il riposo)
• Tensione muscolare, tremori, impossibilità di rimanere ―fermi‖
• Iperattività autonomica (sudorazione, tachicardia, dolore epigastrico)
• Può essere secondaria ad altri disturbi psichiatrici quali depressione o schizofrenia
Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental
health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886
CLINICA
Gestione del paziente ansioso
• Rassicurazione
• Farmaci: antidepressivi, sedativi
• Psicoterapia
TRATTAMENTO
Definizione di un eating disorder
• Esistenza di una marcata distorsione delle abitudini alimentari del soggetto o di un comportamento anomalo finalizzato al controllo del peso
• Presenza di atteggiamenti di accompagnamento ai disturbi della condotta alimentare come ad esempio sovra-stima della propria immagine corporea e del proprio peso corporeo
• Questo disturbo in sé o i comportamenti a suo corollario si traducono in difficoltà clinicamente rilevanti del funzionamento fisico, psico-sociale o dello stato di salute del soggetto
• Deve essere escluso che il disturbo sia secondario ad altre condizioni mediche o psichiatriche
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16
GLOSSARIO
ABBUFFATA:
1) mangiare in un definito periodo di tempo (es. 2 ore) una
quantità di cibo significativamente maggiore di quello
che la maggior parte delle persone nelle stesse condizioni
mangerebbe in quello stesso tempo
2) Sensazione di perdere il controllo durante l‘episodio (es.
sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a
controllare cosa e quanto si mangia
CONDOTTE DI ELIMINAZIONE
Uso inappropriato di lassativi, diuretici, enteroclismi o
vomito autoindotto
Classificazione degli eating disorders
• Anoressia nervosa
• Bulimia nervosa
• tra i DCA NAS è stato individuato il BED =
Binge Eating Disorder
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16
Anoressia nervosa Bulimia Nervosa
Distribuzione nel mondo Prevalente nelle società occidentali Prevalente nelle società occidentali
Etnia Prevalentemente bianchi Prevalentemente bianchi
Sesso Per lo più donne (90%) Per lo più donne(% sconosciute)
Età Adolescenti
(alcuni casi in giovani adulti)
Giovani adulti
(in alcuni casi adolescenti)
Classe sociale Prev. in classi sociali più alte Nessuna predilezione di classe
Prevalenza 0.7% in teen-ager femmine 1-2% in donne tra i 16 e i 35 aa)
Incidenza (per 100 000) 19 nelle donne, 2 negli uomini 29 nelle donne, 1 negli uomini
Modifiche secolari Possibile aumento Probabile aumento
EPIDEMIOLOGIA
EZIOLOGIA
RISCHI AMBIENTALI
Nella cultura occidentale il problema del peso corporeo ha ricevuto
un attenzione progressivamente crescente :
- standard culturali di magrezza = successo, competenza,
autocontrollo e attrazione sessuale
- il peso corporeo eccessivo è un fattore di rischio
Lo stare a dieta è uno dei fattori precipitanti dei DCA:
sia AN che BN sono preceduti da un tentativo apparentemente
normale di perdere peso
FATTORI GENETICI
pare che i DCA siano geneticamente determinati:
debolezza nei meccanismi ipotalamici di omeostasi che assicurano
un recupero del corretto peso corporeo dopo un calo ponderale
• Nell‘anoressia nervosa c‘è un desiderio di perdere peso e
poichè la riuscita di questa ricerca incarna un ideale di
successo questo comportamento esasperato non è vissuto
come un problema ma come un obiettivo che è auspicabile raggiungere
• In qualche caso la restrizione nell‘ assunzione di cibo è
motivata anche da altri processi psico-patologici compreso
atteggiamenti di ascetismo, di competitività o di desiderio
di punire se stessi
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16
EZIOLOGIA
Anoressia nervosa DSM IV TR
A. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra del peso minimo normale per l‘età e la statura (al di sotto dell‘85%)
B. Intensa PAURA di acquistare peso o di diventare
grassi anche quando si è sottopeso
C. ALTERAZIONE del modo in cui il soggetto
VIVE IL PESO o la FORMA CORPOREA, ed eccessiva influenza sui livelli di autostima, rifiuto di ammettere la gravità della condizione di sottopeso
D. Nelle femmine dopo il menarca AMENORREA
(3 cicli)
-sottotipo restrittivo (la perdita di peso è ottenuta soprattutto con dieta, digiuno o attività
fisica eccessiva)
-sottotipo con abbuffate/condotte di eliminazione: in cui sono attuate abbuffate
CLINICA
ESORDIO • Tipicamente tra i 13 e i 19 anni con una dieta ipocalorica di cui si perde il
controllo
• Caratteristiche premorbose: bambine o adolescenti timide, remissive, ubbidienti, perfezioniste e competitive, coscenziose e tese ad ottenere il massimo in ogni prestazione, rendimento scolastico assai superiore alla media
• Spesso la polarizzazione sul peso inizia in seguito a qualche commento scherzoso su qualche parte del loro corpo
DECORSO • Talvolta disturbo temporaneo ed auto-limitantesi: intervento breve (più
giovani )
• In altri casi i disturbi diventano persistenti: trattamento più intensivo
• Nel 10–20% degli individui i disturbi appaiono intrattabili e senza remittenza
• Frequente sviluppo di binge eating e, in circa il 50% dei casi di bulimia nervosa nella sua forma completa
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16
CLINICA
CLINICA
PROGNOSI •Aspetti prognostici favorevoli
-età precoce di esordio
-breve storia di malattia
•Aspetti prognostici sfavorevoli -lunga storia di malattia
-severa perdita di peso
-binge eating e vomito
•Mortalità -↑ mortalità: il rapporto di mortalità standardizzato (standardised mortality ratio)* nei primi 10 anni dalla presentazione è circa 10
-causa di morte: complicanze mediche o suicidio
*Lo standardised mortality ratio è il rapporto tra numero di morti osservate e
morti attese sulla base di mortality rates di una popolazione di riferimento
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16
Bulimia Nervosa
B) Ricorrenti e inappropriate CONDOTTE
COMPENSATORIE per prevenire l‘aumento di peso
C) Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano
DSM IV TR
A) Ricorrenti ABBUFFATE
entrambe in media almeno 2 volte a settimana per 3
mesi
D) I livelli di AUTOSTIMA sono indebitamente
influenzati dalla forma e dal peso corporei
Sottotipi:
-con Condotte di eliminazione: nell‘episodio attuale il soggetto ha presentato regolarmente
vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici enteroclismi
-senza Condotte di eliminazione: nell‘episodio attuale il soggetto ha presentato altri
comportamenti compensatori inappropriati, come DIGIUNO, esercizio fisico eccessivo, ma
non si dedica regolarmente a vomito autoindotto etc
CLINICA
ESORDIO • Età leggermente più alta dell‘ anoressia
• Solitamente comincia allo stesso modo dell‘ anoressia: in circa il 25% dei
casi, i criteri diagnostici per l‘ anoressia sono soddisfatti per il primo periodo
di tempo
• Episodi di binge eating cominciano ad interrompere la restrizione dietetica e
tali disordini tendono a perpetuarsi nel tempo
DECORSO • La durata media del disturbo alimentare all‘esordio della bulimia è circa 5 aa
• 5–10 anni dopo, il 30-50% dei casi ha un qualche disturbo della condotta
alimentare di rilevanza clinica, sebbene in molti casi sia una forma atipica
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16
CLINICA
CLINICA
PROGNOSI
• Non sono stati identificati predittori univoci di una prognosi migliore
• Evidenze di prognosi peggiore:
-obesità nell‘ infanzia
-scarsa autostima
-disturbi della personalità
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16
Il management consiste di quattro aspetti
1. Aiutare i pazienti a vedere che hanno bisogno di aiuto e mantenere nel tempo la loro motivazione a guarire. Questo obiettivo è primario data la loro riluttanza al trattamento.
2. Ripristino del peso corporeo. Questo obiettivo
si pone dalla necessità di contrastare lo stato di malnutrizione e porta solitamente ad un sostanziale miglioramento dello stato generale del paziente
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16
TRATTAMENTO
3. Il terzo aspetto del management consiste nel trattare la cattiva valutazione che il paziente ha della propria forma e peso corporeo, gestire le abitudini alimentari e il loro funzionamento psico-sociale
4. Non c‘è un solo modo di raggiungere questo obiettivo (antidepressivi, antipsicotici, psicoterapie). Una terapia familiare sembra essere la più utile per i pazienti più giovani ed è pertanto principalmente utilizzata con gli adolescenti
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16
TRATTAMENTO
Il secolo che è appena cominciato sarà
quello delle malattie croniche, delle
demenze, della disabilità, • così come il ‗900 è
stato quello delle
patologie del
benessere
• e l‘800 quello delle
malattie trasmissibili
• Attualmente 1 persona su 5 ha più di 65 anni
• Nel 2030 gli anziani saranno il 30% della popolazione italiana
EPIDEMIOLOGIA
All‘aumento dell‘attesa di vita (76,2 anni e 82,2 anni♀)
corrisponde, tuttavia, un aumento della disabilità
gli ultimi 7 anni per gli uomini e 9,2 per le donne sono anni di vita non attiva
I deficit cognitivi dell‘anziano
Cervello senile
Mild Cognitive Impairment Reversibile
Demenze
Malattia di Alzheimer
Stabile
e Altr Va scolare Mista Mista
• La prevalenza aumenta con l‘età
– 2-3% nei soggetti di 65-70 anni
– oltre il 20% dopo gli 90 anni.
• Italia: 500.000 anziani affetti da demenza,
– costo sociale è dell‘ordine di circa settemila miliardi all‘anno.
EPIDEMIOLOGIA
Criteri DSM-IV
per la Demenza
deficit cognitivi multipli
1 memoria
2 1 o più delle seguenti:
a f a s i a
a g n o s i a
a p r a s s i a
d i s t u r b o delle funzioni
operative
compromissione funzionale
CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA DELLE PRINCIPALI FORME DI DEMENZA
Demenze primarie (degenerative)
Senza segni motori prevalenti
Demenza di Alzheimer
-forme presenili (prima dei 65 anni)
-forme senili (dopo i 65 anni)
Demenza fronto-temporale
Con segni motori prevalenti
Demenza a corpi di Lewy
Parkinson-demenza
Paralisi sopranucleare progressiva*
Degenerazione cortico-basale*
Corea di Huntington*
* più rare nell‘anziano
Demenze secondarie
Demenza vascolare
-multi infartuale (grandi infarti
corticali)
-sottocorticali (infarti lacunari,
leucoaraiosi)
Idrocefalo normoteso
Disturbi endocrino-metabolici
(soprattutto ipo ed ipertirodismo)
Malattie infettive ed infiammatorie del
SNC
Sostanze tossiche (alcool, metalli
pesanti)
Stati carenziali (Vitamina B12, folati,
tiamina, malnutrizione)
Processi espansivi endocranici
(neoplasie, ematomi, ascessi)
Varie (trauma cranico, insufficienza
cardiaca e respiratoria)
EZIOLOGIA
Demenza
insorgenza insidiosa
progressione lenta
paziente non consapevole
confabulazioni
il paziente sminuisce la disabilità
comportamento congruo
all‘entità del deficit
spesso mancanza di risposte
peggioramenti notturni
umore incongruo
scarsi sintomi vegetativi
precedenti psichiatrici non
frequenti
rischio di suicidio basso
Pseudodemenza depressiva
insorgenza improvvisa
progressione rapida
paziente consapevole
disturbi della memoria
enfasi della disabilità
comportamento spesso incongruo
all‘entità del deficit
risposte globali (per es. ―non so‖)
non variazioni notturne
umore depresso
frequenti sintomi vegetativi
precedenti psichiatrici
rischio di suicidio elevato
CARATTERISTICHE DISTINTIVE TRA DEMENZA E PSEUDODEMENZA DEPRESSIVA
Fornire un adeguato livello di cure specifiche
Trattamento farmacologico specifico del disturbo cognitivo
Terapie non farmacologiche
Trattamento delle patologie concomitanti
Ottimizzare lo stato funzionale
evitare farmaci con effetti potenzialmente dannosi sul SNC
utilizzare supporti mnesici quando possibile
evitare situazioni che affaticano le funzioni intellettuali, stimolare l‘adeguata nutrizione
valutare l‘ambiente e suggerire modifiche quando necessarie
stimolare l‘attività fisica e mentale
Identificare e trattare i sintomi non cognitivi
Identificare e trattare le complicanze
rischi di caduta e di smarrimento,
incontinenza
malnutrizione
Fornire informazioni al paziente ed alla famiglia
natura, evoluzione e prognosi della malattia
possibilità di prevenzione e trattamento
Fornire supporti socio-assistenziali e consulenze al paziente ed alla famiglia
servizi territoriali e residenziali sociali ed assistenziali, temporanei o definitivi
supporto economico
consulenza legale
supporto psicologico per il superamento dei conflitti
Disturbi di personalità
Definizione dell‘Organizzazione Mondiale della Sanità: ―pattern di comportamento profondamente radicati e durevoli, che si
manifestano come risposte inflessibili ad una larga gamma di situazioni
sociali e personali."
pattern: i pazienti tendono ad esibire un limitato repertorio di risposte
stereotipate in diversi contesti sociali e personali, e i modi di pensare,
percepire e di rispondere emotivamente differiscono sostanzialmente da
quelli generalmente accettate
radicati e durevoli: i pattern solitamente sono evidenti durante la tarda
infanzia o l‘adolescenza ma la necessità di verificarne la loro permanenza
nel tempo, limita l‘uso del termine ―disturbo‖ ai soli adulti
Tratto da: M Marlowe and P Sugarman.
ABC of mental health: Disorders of
personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179
Disturbi di personalità
Problemi nella definizione
• Assenza di uno standard di normalità della personalità
o del comportamento
• Terminologia confusa derivante da diverse prospettive
teoriche
Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of
personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179
Prerequisiti per la diagnosi del disturbo di personalità
il paziente presenta un pattern di...
•comportamento
•risposta emotiva
•percezione di se, degli altri e del mondo
che è ...
•presto evidente nella vita
•persiste nell‘età adulta
• pervasivo
• inflessibile
• una deviazione rispetto la normale cultura del paziente
Tratto da: M Marlowe and P Sugarman.
ABC of mental health: Disorders of
personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179
e porta a ...
• Distress a se stesso, agli altri o alla società
• Disfunzionamento nelle relazioni interpersonali, sociali o lavorative
ma non è attribuibile a…
• altri disturbi psichiatrici (schizofrenia, depressione, uso sbagliato dei farmaci)
• altri disturbi fisici (intossicazione acuta, malattie organiche del cervello)
Tratto da: M Marlowe and P Sugarman.
ABC of mental health: Disorders of
personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179
• Prevalenza nella popolazione generale varia dal 2%
al 13%, più alta negli istituti (ospedali, case di cura, e
prigioni)
• Alcune diagnosi sono più frequenti nei maschi (come
il Disturbo Dissociativo di Personalità), altre più
frequenti nelle donne (come il Disturbo Istrionico e
quello Borderline della Personalità)
• Alcune forme comuni di presentazione dovrebbero
indirizzare ad una immediata considerazione di un
sottostante disturbo della personalità: l‘associazione
tra il disturbo dissociativo della personalità e l‘alcool
e abuso di sostanze è particolarmente importante.
EPIDEMIOLOGIA
Per scopi pratici, questi disturbi sono spesso raggruppati in tre
cluster che condividono delle caratteristiche cliniche:
• Cluster A — i pazienti spesso sembrano bizzarri o eccentrici
– paranoide
– schizoide
– schizotipico
• Cluster B — i pazienti possono sembrare drammatici, emotivi, o erratici
– istrionico
– narcisistico
– borderline
– antisociae
• Cluster C — i pazienti si presentano come ansiosi o impauriti
– evitante
– dipendente
– ossessivo compulsivo
CLINICA
La c lassificazione dei Disturbi di Personalità DSMIV
Cluster A
Disturbi caratterizzati dal comportamento bizzarro:
• PARANOIDE: quadro caratterizzato da sfiducia e sospettosità, chi ne soffre
tende ad interpretare il comportamento degli altri come malevolo, comportandosi così sempre in modo sospettoso.
• SCHIZOIDE: quadro caratterizzato da distacco dalle relazioni sociali e da una
gamma ristretta di espressività emotiva, chi ne soffre non è interessato al contatto con gli altri, preferendo uno stile di vita riservato e distaccato dagli altri.
• SCHIZOTIPICO: quadro caratterizzato da disagio acuto nelle relazioni strette,
distorsioni cognitive o percettive ed eccentricità nel comportamento, chi ne soffre ha scarso contatto con la realtà e tende a dare un'assoluta rilevanza e certezza ad alcune intuizioni magiche.
CLINICA
La c lassificazione dei Disturbi di Personalità DSMIV
Cluster B Disturbi caratterizzati da un'alta emotività:
• ISTRIONICO: è un quadro caratterizzato da emotività eccessiva e da ricerca
dell‘attenzione, chi ne soffre tende a ricercare l'attenzione degli altri, ad essere sempre seduttivo e a manifestare in modo marcato e teatrale le proprie emozioni.
• NARCISISTICO: sentimento di grandiosità, necessità di ammirazione e
mancanza di empatia caratterizzano questo disturbo di personalità. Chi ne soffre tende a sentirsi il migliore di tutti, a ricercare l'ammirazione degli altri e a pensare che tutto gli sia dovuto, data l'importanza che si attribuisce.
• BORDERLINE: vi è instabilità delle relazioni interpersonali, dell‘immagine di sé
e degli affetti, e da marcata impulsività. Solitamente chi ne soffre presenta una marcata impulsività ed una forte instabilità sia nelle relazioni interpersonali sia nell'idea che ha di sé stesso, oscillando tra posizioni estreme in molti campi della propria vita.
• ANTISOCIALE: è un quadro caratterizzato da inosservanza e violazione dei
diritti degli altri. Chi ne soffre è una persona che non rispetta in alcun modo le leggi, tende a violare i diritti degli altri, non prova senso di colpa per i crimini commessi.
CLINICA
La c lassificazione dei Disturbi di Personalità DSMIV
Cluster C
• Disturbi caratterizzati da una forte ansietà:
• EVITANTE: quadro di personalità in cui dominano inibizione, sentimenti di
inadeguatezza, e ipersensibilità ai giudizi negativi. Chi ne soffre tende a evitare in modo assoluto le situazioni sociali per la paura dei giudizi negativi degli altri, presentando quindi una marcata timidezza.
• DIPENDENTE: quadro caratterizzato da comportamento sottomesso e adesivo
legato ad eccessivo bisogno di essere accuditi. Chi ne soffre presenta un marcato bisogno di essere accudito e seguito da parte degli altri, delegando quindi tutte le proprie decisioni.
• OSSESSIVO-COMPULSIVO: quadro caratterizzato preoccupazione per
l‘ordine. Chi ne soffre presenta una marcata tendenza al perfezionismo ed alla precisione, una forte preoccupazione per l'ordine e per il controllo di ciò che accade.
CLINICA
Principi generali d’intervento
• Evitare divisioni nell‘equipe terapeutica
• Comunicare apertamente col paziente e gli
altri professionisti coinvolti
• Mirare ad una relazione terapeutica stabile
sul lungo termine: questo può richiedere di
mettersi in ‗sintonia‘ con il paziente
• Mirare al miglioramento del paziente
Tratto da: M Marlowe and P Sugarman.
ABC of mental health: Disorders of
personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179
TRATTAMENTO
Misure specifiche d’intervento
• Trattare la malattia mentale e/o fisica coesistente
• Considerare un trattamento farmacologico specifico
– Antipsicotici per l‘autolesionismo impulsivo
– Inibitori Specifici del Reuptake della Serotonina (SSRI)
per l‘instabilità emotiva di tipo borderline
– Carbamazepine per il comportamento aggressivo
• Considerare un trattamento psicologico specifico
– Psicoterapia individuale o di gruppo
– Per i casi più gravi comunità terapeutica
Tratto da: M Marlowe and P Sugarman.
ABC of mental health: Disorders of
personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179
TRATTAMENTO
Definizioni
• Età mentale: viene identificata da prove che ad una determinata età il 50% dei bambini affronta con successo
• Quoziente intellettivo (Q.I): rapporto fra età mentale ed età
cronologica (x 100)
Es. Un bambino di 10 anni che manifesta le stesse abilità di
un bambino di 12 anni ha: – Età mentale:
– Q.I.:
12 anni
120 cioè (12 / 10) x 100
CLINICA
CLINICA
Livello di R.M. Abilità in età prescolare
(0-5 anni)
Abilità in età scolare
(6-20 anni)
Abilità nell’età adulta
( > 21 anni
LIEVE
(con sostegni adeguati possono
vivere con successo nella
comunità, o da soli)
Q.I. 50/55 -70/75
(85%)
Capacità sociali e
comunicative
soddisfacenti; con lieve
compromissione aree
sensomotorie. Spesso in
questa età non viene
diagnosticato.
Spesso questo è il
momento della diagnosi.
Riescono a apprendere e
ad essere educati
normalmente, ma il
pensiero resta aderente al
concreto, incapace ad
accedere alle forme +
complesse
Acquisiscono capacità
sociali e occupazionali
adeguate per un livello
minimo di
autosostentamento, ma
possono aver bisogno di
guida e assistenza, specie
se di fronte a stress sociali
o economici inusuali
MODERATO (Si adattano
bene alla vita in comunità, di
solito in ambienti protetti)
Q.I. 35/40 - 50/55
(10%)
Acquisiscono capacità
comunicative nella prima
fanciullezza.Con
trattamenti riabilitativi
diventano capaci di
badare alla cura di sé
stessi,con moderata
supervisione.
Possono apprendere, se
addestrati, capacità sociali
e lavorative; ma
difficilmente
progrediscono a scuola
oltre il livello della 2
elementare
Riescono spesso a
svolgere lavori non
specializzati o semi-
specializzati sotto
supervisione
GRAVE
(la > parte si adatta bene alla
vita in comunità)
Q.I. 20/25 – 35/40
(3-4%)
Linguaggio gravemente
compromesso e limitato
al soddisfacimento di
bisogni primari
Possono arricchire le
capacità comunicative e
essere addestrati alle
attività elementari di cura
della propria persona
Possono essere in grado
di svolgere compiti
semplici in ambienti
altamente protetti
GRAVISSIMO
Q.I. < 20/25
(1-2%)
La > parte ha una condizione neurologica diagnosticata che spiega il Ritardo
Mentale. C‘è una marcata compromissione funzionale (capacità motorie
rudimentali, manca il controllo sfinterico); hanno bisogno di assistenza continua.
• ereditarietà:
- disordini metabolici
(es. Malattia di Tay-Sachs)
- anomalie di un singolo gene
(es. Sclerosi tuberosa)
- aberrazioni cromosomiche
(es. Sd. X fragile)
• alterazioni precoci dello sviluppo
embrionale:
- sostanze tossiche (alcool, infezioni)
• influenze ambientali:
- mancanza di accudimento e di
stimolazioni sociali, verbali e di altre
stimolazioni
EZIOLOGIA Ritardo mentale: risultato finale comune di vari processi
patologici che alterano il funzionamento del SNC
40%: no eziologia identificabile
• disturbi mentali:
-Disturbo Autistico e altri Disturbi
Pervasivi dello Sviluppo
• problemi prenatali e perinatali
-malnutrizione del feto
-prematurità
-ipossia
-infezioni
-traumi
- mutazioni cromosomiche (trisomia 21)• condizioni mediche generali acquisite
durante l’infanzia o la fanciullezza
-infezioni
-traumi
-avvelenamenti (es. da piombo)
TRATTAMENTO
• TRATTAMENTO NEUROMOTORIO – Prime fasi di sviluppo
– Educazione senso-percettivo-motorio: stimolazioni sensoriali associate ad esperienze di di manipolazione e movimento
– Facilitazione di competenze motorie
• TERAPIA PSICOMOTORIA – 2 / 5 anni
– Il gioco stimola il bambino all‘azione e all‘interazione, per facilitargli la conoscenza del corpo nello spazioetto di tempo e durata
– Sviluppo di competenze adattative, sociali, comunicativo-linguistiche
• LOGOPEDIA – stimolo ad ogni forma di comunicazione (gestuale, mimica, verbale)
– acquizione di competenze fono-articolatorie e semantiche
– avviamento alla scrittura e alla lettura
• ABILITAZIONE COGNITIVA – apprendimenti scolastici con l‘ausilio di strumenti audio-visivi, argomenti
concreti
Roberto Militerni “Manuale di Neuropsichiatria Infantile” Idelsson-Gnocchi, Napoli
Gestione dei problemi comportamentali
– trattare l‘eventuale disturbo psichiatrico
– ridurre gli stress ambientali
– applicare modificazione dei comportamenti
in collaborazione con esperti di tecniche
comportamentali e di ritardo mentale.
TRATTAMENTO
Una modalità patologica d‘uso della sostanza, che porta a
menomazione o a disagio clinicamente significativi con:
a.uso ricorrente della sostanza risultante in una incapacità ad
adempiere ai principali compiti connessi con il ruolo sul lavoro,
a scuola o a casa
b. uso ricorrente della sostanza in situazioni fisicamente
rischiose
c.ricorrenti problemi legali correlati alle sostanze
d.uso continuativo della sostanza nonostante ricorrenti o
persistenti problemi sociali o interpersonali causati o esacerbati
dagli effetti della sostanza.
Abuso di sostanze
Una modalità patologica d‘uso della sostanza, che porta a
menomazione o a disagio clinicamente significativi
con:
1 tolleranza, come definita da ciascuno dei seguenti:
a. il bisogno di dosi notevolmente più elevate della
sostanza per raggiungere l‘intossicazione o l‘effetto
desiderato
b. un effetto notevolmente diminuito con l‘uso
continuativo della stessa quantità di sostanza
2 astinenza, come manifestata da ciascuno dei seguenti:
a- la caratteristica sindrome di astinenza per la sostanza
b- la stessa sostanza (o una strettamente correlata) è
assunta per attenuare o evitare i sintomi di astinenza
Dipendenza da sostanze
3la sostanza è spesso assunta in quantità maggiori o per periodi
più prolungati rispetto a quanto previsto dal soggetto
4desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre o
controllare l‘uso della sostanza
5una grande quantità di tempo viene spesa in attività necessarie a
procurarsi la sostanza o a riprendersi dai suoi effetti
6interruzione o riduzione di importanti attività sociali , lavorative
o ricreative a causa dell‘uso della sostanza
7uso continuativo della sostanza nonostante la consapevolezza di
avere un problema, persistente o ricorrente, di natura fisica o
psicologica, verosimilmente causato o esacerbato dalla sostanza.
• Dipendenza fisica: sviluppo di tolleranza (tendenza all‘aumento delle dosi) e di sd da astinenza.
• Sindrome da astinenza: segni e sintomi che insorgono dopo
la brusca sospensione dell‘uso della sostanza. I sintomi tendono ad essere opposti rispetto a quelli che sono prodotti dalla esposizione acuta alla sostanza
– causa di ricaduta a breve termine e di comportamenti compulsivi alla ricerca della sostanza
• Craving (dipendenza psicologica): intenso desiderio di
riesperire gli effetti di una sostanza psicoattiva. Si definisce craving il desiderio irresistibile, intrusivo di assumere una sostanza, che comporta la perdita di controllo e la messa in atto di una serie di azioni tese alla sua soddisfazione
– causa di ricaduta dopo lungo periodo di astinenza
Fattori che possono influenzare l’abuso di sostanze
• Fattori socio culturali, costi e reperibilità della sostanza
• Legalità/sanzioni sul suo utilizzo
• Età (giovani 13-29 anni sono a maggiore rischio)
• Sesso maschile
• Coetanei che ne facciano uso
• Fattori inerenti la personalità dell‘ individuo possono avere influenza nel modo in cui un soggetto è capace di far fronte (coping) all‘ assuefazione (addiction) e nella modalità con cui egli/ella può cercare aiuto
Doppia diagnosi
• Tipo I: Disturbo psichiatrico Abuso di sostanze
– Autoterapia ?
• Tipo II: Abuso di sostanze Disturbo psichiatrico
– Danno sul SNC (acuto, cronico)
• Tipo III: Copresenza dei due aspetti che hanno
un‘eziologia indipendente
Epidemiologia e prevenzione dell‘alcolismo
• L‘epidemiologia dell‘alcolismo risente di alcuni peculiari problemi
metodologici riguardanti la forma e la qualità della rilevazione, la
specificità e la sensibilità degli strumenti impiegati e il tipo di
campionamento effettuato
• Nel nostro paese il consumo di alcool inizia generalmente attorno ai 15
anni, e successivamente diventa regolare attorno ai 18 anni. In questa
fascia della popolazione solo il 2 % ammette di aver bevuto
eccessivamente fino all‘ubriachezza almeno una volta negli ultimi tre
mesi
• Per quanto riguarda la Dipendenza alcolica la percentuale di
popolazione affetta da questo disturbo si aggira attorno al 10-15%
(8-10% maschi; 2-5 % femmine)
Alcolismo
Intossicazione alcolica
Disinibizione comportamentale
(= aggressività, sessualità)
Labilità emotiva
Scarsa critica
Sintomi fisici variabili
- Incoordinazione motoria
- disartria
- nistagno
Alcolismo
Disturbi psichici
• disturbo di coscienza di tipo confuso-onirico
• disorientamento rispetto all‘ambiente
• zoopsie (macrozoopsie e microzoopsie)
• delirio professionale
Disturbi somatici • tremore a scosse ampie
• sudorazione profusa
• ipertermia
Delirium tremens
Il delirium è una sindrome mentale organica caratterizzata da
disturbi globali della sfera cognitiva (attenzione, pensiero,
memoria, orientamento, percezione) e con alterato stato di coscienza, agitazione o ritardo psicomotorio.
Monitoraggio • Regolare registrazione dei parametri vitali
• Controllo ematologico periodico
• RX torace (frequente complicanza del delirium sono i focolai broncopneumonici e le polmoniti ab ingestis)
Strategie di gestione • Posizionare il paziente in ambiente tranquillo, ben arieggiato e poco
luminoso
• Fornire al paziente punti di riferimento costanti
Terapia farmacologica • Benzodiazepine EV
• Antipirettici centrali
• Abbondante idratazione parenterale
• Correzione degli eventuali squilibri elettrolitici o glicemici
• Ipotensivi se necessari
• Antibiotici di copertura
• Complessi vitaminici (tiamina)
Disturbi più frequentemente complicati da alcoolismo
Disturbo d’ansia: Disturbo d‘ansia generalizzata
Disturbo da attacchi di panico
Fobia sociale
Disturbi dell’umore Depressione maggiore ricorrente
Distimia
Disturbi psicotici Schizofrenia
Alcolismo
Epidemiologia
• 10% dei pazienti ricoverati manifesta
comportamenti aggressivi
• Maggiore incidenza nei soggetti giovani di sesso
maschile con diagnosi di schizofrenia,
alcolismo, disturbi mentali organici, ritardo
mentale, epilessia, disturbi di personalità,
bipolari in fase maniacale, disturbo borderline di
personalità Praticamente
tutte…
Epidemiologia (USA)
• Circa 40% degli operatori è stato vittima nel
corso della carriera di violenza fisica
• L‘aggressione avviene con armi di offesa
naturale (pugni e calci, 72% dei casi), uso di
oggetti (23%), minacce con coltello e/o con
armi bianche o oggetti contundenti (5%)
Epidemiologia NB • Le aggressioni vengono denunciate raramente; si suppone che i
dati reali siano circa 5 volte superiori ai dati ufficiali
• Problematiche ―metodologiche‖
– definizione non univoca di ―comportamento violento‖
– strumento di rilevamento
– intralci burocratici, tempi lunghi
• problematiche ―personali‖
– sentimenti di colpa
– timore di subire accuse di negligenza e/o inadeguata professionalità
– ansia legata a possibili indagini sul ―come‖ e sul ―perché‖ è avvenuto il comportamento aggressivo o sulle modalità della propria difesa, ecc.
Urgenze Psichiatriche
Derivano in genere da una somma di fattori
• Fattori psichici:
– Malattie psichiatriche
– Personalità
– Stati emotivi alterati
• Fattori fisici (malattie organiche, sostanze d‘abuso)
• Fattori sociali e ambientali (familiari, reparto, personale presente, grado di tolleranza dell‘ambiente)
Situazioni Associate alla Violenza
• Assenza di vie di fuga
• Staff non preparato
• Presenza di oggetti contundenti
• Carenza di osservazione
• Carenza di personale
Fattori scatenanti episodi di
violenza • Ansia • Rifiuto di una richiesta di ricovero da parte del pz • Mancanza di rispetto (reale o immaginaria) • Paura • Frustrazione • Ospedalizzazione coatta • Rabbia • Perdita del lavoro • Lunga attesa • Rumore • Dolore • Deprivazione di sonno
Condizioni associate con la violenza
• Stato confusionale acuto
• Psicosi organica acuta
• Abuso, dipendenza, intossicazione da alcool
• Abuso, dipendenza, intossicazione da sostanze
• Disturbo antisociale di personalità
• Disturbo Bipolare, mania
• Disturbo Borderline di personalità
• Disturbo delirante
• Demenza
• Traumi cranici
• Ritardo mentale
• Schizofrenia
Possibili Presentazioni delle Urgenze
• APERTA: il paziente presenta evidenti
alterazioni del comportamento
• COPERTA: il paziente può presentare
oppure no un‘alterazione evidente del
comportamento tuttavia ha un‘alterazione
significativa del pensiero o dell‘umore (es:
ideazione suicidaria, umore depresso, gravi
sintomi ossessivi, ansia acuta)
VALUTAZIONE N.B.
• Nella situazione di emergenza non è facile
valutare le potenzialità aggressive di un
paziente e calcolare le probabilità di un
comportamento violento.
• Spesso tale valutazione si fonda su
impressioni aspecifiche o su un giudizio
clinico intuitivo
FATTORI PREDITTIVI di violenza
• 1. Idee di violenza. (nei confronti di una persona specifica, stato psicotico acuto, voci imperative)
• 2. Comportamento durante il colloquio. (crescendo progressivo dell‘attività psicomotoria durante il colloquio da aggressività verbale a turpiloquio ad atteggiamenti comportamentali, fino all‘atto di violenza).
• 3. Storia recente di violenza. (maggior rischio da le azioni violente compiute con mezzi fisici, poi, senza strumenti, fino a comportamenti verso gli oggetti).
FATTORI PREDITTIVI 2 • 4 Storia remota di violenza. (eventuali arresti,
infrazioni nella guida, coinvolgimento in
procedimenti legali, tendenza a punire i figli, o a
seviziare gli animali in epoca infantile, problemi
costanti con le autorità in epoca adolescenziale).
• 5. Sistemi di supporto. (famiglia, amici, gruppo
religioso)
• 6. Compliance. (atteggiamento non cooperativo,
una storia passata di TSO)
FATTORI PREDITTIVI 3 • 7. Storia di abuso di sostanze. (stati di
intossicazione in atto o in condizioni di
astinenza)
• 8. Anamnesi medica e neurologica. (danni
neurologici, soprattutto del lobo frontale,
vasculopatie cerebrali, demenza di
Alzheimer o cerebropatia infantile)
Approccio al pz agitato
Dove incontrare il paziente
• Ambiente adeguato: evitare spazi ristretti, corridoi frequentati da
altri pz
• Allontanare familiari o altri pz agitati
• Avere SEMPRE una via di fuga: posizionarsi tra il paziente e la
via d‘uscita
• Porta aperta o colleghi che osservano la scena
• Evitare la presenza a portata di mano o sulla
scrivania/tavolo/ripiano di armi potenziali (biro, siringhe,
forbici, vetreria, oggetti contundenti, ombrelli, sedie leggere)
• Evitare di avere addosso oggetti ―da vittima‖, utilizzabili come
appigli o armi (lunghi portachiavi, ciondoli, forbici, cravatte)
Approccio al pz agitato
Come avvicinarsi al paziente • Non ci si deve inoltre avvicinare al paziente con
modalità rapide e decise in senso frontale, poiché può essere percepito come un atteggiamento di confronto, di sfida
• Evitare il contatto diretto e prolungato nello sguardo degli occhi del paziente
• Sorridere o ridere può essere interpretato da parte dal paziente in senso aggressivo e dispregiativo
Avvicinarsi al lato del paziente in posizione latero-frontale porgendo sempre il proprio emicorpo, riducendo così la superficie che può essere oggetto di aggressione
Approccio al pz agitato
Atteggiamento Inutile far attendere un pz in ‗escalation‘ di aggressività
Attenzione al linguaggio non verbale
Mai voltare le spalle ad un pz potenzialmente violento, MAI PERDERE IL CONTROLLO VISIVO
Consentire uno spazio fisico maggiore del normale (distanza consigliata circa 1,5 mt-fino a 4)
DIMOSTRARE SICUREZZA
Riconoscere quando la violenza è imminente
Se c‘è una sensazione di ansia è giusto seguire il proprio istinto e proteggere la propria sicurezza personale
Evitare da parte del minacciato qualsiasi manifestazione di perdita di controllo emotivo e motorio
Approccio al pz agitato
Colloquio Restare calmi, con atteggiamento tranquillo e accogliente
Parlare lentamente, a basso volume, con frasi corte, concetti semplici e
concreti
Incoraggiare la verbalizzazione
Lasciare tempo al paziente per esprimere e descrivere i sentimenti
Fornire al pz la possibilità di scegliere qualcosa (es luogo del colloquio)
Avvertire che la violenza non sarà tollerata e che sarà
considerato responsabile delle azioni commesse, offrendo aiuto
(es sedativi) nel caso in cui non sia in grado di controllarsi
TRASFORMARE LA SITUAZIONE DI EMERGENZA IN UN
CONTESTO IN CUI SIA POSSIBILE PARLARE E NON AGIRE
Approccio al pz agitato
Colloquio: cosa non fare
MAI interrompere il pz in modo autoritario e
minaccioso utilizzando la mano, il dito puntato,
alzando il volume della voce, avvicinandosi sino a
sfiorarlo fisicamente
MAI esprimersi in modo provocatorio, emettere
giudizi, fornire interpretazioni
MAI formulare promesse che poi non possono essere
mantenute (evitare il ricovero, non somministrargli
farmaci o di rimandarlo a casa nell‘immediatezza)
Approccio al pz agitato
Pz minaccioso: qualche suggerimento
Deviare l‘aggressività da una persona ad un problema più
generale (―Non credo che lei voglia aggredire un operatore, ho
avuto l‘impressione che il problema di cui parlava fosse più
importante‖).
Può essere tranquillizzato da una persona (il garante) di cui ha
fiducia e la cui presenza serve a diluire la montata di ansia e di
aggressività (familiari, medico)
Familiarizzare col paziente (offrire una sigaretta, prepararsi un
caffè, dividere e consumare del cibo, trovare interessi che
uniscono, comunanze di gusti, aver vissuto uguali esperienze)
Essere individualizzati può permettere al paziente di provare
quell‘empatia che può essere un freno inibitorio