Tumeurs malignes primitives Tumeurs malignes primitives du reindu rein
M Péneau
EpidémiologieEpidémiologie
3ème tumeur urologique en fréquence
Incidence 12,4 / 100 000, en augmentation
Sex-ratio 2 / 1 en défaveur des hommes
5ème et 6ème décennies
>3000 décès par an en France
Facteurs favorisantsFacteurs favorisants
Terrain génétiqueVon Hippel Lindau (VHL)
Hémodialyse chronique responsable d’une dysplasie multi-kystique acquise
Transplanté rénal
Exposition professionnelle au Cadmium
AnatomopathologieAnatomopathologie
95% sont des tumeurs épithéliales
5% sarcomes, des lymphomes
5 grands types de tumeurs épithéliales
Carcinomes à cellules claires, 75% des ADK du rein
Carcinomes tubulo-papillaires, 10 à 15%
Carcinomes à cellules chromophobes, 5%
Carcinomes de Bellini, rares, 1%
Carcinomes sarcomatoïdes, rares, < à 5%
DiagnosticDiagnostic
ClassiquementHématurie macroscopique totale, spontanée, isolée (20%)Douleurs lombaires, peu spécifiques (pesanteur), quelques fois
évoluées (10%)Masse lombaire
Autres signesSignes d’envahissement cave : varicocèle, œdème des membres
inférieurs, circulation veineuse collatéraleAltération de l’état généralSyndrome para-néoplasique : hépatomégalie, fièvre au long cours,
HTA
DiagnosticDiagnostic
Dans 50 à 70 % des cas
Découverte fortuite
Diagnostic para-cliniqueDiagnostic para-clinique
Imageries +++
Echographie rénale Masse déformant les contours du rein, proche de l’échogénicité du rein
normal
Mode de découverte fréquent, surtout à droite
Masse kystique atypique
Vérifie la présence d’un rein controlatéral normal
Diagnostic para-cliniqueDiagnostic para-clinique
Imageries +++
TDM abdominale avec injectionMeilleur examen pour le diagnostic et l’extension
Masse parenchymateuse déformant ou non le contour du rein, se rehaussant après l’injection du contraste par rapport au rein normal
Apprécie l’extension extra-capsulaire et / ou veineuse
Vérifie absence ou présence d’adénopathies hilaires ou régionales
Diagnostic para-cliniqueDiagnostic para-clinique
Autres examens d’imageries
IRMMeilleur examen pour l’extension veineuse
UIVN’a plus d’intérêt pour le diagnostic
ArtériographieDemandée éventuellement si chirurgie conservatrice envisagée
Diagnostic para-cliniqueDiagnostic para-clinique
Autres examens d’imageriesBilan d’extension, opérabilité
Extension veineuse : doppler ou angio-IRM
Extension métastatique : TDM thoracique, TDM cérébrale, scintigraphie osseuse
Diagnostic para-cliniqueDiagnostic para-clinique
Biologie peu d’intérêt
Aucun signe n’est spécifique
NFS : anémie, polyglobulie
VS/CRP élévation franche, valeur pronostique?
Ionogramme : créatininémie, calcémie
Bilan hépatique
Évolution et pronosticÉvolution et pronostic
Évolution
Extension d’abord locale puis régionale
Extension endo-veineuse : caractéristique du cancer du rein
Métastases le plus souvent pulmonaires et multiples
Autres sites : osseux, cérébraux, hépatiques, surréalismes, rénal controlatéral
Évolution imprévisible dans le temps
Classification TNMClassification TNM
T Statu tumoral et ses rapports avec l’organe
N Atteinte ganglionnaire ?
M Métastases ?
Évolution et pronosticÉvolution et pronosticTNMTNM
>5Caps+
VRVC
VC>D
T1 T2 T3a
T3b T3c T4
Évolution et pronosticÉvolution et pronostic
PronosticUne tumeur localisée de bas grade nucléaire est associée à une
survie à 5 ans de plus de 80%
Les signes de mauvais pronostic sont la présence d’adénopathies, le franchissement de la capsule, la présence de sites métastatiques
Néanmoins
Une thrombectomie associée à une néphrectomie permet de retrouver un pronostic équivalent au stade de la tumeur primitive
Une métastase pulmonaire unique lorsqu’elle est enlevée, associée à la néphrectomie, donne une survie à 5ans dans plus de 30% des cas
Cancer du rein
Seul traitement curatif: chirurgie
Le risque vasculaire
Le risque viscéral
PancréasVx spléniques
rate
foie
Veine cave
TraitementTraitement
Chirurgie +++Néphrectomie élargie
Traitement de référenceRetire le rein, la graisse péri-rénale, les gg pédiculaires, la
surrénale
Voies d’abord lombaire ou sous costale trans péritonéaleJustifiée sur la multifocalité fréquente de la tumeur et devant les
exigences de la chirurgie carcinologique (évite récidives locales)
Complications la voie d’abord, le risque hémorragique
TraitementTraitement
Chirurgie +++Néphrectomie partielle
De nécessité : rein unique, tumeur bilatérale
De principe de plus en plus : Tumeurs de moins de 5 cm avec des résultats identiques à ceux de
la néphrectomie élargie
Complications : de la voie d’abord, hémorragie, fistule urinaire Insuffisance rénale (rein unique), récidive locale
Voies antérieuresAbord trans-péritonéalAgrandissement possibleIndications: chirurgie carcinologiqueSection musculo-aponévrotique, lésions nerveusesRisque d’éventration
Transverse sus-ombilicale (TssO)Voie sous costale, bilatéralisée en « chevron » (VsC)Incisions angulaires (Â)Voie médiane (Abd ant), para-rectale (P-R)
VsCchevron
TssO
Abd antP-R
Inc Â
Lombotomie
Abord direct du rein et surrénale, simplicité d’exécution Exploration intra péritonéale possible bien que limitée
Section musculaire
Risque lésion nerfs inter-costaux
Indications : - voie historique de la néphrectomie
- pas d’ouverture péritonéale
Table cassée
Support antérieur
postérieur
Repères: 11 et 12 côtes
Voie verticale intercosto-iliaque
Accès direct au rein, sans délabrement musculaireNe s’agrandit pas facilement
Indications : - néphrectomies sur rein atrophique
- pyélotomie simple
Table cassée
Support antérieur
Repères: - crête iliaque
- 12 côte
- masse sacro-lombaire
Voie laparoscopique
Accès peu délabrant.Risque vasculaire +++Indications : - néphrectomies élargies - néphrectomie partielle (en évaluation)
Table casséeDécubitus latéral
Repères: - crête iliaque - 12 côte - masse sacro-lombaire - 2 à 4 trocards
TraitementTraitement
Traitements des formes métastatiques(Médiane de survie < 1 an)
Radiothérapie : palliative sur les douleurs osseuses
Immunothérapie : interféron-a, interleukine-2.
Rémission prolongée seulement chez une faible proportion de patients (environ 5%)
Motzer et al, J Clin Oncol 1999; 17 (8): 2530-40
Anti-angiogéniquesThérapies ciblées intéressant les processus de néo-angiogénèse
Molécules inhibitrices Activité Tyrosine-Kinase de VEGF
Sunitinib/Interféron alpha (1 ligne) Survie sans progression 11/5 mois
Sorafénib/Interféron alpha (2 ligne) Survie sans progression 6/3 mois
Molécules inhibitrices Activité Sérine-Thréonine de mTOR
Temsirolimus/Interféron alpha (1 ligne, risque élevé) Survie globale 10,9/7,3 mois
Motzer et al, ASCO 2006; 185: 930S
Escudier et al, ASCO 2005; 185: 1093S
Hudes et al, ASCO 2006; 185: 930S
Cancer du testiculeCancer du testicule
M Péneau
EpidémiologieEpidémiologie
Le plus fréquent des cancers de l’homme jeune
Responsable de 10% des décès
dans la tranche d’âge 15-34 ans
5% des cancers urologiques
ÉtiologieÉtiologie
Inconnue
Facteurs favorisantsSujet jeune
Ectopie testiculaire (même corrigée)
Atrophie testiculaire
Anatomo-pathologieAnatomo-pathologie
Tumeurs germinales : 95%
Séminomes (40%)
Tumeurs germinales non séminomateuses (60%)Carcinome embryonnaire, térato-carcinome, tératome, chorio-carcinome
tumeurs du sac vitellin
Tumeurs non germinales : 5%Tumeurs à cellules de Leydig
Fréquence des formes bigarrées
CliniqueClinique
Asymptomatique Découverte d’une masse testiculaire dure,
irrégulière
Plus rarement Douleur à type de pesanteur
Forme inflammatoire
Hydrocèle masquant une tumeur
Masse rétro-péritonéale Gynécomastie (T. cell. De Leydig, TNS, Chorio-carcinome)
Bilan pré-thérapeutiqueBilan pré-thérapeutique
Echographie scrotale Confirmation du siège testiculaire Testicule contro-latéral Extension locale
TDM thoraco-abdomino-pelvienne Extension lymphatique Exploration métastatique
Marqueurs tumoraux Béta HCG, Alpha 1 Foeto-prot., LDH
Classification TNM
T1Vx -Ly -
Alb+/-Vag -
T2Vx +Ly +Alb +Vag +
T3Vx +/-Ly +/-
Cord +
T4Vx +/-Ly +/-
Scrot +
TraitementTraitement
Castration voie inguinale Confirmation histologique
Accord du patient
Prothèse
CECOS
TraitementTraitement
Séminomes
Sans métastase Simple surveillance ou radiothérapie
lombo-aortique de 25 Gy
Métastase gg Radiothérapie lombo-aortique 25 à 30 Gy
(Chimiothérapie)
Métastase viscérale Chimiothérapie, si persistance de masses
résiduelles > 3cm exérèse curage
Tumeurs de bon pronostic 70 à 100% de guérison
TraitementTraitementTumeurs germinales non séminomateusesSans métastase Facteurs de risque absents Surveillance ou curage ganglionnaire homolatéral Facteurs de risque présents Chimiothérapie première si masses résiduelles curage
Avec métastase Chimiothérapie, si masses résiduelles curage
Survie à 5ans 50 à 80%
Problèmes spécifiques aux tumeurs Problèmes spécifiques aux tumeurs testiculaires et à leurs traitementstesticulaires et à leurs traitements
Anéjaculation
Stérilité