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TBC y QUIMIOPROFILAXIS
KATHARINA GARDINIR4 Medicina de
familia
A PROPOSITO DE UN CASO UNA TARDE CUALQUIERA EN URGENCIAS DEL
CAP……..7PM
2 cm = 20mm = TBC
LECTURA PPD = 2CM
HISTORIA CLINICAPaciente varón de 53 años ANTECEDENTES PATOLOGICOS: Hábitos tóxicos: Ex fumador desde hace 1 año : 1,5 paq/día,
no enolismo Hepatitis C tratado (Ribavirina e INF) y dado de alta por
curación 2002 ASMA IQ: ninguno Tto Habitual: ninguno
ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS:- Natural de BCN No viajes Paro: anteriores trabajo: PALETA, PINTOR Vive con mujer e hijo 13 años Vacunas: no vacuna BCG
EVOLUCION CLINICA
09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
36º
37º
38º
Rx TESPUTO
PPD
TOS + ESPUTO MUCOPURULENTO No Sd. Toxico/ No sudoración
HOSPITALVALORADO POR INFECCIOSAS Y
NEUMOLOGIAALTA: DX. NEUMONITIS
OBSTRUCTIVA
LECTURA PPD UNIDAD
TBC
Tº
DIA
RADIOGRAFIAS
MUESTRA RESULTADO
ESPUTO: TINCION ZIEHL NIELSEN BAAR ++
CULTIVO MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS COMPLEXRESULTADO (10 días después)
ANTIBIOGRAMA ESTREPTOMICINA SISONIAZIDA SRIFAMPICINA SETAMBUTOL SPIRAZINAMIDA S
ACTITUD QUE SE SIGUIÓ:
MES SEGUIMIENTO
JULIO - Se realizó contacto Unidad TBC - Citó al paciente y familia-Se inició Tratamiento RIMSTAR 5 comp. (RHZE) - Posteriormente contacto Telefónico
AGOSTO - Seguimiento Telefónico: control AG
SETIEMBRE
-RX de Control -Stop Z y EMB-Seguir con RH por 4 meses
2 MESES POST - TRATAMIENTO
EPIDEMIOLOGIA Todos los países están afectados por esta enfermedad, pero la mayoría de los casos
(85 %) se dan en África (30 %) y Asia (55 %).
Desde 1997, el descenso de la TBC ha sido de forma regular, atribuyéndolo en parte a la mejora de los tratamientos antirretrovirales de alta eficacia contra el VIH y también, a la existencia de un programa antituberculoso.
En Cataluña se ha descrito una progresiva disminución de la tasa desde 1990.
Pero se ha observado la ralentización del declive de la TBC en los últimos 8 años , indicando la necesidad de acción renovada en control de TBC
Los factores de riesgo de enfermedad tuberculosa más frecuentes son el tabaquismo (31,6 %), la precariedad social (25,7 %), el alcoholismo (11,9 %), la infección por el VIH (6,9 %), el contacto con un paciente tuberculoso (11,6 %) y la diabetes (5,2 %).
.
Situación de precariedad social: destaca el predominio de la mayor tasa de incidencia con respecto a los otros factores de riesgo.
- El fenómeno de la inmigración tiene mucho peso en esta variable: el 25,7 % de los casos registrados en el 2009 viven en situación de precariedad y el 90,6 % de estos son inmigrantes.
Actual amenaza : Emergencia de MDR-TB
Objetivos globales 2015: detectar 70% tratar efectivamente 85% de estos.
Objetivo global 2050: Eliminar la enfermedad como problema de salud pública.
Una Enfermedad declaración obligatoria
1. Infección tuberculosa: sin producir sintomas clinicos.
2. Enfermedad Tuberculosa: sintomas clinicos.
◦ - Caso nuevo: no ha recibido Tto. Antituberculoso previo o
fue inferior a 30 dias.
◦ - Recaida: 2 o + cultivos positivos despues de pauta completa con exito.
DETECCION PRECOZ Y DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA
INFECCIÓN PRIMARIA (PRIMOINFECCION)
REACTIVACION DE UNA INFECCION PREVIA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Neumonia, EPOC, FOD, Enf. Infecciosas, neoplasia
(linfoma) o autoinmunitarias (LUES)
CAUSAS:
1. Todos las personas que acuden a consulta espontanea por presentar:
- TOS y/o Expectoración prolongadas en contexto de febricula y malestar general, sin otra causa conocida.
2. Incrementar la sospecha diagnostica de enfermedad TBC en grupo
de poblacion de especial riesgo.
3. Realizar busqueda activa de casos entre los contactos de enfermos tuberculosos ( sobre todo baciliferos)
Busqueda de casos enfermedad tuberculosa:*Criterios clinicos:
Ante de cualquier paciente sospechoso de tuberculosis, hay que seguir los pasos siguientes :
Apertura de historia clínica, anamnesis y exploración física.
Realización de radiografías: PA y lateral izquierda de tórax.◦ Sensible, poco especifico
Realización de la prueba tuberculínica (Mantoux).◦ no usar como unico criterio diagnostico
EXAMEN MICROBIOLOGICO:
1. Baciloscopia seriada de esputo 2. Cultivo esputo y otras muestras 3. Identificación de especie 4. Sensibilidad a antimicrobianos: sensibilidad a los farmacos primera linea
Otros metodos: INF gamma: pruebas no disponible en practica
diaria. Solo hospitalaria.
En 2º visita:
PRUEBAS PPD y RX TORAX
POSITIVAS1 o ambas pruebas
NEGATIVO
BACILOSCOPIASERIADA
TODO NEGATIVO
DERIVACION
UNIDAD TBC
MINIMO 1 POSITIVO
DX TBC
AUSENCIA ST CON ST
ALTA No considerar TBCExcepto VIH
DERIVACION A ESPECIALISTA o VALORAR UNIDAD TBC
REALIZACIÓN PPD
1 PERSONAS CON SOSPECHA CLINICA ENFERMEDAD TUBERCULOSA
2 CONVIVIENTES Y CONTACTO DE PACIENTES CON ENFERMEDAD TUBERCULOSA PULMONAR Y LARINGEA
3 PERSONAS CON LESIONES RADIOLOGICAS SUGESTIVAS DE TB ANTIGUA PERO QUE NO FUERON TRATADOS CON PAUTAS DE RECONOCIDA EFICACIA
4 PACIENTES CON INFECCION VIH
5 ALTO RIESGO DE PROGRESION A ENFERMEDAD : DM, SILICOSIS, IRC, ALCOHOLISMO, DESNUTRICION, GASTRECTOMIA, NEOPLASIA DE CABEZA O CUELLO, NEOPLASIAS HEMATOLOGICAS, TTO INMUNOSUPRESOR o CORTICOIDE PROLONGADO Y ANTI- TNF
6 RIESGO SOCIAL EN CASO DE ENFERMEDAD: EMPLEADOS O RESIDENTES EN INSTITUCIONES COMO HOSPITALES, PRISIONES, ASILOS DE ANCIANOS, CENTROS DOCENTES, CENTROS DESHABITUACION TOXICOMANOS
7 PROCEDENTES DE AREAS DEL MUNDO INCIDENCIA ELEVADA DE TBC
8 EMBARAZADAS: ST. SUGESTIVOS TBC/INFECCION VIH/OTRAS ENF. QUE AUMENTAN RIESGO TBC/CONTACTO CON PERSONAS CON TBC PULMONAR O LARINGEA/INMIGRANTES DE AREAS DE ALTA INCIDENCIA DE TBC
PPD Consiste en la inyección intradérmica en la cara
ventral del antebrazo, preferentemente el izquierdo
cantidad constante de líquido diluyente (0,1 ml), con la dosis correspondiente de tuberculina.
Se utiliza una jeringa del tipo insulina y una aguja de bisel corto, calibre 26-27, de uso individual.
Si técnica es correcta, aparecerá en el punto de la inyección una pápula que desaparece en pocos minutos.
Medir diametro transversal de la induración a las 72 horas mediante tecnica Sokal
TECNICA PPD:
Medir: diametro transversal a las 72 horas
Se realiza medición de la induración, no del eritema circundante
Tecnica de lectura SOKAL
INTERPRETACIÓN DE LA PRUEBA DE LA
TUBERCULINA (MANTOUX)INDURACION< 5mm
INDURACION > ó = 5 mm
Mantouxnegativo
No vacunadosBCG
Vacunados BCG
Mantoux Positivo
(Por infección TBC )
5-14mm:Probable origen vacunal
>15 mm (PPD+) Probablemente por infección TBC natural
Situaciones especiales :
Si la lectura es ≥ 5 mm, la PT es POSITIVA :
◦ Pacientes VIH +. ◦ Contactos próximos de personas con TB pulmonar o laríngea. ◦ Evidencia radiológica de TB antigua curada, en pacientes que no
fueron tratados con pautas de reconocida eficacia.
Si la lectura es ≥ 10mm, la PT es POSITIVA :
◦ Personas con factores de riesgo para TB diferentes de VIH +. ◦ Historia de consumo de drogas o ADVP seronegativos para el VIH. ◦ Personas que viven en residencias de ancianos, hospitales,
prisiones o centros de deshabituación de toxicómanos. ◦ Personal sanitario. ◦ Niños menores de 5 años.
VACUNADOS (BCG):
Criterios de caso confirmado: minimo 1 de 21. Aislamiento en cultivo M. tuberculosis de 1 muestra clinica.
2. Observación de BAAR x microoscopia
FASE INDUCCIÓN: 3 o 4 farmacos por 2 meses.
FASE CONSOLIDACIÓN: 2 farmacos de forma diaria o intermitente, desde 3 meses hasta finalizar.Total:4meses
TRATAMIENTO
FARMACOS DE 1° LINEA FARMACOS 2° LINEA
Isoniazida (H) Rifabutina (Rbt) Capreomicina Tioacetazona
Rifampicina (R) Rifapentina (Rpt)
Kanamicina Protionamida
Pirazinamida (Z) Cicloserina Viomicina
Etambutol (E) PAS Amikacina
Estreptomicina(S)
Etionamida Fluorquinolonas
2 HRZE + 4 HR
PAUTA ESTANDAR 2HRZE/4HR
2HRZ/4HR
PAUTA ALTERNATIVAS Si no Z: 2HRE/7HR o 2HRS/7HR
Si no H: 6RZE o 2RZE/10RE
Si no R: 2HZE/10-16HE
Si no E: 2HRZ/4HR
PAUTA INTERMITENTE 2HRZE/4H2R2
2HRZE/4H3R3
2HRZE/4H1Rpt1
2H3R3Z3E3/4H3R3
EMBARAZO 2HRZE/4HR
VIH/Sida 2HRZE/4-7HR
Silicosis 2HRZE/6HR o 2HRE/10HR
Hiperuricemia sintomatica
2HRE/7HR
Se controla: - Semanal primeros 15 dias
- Quincenal hasta los 2 meses- Posteriormente cada mes..
Analisis: solo en paciente:- FACTOR DE RIESGO HEPATICO PREVIO- SOSPECHA CLINICA DE TOXICIDAD HEPATICA- HASTA LA ELEVACION 5 VECES VALOR NORMAL NO JUSTIFICA RETIRADA DE
MEDICACION
RX TORAX: a los 2 meses y al finalizar Tto. BACILOSCOPIA Y CULTIVO: Al finalizar 1,2,3 mes CONTROL DE ADHERENCIA:
- Indirecta: consumo de farmacos e inspeccion de orina( rifampicina color rojizo)
Abandono de Tto: interrumpe el Tto. Completo *>7 dias en fase induccion*30 dias en fase consolidacion*Derivacion atencion especializada
SEGUIMIENTO:
CLINICA O AUMENTOGOT-GGTP >5 VECES Y/OFA-GGTP >3 VECES (VN)
RETIRADA DE FARMACOS 1 SEMANA
NORMALIZACION CLINICA Y ANALITICA
PERSISTE ALTERACIÓNCLINICA Y ANALITICA
COLESTASIS CITOLISIS
CAMBIAR “H “ y/o“Z “ POR “E” o “S”
12 MESES
CAMBIAR “R” POR “E” o “S”,
18 meses
PERSISTE CLINICA
8 SEQ-Cs/ 18 EQ-Cs
REINTRODUCIRMISMO TRATAMIENTO
(R DOSIS PROGRESIVA, EN 4 DIAS)
ANALISIS A LA SEMANA
PERSISTE NORMALIDAD
SEGUIR TRATAMIENTO
FARMACO FRECUENTES INFRECUENTES
H Hepatitis, neuropatía periférica
Convulsiones, pelagra, artralgias, reacciones cutáneas, agranulocitosis, reacción tipo lupus, neuritis óptica
R Anorexia, nauseas, vómitos, dolor abdominal, hepatotoxicidad
Shock, IRA, sd. Seudogripal, trombocitopenia, colitis seudomebranosa, reacciones cutáneas, fiebre
Z Artralgias, hepatotoxicidad St. G-I, Reacciones cutáneas, anemia sideroblastica, hiperuricemia
E Neuritis óptica Reacciones cutáneas , neuropatía periférica
S Lesión nervio auditivo y vestibular, nefrotoxicidad
Reacciones cutáneas
EFECTOS SECUNDARIOS DE FARMACOS ANTITUBERCULOSOS
Contactos:◦ INTIMO: diario > 6 horas◦ FRECUENTE: diario < 6 horas◦ ESPORADICO: no diario
Niños: siempre, independiente del grado de exposición
Si caso índice Niño: EC se realiza a todos los compañeros y todos los profesores con quien tenga contacto
Si caso índice Profesor: se realiza a todos los niños a quien haya dado clases desde 3 meses antes del diagnostico
ESTUDIO DE CONTACTOS
ESTUDIO DE CONTACTOS ASINTOMATICOS
PPD a los 3 meses
NEGATIVOSuspender Tratamiento
POSITIVOSe completa el TITL trasdescartar Enfermedad
PPD
NEGATIVO POSITIVO
Resto de casos
Contactos intimos< 35 a.
Contactos intimos ( además RX Torax) microepidemia
InmunodeprimidoVIH+
Factor riesgo para VIH
QP
Microepidemia: dx. 3 casos o + TBC relacionados espacio / tiempo, o cuando aprecen 2 enfermos o mas generados por el mismo caso indice
PPD +
Estudio de enf. con Rx Torax
RX normal Rx anormal
Baciloscopia (+)Cultivo (+)
Baciloscopia (-)
INFECCIÓN TBC
ENFERMEDADTBC
VALORAR INDUCCIONESPUTO
TITL TTO.TBC
VALORAR TTOEN ESPERA CULTIVO
Y OTROS DIAGNOSTICOS
Descartar Enf. TBC.
Solicita: RX TORAX, PPD, Bacteriología Esputo
Contactos sintomaticos
Se realiza para evitar infección y/o desarrollo de la enfermedad tras contacto con el bacilo tuberculoso.
◦ - QUIMIOPROFILAXIS: (tradicional Primaria)evitar infección en contactos con Mantoux negativo.
◦ - TRATAMIENTO DE INFECCIÓN TBC LATENTE (TITL): (tardicional Secundaria)prevenir desarrollo de enfermedad en infectados (prueba Mantoux positivo)
PREVENCION EN INFECCIÓN TUBERCULOSA
Existencia de enfermedad Tuberculosa Antecedentes de Tto antituberculoso, correcta o
incorrecta Imposibilidad de control y cumplimiento Hepatopatía activa Valoración individual en caso de hepatopatía
crónica Hipersensibilidad a fármacos antituberculosos
Contraindicación Tratamiento preventivo
ISONIAZIDA (ELECCION)- DOSIS UNICA 300MG/DIARIO AYUNAS- Pauta intermitente: 3 veces/semana: 600mg
RIFAMPICINA - 600 MG / DIARIO
QUIMIOPROFILAXIS
Tradicionalmente : ISONIAZIDA : 6 MESES Actualmente: ISONIAZIDA: 9 MESES
VIH, inmunodeprimidos, niños y adolescentes:
9 MESES
TRATAMIENTO DE INFECCIÓN TBC LATENTE
TELEFONO UNIDAD TBC ( HOSPITAL BELLVIGTE)
Enfermera LUCIA GONZALEZ: 932607456
FaX: 932607261
!!GRACIAS!!