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Trombose Venosa Trombose Venosa ProfundaProfunda
Roberto FranklinBrasília, 29 de abril de 2010
HRAS – PEDIATRIAwww.paulomargotto.com.br
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Caso ClínicoCaso Clínico
Dia de internação: 23/02/10
F.E.S.A., 10 anos, natural e procedente de Unaí-MG
QP: “dor na coxa há 3 dias”
JPED VOL78 JUL2002
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HDA: Mãe refere que criança apresenta dor em coxa esquerda há 3 dias, associada à edema local, hiperemia, dor e dificuldade de movimentação. Apresentou um pico febril 24 horas antes da internação. Há 12 horas evoluiu com dor em hemitórax direito e taquidispnéia moderada. Procurou atendimento médico na cidade de origem, sendo encaminhado para o HRAS.
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Ao chegar no HRAS apresentava: Fáscies dolorosa, febre, taquidispnéia moderada, com creptos discretos à direita e sem sibilos. FR= 40ipm, sem TSC ou BAN. Continuava queixando de dor em coxa esquerda, sem capacidade de deambular. A dor era na região anterior da coxa, sem irradiação, conseguia flexionar e extender o joelho ipsilateral.
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• Feito raio-x de tórax: Infiltrado em base direita.
• Iniciou tratamento para Pneumonia com Penicilina Cristalina 200.000UI/kg/dia e foi internado no P.S. Continuava com dor em coxa esquerda.
• Internou na ala A com manutenção do quadro clínico, foi feito 1 dose de morfina, com melhora do quadro álgico.
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24/02/10: Pela manhã apresentou piora do quadro álgico em coxa esquerda, sendo feito morfina novamente. Solicitado raio-x de membros inferiores e ecografia de coxa esquerda. Padrão respiratório mantido.
Ecografia: Trombose Parcial na veia femural comum e na superficial posterior esquerdas.
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24/02/10: Foi solicitado parecer da unidade de Cirurgia Vascular do HBDF que orientou fazer ecodoppler de MIE, iniciar Clexane 30mg SC 12/12h, solicitar parecer da Pneumologia e colocar paciente na Regulação para internação em UTI. Durante o encaminhamento ao HBDF, evoluiu com taquidispnéia importante associado à queda de saturação para 72% em ar ambiente.
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24/02/10: Internado na UTI-HBDF, em uso de Clexane e ventilação não invasiva, trocado antibioticoterapia para Ampicilina+Sulbactam.
Evoluiu com febre e padrão radiológico com persistência do infiltrado em LID, sendo associado Azitromicina em 01/03/10.
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Após avaliação da hematologia, foram solicitados inúmeros exames, não realizados até o momento.
02/03/10: Ecodoppler: trombo totalmente oclusivo em femural de característica hiperecogênica e trombo parcialmente oclusivo em veia poplítea.
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05/03/10: Cintilografia Pulmonar: Baixa probabilidade para TEP (tromboembolismo pulmonar)). Déficits inalatórios e perfusionais em ambos os pulmões, mais acentuado à direita.
05/03/10: Ecocardiografia: Imagem sugestiva de trombo em VCI (veia cava inferior), não detectadas vegetações.
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08/03/10: Melhora clínica importante, retirada ventilação não invasiva, sem dor em MMII.
11/03/10: Reavaliado pela UCIVASA que orientou troca do Clexane pelo Marevan.
12/03/10: Alta da UTI, encaminhado para HRAS.
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Importância do temaImportância do tema
TVP afeta anualmente 2 milhões de americanos e é a 3ª doença cardiovascular mais comum, atrás somente da SCA e AVC.
50 – 60 % dos pacientes com TVP terão TEP.
De 10 a 70% dos pacientes com TEP apresentam TVP. Em mais de 95% dos casos, os êmbolos venosos originam-se de trombos venosos profundos da perna acima do nível dos joelhos.
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Importância do temaImportância do tema
TEP é responsável por cerca de 10 a 20% dos casos de morte hospitalar e 15% das mortes em pós-operatório.
Estima-se que em torno de 75 a 90% das mortes ocorram nas primeiras horas.
Se não curada, 30% dos pacientes com TEP morrem, enquanto que quando curados, 8% morrem.
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Lesão Endotelial
PatogênesePatogêneseA tríade de A tríade de VirchowVirchow
Estase ou turbulência do fluxo sanguíneo
Hipercoagulabilidade
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Doenças HematológicasDoenças HematológicasTrombofilias hereditárias
Síndrome do anticorpo antifosfolípide
Doenças oncológicas (distúrbios da hemostasia)
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DefiniçãoDefiniçãoTrombose Venosa profunda: é a
formação de um trombo nas grandes veias da perna no nível ou acima do joelho (ex. veias poplítea, femoral e ilíaca)
Tromboembolismo Pulmonar: é a impactação de um trombo no leito arterial pulmonar.
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QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICODor (sintoma mais freqüente)
Edema (empastamento)
Taquicardia
Aumento da temperatura
Aumento da circulação colateral
Palidez e cianose
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DIAGONÓSTICO DA TROMBOSEDIAGONÓSTICO DA TROMBOSEVENOSA PROFUNDAVENOSA PROFUNDADiagnóstico clínico
Isoladamente pouco confiável ( 50% das TVPs confirmadas por exames sem apresentar sintomas clínicos)
Quanto mais extensa e proximal, maior a exuberância do quadro clínico
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DIAGONÓSTICO DA TROMBOSEDIAGONÓSTICO DA TROMBOSEVENOSA PROFUNDAVENOSA PROFUNDA
30 a 50% de casos com sinais sugestivos de TVP não são confirmados por exames objetivos
Anamnese é fundamental
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Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
Outras causas de edemas
Ruptura muscular
Miosites
Fadiga muscular
Tumores
Hematoma muscular
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Sequência de eventos no TEPSequência de eventos no TEPDO PONTO DE VISTA RESPIRATÓRIO:
Oclusão vascular tromboembólica determina a ventilação pulmonar em área pouco ou nada perfundida (espaço morto intrapulmonar – shunt direita-esquerda).
A redução do fluxo sanguíneo determina lesão celular da área afetada e liberação de mediadores químicos que levam à broncoconstricção local (compensatória) (sibilos e aumento do trabalho para respirar)
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Sequência de eventos no TEPSequência de eventos no TEPDO PONTO DE VISTA RESPIRATÓRIO:
2 a 3 horas depois, inicia-se a redução do surfactante pulmonar
15 a 24 hrs após a oclusão vascular, ocorre o colapso alveolar (Atelectasia)
Hipoxemia arterial
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Exames complementaresExames complementares
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Avaliação de MMIIAvaliação de MMIIUS de MMII:
Útil para o diagnóstico de TVP em grandes veias
FLEBOGRAFIA:
É o exame padrão-ouro, porém invasivo, para o diagnóstico de TVP.
Pode agravar trombose.
Medicina de urgência – Guias de Medicina ambulatorial e Hospitalar - UNIFESP
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Avaliação de MMIIAvaliação de MMIITomografia computadorizada:
Útil para o diagnóstico de TVP em veias abdominais e pélvicas
Ressonância Nuclear Magnética:
Pouco utilizada
Baixa sensibilidade e especificidade
Medicina de urgência – Guias de Medicina ambulatorial e Hospitalar - UNIFESP
![Page 27: Trombose Venosa Profunda Roberto Franklin Brasília, 29 de abril de 2010 HRAS – PEDIATRIA](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062312/552fc0fc497959413d8ba57d/html5/thumbnails/27.jpg)
D-dímeroD-dímeroMarcador da ativação da fibrinólise
secundária à formação de fibrina
Baixa especificidade
Elevada quantidade de falso-positivos
![Page 28: Trombose Venosa Profunda Roberto Franklin Brasília, 29 de abril de 2010 HRAS – PEDIATRIA](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062312/552fc0fc497959413d8ba57d/html5/thumbnails/28.jpg)
Cintilografia Cintilografia ventilação/perfusãoventilação/perfusãoCintilografia de ventilação: utiliza-se gases
radioativos. Serve para comparar as duas cintilografias no sentido de indentificar alterações na circulação pulmonar.
Cintilografia de perfusão pulmonar: utiliza-se de macroagregados de albumina marcadas com tecnécio 99. Ela é capaz de identificar áreas de obstrução. Sua interpretação é feita comparando-a com a cintilografia de ventilação ou simplesmente com o raio-x. Quando normal, exclui TEP clinicamente significativo. Quando alterada, segue-se a realização de outros exames complementares.
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TratamentoTratamentoRepouso na fase aguda
◦Posição de Trendelemburg
Meias elásticas
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AnticoagulaçãoAnticoagulação
• Em forte suspeita diagnóstica de TEP, deve ser iniciada imediatamente
• Deve-se afastar a presença de contra-indicações para a anticoagulação inicial. São contra-indicações:
•Hemorragia ativa ou recente
•Antecedente de plaquetopenia por heparina
•Procedimentos invasivos recentes
•Cirurgia cerebral/oftalmológica
•Anestesia lombar
•HAS grave
•Percardite ou endocardite
•Insuficiência renal grave
•Insuficiência hepática grave
•Cirurgia de grande porte recente
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AnticoagulaçãoAnticoagulaçãoA anticoagulação não é um tratamento definitivo,
mas uma forma de prevenção secundária (formação de novos êmbolos).
A heparina liga-se e acelera a habilidade da antitrombina III de inativar a trombina, fator IXa, Xa, XIa e XIIa.
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AnticoagulaçãoAnticoagulaçãoDessa forma, ela retarda a formação de trombo
adicional, permitindo que os mecanismos endógenos de fibrinólise quebrem o trombo existente.
O esquema padrão de heparina seguido por 6 meses de varfarina oral resulta em redução de 80-90% no risco de trombose venosa recorrente e morte por TEP.
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Heparina não-fracionada Heparina não-fracionada (HNF)(HNF)(padrão)(padrão)Administração endovenosa, com uma dose de
ataque seguida de infusão contínua.
Qualquer que seja o esquema, será baseado no TTPa (tempo de tromboplastina parcial ativada) pois a heparina possui características farmacocinéticas que tornam imprevisíveis os seus resultados em diferentes pacientes. Ou seja, a administração de uma dose fixa não garante anticoagulação
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Heparina de baixo peso Heparina de baixo peso molecularmolecular(HBPM)(HBPM)
Apresentam maior biodisponibilidade.
Características de respostas mais previsíveis.
Riscos iguais ou menores de hemorragias e trombocitopenia.
Parecem ser tão efetivas quanto a HNF.
Simplificam o tratamento e permitem um tempo de internação hospitalar menor.
Ação principal se dá através do fator Xa, com pouco ou nenhum efeito sobre a trombina.
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Anticoagulação prolongadaAnticoagulação prolongada(cumarímicos)(cumarímicos) O anticoagulante oral mais utilizado é a Warfarina.
Ação anticoagulante é secundária à inibição da síntese dos fatores de coagulação dependentes da vitamina K (fatores II, VII, IX e X)
Efeitos iniciais dentro de 2 a 7 dias. (consumo dos fatores previamente presentes na corrente sanguínea antes da introdução do medicamento).
Contra-indicações: gravidez e sangramento recente.
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Remoção precoce do coáguloRemoção precoce do coáguloFibrinólise
◦Pouco sucesso ◦Alto risco de complicações hemorrágicas◦Melhores resultados em até 14 dias
Trombectomia cirúrgica◦Deve ser utilizada p/ grandes troncos venosos◦Prevenção◦Minimiza sequelas, restaurando fluxo◦Indicado para casos agudos mais graves
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![Page 40: Trombose Venosa Profunda Roberto Franklin Brasília, 29 de abril de 2010 HRAS – PEDIATRIA](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062312/552fc0fc497959413d8ba57d/html5/thumbnails/40.jpg)
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Obrigado!!!Obrigado!!!
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Nota do Editor do site www.paulomargotto.com.br, Dr. Paulo R. Margotto
Consultem:
Trombose neonatalAutor(es): Alexandre Peixoto Serafim
Avaliação e manejo da trombose pós-natalAutor(es): M A Saxonhouse and D J Burchfield. Apresentação:Antenor Couto Neto, Márcio Teixeira de Campos, Ciro Mendes Vargas, Leonardo Alves, Paulo R. Margotto
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