Trendy w terapii lekami
ukierunkowanymi molekularnie
Paweł Krawczyk
Katedra i Klinika Pneumonologii, Onkologii i Alergologii
Pracownia Immunologii i Genetyki
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
Gandhi L et al. Clin Cancer Res. 2012;18(14): 3737-3742
2014
Afatinib approved for
EGFR mutant NSCLC
Ceritinib approved for
ALK+ NSCLC (FDA)
2014
Historia badań nad zaburzeniami molekularnymi szlaku EGFR i ALK
oraz nad inhibitorami kinaz tyrozynowych EGFR i ALK u chorych na NDRP
Badania molekularne w kwalifikaci do leczenia TKI-EGFR
u chorych na NDRP
Cheng L. et al. Modern Pathology. 2014.
Częstość występowania mutacji w genie EGFR w zależności od rodzaju
materiału diagnostycznego – doświadczenia własne
Częstość występowania mutacji genu EGFR w populacji polskiej
UM w Lublinie;
WCPiT w Poznaniu;
IGiChP w Warszawie
GUM-ed w Gdańsku;
CO w Bydgoszczy;
Klinika Chorób Płuc ŚLAM w Zabrzu;
Szpital Chorób Płuc w Zakopanym;
Regionalny Ośrodek Onkologiczny w Łodzi;
MCLCPiG w Otwocku.
%
Krawczyk P i wsp. Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska. 2012. 9(4): 431-439; Krawczyk P et al. JTO,. 2014, under review.
2450 chorych głównie na raka
gruczołowego płuca w tym: 226 mutacji w genie EGFR (9,22%):
123 delecji w eksonie 19 (5,02%);
98 substytucji L858R (4,0%);
5 rzadkich mutacji (0,2%).
Ou SHI et al. Oncologist. 2012;17:1351-1375
Mechanizm działania inhibitorów kinazy tyrozynowej ALK u chorych na NDRP
Ceritinib
EML4-ALK
EML4
Na czym polega rearanżacja genu ALK
ALK polysomy ALK amplification
I linia leczenia NDRP za pomocą inhibitorów kinazy tyrozynowej EGFR
(gefitynib, erlotynib, afatynib) u chorych z mutacjami w genie EGFR
Mok TS et al. NEJM
2009; 36: 947-957.
Rosell R et al. Lancet
Oncol. 2012; 13(3):
239-246.
Sequist L et al.
J Clin Oncol.
2013:3327-3334
Yang JCH et al.
ASCO 2014.
PFS
PFS
PFS
Erlotynib – II linia leczenia NDRP (badanie rejestracyjne leku)
Chorzy z mutacją genu EGFR Chorzy z dzikim typem genu EGFR
BR.21 – badanie przeprowadzone w rasie kaukaskiej i azjatyckiej
U mniej niż 40% chorych oznaczono amplifikację genu EGFR (FISH) oraz
mutacje aktywujące w genie EGFR techniką sekwencjonowania.
Erlotynib wydłużał przeżycie zarówno w grupie chorych z mutacją jak
i u chorych z dzikim typem genu EGFR i z nieznanym statusem tego genu
(w całej populacji OS dla erlotynibu wynosił 6,7 miesiąca, a dla placebo -
4,7 miesiąca (HR=0,70; p<0,001).
Shephard FA et al. NEJM 2005, Zhu C et al. JCO 2008
Chorzy z mutacją genu EGFR Chorzy z dzikim typem genu EGFR
Gefitynib – II linia leczenia NDRP (badanie rejestracyjne leku)
INTEREST – badanie przeprowadzone w rasie azjatyckiej i w większości kaukaskiej. U 15% chorych (44/297 chorych) wykryto mutacje w genie EGFR.
Odsetek odpowiedzi na gefitynib u chorych z mutacjami – 42,1%.
Douillard JY. J Clin Oncol. 2010; 28(5): 744-752.
Garassimo MC et al. The Lancet Oncology. 2013; 14(10): 981 – 988.
Skuteczność (czas wolny od progresji) erlotynibu lub docetakselu w II linia
leczenia u chorych na NDRP z nieznanym lub dzikim statusem genu EGFR –
badanie TAILOR
Camidge et al. 2010; Salmon et al. 2010 ; Show AT et al. Lancet Oncol. 2011; 12: 1004-1012; Show AT al. ESMO 2013
Over
all
su
rviv
al (%
)
0
2
0
4
0
6
0
8
0
10
0
Time (monhs)
Skuteczność kryzotynibu w II linii leczenia chorych na NDRP z rearanżacją genu ALK –
badania II fazy PROFILE 1001 i 1005
RR=61% Alice Shaw MD, PhD
RR=65%
RR=20%
Skuteczność kryzotynibu w II linii u chorych na NDRP z rearanżacją ALK – PROFILE 1007
Show AT et al. N Engl J Med. 2013; 368(25): 2385-2394
Kim DW. et al. J Clin Oncol. 2014; 32(suppl): abstr 8003
Skuteczność LDK378 (ceritynib) u chorych wcześniej leczonych i nie
leczonych kryzotynibem - badanie ASCEND-1
Szacowany OS –
17 miesięcy
Mok T. et al. ASCO 2014. abstr. 8002
Skuteczność kryzotynibu w porównaniu do chemioterapii w I linii leczenia u chorych na
NDRP z rearanżacją genu ALK – badanie PROFILE 1014 – wstępne wyniki
1. Mok et al. N Engl J Med. 2009;361:947; 2. Maemondo et al. N Engl J Med. 2010;362:2380; 3. Mitsudomi et al. Lancet Oncol.
2010;11:121; 4. Rosell et al. Lancet Oncol. 2012;13:239; 5. Wu et al. J Thorac Oncol. 2013;8:suppl 2 (P1.11-021); 6. Zhou et al.
Lancet Oncol. 2011;12:735; 7. Sequist et al. J Clin Oncol. 2013;31:3327; 8. Wu et al. Lancet Oncol. 2014;15:213.
Med
ian
pro
gre
ssio
n-f
ree
surv
ival
(m
onth
s)
1 2 3 4 5 6 7 8
Skuteczność terapii I linii z udziałem gefitynibu lub erlotynibu w zależności od
rodzaju częstej mutacji w genie EGFR
Sequiust LV. et al. J Clin Oncol. 2013; 31:3327-3334;
Wu YL. et al. Lancet Oncology. 2014. doi.org/10.1016/S1470-2045(13)70604-1
Skuteczność (czas wolny od progresji) afatynibu u chorych na NDRP z częstymi i
rzadkimi mutacjami w genie EGFR – badania LUX-Lung 3 i 6
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0
Estim
ate
d O
S p
robabili
ty
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51
Time (months)
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0 E
stim
ate
d O
S p
robabili
ty
Time (months)
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51
236 230 223 217 202 192 173 160 145 131 117 90 50 38 22 6 1 0
119 113 103 95 87 72 63 55 51 43 38 27 14 9 1 1 0 0
Afatinib
Chemo
No of patients
183 181 167 154 141 128 111 91 80 70 64 51 27 20 11 3 0 0
93 86 82 78 75 69 61 55 50 40 32 25 20 14 9 4 1 0
Afatinib
Chemo
No of patients
Del19 Afatinib
n=236
Chemo
n=119
Median,
months 31.7 20.7
HR
(95%CI),
p-value
0.59 (0.45–0.77),
p=0.0001
L858R Afatinib
n=183
Chemo
n=93
Median,
months 22.1 26.9
HR
(95%CI),
p-value
1.25 (0.92–1.71),
p=0.1600
Skuteczność (czas życia) afatynibu u chorych na NDRP z delecją w
eksonie 19 i substytucją L858R – badania LUX-Lung 3 i 6
Yang JCH. et al. ASCO 2014
Skuteczność II/III linii
leczenia erlotynibem lub
gefitynibem u
japońskich chorych na
NDRP z mutacjami w
genie EGFR
Nishiyama A. et al. ESMO
2014; Abstr: 1271P
Oxnard GR et al. Clin Cancer Res. 2011; 17(7): 5530-5537
Chory z
mutacją
EGFR
TKI EGFR
I linia
Chemioterapia
TKI EGFR w kombinacji z chemioterapią
TKI EGFR II generacji (nieodwracalne)
TKI EGFR III generacji („mutant specific”)
Przyczyny i postępowanie w przypadku oporności genetycznej na terapię TKI EGFR
PD
„Intercalated erlotinib
and chemotherapy” –
połączenie
chemioterapii za
pomocą związków
platyny i gemcytabiny
oraz erlotynibu u
niewyselekcjonowanych
molekularnie
azjatyckich chorych na
NDRP (n= 551) –
badanie FASTACT-2
Wu Y-L et. al. Lancet Oncol. 2013;
14: 777-786
Mediana PFS: 7,6 vs 6 miesięcy
HR=0,57, p<0,001
Mediana OS: 18,3 vs 15,2 miesięcy
HR=0,79, p=0,042
„Intercalated erlotinib and chemotherapy” u chorych różniących się
statusem genu EGFR – badanie FASTACT-2 (chorzy z mutacją leczeni
tylko chemioterapią byli w II linii leczeni erlotynibem)
Wu Y-L et. al. Lancet Oncol. 2013; 14: 777-786
Mediana OS: 14,9 vs 12,2 miesiąca
HR=0,77, p=0,1612
RR: 26% vs 19% (p=0,35)
Mediana PFS: 6,7 vs 5,9 miesiąca
(HR=0,97, p=0,8467)
EGFR wt EGFR wt
EGFR mut EGFR mut
Mediana OS: 31,4
vs 20,6 miesiąca
HR=0,48, p=0,0092
RR: 84% vs 15% (p<0,0001)
Mediana PFS: 16,8 vs 6,9 m.
(HR=0,25, p<0,0001)
Iwama E et al. Onco Targets Ther. 2014; 7: 375–385.
Przyczyny oporności na IKT EGFR i IKT ALK
PFS u chorych leczonych afatynibem
z powodu progresji po odwracalnych TKI
EGFR – LUX-Lung 1
OS u chorych leczonych afatynibem z powodu
progresji po odwracalnych TKI EGFR (brak
kolejnych linii leczenia) – LUX-Lung 1
Miller VA et al. Lancet Oncology. 2012; 13(5): 528-538; Sequist L et al. J Clin Oncol. 2013 Jul 1. [on-line]
Skuteczność afatynibu w u chorych w progresji po początkowo skutecznym leczeniu
odwracalnymi TKI EGFR
Odsetek obiektywnych
odpowiedzi – 7 %
Nowe terapie u chorych z rearanżacją genu ALK -
inhibitory ALK nowej generacji
Terapia inhibitorami ALK nowej generacji u chorych opornych na kryzotynib,
np. z mutacjami w genie ALK.
Inhibitor ALK Kryzotynib AP26113 LDK378 CH5424802
Inny cel molekularny c-MET
ROS1
EGFR T790M
ROS1
IGF-1R
c-MET
_
Odsetek odpowiedzi 50-65% 50% 54,6% 93,5%
Odsetek odpowiedzi –
oporność na kryzotynib
_ 75% 66,3%
Kim HR et al. Ann Oncol. 2013;
Janne PA et al. Lancet Oncology. 2013; 14(1): 38-47; Seto T et al. Lancet Oncology. 2013; 14(7): 590-598;
Camidge et al. ASCO 2013; Show A et al. ASCO 2013, Nakagawa ASCO 2013.
Inhibitor
HSP90
ganetespib
Badania
przed-
kliniczne
i I fazy
Badania II fazy LDK378 – ASCEND-3 (III linia*) i ASCEND-2 (II linia).
Badania III fazy LDK378 – ASCEND-4 (I linia) i ASCEND-5 (III linia**)
* III linia po chemioterapii i kryzotynibie
** III linia po chemioterapii kryzotynibie vs docetaksel lub pemetreksed
Najczęściej wykorzystywane metody i materiał do diagnostyki patomorfo-
logicznej i genetycznej u chorych na niehematologiczne nowotwory złośliwe
Khazai L et al. CytoJournal. 2011, 8: 10
Biopsja
szczyp-
czykowa
EBUS-
TBNA
Operacja
Preparat cytologiczny
Bloczek parafinowy z
materiałem tkankowym
lub cytoblok
BAC
Olszewski WT. Pol J Pathol. 2010; 1 (Suppl 1): 34-43
coraz bardziej
ubogi materiał,
np. EBUS-TBNA
coraz więcej informacji
potrzebnej do
zastosowania leczenia,
np. profil molekularny
Meldgaard P. 3rd ETOP Residential Workshop. 2014.
Dysproporcja pomiędzy ilością materiału pobieranego do badań
diagnostycznych a współczesnym zakresem badań stosowanych w
diagnostyce chorób nowotworowych
. . Muley TR et al. Translation Lung Cancer Research. 2012; 1(2): 111-121
Polskie zalecenia dotyczące diagnostyki molekularnej u
chorych na NDRP
Możliwa sekwencja badań molekularnych przy planowaniu terapii
IKT EGFR i ALK
Badanie mutacji EGFR
Badanie mutacji KRAS
Równoczesne badanie
EGFR i ALK
EGFR wt
KRAS wt
Badanie rearanżacji ALK
Badanie mutacji EGFR
Badanie rearanżacji ALK
EGFR wt
Konieczność zabezpieczenia preparatów do badania
rearanżacji ALK
Procedura badania mutacji w genie EGFR przy użyciu testów
COBAS Roche i metody real-time PCR
Ekson, różnice
techniczne
COBAS Roche Therascreen, Entrogen
18 G719X G719X
19 41 rodzajów delecji w eksonie 19 19 rodzajów delcji w eksonie 19
20 S768I, T790M, S768I, T790M, 3 rodzaje instercji
21 L858R L858R, L861Q
Czułość >5% >1%
Stężenie DNA 150 ng/μl (3 dołki) 800 ng/μl (8 dołków)
Publikacje
dotyczące L861Q
Liczba
chorych
Lek Odpowiedź
Maheswaran et al. 1 gefitynib lub erlotynib SD:1
Sequist et al. 1 gefitynib SD:1
Costa et al. 1 gefitynib SD:1
Rizvi et al. 1 gefitynib SD:1
De Pas et al. 1 erlotynib PD:1
Wu et al. 6 gefitynib PR:4, SD:1, PD:1
Ong et al. 1 erlotynib PR:1
Maemondo et al. 3 gefitynib PR:1, SD:1, PD:1
Różnice testów
real-time PCR
stosowanych w
diagnostyce
EGFR
NDRP RT-PCR
IHC pozytywny negatywny
FISH
ALK inhibitor
pozytywny
pozytywny negatywny
negatywny
NDRP
IHC
FISH
pozytywny
negatywny
negatywny
negatywny
0/1+
ALK
negatywny
IHC
2+ pozytywny
3+
FISH ALK
pozytywny
rearanżacja ALK brak rearanżacji ALK
IHC
FISH
pozytywny negatywny
rearanżacja ALK brak rearanżacji ALK
pozytywny negatywny
NDRP (rak gruczołowy, wielkokomórkowy, gruczołowo-
płaskonabłonkowy, NOS)
Japonia Europa (również Polska, ale
tylko u chorych na raka
gruczołowego)
Korea
Włochy
pozytywny
1+, 2+, 3+
1-2 dni robocze
2-3 dni robocze
cytologia, materiał świeżo
mrożony
(rzadko)
NDRP
Algorytmy dotyczące diagnostyki rearanżacji genu ALK w kwalifikacji do IKT ALK
Mikroskopia fluorescencyjna
Metoda FISH w oznaczaniu rearanżacji genu ALK
Zasada interpretacji wyniku FISH w ocenie rearanżacji genu ALK
Murakami Y et al. Front. Oncol. 2012; doi: 10.3389/fonc.2012.00024
Zasada interpretacji wyniku FISH w ocenie rearanżacji genu ALK
Ou SHI et al. Oncologist. 2012;17:1351-1375
RT-PCR w technice
real-time PCR – duże
trudności w
przeprowadzeniu badania
Ou SHI et al. Oncologist. 2012;17:1351-1375
Różne warianty
rearanżacji genu
ALK
IHC pozytywny
(przeciwciało D5F3)
IHC negatywny
Kontrola
negatywna
Metoda FISH i IHC (przeciwciało D5F3) w diagnostyce genu ALK
Rearanżacja genu ALK
Brak rearanżacji genu ALK -
sygnały fuzyjne
Rearanżacja i amplifikacja
genu ALK
Regular polymer method Liker-polymer method
Metoda PAP
Metoda LSAB
Metoda ABC
Metody IHC
wykorzystywane
do oceny
ekspresji białek
Technologia Informacje Koszty Zasięg badania
Sekwencjonowanie całego
genomu
100%
Sekwencjonowanie całego
eksomu
1 % (25 000 genów)
„Targeting sequencing” -
sekqwencjonowanie
wybranych miejsc genomu
0,005-0,1%
(100 – 1000 genów)
Janne P. ESMO 2014. Oral presentation.
Sekwencjonowanie bezpośrednie Next-generation sequencing
vs.
Rodzaj mutacji genu EGFR wykrytych za pomocą technik
sekwencjonowania bezpośredniego i next generation sequencing (NGS)
Występowanie mutacji kierujących u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca
Li T. et al. J Clin Oncol. 2013; 31:1039-1049
Konsorcja badające częstość występowania mutacji kierujących u chorych na
NDRP w celu kwalifikacji do terapii ukierunkowanych molekularnie
University
of Colorado
Prof. Paul Bunn
Lung Cancer Mutation Consortium. http://www.golcmc.com
The French National Network. http://www.e-cancer.fr
Częstość występowania mutacji kierujących u chorych na NDRP i możliwości
leczenia ukierunkowanego molekularnie – doświadczenie LCM
Kris MG et al. JAMA. 2014; 311(19):
1998-2006
Skuteczność (czas życia) leczenia ukierunkowanego molekularnie chorych na NDRP
na podstawie występowania mutacji kierujących - LCMC
Wszyscy chorzy
z mutacjami
kierującymi
Chorzy leczeni na
podstawie profilu
genetycznego
Czas życia chorych w zależności od
występowania mutacji kierujących
i możliwości zastosowania leczenia
ukierunkowanego molekularnie
Kris MG et al. JAMA. 2014; 311(19):
1998-2006
Komercyjne testy do badania profilu
molekularnego komórek
nowotworowych w celu kwalifikacji do
terapii ukierunkowanych molekularnie
Komercyjne testy do
badania profilu
molekularnego
komórek
nowotworowych w
celu kwalifikacji do
terapii
ukierunkowanych
molekularnie
Yong E. Cancer biomarkers: Written in blood. Nature. 2014; 511, 524–526
„Płynna biopsja” przyszłością diagnostyki
chorób nowotworowych
Woźniak M. et al. AACR Annual Meeting 2014
Zastosowanie „płynnej biopsji” w diagnostyce chorób nowotworowych