TRAUMATISMOS COLORECTOANALES
Prof. Dr. Luis del Rio Diez•JEFE DE GUARDIA DE CIRUGIA DEL A.E.P. HOSPITAL DE
EMERGENCIAS DE ROSARIO- DR. CLEMENTE ALVAREZ . ROSARIO . SANTA FE . ARGENTINA
•DOCENTE DE LA CATEDRA DE CLINICA QUIRURGICA. FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL
DE ROSARIO U.N.R. ROSARIO – SANTA FE - ARGENTINA
TEMAS A TRATAR Y DISCUTIR
•HISTORIA DE LOS TRATAMIENTOS DE LOS TRAUMATISMOS COLORECTALES.
• EL ROL DE LA EVIDENCIA CIENTIFICA EN SU PRACTICA
• TRABAJOS QUE MARCARON CAMBIOS DE CONDUCTA POR SU EVIDENCIA CIENTIFICA
• ALTERNATIVAS A LA EVIDENCIA CIENTIFICAEN DEFINITIVA: COMO LO HAGO?
(ALGUNAS GUIAS)
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
TRAUMA COLO-RECTO-ANALMANEJO INICIAL – UNA MIRADA AMPLIA DEL TRAUMA
PRIMERO LA VIDA LUEGO EL ORGANO POR ULTIMO LA FUNCION EL A-B-C- DE LA VIDA PACIENTE CRITICO – NO CRITICO PACIENTE COMPENSADO-DESCOMPENSADO CIRUGIA DE EMERGENCIA- SIN ESTUDIOS CIRUGIA DE URGENCIA- PUEDO ESTUDIARLO TENER EN CUENTA DONDE ESTOY? QUE PUEDO HACER? EQUIPO ENTRENADO – TECNOLOGIA A DISPOSICION (SOPORTE EN
E.R/E.D – DIAGNOSTICOS COMPLEMENTARIOS – QUIROFANOS – PERSONAL ENTRENADO – SOPORTE INTRA OP – BANCO DE SANGRE - SOPORTE POP – UTI).
RECORDAR: ES PREFERIBLE CURAR AL PACIENTE EN DOS VECES QUE NO MATARLO EN UNA (OSTOMIAS , CONTROL DE DAÑO, LAPAROSTOMIAS, OTROS).
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
LESIONES COLO-RECTALESDILEMAS
NO PASAR INADVERTIDAS LESIONES (PRE - INTRA O POST OPERATORIAS)
SUTURA PRIMARIA VS OSTOMIAS
CIERRE PRIMARIO VS LAPAROSTOMIAS
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
TRAUMA COLORECTOANAL TRATAMIENTO
EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE DEBERA INDIVIDUALIZARSE PARA CADA CASO EN PARTICULAR TENIENDO EN CUENTA LA ETIOLOGIA, EL TIPO DE PACIENTE, SU
ESTADO PREVIO (PATOLOGIAS PREEXISTENTES), LESIONES ASOCIADAS, ESTABILIDAD
HEMODINAMICA, PRESENCIA DE SHOCK, TIEMPO DE EVOLUCION, GRADO DE
CONTAMINACION FECAL, SITUACION DEL ORGANO LESIONADO, CARACTERISTICAS DEL CENTRO QUIRURGICO Y EXPERIENCIA
DEL CIRUJANO (ENTRE OTRAS)
CODINA-CAZADOR Y COLSProf. Dr. Luis del Rio Diez
TRAUMATISMOS DEL COLON Y DEL RECTO
QUE COSAS CAMBIARON?
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
CUAL FUE EL ROL DE LA M.E.B?
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Y CIRUGIA PASOS A SEGUIR PARA PRACTICAR M.B.E.
DEFINIR UNA PREGUNTA ESPECÍFICA Y ÚTIL. IDENTIFICAR PUBLICACIONES PERTINENTES AL
PROBLEMA. DEFINIR EL DISEÑO DE LAS PUBLICACIONES.
ENCONTRADAS, Y ANALIZARLAS CRÍTICAMENTE DE ACUERDO AL CONTENIDO Y METODOLOGÍA EMPLEADA.
APLICAR LA EVIDENCIA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA.
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• LA M.B.E., NO SUSTITUYE A LA EXPERIENCIA, SINO QUE LA
COMPLEMENTA.• NO REQUIERE QUE EL MÉDICO SEA
CIENTÍFICO, SINO QUE USE LA CIENCIA A SU FAVOR.
• NO SUSTITUYE EL BUEN JUICIO CLÍNICO.
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MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Y CIRUGIA
PERO …….. PUES
ADEMAS, EN M.B.E., NO TODA LA INFORMACION PESA LO MISMO,
POR LO CUAL DEBEMOS BUSCAR:
•NIVELES DE ESA EVIDENCIA Y
• GRADOS DE RECOMENDACIÓN
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NIVELES DE EVIDENCIA
(Canadian Task Force)
I UN META-ANÁLISIS O VARIOS ENSAYOS CLÍNICOS
II UN ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO DE BUEN TAMAÑO
III ENSAYOS CLÍNICOS NO ALEATORIOS, ESTUDIOS DE COHORTE O CASO-CONTROL
IV ESTUDIOS NO EXPERIMENTALES (SERIES DE CASOS DE MÁS DE UN CENTRO)
V OPINIÓN DE EXPERTOS BASADAS EN EVIDENCIAS CLÍNICAS, ESTUDIOS DESCRIPTIVOS O COMITÉS DE CONSENSO
2ª JORNADAS DE EPIDEMIOLOGIA DE LA S..A.P.Prof. Dr. Luis del Rio Diez
nom
bre
de o
rgan
izac
ión
“NUEVOS” NIVELES DE
EVIDENCIA “MI CASUISTICA PERSONAL”
(NUNCA PUBLICADO)
“YO RECUERDO UN CASO”
“ASI ES COMO YO LO HAGO Y ES LA MEJOR”
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
GRADOS DE RECOMENDACIÓN
A EXISTE BUENABUENA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR LA INTERVENCIÓN CLÍNICA DE PREVENCIÓN
B EXISTE MODERADA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR LA INTERVENCIÓN CLÍNICA DE PREVENCIÓN
C LA EVIDENCIA DISPONIBLE ES CONFLICTIVA Y NO PERMITE HACER RECOMENDACIONES A FAVOR O EN CONTRA DE LA INTERVENCIÓN CLÍNICA PREVENTIVA; SIN EMBARGO, OTROS FACTORES PODRÍAN INFLUENCIAR EN LA DECISIÓN.
D EXISTE MODERADA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR EN CONTRA DE LA INTERVENCIÓN CLÍNICA DE PREVENCIÓN
E EXISTE BUENA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR EN CONTRA LA INTERVENCIÓN CLÍNICA DE PREVENCIÓN
I EXISTE EVIDENCIA INSUFICIENTE (EN CANTIDAD Y EN CUALIDAD) PARA HACER UNA RECOMENDACIÓN; SIN EMBARGO, OTROS FACTORES PODRÍAN INFLUENCIAR EN LA DECISIÓN.
CANADIAN TASK FORCE
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
M.B.E. EN RESUMEN
DEFINO LA PREGUNTA ADECUADAMENTE.
BUSCO LA LITERATURA PERTINENTE.
ANALIZO LAS PRUEBAS.
APLICO LO HALLADO EN LA LITERATURA A MI PRÁCTICA Y EN “ESE” PACIENTE.
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QUE HACER CUANDO NO EXISTE EVIDENCIA SOBRE LA CUAL BASAR
UNA CONDUCTA A SEGUIR?
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LAS OCHO ALTERNATIVAS A LA CIRUGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA
Javier Escrig Sosa y Eduardo Alcobilla Ferraraba Servicio de Cirugía. Hospital General de Castellón. Castellón.
Servicio de Cirugía. Hospital de la Cruz Roja de Ceuta. Ceuta. España.
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
LAS OCHO ALTERNATIVAS A LA CIRUGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA
1.CIRUGÍA BASADA EN LA PREPOTENCIA.
Las habilidades manuales-técnicas parece que todo lo pueden y
constituyen el motor principal de la toma de decisiones, sobre todo en el campo operatorio. Todo es operable,
todo es resecable, y curable.Prof. Dr. Luis del Rio Diez
LAS OCHO ALTERNATIVAS A LA CIRUGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA
2. CIRUGÍA BASADA EN LA EXCELENCIA.
Las técnicas y actitudes punteras e innovadoras en un tema específico,
sobre todo si están más allá del alcance de los “cirujanos corrientes”,
parece que pueden escapar, por novedosas, al juicio de la evidencia y
constituyen su buque insignia. El carácter exclusivo y la complejidad de la técnica y de los conceptos son sus rasgos distintivos: “Esto sólo lo
podemos hacer unos pocos en servicios muy especializados” resulta
ser una sentencia habitual.
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LAS OCHO ALTERNATIVAS A LA CIRUGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA
3. CIRUGÍA BASADA EN LA ELOCUENCIA.
Se fundamenta en el discurso elegante y pausado, y en el aspecto externo cuidado
e impecable de sus practicantes. La puesta en
escena resulta muy convincente y ayuda a presentar resultados
mediocres o malos como buenos. La bibliografía sólo es
un adorno más.
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
LAS OCHO ALTERNATIVAS A LA CIRUGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA
4. CIRUGÍA BASADA EN LA INCONSCIENCIA.
El uso indiscriminado de la
literatura científica, sin criterio de ninguna clase y de
forma confusa, permite refrendar prácticamente
cualquier actuación o afirmación por desacertada
que sea.Prof. Dr. Luis del Rio Diez
LAS OCHO ALTERNATIVAS A LA CIRUGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA
5. CIRUGÍA BASADA EN LA OCURRENCIA. La constante introducción de aportaciones personales a las
prácticas quirúrgicas consolidadas es la marca de este tipo. Se trata
de personalizar la técnica, no para simplificarla o adaptarla a las
propias características técnicas o a las limitaciones de una mayoría de cirujanos, sino para dotarla de
un rasgo distintivo propio por mero afán de trascender.
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
LAS OCHO ALTERNATIVAS A LA CIRUGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA
6. CIRUGÍA BASADA EN LA EMULACIÓN.
Es inherente a la propia naturaleza del aprendizaje quirúrgico. Sin embargo, se
convierte en una alternativa poco deseable cuando la emulación y la
transmisión oral son la única fuente de conocimientos, y el
conocimiento colectivo del grupo de trabajo el único referente.
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
LAS OCHO ALTERNATIVAS A LA CIRUGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA
7.CIRUGÍA BASADA EN LA CONVENIENCIA.
Las indicaciones se adaptan a las limitaciones intelectuales,
técnicas, físicas, emocionales o del entorno. Las técnicas que se
realizan a media mañana no tienen indicación en la
madrugada. Lo practicado en el sector público no se aplica en el
privado, etc.Prof. Dr. Luis del Rio Diez
LAS OCHO ALTERNATIVAS A LA CIRUGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA
8.CIRUGÍA BASADA EN LA COMPLACENCIA.
Lo que importa es lo que más vende, los resultados
inmediatos, comúnmente en el contexto del ejercicio privado. La hemorroidectomía con láser
de última generación es un buen ejemplo.
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
ESTAS FORMAS DE PRÁCTICA QUIRÚRGICA, CRITICABLES BAJO
ELPRISMA DE LA FALTA DE
EVIDENCIA, NO SON EN ABSOLUTO DESDEÑABLES,
POR CUANTO QUE SU ARRAIGO ES IMPORTANTE EN EL EJERCICIO
COTIDIANO Y, EN GRAN MEDIDA, EL ESTADO ACTUAL DE LA CIRUGÍA
DERIVA DE ELLOS.Javier Escrig Sosa y Eduardo Alcobilla Ferrarab aServicio de Cirugía. Hospital General de Castellón. Castellón. España. Servicio de Cirugía.
Hospital de la Cruz Roja de Ceuta. Ceuta. España.
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
TRAUMA COLORECTOANAL
“TODO TIPO DE LESION QUE AFECTA EL COLON, EL RECTO O EL ANO, SEA CUAL FUERE SU ETIOLOGIA O EL MECANISMO
LESION (AGRESION EXTERNA O INTERNA,FORTUITA O INTENCIONADA”
SE TRATA DE TRAUMATISMOS RELATIVAMENTE POCO FRECUENTES.
CODINA-CAZADOR Y COLS 2006
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
QUE CAMBIO EN EL TRAUMA DEL COLON-RECTO Y ANO?
ALGO DE HISTORIA
GUERRA DE SESESION EEUU . 90-100% MORTALIDAD
PRIMERA GUERRA MUNDIAL. 60-90% MORTALIDAD
SEGUNDA GUERRA MUNDIAL. 30 A 40% MORTALIDAD
GUERRA DE COREA 15 A 20% MORTALIDAD
GUERRA DE VIETNAN 13 A15% MORTALIDAD
GUERRA DE YUGOSLAVIA 8% MORTALIDAD
SIGLO XXI LA MORTALIDAD ES CERCANA AL 5% WWW.ASCRS.ORG WWW.TRAUMA.ORGProf. Dr. Luis del Rio Diez
OSTOMIAS?
TRASLADOS PRECOCES
ANTIBIOTICOTERAPIA
SUTURAS
HEMODERIVADOS
TECNICAS QUIRURGICAS
RESUCITACION
ANTISEPSIA DESINFECCION Y ESTERILIZACION
ANESTESICOS
DRENAJES
TECNICAS DE EXTERIORIZACION
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
TRAUMA DE COLON – RECTO Y ANO
QUE NOS ENSEÑARON DURANTE AÑOS?QUE APRENDIMOS EN TANTOS AÑOS?EN TERMINOS GENERALES
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
VIAS DE ABORDAJE
INCISION MEDIANA UNIVERSAL O DE MAYO Prof. Dr. Luis del Rio Diez
QUE EN LAS LESIONES DEL COLON DERECHO SE PUEDEN PRACTICAR RESECCIONES Y
ANASTOMOSIS EN UN SOLO TIEMPO SIN MAYOR RIESGO PARA EL PACIENTE
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
LESIONES DE DE LA REGION ILEO-
CECAL
LESIONES DEL COLON ASCENDENTE
ILEOTRASVERSOSTOMIA T-T
ILEOTRANSVERSOSTOMIA LATEROLATERAL
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
LESION EXTENSA DEL C.D. RESUELTA CON RESECCION Y ILEOTRANSVERSOSTOMIA T/L CON OSTOMIA (PERMITIA VER VITALIDAD Y A LA VEZ DESCOMPRIMIA)
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
QUE LAS LESIONES DEL COLON TRANSVERSO SE TRATABAN DIVORCIANDO LOS CABOS
(COLOSTOMIA A CABOS DIVORCIDADOS)
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
QUE ALGUNAS LESIONES PODIAN SER SUTURADAS Y LUEGO EXTERIORIZADAS A LA
ESPERA DE SU SINTESIS DEFINITIVA EVITANDO ASI UNA OSTOMIA (TECNICA DE OKIES)
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
QUE EN ALGUNOS CASOS “SELECCIONADOS” NOS PODÍAMOS “ARRIESGAR” A REALIZAR
UNA SUTURA PRIMARIA DE LA LESION (INTRAPERITONEAL)
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
LESIONES DE COLON TRANSVERSO
OPCIONES TERAPEUTICAS
1. RESECCION Y COLOSTOMIA A CABOS DIVORCIADOS
2. SUTURA Y EXTERIORIZACIONTECNICA DE OKIES
3. SUTURA PRIMARIA
4. RESECCION Y ANASTOMOSIS
5. OSTOMIA PROXIMAL????
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
QUE EN LAS LESIONES DEL COLON IZQUIERDO LA RESECCION Y EL ABOCAMIENTO DE LOS CABOS
ERA UNA DE LAS OPCIONES MAS SEGURAS
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
LESION DEL COLON DESCENDENTE
RESECCION Y COLOSTOMIA A CABOS DIVORCIADOS
LA RESECCION Y OSTOMIA APARECE COMO “LA ELECCION”LAS SUTURAS PRIMARIAS PASABAN A SER SEGUNDAS OPCIONES.LA SUTURA Y COLOSTOMIA PROXIMAL PUEDE SER UNA OPCION.
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
QUE HACER???
LESIONES DEL COLON SIGMOIDES Y/O RECTO ALTO
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
1. RESECCION - CIERRE DEL CABO DISTAL Y COLOSTOMIA TERMINAL PROXIMALPROCEDIMIENTO DE HARTMANN
PRIMERA OPCION : HARTMANN
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
2. CONFECCION DE UNA FISTULA MUCOSA A LO LAHEY ES UNA OPCION VALIDA
PROCEDIMIENTO DE LAHEY
SEGUNDA OPCION: TECNICA DE LAHEY
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
3. SUTURA PRIMARIA DE LA LESION CON CONFECCION DE COLOSTOMIA PROXIMAL
TERCERA OPCION: SUTURA PRIMARIA PERO CON OSTOMIA PROXIMAL DE PROTECCION.
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
4. SUTURA PRIMARIA DE LA LESION SIN OSTOMIAS DE
PROTECCION
CUARTA OPCION: SUTURA PRIMARIA DIRECTA COMO UNIGO GESTO SIN OSTOMA DE PROTECCION
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
Y PARA LAS LESIONES RECTALES INFRAPERITONEALES?
QUE NOS ENSEÑARON DURANTE ESTOS AÑOS?
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
SUTURA DE LA LESION COLOSTOMIA PROXIMAL LAVADO DE CAVIDAD DRENAJE/S (PRESACROS) SUTURA PRIMARIA HARTMANN LAHEY ABORDAJE PERINEAL
LESIONES DE RECTO INTRAPERITONEALES
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
• COLOSTOMIA PROXIMAL• CIERRE DEL MUÑON• FISTULA MUCOSA• LAVADO DEL CABO DISTAL• LAVADO DE CAVIDAD• DRENAJES ABDOMINALES• DRENAJES PERINEALES
LESIONES DE RECTO Y/O DE ANO (OPCIONES)
(SOBRETODO SI SE HACE DIFICIL REPARAR PRIMARIAMENTE)
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
LESION DE RECTO PERITONEAL E INFRAPERITONEAL
REPARACION PRIMARIA (SUTURA DE LA LESION)
LESION SIN EXPLORAR Y SIN
REPARAR
OSTOMIA EN ASA DE DERIVACION
OSTOMIA SIGMOIDEA EN ASA, SOBRE BARRA DE DERIVACION DESTRANSITAMIENTO PARCIAL
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
LESION DE RECTO CON CIERRE DEL CABO DISTAL DE LA OSTOMIA DE DERIVACION
CIERRE DEL CABO DISTAL DEL OSTOMA
TA/ROTICULATOR PARA EL CIERRE
SUTURA PRIMARIA DE LA LESION
RECTAL
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
OPERACIÓN DE HARTMANN
OSTOMIA TERMINAL
CIERRE DEL CABO DISTAL
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
FASCIA PRESACRA DE WALDEYER
DRENAJES PRESACROS
LESION SIN REPARAR
OSTOMIA EN ASA
LESION DE RECTO INFRAPERITONEAL
REPARACION CON OSTOMIA EN ASA (DE DERIVACION) ,
DRENAJE PERIANEAL PRESACRO Y ABANDONO DE
LA LESION SIN REPARAR.
DRENAJES PRESACROS PERINEALES
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
LESIONES RECTALES
SUTURA PRIMARIA LESIONAL
COLOSTOMIA TERMIAL YFISTULA MUCOSA A LO LAHEY
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
COMO SE FUE TRASMITIENDO ESTE CONOCIMIENTO?
SOBRE QUE EVIDENCIAS SE BASO SU ENSEÑANZA Y APRENDIZAJE?
COMO SE CONSTRUYO EL SABER TEORICO Y LUEGO LA PRACTICA DE UN RESIDENTE?
COMO EL SABER EXPERTO SE TRANSFIRIO A LOS RESIDENTES?
FUE CORRECTO? ES CORRECTO ACTUALMENTE?
EL PROCESO DE ENSEÑANZA-APRENDIZAJE EN CIRUGIA
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
DONDE NOS UBICAMOS NOSOTROS?
DONDE ESTAN UBICADOS NUESTROS MAESTROS?
QUE CLASE DE EVIDENCIA UTILIZAN?
INTERROGRANTES
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
TRAUMATISMOS DEL COLON DEL RECTO Y DEL ANO
QUE COSAS CAMBIARON?
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
CUAL FUE EL ROL DE LA M.E.B?
ADAPTADO DE: TRAUMA DE COLON – XIX PANAMERICAN TRAUMA CONGRESS – DANIEL LUDI M.D.
SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA
http//www.panamtrauma.org/lectures/trauma
HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS
QUE NOS ENSEÑA LA HISTORIA?
QUE NOS PERMITE APRENDER LA HISTORIA?
POR QUE ESTAMOS EN DONDE ESTAMOS EN EL TRATAMIENTO ACTUAL?
QUE DEBEMOS CUESTIONARNOS DE LA HISTORIA Y NO REPETIR ERRORES SOLO POR QUE “HISTORICAMENTE” SE HIZO ASI?
COMO APRENDER DE LA HISTORIA PARA PRODUCIR LOS CAMBIOS NECESARIOS QUE LLEVEN A UNA MEDICINA FUNDADA EN BASES CIENTIFICAS Y EN LA MEJOR EVIDENCIA?
QUE Y COMO CAMBIO EL MANEJODE LAS LESIONES TRAUMATICAS DEL COLON?
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
CAMBIAR PERMANENTEMENTE
ES PERJUDICIAL.
NO CAMBIAR NUNCA ES NECIO!!!!
DEL PROLOGO DEL LIBRO SUTURAS Y ANASTOMOSIS DEL APARATO DIGESTIVOProf. Dr. Luis del Rio Diez
“SABEMOS Y COMPRENDEMOS QUE TAN DIFÍCIL ES RECONOCER ESTAR ERRADOS, PERO ES MUCHO MÁS CUESTIONABLE Y REPROBABLE PERSISTIR EN PRÁCTICAS
OBSOLETAS EN DETRIMENTO DE NUESTROS PACIENTES”
Rev Cubana Cir v.47 n.3 Ciudad de la Habana sep.-dic. 2008
Radamés Isaac Adefna Pérez,I Armando Leal Mursulí,II Francoise T. Izquierdo Lara,III Juan A. Castellanos González,IV Ángel Gutiérrez RojasV
LESIONES TRAUMATICAS DEL COLON ,DEL RECTO Y DEL ANO
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
CAMBIA LA MEDICINACAMBIAN LAS CONDUCTAS
QUIRURGICASPOR QUE CAMBIAN?
LESIONES TRAUMATICAS DEL COLON Y DEL RECTO
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
POR LA APLICACIÓN DE LA MEJOR EVIDENCIA CIENTIFICA EN LA PRACTICA DE LA
CIRUGIA?. (M.B.E./C.B.E)
POR QUE FUERON CAMBIANDO LAS CONDUCTAS EN EL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DEL COLON, RECTO Y DEL ANO?
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
UPDATED SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS OF RANDOMIZED CLINICAL TRIALS ON THE ROLE OF MECHANICAL
BOWEL PREPARATION BEFORE COLORECTAL SURGERY
Slim, Karem MD; Vicaut, Eric MD, PhD; Launay-Savary, Marie-Véronique MD; Contant, Caroline MD; Chipponi, Jacques MD, PhD
PREPARACIÓN MECÁNICA DEL COLON ANTES DE LA CIRUGÍA COLORRECTAL
Ann Surg 2009; 249(2): 203-209
Aunque no confirmó el efecto perjudicial de la preparación mecánica del colon (sugerido por meta-análisis previos) este meta-análisis, que
incluyó casi 5.000 pacientes, demuestra con un alto nivel de evidencia que cualquiera de las formas de preparación mecánica del
colon debería ser omitida antes de la cirugía colónica.
CONCLUSION:
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
EVIDENCIA TOMADA PARA ESTA PRESENTACIONCUALES FUERON LAS FUENTES DE LA
INFORMACION
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
TRAUMA DE COLON TENDENCIA ACTUAL DEL
TRATAMIENTO
http://www.encolombia.com/
http://www.encolombia.com/medicina/cirugia/cirugia16101-traumadecolon2.htm
Meza L.F., MD*;Mulett E., MD, SCC**;
Osorio M., MD, SCC***; Del Río J.A., MD, MS****.
AÑO 2000
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
World J Surg. 2003 Jun;27(6):632-9. Epub 2003 May 2.
CURRENT MANAGEMENT OF COLON TRAUMA.
Maxwell RA, Fabian TC.Department of Surgery, University of Tennessee, 979 East Third Street, Suite 401, Chattanooga, Tennessee 37403, USA.
MANEJO ACTUAL DEL TRAUMA DE COLON. RA Maxwell , Fabián TC .
Resumen :Este artículo ofrece una revisión exhaustiva de trauma de colon desde la Primera
Guerra Mundial hasta el presente. El proceso de la medicina basada en la evidencia se utilizó para analizar los datos de los últimos 25 años y definir las normas de atención en
el campo. Cuando los datos son menos concluyentes, las recomendaciones y sugerencias se proporcionan para futuras investigaciones. Los temas continúan centrándose en las lesiones de colon destructivas y no destructivas, las lesiones rectales, en el lavado del colon, tubos de derivación, los factores de riesgo, los
antibióticos perioperatorios y cierre de la colostomía.
Prof
. Dr.
Luis
del
Rio
Die
z
Trauma de Colon: De la Sutura a la Resección sin
Grandes Temores
Expositor: Dr. Rubén Romero. Filiación: Cirujano digestivo, Hospital Dipreca, Clínica Tabancura.
Conferencia dictada en el XLVII Congreso del Capítulo Chileno del American College of Surgeons, Santiago, 21-24
de mayo de 2003.Prof. Dr. Luis del Rio Diez
Diseases of the Colon & Rectum
A Ten-Year Study of Penetrating Injuries of the ColonAdesanya, Adedoyin A. F.M.C.S., F.W.A.C.S., F.I.C.S.; Ekanem, Ekanem E. B.S., M.P.H., Ph.D
Dis Colon y recto. diciembre 2004; 47 (12) :2169-77. AA Adesanya , EE Ekanem .
Departamento de Cirugía, Hospital Universitario de la Universidad de Lagos y el Colegio de Medicina de la Universidad
de Lagos, Lagos, Nigeria.
UN ESTUDIO DE DIEZ AÑOS DE LESIONES PENETRANTES DE
COLON.
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
ESTADO ACTUAL DE LOS TRAUMATISMOS COLORRECTOANALES
Revisión de conjunto
Cir Esp. 2006;79(3):143-8
Antonio Codina-Cazador, José Ignacio Rodríguez-Hermosa, Marcel Pujadas de Palol, Adán Martín-Grillo, Ramón Farrés-Coll y Francesc Olivet-Pujol
Unidad de Coloproctología. Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Universitario Dr. Josep Trueta. Girona. España.
http://www.aecirujanos.es/revisiones_cirugia/2006/Marzo1_2006.pdf
Prof
. Dr.
Luis
del
Rio
Die
z
COLOSTOMÍA FRENTE A REPARACIÓN PRIMARIA DE LESIONES TRAUMÁTICAS DE COLON: ¿CUÁNTAS MÁS EVIDENCIAS
SE NECESITAN?
Revista Cubana de Cirugíaversión impresa ISSN 0034-7493
Rev Cubana Cir v.47 n.3 Ciudad de la Habana sep.-dic. 2008
Radamés Isaac Adefna Pérez,I Armando Leal Mursulí,II Francoise T. Izquierdo Lara,III Juan A. Castellanos González,IV
Ángel Gutiérrez RojasV
Sociedad Cubana de Cirugía TRABAJO DE REVISIÓN AÑO 2008
http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0034-74932008000300013&script=sci_arttext
Scientific Electronic Library Online
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
TRAUMA DE COLON Y RECTO
José R. Cintrón, MD, FACS, FASCRS . Profesor Asociado y Director de la División de Cirugía de Colon y Recto . Universidad de Illinois . Facultad de Medicina de Chicago
UNA REVISION COMPLETA DE LOS POSIBLES TRATAMIENTOS DE LAS LESIONES COLONICAS Y RECTALES DESDE LA PRIMERA GUERRA MUNDIAL HASTA NUESTRA EPOCA, BUSCANDO LAS MEJORES EVIDENCIAS CIENTIFICAS, CENTRANDO SUS CONCLUSIONES EN TRABAJOS CON
SUFICIENTE EVIDENCIA PARA SU RECOMENDACIÓN. SE REPASAN LAS TECNICAS Y SE PROPONEN ALGORITMOS DE
TRATAMIENTO SOBRE LAS EVIDENCIAS ENCONTRADAS.
http://www.fascrs.org/physicians/education/core_subjects/2006/colon_rectal_trauma
Copyright © 2010 ASCRS. Prof. Dr. Luis del Rio Diez
http://www.panamtrauma.org/Lectures/Lectures.htm
SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA
TRAUMA DE COLON, COLOSTOMIA VS. CIERRE PRIMARIO
Daniel Ludi, M.D.
Profesor Asistente de CirugiaLoma Linda University California
XIX Panamerican Trauma Congress
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
EL CAMBIO A TRAVES DE LA HISTORIA
UN REPASO DESDE LA PRIMERA
GUERRA MUNDIAL HASTA NUESTROS
DIASProf. Dr. Luis del Rio Diez
TRAUMATISMOS COLORECTALES
HACIENDO UN POCO DE HISTORIA
TRAUMA DE COLON, COLOSTOMIA VS. CIERRE PRIMARIO Daniel Ludi, M.D.
XIX Panamerican Trauma Congress
http://www.panamtrauma.org/Lectures/Lectures.htm
ADAPTADO DE
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA
http//www.panamtrauma.org/lectures/trauma
HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS
PRIMERA GUERRA MUNDIALWALLACE,C. B.M.J. 4:679 – 1916 (CIRUJANO BRITANICO QUE REPORTA LOS
RESULTADOS OBTENIDOS EN 1200 HERIDAS POR ARMA DE FUEGO, DE LAS CUALES 155 FUERON EXCLUSIVAMENTE COLONICAS)
“A STUDY OF 1.200 CASES OF GUNSHOT WOUNDS OF THE ABDOMEN”
• 155 LESIONES DE COLON
• 66% REPARACION PRIMARIA
• 50% DE MORTALIDAD EN LAS R.P.
• 73% DE MORTALIDAD PARA LAS COLOSTOMIAS
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA
http//www.panamtrauma.org/lectures/trauma
HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS
PRIMERA GUERRA MUNDIALFRASER, J. Y & DRUMMOND, H. B.M.J. X:321 AÑO 1917
“TRHEE HUNDRED PERFORATING WOUNDS OF THE ABDOMEN”
PRESENTAN LOS RESULTADOS DE LAS REPARACIONES DE 55 LESIONES COLONICAS AISLADAS.
CONLUYEN EN RECOMENDAR LA REPARACION PRIMARIA DE LAS HERIDAS AISLADAS DEL COLON, EXCEPTO PARA
AQUELLAS LESIONES EXTENSAS.Prof. Dr. Luis del Rio Diez
SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA
http//www.panamtrauma.org/lectures/trauma
HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS
SEGUNDA GUERRA MUNDIALOGLIVIE WH. SURG. GYNECOL. OBSTET. (S.G.O.) 1944;
78: 225-238. “ABDOMINAL WOUNDS IN THE WESTERN DESERT”
OBTIENEN UNA ALTISIMA MORTALIDAD UTILIZANDO LA REPARACION PRIMARIA DE LAS LESIONES COLONICAS, POR LO
QUE CONCLUYEN QUE LA DERIVACION COLONICA ES EL METODO MANDATORIO PARA ESOS CASOS.
LOS CASOS REPORTADOS FUERON TRATADOS POR CIRUJANOS AMERICANOS SIN EXPERIENCIA QUE IBAN AL FRENTE DE COMBATE HACIENDO SUS PRIMERAS EXPERIENCIAS Y GENERANDO ASI QUE LAS “OSTOMIAS” FUERAN EL
“DOGMA” DE AQUELLOS TIEMPOS Y POR MUCHOS AÑOS MAS
AÑOS ‘40
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA
http//www.panamtrauma.org/lectures/trauma
HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS
WOODHALL Y OSCHNER COMIENZAN A CUESTIONAR LA REAL NECESIDAD DE DERIVAR OBLIGATORIAMENTE LAS LESIONES
COLONICAS.
SE REPLANTEAN EL USO “SISTEMATICO” DE LAS COLOSTOMIAS PARA LAS LESIONES
AISLADAS DEL COLON.WOODHALL JP., OSCHSNER A. SURGERY. 1951; 29: 305-320
“THE MANAGEMENT O PERFORATING INJURIES OF THE COLON AND RECTUM IN CIVILIAN PRACTICE”
AÑOS ‘50AÑO 1951
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA
http//www.panamtrauma.org/lectures/trauma
HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS
AÑOS ‘60EN 1967 AXELROD Y HANLEY, REPLANTEAN NUEVAMENTE EL ESTADO DE
SITUACION Y PROPONEN LA REPARACION PRIMARIA DE LAS HERIDAS PERFORANTES DEL COLON Y DE RECTO. PRESENTAN SU CASUISTICA DE 103
CASOS.
103 PACIENTES
LOS SOMETIDOS A REPARACIONES PRIMARIAS 0% DE MORTALIDAD
LOS SOMETIDOS A DERIVACIONES (COLOSTOMIAS) TUVIERON UNA MORTALIDAD DEL 9,3%AXELROD,AJ. & HANLEY, PH. SOUTH MEDI.J. 1967: 60; 811
“TREATMENT O PERFORATING WOUNDS OF THE COLON AND RECTUM: A RE-EVALUATION”
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
AÑO 1967
SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA
http//www.panamtrauma.org/lectures/trauma
HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS
AÑOS ‘70“LA EXTERIORIZACION DE LAS LESIONES
SUTURADAS”APARECE EL CONCEPTO Y LA PRACTICA DE LA “EXTERIORIZACION”
DE LAS LESIONES COLONICAS REPARADAS. LOS RESULTADOS OBTENIDOS FUERON PRACTICAMENTE DESASTROSOS, POR LO
CUAL FUE TOTALMENTE DESACONSEJADO SU USO.
1975: KIRKPATRICK Y RAIPAL
1977: MATOLOG Y WOLFMAN
MATOLOG NM, WOLFMAN EF. “PRIMARY REPAIR OF COLONIC INJURIES: A CLINICAL EVALUATION” J.TRAUMA 1977.
KIRKPATRICK J, & RAJPAL S. “THE INJURED COLON: THERAPEUTIC CONSIDERATIONS”. AM. J. SURG. 1975
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA
http//www.panamtrauma.org/lectures/trauma
HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS
AÑOS ‘70
PRIMER ESTUDIO RANDOMIZADOSTONE HH, FABIAN TC.
“MANAGEMENT OF PERFORATING COLON TRAUMA: RANDOMIZATION BETWEEN PRIMARY CLOUSE AND
EXTERIORIZATION”ANN. SURG. 1979; 190:430-436
AÑO 1979
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
Management of Perforating Colon Trauma: Randomization Between Primary Closure and Exteriorization
MANEJO DEL TRAUMA PERFORANTE DE COLON: ASIGNACIÓN AL AZAR ENTRE EL CIERRE
PRIMARIO Y EXTERIORIZACIÓN.
H. Harlan Stone and Timothy C. Fabian
Ann Surg. 1979 October; 190(4): 430–435.
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS
STONE HH, FABIAN TC. “MANAGEMENT OF PERFORATING COLON TRAUMA: RANDOMIZATION BETWEEN PRIMARY CLOUSE AND EXTERIORIZATION”
ANN. SURG. 1979; 190:430-436
AÑO 1979
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
PACIENTES QUE FUERON “EXCLUIDOS” PARA LA RANDOMIZACION
PACIENTES EN ESTADO DE SHOCK (P.A.S. < 90) HEMORRAGIA MAYOR DE UN LITRO MAS DE DOS ORGANOS LESIONADOS CONTAMINACION DIFUSA DEMORA A LA CIRUGIA MAYOR DE 8 HORAS LESIONES DE TAL MAGNITUD QUE REQUERIAN RESECCION PERDIDA SIGNIFICATIVA DE LA PARED ABDOMINAL
PATI = Factor de Riesgo (de 1 a 5) multiplicado por el segundo Factor, según gravedad lesión.
La suma de todas las puntuaciones es el Abdominal Trauma Index (ATI). A mayor ATI, mayor probabilidad de complicaciones sépticas: con ATI >25 por ejemplo habrá más de 50% de probabilidad de complicaciones
Moore EE, Dunn EL, Moore JB, Thompson S. Penetrating Abdominal Trauma Index. J Trauma 1981; 21(6): 439-45.
PENETRATING ABDOMINAL TRAUMA INDEX (PATI)
COLON
1 4 2345
LESIÓN SEROSALESIÓN PARIETAL SIMPLEDESGARRO < 25% DE LA CIRCUNFERENCIADESGARRO > 25% DE LA CIRCUNFERENCIASECCIÓN COMPLETA O DEVASCULARIZACIÓN
ORGANO FACTOR DE RIESGO GRAVEDAD
AÑO 1981
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
FLINT COLON INJURY SCORE (FCIS)
GRADO IGRADO I LESIÓN COLÓNICA AISLADALESIÓN COLÓNICA AISLADAAUSENCIA DE SHOCKAUSENCIA DE SHOCKMÍNIMA CONTAMINACIÓNMÍNIMA CONTAMINACIÓNMÍNIMO RETRASO DE INTERVENCIÓN MÍNIMO RETRASO DE INTERVENCIÓN
GRADO IIGRADO II DOBLE PERFORACIÓNDOBLE PERFORACIÓNDESGARRO IMPORTANTEDESGARRO IMPORTANTECONTAMINACIÓN MODERADACONTAMINACIÓN MODERADA
GRADO IIIGRADO III PÉRDIDA SEGMENTARIAPÉRDIDA SEGMENTARIADESVASCULARIZACIÓNDESVASCULARIZACIÓNCONTAMINACIÓN IMPORTANTE CONTAMINACIÓN IMPORTANTE
Flint LM, Vitale GC, Richardson JD, et al. The injured Colon. Relationships of management to complications. Ann Surg 1981;193;5:619-623.
AÑO 1981
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
ORGAN INJURY SCALING (OIS) (C.O.I.S.)ESCALA DE INJURIA DE ORGANOS
Tunkey DD. Trauma care at mild-passage. A personal viewpoint:1987 AAST Presidencial Address. J Trauma 1988;28:889.
CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS DE COLON
GRADO DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN ICD-9 AIS-90 IHEMATOMA
DESGARRO
CONTUSIÓN O HEMATOMA SIN DEVASCULARIZACIÓN
ESPESOR PARCIAL. NO HAY PERFORACIÓN
863.40863.44863.40863.44
2
2
II DESGARRO < 50% DE LA CIRCUNFERENCIA 863.50
863.54 3
IIIDESGARRO
>/= 50% DE LA CIRCUNFERENCIA SIN SECCIÓN TRANSVERSAL
863.50863.54
3
IV DESGARRO SECCIÓN TRANSVERSAL DEL COLON 863.50
863.54 4
VDESGARRO
SECCIÓN TRANSVERSAL DEL COLON CON PÉRDIDA SEGMENTARIA DEL TEJIDO
863.50863.54
4
En lesiones múltiples, aumentar 1 grado hasta grado III Prof. Dr. Luis del Rio Diez
J TRAUMA 1988
CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS RECTALES
GRADO DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN ICD-9 AIS-90 IHEMATOMADESGARRO
CONTUSIÓN O HEMATOMA SIN DEVASCULARIZACIÓNESPESOR PARCIAL.
863.45863.45
22
II DESGARRO < 50% DE LA CIRCUMFERENCIA 863.55 3
IIIDESGARRO >= 50% DE LA CIRCUMFERENCIA 863.55 4
IV DESGARRO
DESGARRO DEL ESPESOR TOTAL CON EXTENSIÓN HASTA EL PERINEO
863.55 5
VDESGARRO SEGMENTO DEVASCULARIZADO 863.55 5
En lesiones múltiples, aumentar 1 grado hasta grado III
ORGAN INJURY SCALING (OIS) R.O.I.S. Tunkey DD. Trauma care at mild-passage. A personal viewpoint:1987 AAST Presidencial Address.
J Trauma 1988;28:889.J TRAUMA 1988
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
Ann Surg. 1989 Jun;209(6):728-33; 733-4.
Primary repair of colon wounds. A prospective trial in nonselected patients.George SM Jr, Fabian TC, Voeller GR, Kudsk KA, Mangiante EC, Britt LG.
LA REPARACIÓN PRIMARIA DE LAS HERIDAS DE COLON. UN ESTUDIO PROSPECTIVO EN
PACIENTES NO SELECCIONADOS.
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
AÑO 1989
HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS
AÑOS ‘80EN EL AÑO 1989 (DIEZ AÑOS DESPUES) SE REALIZA UN ESTUDIO, EN EL CUAL SE
INCLUYEN LOS PACIENTE QUE HABIAN SIDO EXCLUIDOS EN EL PRIMER TRABAJO DEL AÑO ’79. NO HUBO AQUÍ EXCLUSIONES POR SHOCK U OTROS ORGANOS LESIONADOS. SE PRESENTARON LOS PACIENTES CON LESIONES
COLONICAS, EN UN ESTUDIO PROSPECTIVO, EN PACIENTES NO SELECCIONADOS. SE PRACTICARON R.P., R.y A.P. HUBIERON:
83 REPARACIONES PRIMARIAS12 RESECIONES Y ANASTOMOSIS PRIMARIAS
Y LOS RESULTADOS NO MOSTRARON DIFERENCIA ESTADISTICAMENTE SINIFICATIVA
DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD EN COMPARACION CON LAS COLOSTOMIAS
AÑO 1989
GEORGE SM Jr., FABIAN TC., VOELLER G.R., KUDSK K.A., MANGIANTE EC, BRITT L.G. ANN. SURGERY 1989
“PRIMARY REPAIR OF COLON WOUNDS: A PROSPECTIVE TRIAL IN NONSELECTED PATIENTS” Prof. Dr. Luis del Rio Diez
AÑO 1991
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS
AÑOS ‘90OTRO ESTUDIO RANDOMIZADO, EN EL AÑO 1991, DEMUESTRA QUE SOBRE 56
PACIENTES CON LESIONES PENETRANTES DEL COLON, LA REPARACION PRIMARIA NO TUVO DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS
ESTADISTICAMENTE HABLANDO, CON LAS COLOSTOMIAS DE DERIVACION.
56 PACIENTESREPARACION PRIMARIA VS. COLOSTOMIA
NO HUBO DIFERENCIAS SIGNIFICATIVASCHAPPUIS CW., FREY D., DIETZEU C, ET AL. ANN. SURG. 1991
“MANAGEMENT O PENETRATING COLON INJURIES. A PROSPECTIVE RANDOMIZED TRIAL”
AÑO 1991
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS
AÑOS ‘90AÑO 1995
ES EL PRIMER ESTUDIO RANDOMIZADO QUE PONE EN EVIDENCIA LAS VENTAJAS DE LA
REPARACION PRIMARIA, OBSERVANDO UN ELEVADO Y MAYOR PORCENTAJE DE
COMPLICACIONES PARA EL GRUPO DE PACIENTES COLOSTOMIZADOS.
SE PRESENTA UNA SERIE 71 PACIENTES CON REPARACION PRIMARIAS VS. COLOSTOMIA
SASAKI LS., ALLABEN RD., GOLWALA R., MITTAL VK. J. TRAUMA NOV. 1995. “ PRIMARY REPAIR OF COLON INJURIES. A PROSPECTIVE RANDOMIZED STUDY”
JOURNAL OF TRAUMA
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS
AÑO 2001
PRIMER ESTUDIO MULTICENTRICO QUE MUESTRA CUALES ERAN LOS FACTORES A TENER Y TOMAR EN CUENTA A LA HORA DE DECIDIR POR
UNA REPARACION PRIMARIA, ANASTOMOSIS PRIMARIA LUEGO DE RESECCION O BIEN UNA
OSTOMIA. FUE EL PRIMER ESTUDIO PROSPECTIVO MULTICENTRICO QUE LLEVO ADELANTE LA
A.A.S.T., PARA LAS LESIONES PENETRANTES DEL COLON.
J. TRAUMA
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS
AÑO 2001
PENETRATING COLON INJURIES REQUIRING RESECTION: DIVERSION
OR PRIMARY ANASTOMOSIS? AN AAST PROSPECTIVE MULTICENTER STUDY
THE JOURNAL OF TRAUMAINJURY, INFECTION AND CRITICAL CARE
PARTICIPARON CENTROS DE VARIOS ESTADOS DE AMERICA DEL NORTE, COLOMBIA, ESPAÑA,
SUDAFRICA ENTRE OTROS.
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
J TRAUMA. 2001 MAY;50(5):765-75.
PENETRATING COLON INJURIES REQUIRING RESECTION: DIVERSION OR PRIMARY ANASTOMOSIS? AN AAST PROSPECTIVE
MULTICENTER STUDY.
LAS LESIONES PENETRANTES DE COLON QUE REQUIEREN RESECCIÓN: DIVERSIÓN O
ANASTOMOSIS PRIMARIA? UN ESTUDIO PROSPECTIVO, MULTICÉNTRICO, AAST.
Demetriades D , JA Murray , Chan L , C Ordoñez , Bowley D , KK Nagy , EE tercera Cornwell , Velmahos GC , Muñoz N , C Hatzitheofilou ,
Schwab CW , Rodríguez A , C Cornejo , Davis KA , N Namias , DH Wisner , Ivatury RR , EE Moore , Acosta JA , KI Maull , MH Thomason , DA España ,
Comisión de Estudio multicéntrico sobre ensayos clínicos. Asociación Americana para la Cirugía de Trauma
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
JOURNAL OF TRAUMA 2001Prof. Dr. Luis del Rio Diez
Las lesiones penetrantes de colon que requieren resección: Desviación o anastomosis primaria? Un estudio prospectivo, multicéntrico, AAST.
Discusión
Reunión Anual de la Asociación Americana para la Cirugía de Trauma N ° 60. SanAntonio.Texas.(11/10/2000). 2001, vol. 50, No. 5, pp. 765-825 (18 ref.), Pp. 765-775
Antecedentes: El tratamiento de las lesiones del colon que requieren resección es un tema no resuelto, porque las prácticas existentes se derivan principalmente de la clase de evidencia III. Debido a la incapacidad de cualquier centro de trauma solo para acumular suficientes casos para el análisis significativo estadística, un estudio prospectivo multicéntrico se realizó para comparar la anastomosis primaria con derivación e identificar los factores de riesgo para complicaciones abdominales relacionados con dos puntos. Métodos: Se realizó un estudio prospectivo de 19 centros de trauma y se incluyeron pacientes con resección de colon debido a un traumatismo penetrante, que sobrevivieron por lo menos 72 horas. El análisis multivariado de regresión logística se utilizó para comparar los resultados en pacientes con anastomosis primaria o la desviación e identificar los factores de riesgo independientes para el desarrollo de complicaciones abdominales. Resultados: los pacientes Doscientos noventa y siete cumplían los criterios para la inclusión y el análisis. En total, 197 pacientes (66,3%) fueron gestionados por anastomosis primaria y 100 (33,7%) por el desvío. La mortalidad global por dos puntos relacionados fue de 1,3% (cuatro defunciones en el grupo de diversión, no hubo muertes en el grupo con anastomosis primaria, p = 0,012). complicaciones abdominales Colón relacionados ocurrió en el 24% de todos los pacientes (la reparación primaria, 22%; la desviación, el 27%, p = 0.373). El análisis multivariado incluyendo todos los factores de riesgo potenciales con valores de p <0,2 identificó tres factores de riesgo independiente para las complicaciones abdominales: la contaminación fecal severa, la transfusión de ≥ 4 unidades de sangre en las primeras 24 horas, y como agente único profilaxis antibiótica. El tipo de gestión de colon no se consideró un factor de riesgo. Comparación de la anastomosis primaria con derivación mediante análisis multivariado ajustado por encima de los tres factores de riesgo identificados o los factores de riesgo previamente descritos en la literatura (el choque al ingreso, el retraso> 6 horas de funcionamiento habitación, penetrando trauma abdominal índice de> 25, la contaminación fecal severa, y la transfusión de más de 6 unidades de sangre) no mostró diferencias estadísticamente significativas en el resultado. Del mismo modo, el análisis multivariante y la comparación de los dos métodos de gestión de colon en pacientes de alto riesgo no mostró ninguna diferencia en el resultado. Conclusión: El método quirúrgico de la gestión de colon después de la resección de un traumatismo penetrante no afecta a la incidencia de complicaciones abdominales, independientemente de los factores de riesgo asociados. profilaxis de la contaminación fecal severa, la transfusión de ≥ 4 unidades de sangre en las primeras 24 horas y único agente de los antibióticos son factores de riesgo independientes de complicaciones abdominales. En vista de estos resultados, la calidad de vida, y la necesidad de una posterior operación en los pacientes de colostomía, anastomosis primaria se debe considerar en todos los pacientes.
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
CONCLUSIÓN: EL MÉTODO QUIRÚRGICO EN EL MANEJO DEL COLON DESPUÉS DE LA RESECCIÓN DE UN
TRAUMATISMO PENETRANTE, NO AFECTA A LA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES ABDOMINALES. ES INDEPENDIENTE
DE LOS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS. LA PROFILAXIS DE LA CONTAMINACIÓN FECAL SEVERA, LA TRANSFUSIÓN
DE ≥ 4 UNIDADES DE SANGRE EN LAS PRIMERAS 24 HORAS Y UN ÚNICO AGENTE COMO ANTIBIÓTICO SON
FACTORES DE RIESGO INDEPENDIENTES DE COMPLICACIONES ABDOMINALES. EN VISTA DE ESTOS
RESULTADOS, LA CALIDAD DE VIDA, Y LA NECESIDAD DE UNA POSTERIOR OPERACIÓN EN LOS PACIENTES DE COLOSTOMÍA, LAS ANASTOMOSIS PRIMARIAS SE
DEBEN CONSIDERAR EN TODOS LOS PACIENTES.
Las lesiones penetrantes de colon que requieren resección: Desviación o anastomosis primaria? Un estudio prospectivo,
multicéntrico, AAST. Discusión
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
Reunión Anual de la Asociación Americana para la Cirugía de Trauma N ° 60. SanAntonio.Texas.(11/10/2000). 2001, vol. 50, No. 5, pp. 765-825 (18 ref.), Pp. 765-775
HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS
PENETRATING COLON INJURIES REQUIRING RESECTION: DIVERSION OR PRIMARY ANASTOMOSIS? AN AAST PROSPECTIVE MULTICENTER STUDY
THE JOURNAL OF TRAUMA INJURY, INFECTION AND CRITICAL CARE
ESTE ESTUDIO MULTICENTRICO LLEVO A SUGERIR QUE LA REPARACION PRIMARIA DE
LAS LESIONES COLONICAS PENETRANTES, ERA EL METODO DE TRATAMIENTO OPTIMO PARA AQUELLAS LESIONES MENORES O MODERADAS.
PERO PARA LAS LESIONES COLONICAS SEVERAS ??????
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS
LESIONES NO DESTRUCTIVAS
VS
LESIONES DESTRUCTIVAS DEL COLON
UN DILEMA
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
World J Surg. 2003 Jun;27(6):632-9. Epub 2003 May 2.
CURRENT MANAGEMENT OF COLON TRAUMA.
Maxwell RA, Fabian TC.Department of Surgery, University of Tennessee, 979 East Third Street, Suite 401, Chattanooga, Tennessee 37403, USA.
MANEJO ACTUAL DEL TRAUMA DE COLON. RA Maxwell , Fabián TC .
AÑO 2003
Resumen :Este artículo ofrece una revisión exhaustiva de trauma de colon desde la Primera
Guerra Mundial hasta el presente. El proceso de la medicina basada en la evidencia se utilizó para analizar los datos de los últimos 25 años y definir las normas de atención en
el campo. Cuando los datos son menos concluyentes, las recomendaciones y sugerencias se proporcionan para futuras investigaciones. Los temas continúan
centrándose en las lesiones de colon destructivas y no destructivas, las lesiones rectales, en el lavado del colon, tubos de derivación, los factores de riesgo, los
antibióticos perioperatorios y cierre de la colostomía.
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
Diseases of the Colon & Rectum
A Ten-Year Study of Penetrating Injuries of the ColonAdesanya, Adedoyin A. F.M.C.S., F.W.A.C.S., F.I.C.S.; Ekanem, Ekanem E. B.S., M.P.H., Ph.D
Dis Colon y recto. diciembre 2004; 47 (12) :2169-77. AA Adesanya , EE Ekanem .
Departamento de Cirugía, Hospital Universitario de la Universidad de Lagos y el Colegio de Medicina de la Universidad de Lagos, Lagos, Nigeria.
UN ESTUDIO DE DIEZ AÑOS DE LESIONES PENETRANTES DE
COLON.
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
Diseases of the Colon & Rectum
A Ten-Year Study of Penetrating Injuries of the ColonAdesanya, Adedoyin A. F.M.C.S., F.W.A.C.S., F.I.C.S.; Ekanem, Ekanem E. B.S., M.P.H., Ph.D
AÑO 2004
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
UN ESTUDIO DE DIEZ AÑOS DE LESIONES PENETRANTES DE COLON. (AÑO 2004)
Dis Colon y recto. diciembre 2004; 47 (12) :2169-77.
RESULTADOS: Las heridas fueron causadas por arma de fuego en 55 (91,7 por ciento) pacientes y arma blanca en 5 (8,3 por ciento). Hubo un retraso de más de 12 horas antes de la laparotomía en 30
pacientes. Moderada a importante contaminación fecal de la cavidad peritoneal en 58 (96,7 por ciento) pacientes. El promedio de puntuación del indice de trauma penetrante abdominal fue de 25,9 . 20 (33,3
por ciento) pacientes sufrieron lesiones de grado 3 de la escala de Flint . Las lesiones asociadas intra-abdominal se produjeron en el intestino delgado (73,3 por ciento), hígado (25 por ciento), estómago
(23,3 por ciento), y el mesenterio (16,7 por ciento). La heridas del colon derecho (35) fueron tratadas con reparación primaria en 24 (68.6 por ciento) de los pacientes y colostomía proximal en casos 11
(31,4 por ciento). Mientras que las lesiones izquierdas (25) se trataron mediante colostomía en 22 (88.0 por ciento) de los pacientes y reparación primaria en 3 (12,0 por ciento) pacientes. Las complicaciones más comunes incluyeronn infección de la herida (56,7 por ciento), sepsis (31,7 por ciento), y la fístula enterocutánea (16,7 por ciento). La tasa de mortalidad global fue del 33,3 por ciento y la mortalidad
relacionada con las lesiones del colon fue de 21,7 por ciento. La presencia de lesiones de colon destructivas se asoció con un aumento de cuatro veces la incidencia de la muerte. Otros factores de riesgo significativos fueron el choque al ingreso, la contaminación fecal importante, duración de la
operación de más de cuatro horas, un PATI de puntuación > 25, y más de dos complicaciones postoperatorias. No hubo diferencia en el resultado entre los pacientes que tenían la reparación
primaria y aquellos sometidos a colostomía. La morbilidad relacionada con el cierre de colostomía fue de 21 por ciento y la mortalidad fue del 5,3 por ciento.
CONCLUSIÓN: UN USO MÁS AMPLIO DE LA REPARACIÓN PRIMARIA ES NECESARIA EN NUESTROS PACIENTES CON LESIONES PENETRANTES DE COLON.
Prof
. Dr.
Lui
s de
l Rio
Die
z
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
RECOMENDACIONES Y GUIAS BASADAS EN LA
EVIDENCIA PRESENTADA A LA FECHA
INTENTANDO UNA SINTESIS
CONDUCTA FRENTE A LAS LESIONES TRAUMATICAS DEL
COLON Y DEL RECTO
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
ESTADO ACTUAL DE LOS TRAUMATISMOS COLORRECTOANALES
Revisión de conjunto
Cir Esp. 2006;79(3):143-8
Antonio Codina-Cazador, José Ignacio Rodríguez-Hermosa, Marcel Pujadas de Palol, Adán Martín-Grillo, Ramón Farrés-Coll y Francesc Olivet-Pujol
Unidad de Coloproctología. Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Universitario Dr. Josep Trueta. Girona. España.
http://www.aecirujanos.es/revisiones_cirugia/2006/Marzo1_2006.pdf
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
El tratamiento se ha de individualizar en cada caso según los antecedentes
patológicos del paciente, su estado actual, el tiempo de evolución, la
situación del intestino lesionado, el grado de contaminación fecal, las
lesiones asociadas y la experiencia del cirujano.
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
LESIONES COLONICASCLASIFICACION - CATEGORIZACION
• A.T.I. (ABDOMINAL TRAUMA INDEX) (PARA ID E IG) RIESGO DE DESARROLLAR UNA SEPSIS. SURGE DE MULTIPLICAR UN FACTOR DE RIESGO (DE 2 PARA YEYUNO-ILEON Y 4 PARA COLON) POR UN SCORE
(DE 1 A 5 PARA AMBOS)
• CLASIFICACION DE FLINT (SOLO PARA EL COLON)
PERMITE TOMAR CONDUCTAS.
• ESCALA DE LESIONES ORGANICAS (DE LA A.A.S.T. ASOCIACION AMERICANA PARA LA CIRUGIA DEL TRAUMATISMO O CIRUJANOS DE TRAUMA).
OTRAS
• I.C.D. (CLASIFICACION INTERNACIONAL)• A.I.S. (ABREVIATED INJURY SCALE)• I.S.S. (INJURY SEVERITY SCALE O SCORE DE SEVERIDAD DE
INJURIA)• P.A.T.I. (INDICE DE TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE)
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
CATEGORIZACION EN TRAUMA COLONICO
COMPARACION ENTRE LA ESCALA DE LESIONES ORGANICAS DE LA A.A.S.T. Y LA I.C.D. Y LA A.I.S.
Prof
. Dr.
Lui
s de
l Rio
Die
z
PARA PODER TENER UN CONSENSO DEL GRADO DE LAS LESIONES
COLORRECTALES Y CATEGORIZARLAS DE IGUAL MANERA EN LOS
DIFERENTES CENTROS, SE HAN UTILIZADO EN LOS ÚLTIMOS 25 AÑOS
2 ÍNDICES O ESCALAS.
SE PUEDE LLEGAR A UN CONSENSO?
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
* FLINT LM, VITALE GC,RICHARDSON JD, ET AL. THE INJURED COLON: RELATIONSHIPS OF MANAGEMENT TO
COMPLICATIONS. ANN SURG. 1981;193:619-23
CATEGORIZACION EN TRAUMA COLORECTAL
COLON INJURY SCORE (CIS)CLASIFICACION EN GRADOS O GRUPOS DE
FLINT
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
En 1981, Flint et al17 elaboraron el Colon Injury Score (CIS), que clasifica
estas lesiones en 3 grupos de gravedad creciente y
con valores establecidos en el quirófano
C.I.S. COLON INJURY SCORE CLASIFICACION DE FLINT
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
CLASIFICACION DE FLINTPARA LESIONES COLONICAS SOLAMENTE
• GRADO ILESION AISLADA DEL COLON
CONTAMINACION MINIMASIN SHOCK
DEMORA MINIMASIN LESIONES ASOCIADAS
• GRADO IIPERFORACION TRANSPASANTE
CONTAMINACION MODERADALACERACION
• GRADO IIISEVERA PERDIDA TISULAR
DESVASCULARIZACIONCONTAMINACION INTENSA- MAS DE DOS CUADRANTES
PRESENCIA DE SHOCKLESIONES ASOCIADA
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
SCORE O CLASIFICACION DE FLINT PARA LESIONES COLONICAS. (C.I.S.)
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
En 1990, Moore et al18, de la Asociación Americana de Cirujanos de Traumatología, elaboraron una serie de escalas de lesiones de órganos.
Entre ellas, la Colon Organ Injury Scale (COIS) y la Rectal Organ Injury Scale (ROIS), que describen las diversas
lesiones traumáticas de colon y recto siguiendo una gradación que va desde
la contusión simple a la desvascularización.
CLASIFICIACION DE LA A.A.S.T O.I.S.
ORGAN INJURY SCALE.
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
CATEGORIZACION EN TRAUMA COLORECTALESCALAS DE ORGANOS INJURIADOS DE LA A.A.S.T.
*COLON ORGAN INJURY SCALE(COIS)
*RECTAL ORGAN INJURY SCALE(ROIS)
MOORE EE, COGBILL TH, MALANGONI MA, ET AL. ORGAN INJURY SCALING,.... J.TRAUMA 1990;30:1427-9 (ASOCIACION AMERICANA DE CIRUJANOS DE TRAUMATOLOGIA) A.A.S.T.
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
ESCALA DE INJURIA DEL COLON ASOCIACION AMERICANA PARA LA CIRUGIA DEL
TRAUMA (A.A.S.T.) – (O.I.S.) – (C-O-I-S)
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
ESCALA DE LESION DEL COLON DE LA A.A.S.T
C.O.I.SProf. Dr. Luis del Rio Diez
ESCALA DE INJURIA DE ORGANO (O.I.S.) ESCALA DE INJURIA PARA EL RECTO – (R.O.I.S.) DE LA
ASOCIACION AMERICANA PARA LA CIRUGIA DEL TRAUMA (A.A.S.T.)
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
ESCALA DE LESION O INJURIA RECTAL DE LA A.A.S.T. (R.O.I.S.)
R.O.I.SProf. Dr. Luis del Rio Diez
LAS LESIONES DE PARED DE COLON Y RECTO NO DESTRUCTIVAS
CORRESPONDEN A UN CIS-FLINT DE GRADOS I Y II, A UN COIS DE
GRADOS I, II Y III, Y A UN ROIS DE GRADOS I, II Y III. Prof. Dr. Luis del Rio Diez
Las lesiones “DESTRUCTIVAS” del colon y/o del recto que
corresponden a una CIS-Flint de GRADO III, se homologan a una
COIS de grados IV y V y a una ROIS de similar graduación (IV yV).
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
CATEGORIZACION EN TRAUMA COLONICO
COMPARACION DE LA C.I.S. (FLINT) Y LA ESCALA C.O.I.S. DE LA A.A.S.T.
CORRESPONDEN
A GRADOS I Y II DE FLINT (C.I.S.)
CORRESPONDEN AL GRADO III DE
FLINT (C.I.S.)
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
CATEGORIZACION EN TRAUMA RECTALESCALA DE LA A.A.S.T. R.O.I.S.
CORRESPONDERIA AGRADOS I Y II DE
FLINT (C.I.S.)
CORRESPONDERIA A GRADOS III DE FLINT
(C.I.S.)
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
TRATAMIENTO FACTORES A TENER EN CUENTA
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS
La intención de la mayoría de los cirujanos es realizar operaciones en un solo tiempo quirúrgico, pero la realidad es diferente. Dependiendo de una serie de parámetros clínicos, como el estado del paciente, la etiopatogenia de la lesión,
la gravedad de las lesiones locales, el grado de contaminación fecal, si el intervalo hasta el tratamiento es menor o mayor de 6 h, la lesión o hematoma de los mesos, las lesiones asociadas, la experiencia del cirujano, etc., la
localización de la lesión –intraperitoneal o extraperitoneal– y cómo afecta a los esfínteres, se debe
individualizar, en cada caso, el tratamiento quirúrgico, que siempre se dirigirá hacia 2 objetivos: la curación del paciente
y evitar la aparición de posibles secuelas locales.Prof. Dr. Luis del Rio Diez
Las recomendaciones generales del
tratamiento de las lesiones
anorrectocólicas las clasifican en 3 grupos,
según el lugar de la lesión:
RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
TRAUMATISMO COLORRECTAL
INTRAPERITONEAL
RECOMENDACIONES TERAPÉUTICASProf. Dr. Luis del Rio Diez
TRAUMATISMO RECTAL EXTRAPERITONEAL
RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
TRAUMATISMO ANALEN REALIDAD SON LESIONES PERINEALES
QUE PUEDEN O NO COMPROMETER EL APARATO ESFINTERIANO, LOS ORGANOS
GENITALES, VIA URINARIA (URETRA, VEJIGA, PROSTATA), ESTRUCTURAS NOBLES
(VASOS,NERVIOS) O ESTRUCTURAS OSEAS PELVIANAS O SACROCOCCIGEAS.
RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
En los TRAUMATISMOS COLORRECTALES INTRAPERITONEALES se recomienda
principalmente la sutura primaria, pero también es válida la resección con
anastomosis primaria y, en ocasiones, la resección con estoma.
RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS PARA LAS INJURIAS COLORECTALES
INTRAPERITONEALES
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
En los TRAUMATISMOS RECTALES EXTRAPERITONEALES se recomienda
el desbridamiento de la herida, la reparación
de la lesión rectal, si es posible, y la colostomía derivativa.
RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS PARA LAS INJURIAS RECTALES
EXTRAPERITONEALES
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
En los TRAUMATISMOS ANALES CON LESIÓN ESFINTERIANA, SEGÚN ESTÉ ASOCIADA O NO A
LESIÓN RECTAL INTRAPERITONEAL O EXTRAPERITONEAL, se realiza sutura primaria y/o sutura diferida con o sin colostomía, dependiendo siempre del estado general del enfermo, el grado
de contaminación, las condiciones locales y las lesiones asociadas
RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS PARA LAS LESIONES RECTALES
INFRAPERITONEALES, CON LESION ANALESFINTERIANA
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En los pacientes con LESIÓN COLORRECTAL CON TRAUMATISMOS COMPLEJOS O LESIONES
MULTIVISCERALES CON SHOCK HEMORRÁGICO, HIPOTERMIA, COAGULOPATÍA Y ACIDOSIS METABÓLICA, se debe realizar una
cirugía de “control de daños” o cirugía “por etapas” (DAMAGE CONTROL PROCEDURE), con
un tratamiento en 3 tiempos:
RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS
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PRIMERO, una laparotomía expeditiva con control de la hemorragia
(taponamientos) y control de la contaminación, donde el manejo de la lesión
gastrointestinal se limita al control de la sepsis (sutura primaria de pequeñas lesiones y escisión de grandes lesiones con cierre de los bordes con grapadoras), drenaje externo de lesiones biliares y pancreáticas, y cierre
temporal abdominal.
RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS
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SEGUNDO, un tratamiento agresivo de reanimación en la unidad de curas intensivas,
con la estabilización hemodinámica, la corrección de la coagulopatía, la hipotermia y la acidosis, con apoyo ventilatorio y realizando un estudio meticuloso de otras posibles lesiones.
RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS
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TERCERO, la cirugía definitiva y planificada, a las 24- 48 h, donde se retiran
taponamientos, se realiza la reparacióndefinitiva y se acaba con el cierre formal del
abdomen.
RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS
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CONTROVERSIAS AL TRATAMIENTO
Tal como se ha comentado, la experiencia en este tipo de lesiones proviene principalmente del
campo militar.Sin embargo, hoy hay controversia sobre la
aplicación del conocimiento militar a la práctica civil, fundamentalmente debido al cambio en la
etiología de los traumatismos anorrectocólicos, y no se ha llegado a un consenso respecto a la
aplicación sistemática de 3 pilares del tratamiento en tiempos de guerra: UTILIZACIÓN DE LA
COLOSTOMÍA, DRENAJE PRESACRO Y LAVADO DISTAL DEL RECTO.
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CONTROVERSIAS AL TRATAMIENTO
Respecto a la colostomía, las controversias son: en primer lugar, la indicación, que depende de la
etiología del traumatismo y del tipo de lesión (p. ej., en la lesión rectal extraperitoneal); en segundo
lugar, el tipo de colostomía (terminal o derivativa) y el momento de cerrarla (en el mismo ingreso o de
forma diferida); y en tercer lugar, qué equipo quirúrgico la debe efectuar: cirujanos generales o
cirujanos con especial dedicación a la coloproctología.
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CONTROVERSIAS AL TRATAMIENTO
La realidad es que la sola colostomía en los pacientes de alto riesgo no protege de las
complicaciones sépticas y, además, puede ser un factor de riesgo de infección de la herida
quirúrgica si hay fuga fecal, porcercanía o contacto con la herida en fase de
cicatrización
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CONTROVERSIAS AL TRATAMIENTO
La indicación del drenaje presacro depende también de la etiología y la localización de la
lesión, por ejemplo, en caso de una lesión rectal extraperitoneal. Puede que este tipo de drenajes
tenga utilidad en el traumatismo rectal de alta energía, con fracturas pelvianas complejas o
cuando hay un importante retardo en el tratamiento de las lesiones, pero en la práctica civil
no son frecuentes esas etiologías.
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CONTROVERSIAS AL TRATAMIENTO
Respecto al lavado distal del recto, no están bien definidas sus indicaciones, pero parece
efectivo, al disminuir la carga fecal, en las lesiones rectales con importante destrucción tisular ( ej., producidas por proyectiles de alta
velocidad o por heridas de asta de toro), mientras que en las lesiones con escasa
destrucción local, no disminuye la incidencia de complicaciones sépticas.
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SINTESIS
TRAUMATISMOS COLO-RECTO-ANO-PERINEALES
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QUE PUEDO HACER ANTE UNA LESION COLONICA?ALGUNAS DE LAS ALTERNATIVAS QUE SE DESCRIBIERON EN EL TIEMPO
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En la actualidad, al enfrentarse a las lesiones colorrectales, la tendencia es la sutura primaria o la resección y anastomosis primaria, mientras que la colostomía se reserva para graves
lesiones de recto o destrucción perineal, asociando antibióticos de amplio espectro frente a gérmenes aerobios y anaerobios.
Hay ciertas técnicas quirúrgicas utilizadas antiguamente en el manejo del paciente traumático que han quedado obsoletas en la actualidad y ya no se realizan, como el lavado intraoperatorio del
colon, el bypass intracolónico con tubos de látex y la exteriorización por contraabertura de los segmentos colónicos
reparados.Según las guías clínicas quirúrgicas de pacientes
politraumatizados europeas, los traumatismos de víscerahueca con perforación pueden tratarse, en la mayoría de los casos,
con sutura primaria, con poco riesgo para el enfermo.
INTENTANDO UN CONSENSOProf. Dr. Luis del Rio Diez
INTENTANDO UN CONSENSOSegún las guías clinicoquirúrgicas de
pacientes politraumatizados , se debe tratar a los pacientes sin lesiones asociadas y estables
mediante reparación primaria o resección y anastomosis, pero a los
pacientes con lesiones severas o enfermedades subyacentes graves se les debe tratar con resección y
colostomía.Prof. Dr. Luis del Rio Diez
TRAUMA DE COLON Y RECTO
José R. Cintrón, MD, FACS, FASCRS . Profesor Asociado y Director de la División de Cirugía de Colon y Recto . Universidad de Illinois . Facultad de Medicina de Chicago
AÑO 2010
UNA REVISION COMPLETA DE LOS POSIBLES TRATAMIENTOS DE LAS LESIONES COLONICAS Y RECTALES DESDE LA PRIMERA GUERRA MUNDIAL HASTA NUESTRA EPOCA, BUSCANDO LAS MEJORES EVIDENCIAS CIENTIFICAS, CENTRANDO SUS CONCLUSIONES EN TRABAJOS CON
SUFICIENTE EVIDENCIA PARA SU RECOMENDACIÓN. SE REPASAN LAS TECNICAS Y SE PROPONEN ALGORITMOS DE
TRATAMIENTO SOBRE LAS EVIDENCIAS ENCONTRADAS.
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TRAUMA DE COLON Y RECTO José R. Cintrón, MD, FACS, FASCRS . Profesor Asociado y Director de la División de Cirugía de Colon y Recto . Universidad de Illinois . Facultad de
Medicina de Chicago
ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LAS LESIONES COLONICAS
Prof
. Dr.
Lui
s de
l Rio
Die
z
TRAUMA DE COLON Y RECTO José R. Cintrón, MD, FACS, FASCRS . Profesor Asociado y Director de la División de Cirugía de Colon y Recto . Universidad de Illinois . Facultad de
Medicina de Chicago
ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LAS LESIONES RECTALES
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Lui
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ALGUNAS CONSIDERACIONTECNICAS
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VIAS DE ABORDAJE
INCISION MEDIANA UNIVERSAL O DE MAYO Prof. Dr. Luis del Rio Diez
MANIOBRA DE CATTELL Y BRAASCH PARA LA
EMBRIONIZACION DEL COLON DERECHO MANIOBRA DE MATTOX PARA
EL DECOLAMIENTO DEL COLON DESCENDENTE
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PREPARACION DE LOS CABOSBOCAS CONGRUENTES
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CONGRUENCIA DELAS BOCAS
•BUENA IRRIGACION•SIN TENSIONES
•EVITAR ROTACIONES•CIERRE DEL MESO
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SOLIDARIZACION DE LESIONES Y REGULARIZACION CON RESECCRION DE
TEJIDO CONTUNDIDOProf. Dr. Luis del Rio Diez
CIERRE DEL MESO
COMPROBACION DE LA PERMEABILIDAD Y DEL
TAMAÑO DE LA LUZ
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COMO HACER LA SUTURA INTESTINAL?
QUE PUNTO ELEGIR?
MONOPLANO? PLANOS MULTIPLES? TOTALES? EXTRAMUCOSOS? CUAL?
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4
3
2
11. MUCOSA2. SUBMUCOSA3. MUSCULAR4. SEROSA
CAPAS DEL INTESTINO
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ANASTOMOSIS COLONICASPUNTOS TOTALES
PUNTOS QUE TOMAN TODOS LOS PLANOS
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ANASTOMOSIS COLONICAPUNTO DE GAMBEE
PUNTO TOTAL EN UN SOLO PLANO
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PUNTO DE GAMBEE EN UN PLANO QUE EVITA LA EVERSION MUCOSA
PUNTO DE GAMBEE MODIFICADO POR DEALMEDA
PUNTO DE CONNELL
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ANASTOMOSIS COLONICAPUNTO DE LEMBERT
SUTURA SEROMUSCULAR ( SEROSEROSA ) EXTRAMUCOSA
DESCRIPTA EN 1817 COMO UNA SUTURA INVAGINANTE, QUE HACIA HINCAPIE EN EL CONTACTO DE LAS SEROSAS
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ANATOMOSIS COLONICASPUNTOS EXTRAMUCOSOS DE DONATI-JOURDAN
PUNTOS QUE EVITAN LA INTERPOSICION DE LA MUCOSA INVIERTEN LA MUCOSA – BUEN AFRONTE – POCO RODETE
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SUTURA EVERTIENTE
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SUTURA EN DOS PLANOS A LO CZERNY
UN PLANO DE PUNTOS TOTALES Y UNA PROTECCION
DE PUNTOS SEROMUSCULARES
SUTURA CONTINUA DE CZERNYProf. Dr. Luis del Rio Diez
SUTURA EN DOS PLANOS A LO CZERNY
PLANO TOTAL (TODAS LAS CAPAS)PLANO DE PUNTOS SEROMUSCULARES
(PUNTOS DE LEMBERT)
Prof
. Dr.
Lui
s de
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Die
z
SUTURA A LO CUSHING PUNTOS A LO HALSTED
ANASTOMOSIS COLONICAS
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SUTURA MONOPLANO EXTRAMUCOSO
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SUTURA MONOPLANO, EXTRAMUCOSA, CONTINUA Y CON
MONOFILAMENTOS
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LAS EVIDENCIAS LA MUESTRAN COMO LA SUTURA A ELEGIR
OSTOMIAS• HAY UNA MEJOR QUE OTRA?• COLOSTOMIA VS ILEOSTOMIA?• HARTMANN VS FISTULAS MUCOSAS (LAHEY)?• TIEMPO A LA RTI.• VENTAJAS DEL PROCEDIMIENTO A LA RTI.• COLOSTOMIA PLANA, TERMINAL, MADURA?• COLOSTOMIA EN ASA? CABOS DIVORCIADOS?• ILEOSTOMIA? BROOKE - TURNBULL O
CUALQUIERA?
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x3
SITIOS PARA OSTOMIAS
OMBLIGOE.I.A.S.
REBORDE COSTAL
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ILEOSTOMIA A LO TURNBULL-WEAKLEYILEOSTOMIA LATERAL DE EXCLUSION
ILEOSTOMIA TERMINAL A LO BROOKEProf. Dr. Luis del Rio Diez
ILEOSTOMIAS EN CAÑOS DE ESCOPETA
ILEOSTOMIA TERMINAL A LO RANKIN
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ILEOSTOMIA CON FISTULA MUCOSA
ILEOSTOMIA CON SEPARACION DE BOCAS (CATELL / LAHEY)
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COLOSTOMIA EN ASA?
COLOSTOMIA TERMINAL, PLANA, MADURADA?
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ALGUNOS INTERROGANTES
¿?
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ANTIBIOTICOTERAPIA QUE, COMO, CUANDO, CUANTO, POR CUANTO TPO?
1.CUANDO? PREOPERATORIO? INTRAOPERATORIO?
2.POR CUANTO TIEMPO?PROFILAXIS? “POSFILAXIS”? TRATAMIENTO?
3.QUE LE HAGO? MONODROGA? COMBINACION DE ATBs?
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ANASTOMOSIS COLONICASCUANTOS PLANOS?
1. SUTURAS MONOPLANO EXTRAMUCOS PUNTOS DE LEMBERT/DONATI-JOURDAN
2. SUTURAS EN DOS PLANOS• TOTAL
• SEROMUSCULAR
SUTURA CONTINUA DE CZERNY
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PREFERENCIAS
ANASTOMOSIS LATEROLATERALES (T-T O T-L)EN DOS PLANOS (TECNICA CLASICA) A LO
CZERNY•PUNTOS TOTALES CON PUNTOS CONNELL EN LOS
ANGULOS•SUTURA DE LEMBERT EN EL SEGUNDO PLANO
SUTURAS CONTINUASMATERIAL (LINO 100)
•LARGOS Y ENVASELINADOAGUJAS CURVAS – REDONDAS- LA MAS FINA
POSIBLE Prof. Dr. Luis del Rio Diez
RECUERDE:CADA CASO ES PARTICULAR
NO PODEMOS HACER SIEMPRE LO MISMOEL QUE ESTA EN “ESE” MOMENTO ES EL
QUE DEBE DECIDIRLA OPCION DEBE BASARSE EN LA MEJOR
OPCION PARA “ESE” PACIENTEMEJOR CURARLO EN DOS GESTOS Y NO
MATARLO EN UNOEL CONTROL DEL DAÑO DEBE SIEMPRE SER
UNA HERRAMIENTA FACTIBLESI NO SABE Y PUEDE HACERLO: DERIVE!!
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LLEGANDO AL FINAL DE ESTE CAMINO, LES DEJO UNA HISTORIA CON MORALEJA.
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EL TORNILLOUn ingeniero fue llamado a arreglar una computadora muy grande y
extremadamente compleja... una computadora que valía 12 millones de dólares.
Sentado frente a la pantalla, oprimió unas cuantas teclas, asintió con la cabeza, murmuró algo para sí mismo y apagó el aparato.
Procedió a sacar un pequeño destornillador de su bolsillo y dio vuelta y media a un minúsculo tornillo.
Entonces encendió de nuevo la computadora y comprobó que estaba trabajando perfectamente.
El presidente de la compañía se mostró encantado y se ofreció a pagar la cuenta en el acto.
-"¿Cuánto le debo? "-preguntó.
"Son mil dólares, si me hace el favor." Prof. Dr. Luis del Rio Diez
"¿Mil dólares? ¿Mil dólares por unos momentos de trabajo? ¿Mil dólares por apretar un simple tornillito?
¡Ya sé que mi computadora cuesta 12 millones de dólares, pero mil dólares es una cantidad disparatada!
La pagaré sólo si me manda una factura perfectamente detallada que la justifique.“
El ingeniero asintió con la cabeza y se fue.
A la mañana siguiente, el presidente recibió la factura, la leyó con cuidado, sacudió la cabeza procedió a pagarla en el acto, sin chistar.
La factura decía:
Detalle de servicios prestadosDetalle de servicios prestados
APRETAR UN TORNILLO................................... 1 DÓLARSABER QUÉ TORNILLO APRETAR..................... 999 DÓLARES
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"SE GANA POR LO QUE SE SABE,
NO POR LO QUE SE HACE".
LA MORALEJA
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“No hagas a otro lo que para ti no
quieras”. (CONFUCIO)
“Haz con tu prójimo lo mismo que quisieras que tu prójimo haga
contigo” (Luc. 6, 31).
ÉTICA MÉDICA: No es otra cosa que preguntarse frente a un enfermo: “¿Estoy haciendo con él lo que me
gustaría que hicieran conmigo, de ser yo el paciente?”
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PARA RECORDAR SIEMPRE
MUCHAS GRACIAS
“BUENA VIDA” PARA TODOS UDS.
Luis
TERMINE!!
PARA AMPLIAR CUAQUIERA DE LOS TEMAS: [email protected]