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TRAUMA TORACICO
Dr. Noel Rebolledo Castro Cirugía del Tórax
Universidad Central de VenezuelaHospital Universitario de Caracas
Cátedra – Servicio de Neumonología y Cirugía del Tórax
EL TRAUMA
¿Es un problema?
ABN 14/11/2005 Diariamente fallecen 20 personas en accidentes
automovilísticos. Al final de cada año la lista de accidentes viales, en todo el
territorio nacional, supera los 80 mil, con más de 4 mil muertos y 20 mil lesionados.
El promedio de ocurrencia de los accidentes viales es de cinco por hora y cada 90 minutos fallece un habitante de este país por ese motivo.
El 57% de las muertes ocurre en el sitio del accidente, 16% durante el traslado del herido y 27% luego de ser hospitalizado.
En el continente americano, Venezuela ocupa el quinto lugar -después de Estados Unidos, México, Brasil y Colombia-, en las estadísticas que contabilizan el mayor número de fallecidos en siniestros viales, y mundialmente el décimo puesto.
Cuerpo Técnico de Vigilancia de Tránsito y Transporte Terrestre (CTVTTT),
Total muertes violentas: 27947 22,02%
MSAS
1986 A 199011.928 MUERTES VIOLENTAS
5 AÑOS = 2386 / año
Año 2007: 27947
Diez principales causas de muerte en VenezuelaAño 2000, clasificadas por sexo
Fuente: MSDS. Estadística. www.msds.gov.ve
Mortalidad general en Venezuela, año 2000, especificada por causas, sexo y grupos de edad
Fuente: MSDS. Estadística. www.msds.gov.ve
Mortalidad general en el DF, año 2000, especificada por causas, sexo y grupos de edad
Fuente: MSDS. Estadística. www.msds.gov.ve
CONSECUENCIAS
Económicas Horas-hombre perdidas Costos en servicios de salud
Sociales Orfandad / abandono Marginalidad Pobreza Violencia
ACCIDENTES Y VIOLENCIA
Tercera causa de muerte en Venezuela Más de 15.000 casos año 2000.
Primera causa de muerte en menores de 40 años
Motivo de consulta frecuente en Emergencia.
TRAUMA TORÁCICO
Produce 20-25% de las
Muertes por trauma
MANEJO TERAPÉUTICO
85% Observación Tubo de tórax Analgesia Soporte
Respiratorio
15% Toracotomía
TRAUMA
Herida o lesiónAlteración estructuralDesbalance fisiológico
Exposición aguda a energíaDeprivación de elementos esenciales
Conceptos en trauma
PACIENTE DE TRAUMA
HORA DORADA MUERTES
PREVENIBLES MORTALIDAD
TRIMODAL
TRAUMA TORACICO
Muerte Inmediata Disrupción cardíaca
grandes vasos
TRAUMA TORACICO
Muerte Precoz (30 min - 3 h) Taponamiento cardíaco Obstrucción vía aérea Sangrado no controlado Neumotórax
TRAUMA TORACICO
Muerte Tardía Complicaciones Respiratorias Infecciones Lesiones desapercibidas
MECANISMOS DE LESION
Trauma CerradoTrauma PenetranteTrauma eléctricoTrauma térmicoAsfixiaInmersión
Trauma Cerrado
TRANSFERENCIA DE ENERGIA Colisión / Volcamiento Arrollamiento Caída de altura Agresión directa
Mecanismo de lesión Impacto directo Desaceleración Aplastamiento
Arma Blanca
MECANISMO DE LESION Corte y penetración
PATRONES DE LESION Entrada múltiple Movimiento
intracorporal Sexo del atacante
ARMA DE FUEGO
TRANSFERENCIA DE ENERGIA
EC= M x V2 2
ARMA DE FUEGO ONDAS
De choque Expansiva
CAVITACION Cavidad
temporal Cavidad
permanente
Onda de Choque
Onda ExpansivaCavidadTemporal
CavidadPermanente
ARMA DE FUEGO
BALISTICA Perfil Movimiento Fragmentación
Manejo del Paciente Traumatizado Atención rápida,
efectiva, sistemática.
PROTOCOLOS DE TRAUMA PHTLS BTLS ATLS
Manejo INTRAHOSPITALARIO del Paciente Politraumatizado PROTOCOLO ATLS
“Advanced Trauma Life Support” Colegio Americano de Cirujanos
FASES
Preparación Triaje Revisión Primaria (ABC) Resucitación Revisión Secundaria (Cabeza a Pies) Reevaluación Cuidados Definitivos Rehabilitación
Preparación Triaje Revisión Primaria (ABC) Resucitación Revisión Secundaria (Cabeza a Pies) Reevaluación Cuidados Definitivos Rehabilitación
Triaje e índices de trauma
TRIAJE INICIAL: Tres grupos de
pacientes Rápidamente letales Potencialmente letales No letales
INDICES DE TRAUMA Trauma Score AIS, ISS, TRISS, ASCOT.
OBJETIVOS PRINCIPALES DE LA ATENCION EN TRAUMA
OXIGENAR Vía aérea Ventilación
MANTENER VOLUMEN CIRCULANTE Hemostasia Reposición de líquidos Bomba
EVITAR DAÑO SECUNDARIO Retraso en diagnóstico y tratamiento Manejo inadecuado
MANEJO INICIAL
Evaluación inicial y resucitación:A: VIA AEREAB: BREATHING: VENTILACIONC: CIRCULACIOND: DEFICIT NEUROLOGICOE: EXPOSICIÓN
MANEJO INICIAL
Sonda de Foley Sonda Nasogástrica Muestras sanguíneas para Tipiaje,
pruebas cruzadas y Hematología Rx Básica
A: VIA AEREAEVALUACION INICIAL Indemnidad
Desviación / compresión Sección Laceración / perforación Aplastamiento
Permeabilidad Cuerpos extraños Sangre o secreciones Dientes
A: VIA AEREA MANEJO INICIAL
Maniobras mandibulares Ventilación con máscara Intubación endotraqueal Cricotiroidotomía
B: VENTILACIONEVALUACIÓN INICIAL Indemnidad caja
torácica Orificios, laceraciones
Movimientos respiratorios Espontáneos Efectivos
Simetría Ruidos respiratorios /
semiología ?
EVALUACION INICIAL
Hallazgos clínicos Hematoma expansivo
axilar Enfisema subcutáneo /
Traumatopnea Avulsión de pared
torácica Crepitación Ruidos Respiratorios y
Cardíacos
Antecedentes Qx del Tórax
B: VENTILACIONIDENTIFICAR O DESCARTAR:
Neumotórax a tensión Neumotórax abierto Hemotórax masivo Taponamiento cardíaco
EVALUACION SECUNDARIA
Evaluación de orificios de entrada y salida.
Definición de trayectorias. Proyectiles secundarios Daño por onda expansiva Correlaciones anatómicas
Lesiones axiales transversas Trauma vascular Lesiones toracoabdominales
RADIOLOGIA
EVALUACION DIRIGIDA / SISTEMATICA: Determinar presencia de:
Hemotórax Neumotórax Neumomediastino Fracturas: costillas, clavículas, vértebras
Tórax Inestable Cuerpos extraños Signos de lesión de grandes vasos
SITUACIONES ESPECIALES
HERIDA TORACOABDOMINAL
4° arco costal anterior Punta de la Escápula
Trauma penetrante transmediastinal
LESIONES POSIBLES Corazón y grandes
vasos Vía aérea principal Esófago Conducto torácico Nervio frénico Vago / recurrente
PLEURA: Hemotórax
PLEURA: Hemotórax masivo
PLEURA: Neumotórax simple
Neumotórax simple Enfisema subcutáneo
¿De dónde proviene el aire?
PulmónVía aérea Esófago
PLEURA: Neumotórax a tensión
PLEURA: Ntx bilateral
MEDIASTINO: Ensanchamiento
Lesión cardíaca / grandes vasos Muerte inminente Lesiones en dos tiempos
Trauma cerrado Laceración parcial, pseudoaneurisma
Trauma penetrante Lesión por onda expansiva Laceración parcial o menor contenida.
Lesión de vasos “menores”
Arterias intercostales Arteria mamaria interna Arterias periféricas
Ramas de axilar o subclavia
Troncos venosos
SANGRADO EN DOS TIEMPOS
MANEJO NO OPERATORIO
Ruptura Diafragmática
TRAUMA CERRADO CON: Elevación /pérdida de definición
hemidiafragma Nivel hidroaéreo intratorácico Hemotórax Sonda nasogástrica en el tórax
DIAFRAGMA: Ruptura diafragmática
PARED TORACICA
Fracturas costales
Lesiones asociadas Inmediatas Tardías
Tórax inestable
NO USAR CORSÉ NI VENDAJES TORACICOS
FRACTURAS COSTALES
TÓRAX INESTABLE
Fractura de esternón
Transferencia de alta energía Severidad del trauma
Lesiones por contigüidad Taponamiento cardíaco Contusión miocárdica Lesión de grandes vasos
Lesiones secundarias Fractura oblicua, desplazada Lesión de vasos menores
TAPONAMIENTO CARDIACO
RX ANORMALES
Perforación Esofágica
Pensar en trauma penetrante que cruza la línea media.
TRAUMA CERRADO: Boerhaave.
Derrame pleural / empiema
MEDIASTINITIS Mortalidad mayor del 90% en 48 h
ESOFAGOGRAMA
Conducto Torácico
QUILOTORAX Desnutrición
EMBOLISMO PULMONAR
Hipercoagulabilidad Embolismo graso
SEPSIS
Armas contaminadas Heridas contaminadas Lesión de órganos “sucios” / lesiones
múltiples Tiempo de evolución Lesiones desapercibidas Ventilación mecánica Inmunodepresión basal o adquirida
Politransfusiones IATROGENIA
Otros Estudios
TAC helicoidal con contraste EV Ultrasonido transtorácico /
subxifoideo Eco trans-esofágico Arteriografía Toracoscopia
PRIORIDADES
Tomado de: Rodríguez A. y Ferrada R. TRAUMA. Sociedad Panamericana de Trauma. 1999.
CONDUCTA
Tomado de: Rodríguez A. y Ferrada R. TRAUMA. Sociedad Panamericana de Trauma. 1999.
TRAUMA PENETRANTE TRANSMEDIASTINAL
Tomado de: Rodríguez A. y Ferrada R. TRAUMA. Sociedad Panamericana de Trauma. 1999.
TORACOTOMIA INDICACIONES
AGUDAS
Taponamiento Cardíaco Deterioro agudo (Toracotomía Resucitadora) Lesión vascular del estrecho superior Pérdida de sustancia Fuga masiva de aire Evidencia de lesión visceral o grandes vasos Embolismo por proyectil Shunt retrohepático
SUBAGUDAS Y TARDIAS
Hemotórax coagulado Hernia diafragmática traumática Lesión cardíaca septal o valvular Pseudoaneurisma - Fístula AV Fístula del conducto torácico Empiema Hematoma intrapulmonar abscedado Lesión desapercibida
ABORDAJE QUIRURGICO
Las incisiones varían según lesiones sospechadas y las preferencias del cirujano.
CONCLUSIONES
OBJETIVOS PRINCIPALES DE LA ATENCION EN TRAUMA
OXIGENAR Vía aérea Ventilación
MANTENER VOLUMEN CIRCULANTE Hemostasia Reposición de líquidos Bomba
EVITAR DAÑO SECUNDARIO Retraso en diagnóstico y tratamiento Manejo inadecuado
Evaluación Inicial
VIA AEREA Obstrucción / ruptura de vía aérea
RESPIRACION Neumotórax a tensión Neumotórax abierto Tórax inestable
CIRCULACION Hemotórax masivo Taponamiento Cardíaco
Evaluación Secundaria y Seguimiento Lesión de tráquea o bronquios
Lesión pulmonar Neumotórax simple / Enfisema subcutáneo Lesión cardíaca o de grandes vasos Fracturas costales Fractura esternal Rotura diafragmática Perforación esofágica Lesión del Conducto Torácico Embolismo pulmonar / embolismo graso Sepsis
Principios
RapidezMenos es más