Editat de
Viorel !erban
TRATAT ROMÂN
DE
BOLI METABOLICE
1
Brumar
Editor: Gabriel TimoceanuPaginare: Tarka ZoltánTipar: BrumaR
Editura BrumaR300050 Timişoara, str. A. Popovici 6tel./fax: + 40 256 203 934; 293 441e-mail: o$ [email protected]
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a RomânieiŞERBAN, VIOREL Tratat român de boli metabolice / Viorel Şerban- Timişoara: Brumar, 2010ISBN 978-973-602-527-3
821.135.1-1
Editat de
Viorel !erban
TRATAT ROMÂN
DE
BOLI METABOLICE
1
Brumar
Alin Albai asistent universitar, Universitatea de Medicin! "i Far-macie „Victor Babe"”, medic specialist diabet, nutri-#ie "i boli metabolice, Clinica de Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabolice, Timi"oara Oana Albaidoctor în medicin!, asistent universitar, Univer-sitatea de Medicin! "i Farmacie „Victor Babe"”, medic specialist diabet, nutri#ie "i boli metabo-lice, Clinica de Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabolice, Timi"oara
Andrei Anghelprofesor universitar, Catedra de Biochimie, Uni-versitatea de Medicin! "i Farmacie „Victor Babe"”, Timi"oara
Petru Aurel Babe"profesor universitar, medic primar diabet, nutri#ie "i boli metabolice, medic primar medicin! intern!, Uni-versitatea de Medicin! "i Farmacie, Oradea
Veronica Boteamedic specialist diabet, nutri#ie "i boli metabo-lice, Centrul Clinic de Diabet, Nutri#ie "i Boli Meta-bolice, Timi"oara
Daniela M#rioara Braicudoctor în medicin!, medic primar diabet, nutri#ie "i boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabolice, Craiova
Doina Catrinoiuprofesor universitar, Universitatea de Medicin! "i Farmacie, medic primar diabet, nutri#ie "i boli meta-bolice, Clinica de Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabolice, Constan#a
Dan Che$amembru titular al Academiei de $tiin#e Medica-le din România, profesor universitar, Universi-tatea de Medicin! "i Farmacie „Carol Davila”, medic primar diabet, nutri#ie "i boli metabolice, In-stitutul Na#ional de Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabo-lice „N.C. Paulescu”, Bucure"ti
Ciprian Constantinmedic specialist diabet, nutri#ie "i boli metabo-lice, Spitalul Universitar de Urgen#! Militar Central „Carol Davila”, Bucure"ti
Anca Cr#ciunmedic specialist diabet, nutri#ie "i boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabolice, Cluj-Napoca
Laura Diaconudoctor în medicin!, asistent universitar, Univer-sitatea de Medicin! "i Farmacie „Victor Babe"”, medic specialist diabet, nutri#ie "i boli metabo-lice, Clinica de Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabolice, Timi"oara
Mihaela Eugenia Dinc#profesor universitar, Universitatea de Medicin! "i Farmacie, medic primar diabet, nutri#ie "i boli meta-bolice, medic primar medicin! intern!, Centrul Clinic de Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabolice, Craiova
Flavia Cristina Dinumedic specialist diabet, nutri#ie "i boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabolice, Craiova
Ilie-Robert Dinumedic rezident diabet, nutri#ie "i boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabolice, Craiova
Editor
Viorel !erban
membru titular al Academiei de $tiin#e Medicale din România, profesor universitar, Universitatea de Medicin! "i Farmacie „Victor Babe"”, medic primar diabet, nutri#ie "i boli metabolice, medic primar medicin! intern!, Clinica de Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabolice, Timi"oara
Autori
Gabriela Ghimpe$eanumedic specialist diabet, nutri#ie "i boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabolice, Cluj-Napoca
Mariana Graurprofesor universitar, Universitatea de Medicin! "i Farmacie „Gr. T. Popa”, medic primar diabet, nutri#ie "i boli metabolice, medic primar medicin! intern!, Centrul Clinic de Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabolice, Ia"i
Cristian Gujadoctor în medicin!, cercet!tor "tiin#iÞ c grad III, Uni-versitatea de Medicin! "i Farmacie „Carol Davila”, medic primar diabet, nutri#ie "i boli metabolice, Insti-tutul Na#ional de Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabolice „Prof. N. C. Paulescu”, Bucure"ti
Nicolae Hâncu membru titular al Academiei de $tiin#e Medicale din România, profesor universitar, Universitatea de Me-dicin! "i Farmacie „Iuliu Ha#ieganu”, medic primar diabet, nutri#ie "i boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabolice, Cluj-Napoca
Constantin Ionescu-Tîrgovi"temembru corespondent al Academiei Române, mem-bru titular al Academiei de $tiin#e Medicale din Ro-mânia, profesor universitar, Universitatea de Medici-n! "i Farmacie „Carol Davila”, medic primar diabet, nutri#ie "i boli metabolice, Institutul Na#ional de Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabolice „N.C. Paulescu”, Bucure"ti
Cristina Mihaela L#c#tu"uasistent universitar, Universitatea de Medicin! "i Far-macie „Gr. T. Popa”, medic specialist diabet, nutri#ie "i boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabolice, Ia"i
Andrada Mihaiasistent universitar, Universitatea de Medicin! "i Farmacie „Carol Davila”, medic specialist diabet, nutri#ie "i boli metabolice, Institutul Na#ional de Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabolice „N.C. Paulescu”, Bucure"ti
Bogdan Mihaidoctor în medicin!, "ef de lucr!ri universitar, Univer-sitatea de Medicin! "i Farmacie „Gr. T. Popa”, medic primar diabet, nutri#ie "i boli metabolice, medic pri-mar medicin! intern!, Centrul Clinic de Diabet, Nu-tri#ie "i Boli Metabolice, Ia"i
Maria Mo$aprofesor universitar, Universitatea de Medicin! "i Farmacie, medic primar diabet, nutri#ie, boli metabo-lice, medic primar medicin! intern!, Centrul Clinic de Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabolice, Craiova
Anca Mure"anconferen#iar universitar, Disciplina de Morfopatolo-gie, Universitatea de Medicin! "i Farmacie „Victor Babe"”, Timi"oara
Cristina Ni$#doctor în medicin!, asistent universitar, Universitatea de Medicin! "i Farmacie „Iuliu Ha#ieganu”, medic pri-mar diabet, nutri#ie "i boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabolice, Cluj-Napoca
Raluca Paisasistent universitar, Université Pierre et Marie Curie, Paris VI, Universitatea de Medicin! "i Farma-cie „Iuliu Ha#ieganu” Cluj-Napoca, medic specia-list, Service d’hépatogastroentérologie, Hôpital Pitié Salpêtrière, Paris
Nicolae Mircea Pandurudoctor în medicin!, asistent universitar, Universita-tea de Medicin! "i Farmacie „Carol Davila”, medic specialist diabet, nutri#ie, boli metabolice, Institutul Na#ional de Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabolice „N.C. Paulescu”, Bucure"ti
Alina Popaasistent universitar, Universitatea de Medicin! "i Far-macie „Gr. T. Popa”, medic specialist diabet, nutri#ie "i boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabolice, Ia"i
Simona Georgiana Popadoctor în medicin!, asistent universitar, Universitatea de Medicin! "i Farmacie, medic primar diabet, nutri-#ie, boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutri-#ie "i Boli Metabolice, Craiova
Raluca Maria Popescuasistent universitar, Universitatea de Medicin! "i Far-macie „Gr. T. Popa”, medic specialist diabet, nutri#ie "i boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabolice, Ia"i
Vlad Ratziuprofesor universitar, Praticien Hospitalier, Group Hospitalier Pitié Salpêtrière, Université de Médecine Pierre et Marie Curie, Paris, France
Gabriela Roman conferen#iar universitar, Universitatea de Medicin! "i Farmacie „Iuliu Ha#ieganu”, medic primar diabet, nutri#ie "i boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabolice, Cluj-Napoca
Mihaela Ro"udoctor în medicin!, asistent universitar, Universitatea de Medicin! "i Farmacie „V. Babe"”, medic primar diabet, nutri#ie "i boli metabolice, Clinica de Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabolice, Timi"oara
Alexandra Simadoctor în medicin!, asistent universitar, Universitatea de Medicin! "i Farmacie „V. Babe"”, medic primar medicin! intern!, Clinica de Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabolice, Timi"oara
Liviu T#ma"doctor în medicin!, "ef de lucr!ri universitar, Catedra de Biochimie, Universitatea de Medicin! "i Farmacie „Victor Babe"” Timi"oara
Romulus Timarconferen#iar universitar, Universitatea de Medicin! "i Farmacie „Victor Babe"”, medic primar diabet, nu-tri#ie "i boli metabolice, medic primar medicin! in-tern!, Clinica de Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabolice, Timi"oara
Adela Tr#ilescumedic specialist diabet, nutri#ie "i boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabolice, Timi"oara
Iulian Veleaconferen#iar universitar, Universitatea de Medicin! "i Farmacie „Victor Babe"”, medic primar pedia-trie, competen#! în diabet, nutri#ie "i boli metabolice, Clinica II Pediatrie, Timi"oara
Ioan Andrei Vere"iuconferen#iar universitar, Universitatea de Medicin! "i Farmacie „Iuliu Ha#ieganu”, medic primar diabet, nutri#ie "i boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabolice, Cluj-Napoca
Adrian Vladconferen#iar universitar, Universitatea de Medicin! "i Farmacie „Victor Babe"”, medic primar medicin! intern!, medic specialist diabet, nutri#ie "i boli meta-bolice, Clinica de Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabolice, Timi"oara
Mihaela Vladdoctor în medicin!, asistent universitar, Universita-tea de Medicin! "i Farmacie „Victor Babe"”, medic primar endocrinolog, Clinica de Endocrinologie, Timi"oara
Ionela Mihaela Vladuasistent universitar, Universitatea de Medicin! "i Far-macie, medic primar diabet, nutri#ie, boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabolice, Craiova
„Tratatul Român de Boli Metabolice”
– volumul întâi –, pe care îl ave#i în fa#!, s-a
n!scut dintr-o necesitate, "i anume, din lipsa
unei c!r#i, recente "i unitare, pe care medicii
reziden#i, aß a#i în fa#a examenului de specia-
litate, o a"teapt! de mai mult timp. Aceasta
este menirea m!rturisit! a Tratatului "i moti-
va#ia tuturor autorilor, care au r!spuns pozi-
tiv "i, pe alocuri, chiar entuziast, la apelul de
a participa la elaborarea lui.
A"a cum a fost conceput, Tratatul este o
carte de înv!#!tur! "i mai pu#in una de con-
sultat, deoarece con#inutul s!u este dens "i
cuprinde no#iuni teoretice "i practice absolut
necesare unui specialist, scrise într-o manie-
r! unitar!, didactic! "i inteligibil!, destul de
u"or de asimilat, dar departe de a Þ una sim-
plist!. Cei ce doresc s! aß e mai multe date
– mai ales de cercetare – pot consulta "i tra-
tatele interna#ionale celebre, ca "i pe cele ro-
mâne"ti, ap!rute sau pe cale de apari#ie. Ori,
pur "i simplu, pot s! înve#e din orice carte,
care li se pare mai accesibil!, mai util!, mai
eÞ cient!, sau din toate, la un loc.
Ini#iatorii proiectului au preconizat ca
Tratatul s! cuprind! principalele capitole de
patologie metabolic!, în frunte cu diabetul
zaharat, abordate într-o astfel de manier!,
încât s! ofere un volum suÞ cient de bogat de
cuno"tin#e, necesare pentru adoptarea celor
mai bune solu#ii practice, la vremea întâlni-
rii cu pacien#ii.
Acest Tratat nu este o apari#ie tip gene-
ra#ie spontanee, ci este rezultatul eforturilor
"colii române"ti de boli metabolice, urma"!
a "colii ini#iale, fondat! de personalit!#i ex-
cep#ionale, care au întrev!zut r!spândirea, de
neimaginat pân! atunci, a diabetului zaharat,
devenit, în timp, o adev!rat! pandemie. Din
fericire, în Þ ecare etap! de dezvoltare a dia-
betologiei române"ti, mul#i dintre slujitorii
ei "i-au îndeplinit "i menirea de dasc!li – pe
lâng! cea de medici de elit! –, scriind c!r#i,
unele dintre ele, excelente, dup! care au în-
v!#at "i s-au specializat genera#ii întregi de
discipoli.
Poate c! o asemenea lucrare ar Þ trebuit
s! apar! mai demult, dar aceast! idee î"i va
dovedi valabilitatea numai dac! va primi va-
lidarea cititorilor. În orice caz, este un lucru
l!udabil c! Tratatul a fost elaborat, cât timp,
înc!, genera#ia de diabetologi, aß at! în re-
tragere, a mai putut s!-"i aduc! o valoroas!
contribu#ie, genera#iilor viitoare revenindu-le
sarcina s!-l perpetueze "i s!-l perfec#ioneze.
Fiindc! este "i va Þ necesar, s! existe o carte,
de o calitate cât se poate de bun!, actualizat!
periodic – a"a cum se întâmpl! "i cu tratatele
interna#ionale –, valabil! pentru toat! #ara, la
care s! participe cei ce, atunci, vor reprezen-
ta crema specialit!#ii noastre.
„Tratatul Român de Boli Metabolice”
apare într-o perioad! marcat! de extraordi-
nara r!spândire a informa#iilor prin internet,
iar aceast! realitate poate stimula întrebarea:
mai este vremea c!r#ilor sau ele au devenit
un mijloc vetust de înv!#are "i de informare?
Dup! p!rerea noastr!, c!r#ile nu pot Þ înlo-
Prefa$#
cuite, deocamdat!, "i nici în viitorul apro-
piat, c!ci numai dup! materiale „Þ ltrate” "i
sistematizate, se pot forma temeinic medici
tineri, preg!ti#i pentru profesia lor "i se pot
perfec#iona speciali"ti, indiferent de expe-
rien#a însu"it! deja.
Mai mult, Tratatul apare într-o etap! în
care cercetarea "tiin#iÞ c! în domeniul boli-
lor metabolice se aß ! în impas. Diabetologii
"tiu c!, de mult! vreme, nu au mai fost lan-
sate idei teoretice noi, iar achizi#iile tehnice
"i farmacologice din ultimul timp, de"i u"u-
reaz! existen#a pacien#ilor cu diabet zaharat,
nu ofer! solu#ii valabile la problema esen-
#ial!: preven#ia primar! "i secundar! a aces-
tei boli.
Poate a fost bine c! s-a întâmplat a"a,
deoarece autorii au avut posibilitatea s! cân-
t!reasc! temeinic atât vechiul – "i s! preia
din acesta doar cuno"tin#ele validate de pro-
ba timpului –, cât "i nout!#ile, folosind din
ele date certe "i interesante "i l!sând în a"-
teptare pe cele discutabile, ce mai au nevoie
de conÞ rmare.
Volumul întâi al Tratatului este dedicat
celei mai mari p!r#i din diabetul zaharat,
ceea ce este Þ resc, având în vedere înalta
prevalen#! a acestui sindrom, deÞ nit de hi-
perglicemia cronic!, posibila lui severitate
– impus! de complica#iile cronice speciÞ ce,
de mortalitatea prin boli cardiovasculare,
care i se asociaz! foarte frecvent – "i imensa
gam! a mijloacelor terapeutice.
Acest volum al Tratatului a fost elaborat
într-un timp record "i pentru aceasta le sun-
tem recunosc!tori tuturor celor 40 de autori.
Editorul "i echipa de redac#ie a intervenit în
text numai cât a fost necesar, atât pentru uni-
formizarea modului de prezentare a temelor,
cât "i pentru clariÞ carea unor aspecte aß ate
în penumbr!. A fost o munc! deloc u"oar!,
pe care editorul a dus-o al!turi de Alexandra
Sima, cea care, cu perseveren#! "i cu devota-
ment, a pus cartea în pagin!, de repetate ori,
pân! la forma ei Þ nal!.
Volumul doi va începe cu complica-
#iile diabetului zaharat "i va continua cu res-
tul bolilor metabolice, în frunte cu obezita-
tea "i dislipidemiile, asociate cu cre"terea
mortalit!#ii generale "i cardiovasculare, de
natur! aterosclerotic!, vedete incontesta-
bile, al!turi de diabet zaharat "i de cancer,
ale patologiei lumii moderne. La acestea se
vor ad!uga no#iunile de baz! privind nu-
tri#ia uman!, proces indispensabil vie#ii "i
factor indiscutabil de sanogenez! sau de
îmboln!viri.
Responsabilitatea c!r#ii revine atât auto-
rilor capitolelor, cât "i, mai ales, editorului,
care, ca orice editor, î"i asum! r!spunderea
pentru calitatea întregii c!r#i.
N!d!jduim ca ecoul de dup! apari#ia
acestei prime p!r#i s! conÞ rme nu doar opor-
tunitatea ini#iativei, ci "i speran#a c! întreaga
echip! de autori "i-a îndeplinit cu succes o
misiune diÞ cil!.
Viorel !erban
„The Romanian Textbook of Metabo-
lic Diseases” – Þ rst volume –, that you have
in your hands, has been born from the neces-
sity deriving from the lack of a recent and
uniform book that resident physicians soon
to take the specialty exam are awaiting for a
long time. This is the confessed purpose of
the textbook and also the motivation of all
the authors, who responded positively and
sometimes enthusiastically at the call to par-
ticipate in its writing.
The textbook has been conceived as a
tool for learning rather than one for refe-
rence, as its content is rich and comprises
theoretical and practical notions absolutely
necessary for a specialist, written in a uni-
form, didactical, comprehensive, however
far from simplistic manner. Those who want
to learn more, especially research data, can
look up renown international textbooks as
well as Romanian books, already or soon to
be published. Or, they can simply learn from
any other book that seems more accessible,
more useful or more effective, or from all
together.
The creators of this project have envisa-
ged that the textbook contain the main chap-
ters of metabolic pathology, with diabetes
mellitus as the front runner, approached in a
manner that will offer a volume of knowled-
ge large enough, required for adopting the
best practical solutions when the time comes
for consulting patients.
This textbook is not a chance appari-
tion but the result of sustained efforts of the
Foreword
Romanian school of metabolic diseases, the
follower of the initial school founded by
exceptional personalities who foresaw the
development, inconceivable until then, of
diabetes mellitus, that has become in time
a true pandemic. Fortunately, in each deve-
lopment stage of the Romanian diabetology,
besides being top physicians, many diabeto-
logists have fulÞ lled their teaching mission
and have written books, some of them excel-
lent, that served to train and specialize entire
generations of disciples.
Maybe such a work should have been
published long ago, but this idea will be va-
lidated by the readers. Regardless, it is com-
mendable the fact the textbook has been put
together while the current leading generation
of diabetologists, on the verge of retirement,
could still bring their valuable contribution,
while the future generations will have task
to continue and improve it. A it is and will
be necessary for such a textbook to exist and
to be periodically updated, in a manner simi-
lar to international textbooks, a book used in
the entire country and that will have as con-
tributors those who will represent the top of
our specialty.
The Romanian Textbook of Metabolic
Diseases is published in a time characteri-
zed by an extraordinary development of in-
formation network through the World Wide
Web and this can raise the question whether
there is still a place for books or they are
an obsolete way to learn and disseminate in-
formation. In our opinion, books cannot yet
be replaced, not now, nor in the near future,
as only Þ ltered and systematic materials can
serve as a true basis for formation of tho-
roughly prepared young physicians and for
further improvement of young specialists,
regardless of their already acquired expe-
rience.
Furthermore, the treaty is published in
a stage of stagnation for the research in Þ eld
of metabolic diseases. Diabetologists know
that, for a long time, no new theoretical
ideas have been launched, while the latest
technical and pharmacological develop-
ments, although improving the life of the
patients with diabetes mellitus, cannot
yet offer valid solutions to the essential
problem: primary and secondary prevention
of this disorder.
Maybe it was better this way, as the
authors had the possibility to thoroughly
analyze both the old data, and to extract only
the time-validated information, as well as
the new one, taking from it clear and interes-
ting topics and leaving behind still disputed
information that awaits conÞ rmation.
The Þ rst volume is dedicated to a large
part of the diabetes mellitus, a natural fact
given the high prevalence of this syndrome,
deÞ ned by chronic hyperglycemia, its seve-
rity deriving from chronic speciÞ c compli-
cations and cardiovascular mortality, as well
as to its wide range of therapeutic modali-
ties.
This volume was elaborated in a re-
cord time and for this we are grateful to all
40 authors. The editor and his editorial team
intervened in the text only when necessary
to give unity to the manner the topics were
presented, as well as for clariÞ cation of some
shadowy aspects. It has been a difÞ cult and
exhausting work of the editor and of Alexan-
dra Sima, the one who, with perseverance
and hard labor, repeatedly arranged the text
until the book reached its Þ nal form.
The second volume will commence with
the complications of diabetes mellitus and
will continue with the rest of the metabolic
diseases, Þ rst of all obesity and lipid disor-
ders, associated with the increased general
and cardiovascular atherosclerotic mortali-
ty, the undeniable leaders, besides diabetes
and cancer, of the modern world pathology.
These are joined by basic notions regarding
human nutrition, a process indispensable for
life and an undisputed factor for health and
diseases.
The responsibility for the book goes
both to the authors of the chapters and more-
over to the editor, who, like any editor, takes
responsibility for the quality of the entire
work.
We trust that the echo after the publica-
tion of the Þ rst volume to conÞ rm not only
the opportunity of the initiative but also the
hope of the whole team of authors to have
successfully completed a difÞ cult mission.
Viorel !erban
Cuprins
1. Metabolismul intermediar "i energetic al glucidelor, lipidelor "i proteinelor .....
Andrei Anghel, Liviu T!ma"
21
2. Diabetul zaharat: istoric "i importan$# ..................................................................
Adela Tr!ilescu, Viorel $erban
63
3. Diabetul zaharat: deÞ ni$ie "i clasiÞ care ..................................................................
Constantin Ionescu-Tîrgovi"te, Veronica Botea
69
4. Epidemiologia diabetului zaharat ...........................................................................
Veronica Botea, Viorel $erban
79
5. Pancreasul endocrin: organizare "i structur# ........................................................
Viorel $erban, Oana Albai, Alin Albai
87
6. Insulina: structur# "i biosintez# ..............................................................................
Viorel $erban
95
7. Insulina: mecanism de ac$iune ................................................................................
Viorel $erban, Oana Albai
113
8. Proinsulina "i peptidul C ..........................................................................................
Ciprian Constantin, Dan Che#a
119
9. Hormonii de contrareglare a insulinei ....................................................................
Flavia Cristina Dinu, Maria Mo#a
125
10. Pancreasul: modiÞ c#ri morfopatologice în diabetul zaharat ...............................
Anca Mure"an, Viorel $erban, Laura Diaconu
133
11. Etiopatogenia "i istoria natural# a diabetului zaharat ..........................................
Viorel $erban, Adrian Vlad, Alexandra Sima
143
12. Etiopatogenia diabetului zaharat tip 1 ................................................................... 149
Factorul genetic în diabetul zaharat tip 1 .........................................................
Cristian Guja
149
Autoimunitatea în diabetul zaharat tip 1 ..........................................................
Adrian Vlad
159
Insulinorezisten$a în diabetul zaharat tip 1 ......................................................
Viorel $erban, Alexandra Sima
167
Factorii de mediu "i diabetul zaharat tip 1 ........................................................
Adrian Vlad
173
13. Etiopatogenia diabetului zaharat tip 2 ................................................................... 179
Predispozi$ia genetic# în diabetul zaharat tip 2 ................................................
Cristian Guja
179
Anomaliile secre$iei de insulin# în diabetul zaharat tip 2 ................................
Adrian Vlad
185
Rolul insulinorezisten$ei în diabetul zaharat tip 2 ............................................
Viorel $erban, Mihaela Ro"u
189
Rolul obezit#$ii "i al stilului de via$# în diabetul zaharat tip 2 ........................
Romulus Timar, Viorel $erban
199
14. Glucotoxicitatea "i lipotoxicitatea ...........................................................................
Flavia Cristina Dinu, Maria Mo#a
213
15. Diagnosticul diabetului zaharat ..............................................................................
Romulus Timar, Laura Diaconu
219
16. Anomalii intermediare ale homeostaziei glicemice ................................................
Bogdan Mihai
229
17. Evaluarea controlului glicemic la adult ..................................................................
Viorel $erban, Alexandra Sima
237
18. Optimizarea stilului de via$# ...................................................................................
Raluca Maria Popescu, Mariana Graur, Viorel $erban
247
19. Tratamentul cu insulin# ...........................................................................................
Nicolae Hâncu, Ioan Andrei Vere"iu
263
Introducere "i istoric ............................................................................................
Ioan Andrei Vere"iu
263
Farmacologia preparatelor comerciale de insulin# ..........................................
Ioan Andrei Vere"iu
264
Practica insulinoterapiei: regimuri "i module de insulinoterapie ...................
Nicolae Hâncu
273
Insulinoterapia în diabetul zaharat tip 1 ...........................................................
Ioan Andrei Vere"iu
274
Insulinoterapia în diabetul zaharat tip 2 ...........................................................
Nicolae Hâncu
278
20. Infuzia subcutanat# continu# de insulin#: pompa de insulin#, pancreasul
artiÞ cial ......................................................................................................................
Gabriela Roman, Gabriela Ghimpe#eanu
299
21. Metforminul ..............................................................................................................
Viorel $erban, Alina Popa
309
22. Sulfonilureicele "i meglitinidele ...............................................................................
Simona Georgiana Popa, Maria Mo#a
317
23. Tiazolidindionele .......................................................................................................
Nicolae Mircea Panduru, Alin Albai, Maria Mo#a
329
24. Terapia bazat# pe ac$iunea incretinelor .................................................................
Adrian Vlad, Doina Catrinoiu
337
25. Inhibitorii de %-glucozidaz# .....................................................................................
Mihaela Ro"u
349
26. Algoritme terapeutice în diabetul zaharat tip 2 .....................................................
Cristina Ni#!, Nicolae Hâncu
353
27. Autocontrolul glicemic .............................................................................................
Ilie-Robert Dinu, Maria Mo#a
367
28. Educa$ia în diabetul zaharat ...................................................................................
Alexandra Sima, Viorel $erban
377
29. Transplantul de pancreas, de insule pancreatice "i de celule stem .......................
Viorel $erban, Alin Albai
383
30. Terapii noi în diabetul zaharat ................................................................................
Cristina Mihaela L!c!tu"u
391
31. Tipuri rare de diabet zaharat ..................................................................................
Oana Albai, Alexandra Sima
397
32. Diabetul zaharat latent autoimun al adultului .......................................................
Mihaela Ro"u, Alexandra Sima
405
33. Diabetul zaharat tip 1 la copil "i adolescent ...........................................................
Iulian Velea, Viorel $erban
409
34. Diabetul zaharat tip 2 la copil "i tân#r ...................................................................
Mihaela Ro"u, Viorel $erban
425
35. Diabetul zaharat monogenic ....................................................................................
Adrian Vlad, Viorel $erban
439
36. Diabetul zaharat tip 1 instabil (brittle diabetes) ....................................................
Viorel $erban, Alexandra Sima
455
37. Diabetul zaharat al vârstnicului ..............................................................................
Veronica Botea, Alexandra Sima, Viorel $erban
461
38. Diabetul zaharat "i hipertensiunea arterial# ..........................................................
Adela Tr!ilescu, Viorel $erban
473
39. Diabetul zaharat "i dislipidemiile ............................................................................
Daniela M!rioara Braicu, Maria Mo#a
489
40. Diabetul zaharat în situa$ii speciale ........................................................................
Ionela Mihaela Vladu, Mihaela Eugenia Dinc!
495
41. Ficatul gras nonalcoolic ............................................................................................
Raluca Pais, Vlad Ratziu
505
42. Diabetul zaharat "i bolile autoimune ......................................................................
Mihaela Vlad, Adrian Vlad
519
43. Diabetul zaharat "i sarcina ......................................................................................
Gabriela Roman, Anca Cr!ciun
527
44. Preven$ia diabetului zaharat tip 1 ...........................................................................
Romulus Timar, Viorel $erban
545
45. Screeningul, predic$ia "i preven$ia diabetului zaharat tip 2 .................................
Andrada Mihai, Dan Che#a
551
46. Managementul pacientului cu diabet zaharat, în România ..................................
Petru Aurel Babe", Viorel $erban
559
Abrevieri
ADA = American Diabetes AssociationAGJ = alterarea glicemiei à jeunAGL = acizi gra"i liberiDG = diabet zaharat gesta#ionalDLP = dislipidemieDZ = diabet zaharatEASD = European Society for the Study of DiabetesGAJ = glicemie à jeunGPP = glicemie postprandial!HbA
1c = hemoglobin! glicozilat!
HDL = high density cholesterolHTA = hipertensiune arterial!IB = insulin! bazal!IDF = International Diabetes FederationIFG = impaired fasting glucoseIGT = impaired glucose toleranceIMC = indice de mas! corporal!IP = insulin! prandial!IR = insulinorezisten#!ISPAD = International Society for Pediatric and Adolescent DiabetesLADA = latent autoimmune diabetes of the adultLDL = low density cholesterolLP = lipoproteineLPL = lipoproteinlipaz!MODY = maturity onset diabetes in the youngOB = obezitateNPH = neutral protamin HagedornRI = receptor de insulin!STG = sc!derea toleran#ei la glucoz!SU = sulfonilureiceTG = triglicerideTTGO = test de toleran#! la glucoz! oralTZD = tiazolidindione
Metabolismul intermediar "i energetic al glucidelor, lipidelor "i proteinelor
Andrei Anghel, Liviu T#ma"
1. Metabolismul energetic2. Metabolismul glucidic3. Metabolismul lipidic4. Metabolismul proteic5. Elemente de metabolism integrativ
Totalitatea transform!rilor de substan#!, energie "i informa#ie din materia vie constituie metabolismul. Organismul nostru se transform! permanent, dar în acela"i timp î"i p!streaz! carac-teristicile, într-o stare sta#ionar! dinamic!. În ca-drul acestui proces de men#inere pe termen lung a homeostaziei organismului, metabolismul este manifestarea principal! "i indispensabil! a vie#ii.
Unitatea morfofunc#ional! a materiei este celula, ea reprezentând nivelul de baz! al orga-nismului. Celula se g!se"te într-o comunicare
permanent! cu mediul înconjur!tor, reprezen-tând un sistem deschis ce realizeaz! schimburi de materie "i energie cu acesta, schimburi ce per-mit existen#a celulei într-o stare dinamic! sta#io-nar!, stare în care constituen#ii celulei se men#in constan#i.
Astfel, de"i, în decursul vie#ii, omul con-sum! tone de alimente "i zeci de m3 de lichide, el nu-"i modiÞ c! substan#ial masa "i compozi#ia materiei vii din care este alc!tuit.
1. Metabolismul energetic
1.1. Procese capabile s# furnizeze energie celulei 1.2. Transferul energiei în metabolism1.3. Mecanismele form#rii compu"ilor macroergici
1.3.1. Oxidarea biologic#1.3.2. Utilizarea energiei rezultate din oxidarea biologic#
1.4. Ciclul acizilor tricarboxilici (ciclul citric sau ciclul lui Krebs)1.4.1. Etapele ciclului citric1.4.2. Reglarea ciclului citric
1.5. Fosforilarea oxidativ# de lan$ respirator1.5.1. Cuplarea lan$ului respirator cu fosforilarea ADP1.5.2. Reglarea fosforil#rii de lan$ respirator
Men#inerea organiz!rii materiei vii se re-alizeaz! numai prin consum de energie. Astfel, organismul trebuie s! ob#in! energie din mediul înconjurator (catabolism), pe care s! o utilizeze la construc#ia structurilor proprii "i pentru asigu-rarea func#iilor biologice (anabolism).
1.1. Procese capabile s# furnizeze ener-gie celulei
Organismul heterotrof preia continuu din mediul înconjur!tor biomolecule complexe (pro-teine, glucide, lipide), pe care le descompune în compu"i simpli, în reac#ii exergonice, proces
22 • Andrei Anghel, Liviu T!ma"
numit catabolism. Catabolismul utilizeaz! de asemenea "i propriile structuri organice ale or-ganismului, ce sufer! un proces permanent de reînnoire.
Energia rezultat!, precum "i compu"ii simpli, rezulta#i în catabolism, sunt folosi#i pen-tru sus#inerea func#iilor organismului, la con-struc#ia "i reînnoirea structurilor organismului, proces numit anabolism.
Cele dou! procese, anabolismul si catabo-lismul, sunt interdependente "i în echilibru, iar intermediarii extremi ai celor dou! procese sunt comuni "i în concentra#ie constant! (glicemia, uremia etc.).
În metabolism, procesele catabolice "i ana-bolice au loc prin intermediul unor succesiuni de reac#ii chimice, numite c!i metabolice. Acestea sunt reglate prin mecanisme proprii (pH, con-centra#ie de substrat sau de produs Þ nal, reglare enzimatic!) sau prin mecanisme de control (ner-vos sau hormonal).
Reac#iile produc!toare de energie sunt reac#ii exergonice, în care %G0 (energia liber! de reac#ie standard, la 25 °C "i 1 M) trebuie s! Þ e negativ!. Principalele tipuri de reac#ii exoterme sunt:- reac#iile de oxidare:
• oxidarea glucozei:C
6H
12O
6 + 6O
2 & 6CO
2 + 6H
2O
%G0 = -686 kcal/mol• oxidarea acidului palmitic
C16
H32
O2 + 23O
2 & 16CO
2 + 16H
2O
%G0 = -2338 kcal/mol
- reac#iile de hidroliz!: • Zaharoz! + H
2O & glucoz! + fructoz!
%G0 = -5,5 kcal/mol• ATP + H
2O & ADP + Pi
%G0= -7,3 kcal/molAstfel de reac#ii sunt utilizate în c!ile
catabolice.Reac#iile consumatoare de energie sunt
reac#iile endergonice, în care %G0>0. Aceste reac#ii sunt utilizate de c!ile anabolice "i sunt reac#ii de sintez! a unor compu"i de construc#ie ai organismului.
• Acid glutamic + NH3 & Glutamin! + H
2O
%G0 = +3,4 kcal/mol• Glicin! + Glicin! & Glicin-Glicin! + H
2O
%G0 = +2,2 kcal/mol
1.2. Transferul energiei în metabolismEnergia reprezint! factorul de leg!tur! între
procesele catabolice, produc!toare de energie "i anabolice, consumatoare de energie (Figura 1). Aceast! energie este stocat!, tranzitoriu, în com-pu"i intermediari, boga#i în energie, ce reprezint! leg!tura între cele dou! laturi ale metabolismu-lui. Compu"ii intermediari pot Þ în rela#ie struc-tural! cu cele dou! procese (intermediar comun), sau independen#i structural de acestea, cazul cel mai r!spândit.
Intermediarul energizat este un compus ce con#ine leg!turi chimice cu poten#ial energe-tic ridicat, numite „macroergice”. Sunt leg!turi covalente, ce hidrolizeaz! într-o reac#ie puter-nic exergonic!, în care se degaj! mai mult de
I*
I
DG' < 0DG' > 0
A
B C
D
(ATP)
(ADP + P)
Reacþii cataboliceexergonicede oxidare
Reacþii anaboliceendergoniceutilizate în sinteze, contracþie,travaliu osmotic, etc.
I - intermediarI* - intermediar energizat
Figura 1. Transferul energiei de la procesele catabolice la cele anabolice
23• Metabolismul intermediar "i energetic al glucidelor, lipidelor "i proteinelor
7 kcal/mol. Simbolul leg!turii macroergice este ~, iar compu"ii ce le con#in se numesc com-pu"i macroergici.
În cazul în care, la hidroliza lor, se degaj! mai pu#in de 7 kcal/mol, se vorbe"te despre le-g!turi microergice, iar compu"ii ce le con#in sunt compu"i microergici. Principalul compus macro-ergic este ATP-ul (acidul adenozintrifosforic), a c!rui structur! este redat! în Figura 2.
ATP + H2O & ADP + H
3PO
4
%G0 = -7,3 kcal/molATP + H
2O & AMP + PP (pirofosfat)
%G0 = -7,3 kcal/molAMP + H
2O & Adenozina+ H
3PO
4
%G0 = -3,4 kcal/molAceste reac#ii demonstreaz! c! ATP con#ine
dou! leg!turi macroergice (2 "i 3) "i o leg!tur! microergic!.
Principala reac#ie de formare a ATP este reac#ia:
ADP + Pi & ATP + H2O
%G0 >9,2 kcal/molPrincipala reac#ie de descompunere a ATP
este reac#ia:ATP + H
2O & ADP+ Pi %G0 = -7,3 kcal/mol
Aceste reac#ii fac din ATP principalul inter-mediar energetic ce cupleaz! procesele cataboli-ce cu cele anabolice.
În afara ATP, în celul! exist! "i al#i compu"i macroergici, "i anume:
• fosfoenolpiruvat – PEP ('G0’= -14,8 kcal/mol),
• carbamoil fosfat ('G0’= -12,3 kcal/mol), • acid 1,3 bisfosfo-gliceric – DPG ('G0’=
-11,8 kcal/mol),
• creatinfosfat ('G0’= -10,3 kcal/mol), • acetil-CoA ('G0’= -7,7 kcal/mol), • UDP-glucoz!, • CDP-colin! ('G0’= -7,3 kcal/mol).Energia con#inut! în molecula ATP poate Þ
utilizat!:a) ca donator de energie, în reac#ii
endergonice:Acid glutamic + NH
3 + ATP & Glutamina
+ ADP + Pib) ca donator de energie, în reac#ii de forma-
re de compu"i activa#i energetic (energiza#i): R-COOH + ATP + CoA-SH &
R-CO~ScoA + AMP + PPiPPi (pirofosfat) + HOH & 2Pi
%G0 = -4,6 kcal/molc) ca donator de energie "i component! chi-
mic! Glucoz! + ATP & Glucoza-6-P + ADP
%G0 = -4 kcal/mol
Compu"ii forma#i, activi energetic, vor înmagazina o cantitate de energie, sub for-ma unei leg!turi macro- sau microergice, a c!-rei valoare se poate calcula din diferen#a din-tre valoarea energiei eliberate la hidroliza ATP (-7,3 kcal/mol) "i energia eliberat! în reac#ie, în cazul de fa#! %G0’ = -4 kcal/mol. Ca urmare, com-pusul microergic glucozo-6-fosfat va înmagazina o cantitate de energie egal! cu -7,3 kcal/mol – (-4 kcal/mol) = -3,3 kcal/mol.
Ceilal#i compu"i macroergici elibereaz!, de asemenea, energia con#inut! prin reac#iile de hi-droliz!, dar, spre deosebire de ATP, ce reprezint! intermediarul energetic universal, sunt utiliza#i în anumite procese metabolice: fosfoenolpiru-vatul "i acidul 1,3-bisfosfo-gliceric în glicoliz!,
N
NN
N
NH2
HOO
OH
CH2
OH
P
O
O
O
P
O
O
O
P
O
O
O
Figura 2. Structura ATP
24 • Andrei Anghel, Liviu T!ma"
carbamoil fosfatul în ureogenez! "i în sinteza bazelor pirimidinice, UTP în metabolismul glu-cidic, CTP în metabolismul fosfolipidic, iar GTP în metabolismul proteic.
Unii dintre compu"ii macroergici trans-fer! energia, prin intermediul ATP, conform reac#iilor:
GTP + ADP & GDP + ATPPEP + ADP & Acid piruvic + ATP
1,3 DPG + ADP & Acid 3-fosfogliceric + ATP
1.3. Mecanismele form#rii compu"ilor macroergici
Energia necesar! form!rii compu"ilor macroergici este asigurat!, în primul rând, de reac#iile de oxidare "i, din acest motiv, acestea sunt incluse în termenul generic de „oxidare biologic!”.
Înc! în 1780, Lavoisier a demonstrat c! energia ob#inut! din ardere sau oxidare biolo-gic! este aceea"i, dar mecanismul "i etapele de desf!"urare sunt diferite. Deosebirea fundamen-tal! dintre cele dou! tipuri de oxid!ri este dat! de reac#ia ce produce energie. În ardere, energia (c!ldura) rezult! din reac#ia C + O
2 & CO
2, în
timp ce în cazul oxid!rii biologice, energia rezul-t! din reac#ia 2H + ½ O
2 & H
2O (CO
2 provenind
din reac#ii de decarboxilare secundare, f!r! aport energetic). În ambele cazuri, cantitatea de ener-gie a fost aceea"i: %G0’= -52,7 kcal/mol.
1.3.1. Oxidarea biologic! cuprinde dou! etape.
a. Etapa anaerob! (se desf!"oar! în absen#a oxigenului), în care are loc preluarea hidroge-nului de pe diferite substrate (dehidrogenare) "i transferul acestuia în mitocondrie, în etape suc-cesive, la care particip!, ca transportori de hidro-gen, coenzime piridinice (NAD+, NADP+) sau ß avinice (FAD, FMN).
b. Etapa aerob!, ce se desf!"oar! în mito-condrie, unde are loc reac#ia:
2H + ½ O2& H
2O %G0’ = -52,7 kcal/mol
Hidrogenul necesar reac#iei este transpor-tat în mitocondrie de diferi#i cofactori enzima-tici, care, cedând hidrogenul transportat, se re-genereaz!, putând participa la un nou ciclu de dehidrogenare.
Cele dou! etape, aerob! "i anaerob!, sunt succesive "i interdependente. Etapa anaerob!
mobilizeaz! H de pe diferite substraturi, pe care apoi îl transfer! etapei aerobe, unde reac#ioneaz! cu oxigenul, formând apa "i degajând energie.
Energia se elibereaz! "i în faza anaero-b!, dar contribu#ia energogen! este inegal!. De exemplu, în cazul oxid!rii glucozei:
a) etapa anaerob! %G0’ = -78 kcal/molb) etapa aerob! %G0’ = -608 kcal/molÎn organismul uman, majoritatea celulelor
este aerob!, realizând oxidarea biologic!, în care oxigenul este acceptorul Þ nal al echivalen#ilor reduc!tori, de pe diferitele substraturi oxidate. Excep#ie fac eritrocitele (nu au mitocondrii) "i #esutul muscular în efort intens (anaerobioza par-#ial! "i temporar!), care ob#in energia în condi#ii anaerobe.
1.3.2. Utilizarea energiei rezultate din oxi-
darea biologic!
Reac#ia endergonic! de fosforilare ADP + Pi & ATP + HOH
utilizeaz! energia provenit! din oxidarea biolo-gic!, Þ ind numit! reac#ie de fosforilare oxida-
tiv!.Reac#ia Þ ind puternic endoterm! (sunt ne-
cesare >9 kcal/mol), se va cupla cu acele etape ale oxid!rii biologice în care se degaj! aceast! energie. Ca urmare a diferen#ei energetice între cele dou! etape ale oxid!rii, ATP se va forma în cantit!#i mici, în etapa anaerob!, "i în cantit!#i mari, în etapa aerob!.
Cuplarea reac#iei de fosforilare a ADP cu procese generatoare de energie se realizeaz! în dou! moduri diferite:
I. Cuplare cu reac#ii de oxidare speciÞ ce a unor substraturi – fosforilare oxidativ! de sub-
strat. Este un proces cu pondere mic! în energe-tica celular! aerob!, dar care devine important în condi#ii anaerobe. Reac#iile ce se pot cupla di-rect cu reac#ia de fosforilare a ADP sunt pu#ine, deoarece este obligatorie existen#a unei rela#ii structurale a reactan#ilor, pe lâng! cea energeti-c!. Acestea sunt:
a. Oxidarea gliceraldehidei-3-fosfat la acid 3-fosfogliceric (reac#ie din calea glicolizei);
b. Transformarea acidului 2-fosfogliceric în acid piruvic (reac#ie din calea glicolizei);
c. Decarboxilarea oxidativ! a acidului (-ce-toglutaric (reac#ie din ciclul Krebs).
II. Cuplare cu lan#ul respirator, etapa Þ nal! comun! a oxid!rii majorit!#ii substratelor – fos-
25• Metabolismul intermediar "i energetic al glucidelor, lipidelor "i proteinelor
forilare oxidativ! de lan# respirator. Este prin-cipala cale de ob#inere a energiei în celul!, Þ ind un proces strict aerob, localizat în mitocondrie. Participarea obligatorie a oxigenului a f!cut ca procesul s! Þ e denumit "i respira#ie celular!, prin respira#ie în#elegându-se procesul ce transform! în energie ATP energia produs! în reac#iile con-trolate ale hidrogenului cu oxigenul, cu formare de ap! (Figura 3).
Mitocondria constituie astfel un sistem în care diver"i catalizatori colecteaz! "i trans-port! echivalen#i reduc!tori la reac#ia Þ nal! cu oxigenul, cu formare de ap!. Ace"ti echivalen#i reduc!tori provin din citoplasm!, de unde sunt transfera#i, utilizând diferite sisteme de navetare, sau din c!i metabolice ce se desf!"oar! chiar în mitocondrie, cum sunt )-oxidarea acizilor gra"i "i ciclul citric.
Principala surs! de hidrogen a lan#ului res-pirator o constituie ciclul citric sau ciclul Krebs, în cadrul c!ruia are loc decarboxilarea oxidati-v! a acetil-CoA, metabolit comun al celor trei metabolisme principale: glucidic, lipidic "i pro-teic. Din acest motiv, cele dou! sisteme (lan#ul respirator "i ciclul Krebs) sunt situate unul lân-g! altul, pe fa#a intern! a membranei interne a mitocondriei.
1.4. Ciclul acizilor tricarboxilici (ciclul citric sau ciclul lui Krebs)
Este localizat în mitocondrie, în matrix "i pe fa#a intern! a membranei interne a mitocondriei, în apropierea componentelor lan#ului respirator,
c!ruia îi transfer!, astfel, direct, echivalen#ii re-duc!tori produ"i.
Ciclul citric realizeaz! decarboxilarea oxi-dativ! a acetil-CoA, la CO
2, H "i energie. Hidro-
genul, legat de coenzime NAD+ sau FAD, este imediat transferat lan#ului respirator vecin, iar o parte din energie este cuplat! direct cu reac#ia de fosforilare a GDP, cu formare de GTP.
Molecula precursor acetil-CoA este produ-sul Þ nal comun al metabolismelor glucidic, lipi-dic "i proteic, dar "i locul de întâlnire a acestora. Acest fapt face din calea ciclului citric intersec-#ia principalelor c!i metabolice, el Þ ind numit, din acest motiv, placa turnant! a metabolismului intermediar (Figura 4).
1.4.1. Etapele ciclului citric (Figura 5)1. Formarea acidului citric.Are loc prin reac#ia de condensare, la nive-
lul atomului de carbon metilenic (acetil-CoA), cu atomul de carbon carbonilic al acidului oxalo-acetic. Este o reac#ie ireversibil!, în care se hi-drolizeaz! o leg!tur! tioester macroergic! "i, de aceea, poate Þ considerat! reac#ia de ritm a între-gului ciclu citric. Reac#ia este catalizat! de citrat sintetaz!, enzim! reglat! de ac#iunea inhibitoare a ATP, acil-CoA "i succinil-CoA.
2. Izomerizarea acidului citric la acid izocitric.
3. Oxidarea acidului izocitric la acid (-cetoglutaric.
4. Decarboxilarea oxidativ! a acidului (-cetoglutaric.
Gr!simi
Proteine
Citoplasm! Mitocondrie
Glucide oxidare
Acetil CoA
Acizi gra"i
Glucoz!
Aminoacizi oxidare
oxidare
ADP+Pi
Ciclul citric
Decarboxilare
Lan" respirator
H H2O
O2
CO2
ATP
NADH2
Digestie #i
absorb"ie
Figura 3. Schema utiliz!rii principalilor compu"i alimentari în ob#inerea energiei celulare