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TRATAMIENTO DE LA BIPOLARIDAD
Dr. Eugenio Olea B.Unidad Docente Facultad de Medicina de la Universidad de Chile-Instituto Psiquiátrico
Vicepresidente de la Sociedad Chilena
de Psiquiatría Biológica
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• COMPLEJIDAD CLÍNICA DE LA BIPOLARIDAD
• TRATAMIENTO EN LAS DIFERENTES ETAPAS
• ESTRUCTURACIÓN DE LA TERAPIA• GUIAS CLÍNICAS
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The heterogeneity of bipolar disorder
What factors contribute?
Personalitydisorder
OCD
Substance dependence
PTSD
ADHD
Phobias
= multiple treatment targets
PTSD = post-traumatic stress disorder;ADHD = attention deficit hyperactivity disorder; OCD = obsessive compulsive disorder
Mild
Moderate
Severe
Severity of illness
Rapid cycling
Mixed episodes
Presentation
Psychosis
Anxiety
Agitation
Aggression
Depression
Presence of Comorbid conditions
The heterogeneity of bipolar disorder
What factors contribute?
Personalitydisorder
OCD
Substancedependence
PTSD
ADHD
Phobias
= multiple treatmenttargets
PTSD = post-traumatic stress disorder;ADHD = attention deficit hyperactivity disorder;OCD = obsessive compulsive disorder
Mild
Moderate
Severe
Severityof illness
Rapid cycling
Mixedepisodes
Presentation
Psychosis
Anxiety
Agitation
Aggression
Depression
Presence of Comorbidconditions
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EVOLUCION DE LOS TRASTORNOS DEL ANIMO
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Multidimensionalidad del Trastorno Bipolar
Mania subsindromática (Hipomania)
Mania
Depresión
Mania
Mantención
Depresión(Distimia)
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Tipos Clínicos
• Trastorno Bipolar IManía Unipolar Manía PsicóticaEpisodios MixtosCicladores rápidos
• Trastorno Bipolar II • Ciclotimia
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TRATAMIENTO
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Paradigma Terapéutico en Bipolaridad
Estabilizador
fundamental
Ansiolítico
Estabilizador
adicionalAntipsicótico
Antidepresivo
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Qué es un antimaníaco fundamental?
• Un medicamento que se considera básico para el tratamiento, ya sea de la fase aguda como la de mantención de la enfermedad
• Tiene que ser capaz de:– Estabilizar los síntomas maníacos de fase aguda– Cooperar para el manejo de los síntomas depresivos – Cooperar en la prevención de recurrencias, tanto
depresivas como maníacas
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Tratamiento
• Farmacoterapia. Aguda y profilácticaEstabilizadores del ánimoAntipsicóticosAntidepresivos
• Psicoterapia y Psicoeducación• Rehabilitación
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Medicamentos Utilizados en Trastorno Bipolar I
Centro Stanley de Trastorno Bipolar
• Monoterapia• 2 medicamentos• 3 medicamentos• 4 o más medicamentos
% del Total.N= 457
19%28%28%25%
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OPCIONES DE TRTATAMIENTO
• Litio• Antipsicóticos atípicos
– Olanzapina– Risperidona– Quetiapina– Ziprasidona– Aripiprazol– Clozapina
• Antipsicóticos típicos– Haloperidol– Clorpromazina
• Valproato• Lamotrigina• Carbamazepina• Otros anticonvulsivos• Antidepresivos
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Eficacia del LitioEuphoric mania 60%
Mixed state 40%
Psychotic mania 30%
Rapid cycling (3–4 episodes/year) 25%
Ultra-rapid cycling(episode cycles within weeks/days) ~ placebo
Ultra-ultra rapid cycling ~ placebo(episode cycles within hours)
Silverstone T, Romans S. Drugs 1996;51:367–82Maj M et al. Psychopharmacology (Berl) 1989;98:535–8
Post RM et al. Neuropsychopharmacology 1998;19:206–19
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Antipsicóticos atípicos en Trastorno Bipolar: Resumen
Tratamiento agudo Tratamiento deMantención/Continuación
Mania Depresión Mania DepresiónOlanzapina ++ + ++ +Risperidona ++ - ? ?
Quetiapina ++ ++ ++ ++Ziprasidona ++ ? ? ?Aripiprazol ++ - ++ -Asenapina ++ ? ? ?Paliperidona ? ? ? ?
++ = al menos un buen RCT mostró efectos clínicamente significativos+ = al menos un RCT mostró algún efecto- = RCT evidenciaof falta de efecto clínicamente significativo? = Información incierta o estudio no controlado ni disponible
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Clozapina en Manía Resistente
Randomised, 1-year trialaSABD and BDI patients (n=38)bLinear regression slope of scores over timeHorizontal lines represent mean slopes
Slopeb forBPRS score
Suppes et al 1999
Impr
ovem
ent
30
20
10
0
-10
-20
-30 Clozapine Treatmentas usual
*p<0.004
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Olanzapina versus placebo en manía Aguda
-16
-12
-8
-4
0
OlanzapinePlacebo
Study I3 weeks
Study II4 weeks
28.7a
(n=70)27.7a
(n=69)28.8a
(n=54)29.4a
(n=56)
Mean change from baseline in YMRS total score (LOCF)
Tohen et al 1999; 2000
*
**
*p=0.004; **p=0.02aBaseline score
Impr
ovem
ent
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Olanzapina como Terapia asociada en Manía
-15
-10
-5
0
Tohen et al 2002
*p=0.003; n=3446-week, double-blind, randomised, placebo-controlled trialaEither valproate or lithium; bbaseline scoreMS = mood stabiliser
*
Change inYMRS totalscorefrombaselinetoWeek 6
Olanzapine + MSa
22.31bMS alonea
22.67b
Impr
ovem
ent
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OLZ separates statistically from PBO at every week (1, 2, 3, 4, 6, and 8) postbaseli
10 64Weeks
2 3 8
Visit
wise
Impr
ovem
ent f
rom
Ba
selin
e in
MADR
S (L
OCF)
-20-18-16-14-12-10-8-6-4-20 OLZ (n=351)
PBO (n=355)
Rápida Mejoría de la Depresión Bipolar
Olanzapina vs Placebo
Olanzapine-fluoxetine combination group not depicted. Tohen M et al. Presented at: 155th APA Annual Meeting; May 18-23, 2002; Philadelphia, Pa.
*p<.05 vs OLZOLZ=9.7 mg
**
* * * *
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Combinación Olanzapina-fluoxetina (OFC) superior a olanzapina sola mejorando síntomas depresivos
en depresión bipolar
*p<0.05 vs olanzapine and vs OFC; †p<0.05 vs OFC8-week, double-blind, randomised trial
MADRS changefrom baseline
0 1 2 3 4 5 6 7 8Weeks
-4
-12
-16
-20
0
-8
Olanzapine 5-20 mg/day (n=351) Placebo (n=355)
OFC 6 or 12 mg/day + 25 or 50 mg/day (n=82) *
††
†††
* * *
Tohen et al 2002
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Quetiapina mejora Manía rápidamente en Monoterapia YMRS
* P<0.05** P<0.01
*** P<0.001
-25
-20
-15
-10
-5
0
Day
Chan
ge F
rom
Bas
elin
e
PBOQTP
14 28 42 56 847 21 704
*
**
******
*** *** ***
***
***
ITT, LOCF
Study 1 + 2
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Quetiapina mejora Manía significativamnete al día 21 en Monoterapia
YMRS
-16
-14
-12-10
-8
-6
-4-2
0PBO QTP HAL
Study 1 Study 2
-16
-14
-12-10
-8
-6
-4-2
0PBO QTP Li
**
* *
Cha
nge
From
Bas
elin
e
*P<0.01 vs PBO ITT, LOCF
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No tratadosTratados
* *
*
***0
5
10
15
20
25
30
Neoplasmas Cardio-vascular
Cerebro-vascular
Accidentes Suicidio Otros
Trastorno Bipolar: No tratados vs TratadosTasa de Mortalidad Estandarisadas
Zurich Cohort, N=158 deaths (1959-1997).Angst F, et al. J Affective Disord. 2002; 68:167-181
*p<.001**p<.05
% d
e Pac
iente
s
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