Download - TRAKSI DALAM ORTHOPAEDI
PENDAHULUAN
Traksi adalah tahanan yang dipakai dengan berat atau alat lain untuk
menangani kerusakan atau gangguan pada tulang dan otot. Tujuan dari
traksi adalah untuk menangani fraktur, dislokasi atau spasme otot dalam
usaha untuk memperbaiki deformitas dan mmpercepat penyembuhan.
Ada dua tipe utama dari traksi: traksi skeletal dan traksi kulit, dimana
didalamnya terdapat sejumlah penanganan. Prinsip Traksi adalah menarik
tahanan yang diaplikasikan pada bagian tubuh, tungkai, pelvis atau tulang
belakang dan menarik tahanan yang diaplikasikan pada arah
yang berlawanan yang disebut dengan counter traksi. Mekanisme traksi
meliputi tidak hanya dorongan traksi sebenarnya tetapi juga tahanan yang
dikenal sebagai kontertraksi, dorongan pada arah yang
berlawanan,diperlukan untuk keefektifan traksi, kontertraksi mencegah
pasien dari jatuh dalam arah dorongan traksi. Tanpa hal itu, spasme otot
tidak dapat menjadi lebih baik dan semua keuntungan traksi hanya
menjadi lewat saja.
Ada dua tipe dari mekanik untuk traksi, dimana menggunakan
kontertraksi dalam dua cara yang berbeda. Yang pertama dikenal dengan
traksi keseimbangan, juga dikenal sebagai traksi luncur atau berlari. Disini
traksi diaplikasikan melalui kulit pasien atau dengan metode skeletal.
Berat dan katrol digunakan untuk mengaplikasikan tahanan langsung
sementara berat tubuh pasien dalam kombinasi dengan elevasi dari
dorongan tempat tidur traksi untuk menyediakan kontertraksinya (Taylor,
1987, Styrcula, 1994a; Dave, 1995 and Osmond, 1999).
1
TINJAUAN PUSTAKA
Traksi mempunyai peran penting dalam menangani kasus-kasus Ilmu
Bedah Tulang. Dapat dilakukan untuk reposisi patah tulang maupun
mempertahankan kedudukan yang telah dikoreksi (imobilisasi).
DEFINISI TRAKSI
Traksi adalah tahanan yang dipakai dengan berat atau alat lain untuk
menangani kerusakan atau gangguan pada tulang dan otot. Tujuan dari
traksi adalah untuk menangani fraktur, dislokasi atau spasme otot dalam
usaha untuk memperbaiki deformitas dan mempercepat penyembuhan.
Ada dua tipe utama dari traksi : traksi skeletal dan traksi kulit, dimana
didalamnya terdapat sejumlah penanganan.
TUJUAN TRAKSI
a. Dapat mempertahankan panjang suatu ekstrimitas,
mempertahankan suatu kesegarisan (alignment) maupun
keseimbangan (strability) pada suatu patah tulang.
b. Dengan pemasangan traksi gerakan pada sendi dimungkinkan
dengan sekaligus tetap mempertahankan kesegarisan fragmen-
fragmen patah tulang.
c. Dengan traksi kejang otot-otot yang disebabkan penyakit pada
tulang atau sendi dapat diatasi.
d. Dengan traksi suatu tungkai yang mengalami pembengkakan
dapat ditinggikan sehingga mengurangi pembengkakan.
JENIS-JENIS TRAKSI
1. Traksi Kulit
Skin traksi adalah menarik bagian tulang yang fraktur dengan
menempelkan plester langsung pada kulit untuk mempertahankan
2
bentuk, membantu menimbulkan spasme otot pada bagian yang
cedera dan biasanya digunakan untuk jangka pendek (48-72 jam).
Traksi kulit menunjukkan dimana dorongan tahanan diaplikasikan
kepada bagian tubuh yang terkena melalui jaringan lunak
(Taylor,1987; Styrcula, 1994a and Osmond, 1999). Hal ini bisa
dilakukan dalam cara yang bervariasi : ekstensi adhesive dan non
adhesive kulit, splint, sling, sling pelvis, dan halter cervical (Taylor,
1987; Styrcula, 1994a and Osmond, 1999).
Dikarenakan traksi kulit diaplikasikan kekulit kurang aman, batasi
kekuatan tahanan traksi. Dengan kata lain sejumlah berat dapat
digunakan (Taylor, 1987;Styrcula, 1994a and Osmond, 1999). Berat
harus tidak melebihi (3-4 kg) (Taylor,1987; Osmond, 1999 dan
Redemann, 2002). Traksi kulit digunakan untuk periode yang pendek
dan lebih sering untuk manajemen temporer fraktur femur dan
dislokasi serta untuk mengurangi spasme otot dan nyeri sebelum
pembedahan(Taylor, 1987; Styrcula, 1994a and Dave, 1995).
Dapat untuk terapi definitif maupun sementara atau sebagian
pertolongan pertama. Tenaga traksi dilanjutkan pada tulang lewat fasia
superficial, fasia dalam (deep) dan / serta intermuskular. Tenaga traksi
berlebih dapat menimbulkan kerusakan kulit. Berat maksimum
sebaiknya tidak melebih 6 Kg, tergantung dari besar atau kecilnya
penderita dan dari usia penderita. Bilamana digunakan beban
maksimal sebaiknya hanya 1 minggu. Bilamana kurang dari beban
tersebut, dan kulit penderita diperiksa 2 kali minggu, traksi kulit dapat
digunakan dengan aman selama 4-6 minggu.
A. Indikasi traksi kulit :
Indikasi traksi kulit antara lain : (Chairuddin, R, 2008)
• Terapi pilihan pada fraktur femur dan beberapa fraktur
suprakondiler humeri anak-anak.
3
• Pada reduksi tertutup dimana manipulasi dan mobilisasi tidak
dapat dilakukan.
• Pengobatan sementara pada fraktur sampai menunggu terapi
definitive.
• Fraktur yang sangat bengkak dan tidak stabil misalnya pada
fraktur suprakondiler humeri pada anak-anak.
• Untuk traksi pada spasme otot atau pada kontraktur sendi.
B. Kontraindikasi traksi kulit :
Pemasangan traksi kulit hendaknya tidak dilakukan pada keadaan-
keadaan beriku :
- Jika terdapat abrasi kulit
- Laserasi pada kulit
- Gangguan sirkulasi seperti varises atau impending gangrene.
- Dermatitis
- Beban yang dibutuhkan lebih besar dari maksimal beban traksi
kulit. (Stewart,John D., 1983)
C. Komplikasi traksi kulit.
Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada pemasangan traksi,
yaitu:
- Timbul reaksi alergi pada traksi kulit berperekat
- Abrasi, ekskoriasi atau infeksi kulit
- Peroneal nerve palsy (Stewart, John D, 1983)
D. Cara pemasangan traksi kulit
a. Siapkan kulit :
i. Bersihkan
ii. Cukur rambut
iii. Cuci dan keringkan
4
b. Cegah pemasangan plester (perekat) diatas tonjolan-tonjolan
tulang. Kalau terpaksa lindungi dengan pelapis gips (cotton
wool, padding) sebelum melekatkan.
iv. Pasang plester perekat longitudinal sejajar pada sisi
berlainan tungkai dan jamin adanya jaringan kulit bebas
diantarannya untuk mencegah efek tourniquet.
v. Tungkai ditopang untuk mencegah pembengkakan dan
iritasi dari tumit.
c. Lokasi kulit yang berbahaya untuk traksi :
• Daerah kulit distal yang edema
• Obstruksi vaskular
• Peroneal nerve palsy
• Nekrosis kulit
Jenis – Jenis traksi kulit
a. Dunlop’s skin traction.
Penderita telentang, bahu abduksi dan sedikit fleksi, siku dalam
fleksi.
Modifikasi :
-dengan countertraction pada humerus.
Kerugian :
- tidak dapat dilakukan bila mana terdapa luka-luka pada
lengan.
- bilamana ada gangguan vaskuler sirkulasi bahaya
5
b. Traksi Kulit Buck’s Extension
Traksi Buck adalah traksi kulit seimbang dengan menggunakan
dorongan pada satu tempat terhadap ekstremitas bawah melalui
perluasan kulit. Traksi Buck digunakan sebagai pengukuran jangka
pendek dengan tahanan traksi yang dibutuhhkan untuk imobilisasi
fraktur panggul sebelum pembedahan dan mengurangi spasme
otot (Styrcula,1994d and Redemann, 2002). Hal ini juga bisa
digunakan untuk dislokasi panggul, kontraktur panggul dan lutut,
fraktur tidak berpindah asetabulum dan nyeri pinggang bawah
bilateral.
Pasien diposisikan dalam posisi supine dengan kaki lurus pada
posisi alami, dimana melalaikan abduksi (Taylor, 1987 and
Styrcula, 1994d). Pembungkus kemudian diaplikasikan dan
tahanan traksi digunakan segaris dengan panjang aksis kakimelalui
tali yang diikat di kaki dari perluasan melewati katrol pada akhir
tempat tidur yang dihubungkan dengan pemberat. Katrol tidak
mempunyai efek pada tahanan fraksi tetapi bertindak untuk
merubah arah dorongan untuk bekerja dengan
gravitasi.Kontertraksi dicapai dengan mengelevasikan kaki dari
6
tempat tidur pada ketinggiantertentu untuk mencegah pasien
terjatuh dar tempat tidur.
Untuk mengoptimalisasi kenyamanan pasien adalah hal yang
penting untuk mempunyai keseimbangan antara tahanan traksi
dengan tahanan kontertraksi. Jika tempattidur butuh untuk
dielevasikan terlalu tinggi untuk mencegah pasien terdorong dari
tempat tidur maka pemberat dapat terlalu berat dan perlu untuk
ditinjau ulang.
Tujuan utama penggunaan adalah untuk mengurangi spasme
otot-otot disekitar lutut atau panggul. Jangan gunakan traksi ini
untuk kelainan kelainan pada tulang panggul. Kuasai sebagian
rotasi untuk meletakkan tungkai diatas bantal dan dengan
penggunaan kantong-kantong pasir pada sisi lateral dan medial
(seperlunya).
Management nyeri merupakan bagian penting dalam
perawatan. Nyeri dapat dinilai dengan menggunakan skala 1-10
dan pasien harus diberi analgetik sebelum nyeri menjadi lebih
parah. Beri pendidikan kesehatan untuk mencegah ketakutan.
Sama dengan pasien yang imobilisasi ada tingginya resiko untuk
konstipasi tidak hanya menghasilkanimobilitas tetapi juga
kombinasinya dengan ambilan analgetik dan untuk pasien traksi
terutama tantangan dalam nyeri, ditambah dengan malunya
mereka untuk membuka ususnya ditempat tidur (Taylor, 1987;
Winney, 1998 and Redemann, 2002).
Bahaya Traksi Kulit :
• Distal oedema
• Kerusakan vaskular
• Peroneal nerve palsy
• Nekrosis kulit melalui tulang-tulang prominen
7
c. Traksi Hamilton- Russell
a. Dapat digunakan untuk patah tulang panjang atau femur,
terutama untuk anak-anak dengan berat badan dari sekitar
20-30 kg dan patokan lain adalah usia
b. Dapat digunakan dengan pemasangan traksi kulit atau
dalam keadaan tertentu dengan pin lewat tibia distal
c. Gunakan juga sling di bawah paha pada distal bagian
posterior untuk mencegah penekanan terhadap fosa
poplitea
d. Tali diikat pada sling dan pertama melewati suatu katrol
di atas kepala kemudia baru kesuatu katrol pada kaki
tempat tidur, baru ke suatu katrol pada papan telapak kaki
yang melekat pada batang pemisah dan melalui kerekan
keempat pada beban
e. Dapat digunakan untuk patah tulang panggul atau femur,
terutama untuk anak-anak dengan berat badan dari 20 kg –
30 kg, patokan lain adalah usia.
8
f. Dapat digunakan untuk pemasangan traksi kulit atau
dalam keadaan tertentu dengan pin lewat tibia distal.
g. Gunakan juga sling di bawah paha pada distal
bagian posterior untuk mencegah penekanan terhadap
fossa poplitea.
f. Traksi Gallows
Traksi ini digunakan pada bayi dan anak-anak dengan fraktur
femur. Adapun Indikasi Traksi Gallow’s adalah:
• Berat anak-anak harus kurang dari 12 kg
• Fraktur femur
• Kulit harus intak
• Kedua dari femur yang fraktur dan yang baik ditempatkan
Dalam traksi kulit dan bayi ditahan dari sudut yang istimewa.
Compromise vascular merupakan bahaya terbesar. Periksa
sirkulasi dua kali sehari. Pantatnya harus diangkat jangan
mengenai tempat tidur. Secara umum traksi dilakukan dengan
9
menempatkan beban dengan tali pada ekstermitas pasien. Tempat
tarikan disesuaikan sedemikian rupa sehingga arah tarikansegaris
dengan sumbu panjang tulang yang patah.
2. Traksi Skeletal
Traksi yang digunakan untuk meluruskan tulang yang cedera dan
sendi panjang untuk mempertahankan traksi, memutuskan pins (kawat)
ke dalam.Traksi ini menunjukkan tahanan dorongan yang diaplikasikan
langsung kesekeleton melalui pin, wire atau baut yang telah dimasukkan
kedalam tulang(Taylor, 1987; Styrcula, 1994a dan Osmond, 1999). Untuk
melakukan ini berat yang besar dapat digunakan. Traksi skeletal
digunakan untuk fraktur yang tidak stabil, untuk mengontrol rotasi dimana
berat lebih besar dari 25 kg dibutuhkan dan fraktur membutuhkan traksi
jangka panjang (Styrcula, 1994a and Osmond,1999).
Pada traksi tulang, pin metal atau kawat diletakkan melalui tulang. Hal
ini berarti tenaga traksi diaplikasikan langsung ke tulang. Traksi tulang
jarang digunakan pada penanganan fraktur bagian tubuh atas namun
sering digunakan dalam penanganan fraktur bagian tubuh bawah.
Komplikasi serius pada traksi tulang adalah osteomielitis. (Stewart, John
D., 1983)
Kulit hanya bisa dapat menahan sekitar 5 kg traksi pada orang
dewasa. Jika lebih dari ini tahanan yang dibutuhkan untuk mendapatkan
dalam menjaga reduksi, traksi tulang mungkin diperlukan. Hindari traksi
tulang pada anak-anak- plate pertumbuhan dapat dengan mudah hancur
dengan pin tulang.
Setiap tahanan diperlukan tahanan yang berlawanan. Jika traksi
mendorong tungkai kedistal pasien akan meluncur turun melalui katrol,
dan traksi tidak akan menjadi efektif. Berikan tahanan yang berlawanan
dengan meninggikan kaki dari kasur pada blok tertentu. Dengan merubah
10
tempat tidur pada arah berlainan tendensi untuk meluncur akan ditahan.
Pada traksi servikal sisi depan dari tempat tidur harus ditinggikan, dan
dengan traksi Dunlop sisi tempat tidur dekat dengan luka membutuhkan
elevasi.
A. Indikasi
Indikasi umum untuk traksi skeletal pada ekstremitas bawah yaitu:
• Fraktur vertical tidak stabil pada cincin pelvis ketika fiksasi eksternal
tidak dapat menjaga stabilitas vertical, dan ketika fiksasi internal pada
bagian posterior dari cincin pelvis tidak memungkinkan.
• Fraktur pada asetabulum dengan perpindahan minimal ketika fiksasi
interna tidak diindikasikan, fraktur berpotensi tidak stabil, dan pasien
merupakan calon baik untuk terapi traksi.
• Fraktur tidak stabil pada asetabulum ketika salah satu dari tulang local
atau kondisi jaringan lunak atau factor sistemik kontraindikasi fiksasi
interna.
• Fraktur panggul (basilar neck, intertrochanteric, or subtrochanteric)
ketika jaringan lunak local atau kondisi tulang atau kondisi sistemik
kontraindikasi operasi
• Fraktur pada batang dan area suprakondilar femur dimana internal
atau eksternal fiksasi merupakan kontraindikasi.
• Fraktur kominutif pada tibia ketika traksi merupakan kebutuhan untuk
menjaga kesegarisan (alignment) dan memudahkan gerakan dini, dan
ketika internal atau eksternal fiksasi tidak mungkin dikerjakan
• Fraktur pada batang tibia dan fibula ketika keterlambatan dalam terapi
inisial atau pemendekan yang tidak dapat diterima dengan koreksi
pembalut gips.
• Fraktur kominutif pada distal tibia dan fibula dan sendi pergelangan
kaki, dimana gerakan dini pada sendi pergelangan kaki diinginkan dan
internal atau eksternal traksi merupakan kontraindikasi. (chapman’s,
2001)
11
Gambar 20. skeletal traksi (Swiontkowski, 2001)
Dapat dengan pembedahan, jauh lebih besar dan secara langsung
digunakan untuk keperluan:
Reposisi :
patah tulang
dislokasi
terutama yang sudah lama dan jaringan lunak sudah
mengalami kontraktur.
Kalau perlu dengan refrakturasi
Memudahkan tindakan operasi yang direncanakan
kemudian
Imobilisasi yang lama
Traksi kulit dibatasi oleh kekuatan kulit (tensile
strength)
Gerakan sendi-sendi dapat lebih terjamin karena
daerah-daerah pemasangan traksi (aplikasi) lebih
kecil.
b. Alat-alat untuk digunakan
12
Kawat Kirschner (K-wire) diameter 0,036-0,0625 inci
Keuntungan:
Pemasangan mudah
Kerusakan jaringan sekitar ringan
Kerugian :
Mudah berputar kalau busur kurang baik
Dapat memotong tulang os teoporotik
Pen Steinmann (Steinmann pins)
Ukuran 5/64 sampai 3/16 inci
Penggunaan busur khusus
Keuntungan :
Kuat dan stabil
Kerugian :
Lebih banyak merusak jaringan lunak
Kerusakan tulang lebih besar karena lebih tebal
Kawat-kawat dan pin-pin halus atau berulir sekrup
Keuntungan, Tak berulir :
Lebih halus
13
Tidak mudah patah
Lebih mudah untuk dimasukkan
Kerugian :
Dapat bergeser
Berulir sekrup :
Lebih mudah patah
Untuk kekuatan sama harus lebih kuat
Tidak mudah bergeser
Lebih baik untuk penggunaan jangka panjang
Semua pen-pen atau kawat mempunyai ujung :
Trokar, tumpul dan agak sukar menembus tulang
Ujung “Diamond-Shaped” tajam dan lebih mudah
menembus tulang
B. Penuntun cara pemasangan
Mulai daerah yang ada struktur vital. Misalnya olekranon
dari sisi medial mencegah N. Ulnaris
Preparasi kulit
Cegah daerah terinfeksi
Kerja secara aseptic, gunakan cairan antiseptic topical
germisidal, tutup daerah lain, penutup muka (masker) dan
sarung tangan
Anastesi Lokal
Walaupun sukar untuk memblok periosteum, mulai dari sisi
yang akan ditembus, kulit dan daerah bawah kulit, tembus
periosteum sampai setengah jalan tebalnya tulang,
suntikkan sisi lainnya.
Untuk mengurangi kemungkinan infeksi (pintrack) sebaiknya
buat luka tusuk.
14
Sebaiknya gunakan drill tangan, jangan gunakan power
instruments
Sebaiknya lewat daerah metafisis.
Jangan menembus hematom patah tulang. Jangan
menembus sendi
Untuk diingat : gunakan busur yang baik, Pin/ kawat jangan
membengkok sewaktu dimasukkan, inform konsen.
C. Tulang-tulang yang sering digunakan untuk traksi skeletal :
i. Olekranon :
Karena sering pada anak-anak, jangan sekali-kali
menembus epifisis yang masih terbuka.
ii. Siku dalam fleksi
iii. Femur distal :
Mulai dari medial, seanterior mungkin untuk mencegah
struktur neurovaskuler, 1 inci dibawah tuberkel adductor.
iv. Tibia proksimal :
Mulai dari lateral, cegah nervus peroneus. 1 inci inferior
dan ½ inci posterior dari tuberositas tibia.
D. Komplikasi Traksi Skeletal:
Infeksi
Terkenal dengan nama Pin Tract Infection. Dimana cara-cara
pemasangan dan perawatan harus betul-betul dikuasai dan bila timbul
sequester sebaiknya pin wire dicabut.
Distraksi.
Harus waspada dengan mengukur / membandingkan panjang tungkai
karena bahayanya (delayed union, non union).
Paralisa Syaraf
Hati-hati bila menggunakan beban berat serta harus adanya observasi
seksama.
15
Patahnya pin/kawat
Gunakan busur yang baik. Kegunaan diliputi pin dalam gips (kesatuan
Charnley).
Decubitus
Kongesti paru
Konstipasi
Anoreksia
ISK
Trombosis vena profunda
Jenis – Jenis Traksi Skelet
b. Overbody atau lateral skeletal traction (overhead).
Traksi skeletal dengan pin lewat olekrano, siku 90 derajat, bahu
dalam fleksi tanpa abduksi. Untuk mencegah tangan dan
pergelangan terlalu pegal – pakai bidai gips. Bisa dengan
menggunakan Shoulder Spica Cast.
d. Kesatuan Traksi Charnley
i. Berguna untuk penggunaan traksi pada tungkai bawah,
dan sangat dianjurkan penggunaanya.
ii. Dengan menggunakan pin atau wire pada proksimal tibia
dan kemudian pin atau wire diliputi oleh gips atau tungkai
pendek
iii. Kegunaan:
16
1. Kaki dan pergelangan kaki dapat dipertahankan
dalam posisi fungsional
2. Karena tungkai dalam gips tidak ada tekanan
pada otot betis atau nervus peroneus.
3. Gerakan pada pin atau wire sedikit sekali
e. Traksi Skeletal Balanced- Suspension
i. Melakukan traksi langsung pada tibia atau femur melalui
pin atau wire
ii. Tungkai diletakan pada suatu Thomas Spint dengan atau
tanpa suatu Pearson Attachment
iii. Pearson Attachment memungkinkan pergerakkan pada
sendi lutut, sehingga berguna untuk mencegah kekakuan
sendi lutut
iv. Dengan menggunakan katrol-katrol pada Thomas Spint,
keseluruhan tungkai dapat mengambang bebas, dengan
traksi pada tempat patah tetap berjalan.
f. Traksi Skeletal Terpaku(Fixed Skeletal Traction)
i. Digunakan untuk patah tulang femur sambil menunggu
tindakan terapi tetap, berupa fiksasi interna atau untuk
pengangkutan ke rumah sakit rujukan yang letaknya
agak jauh.
17
ii. Gunakan :
1. Bilamana karena kedudukan buruk, diperlukan
anastesi umum atau regional.
2. Kesatuan traksi Charnley
g. Sistem Katrol Multiple
Dalam banyak keadaan katrol yang multioel digunakan, sehingga
mengurangi berat amatlah diperlukan. Katrol multiple seringkali
digunakan pada traksi pelvis dimana tahanan tinggi (biasanya lebih
dari 40 kg) dapat diperlukan. Jika triple dan dobel blok dgunakan
dalam gambar hanya 405 atau 8 kg, dibutuhkan untuk dapat
mencapai 40 kg.Penaik turun katrol diperlukan.
18
DAFTAR PUSTAKA
1. Mansjoer, arief.ed. (2000) kapita selekta kedokteran: bedah
ortopedi. Fraktur, edisi ketiga, jilid 2. Media Aesculapius.
Jakarta. 346.
2. Ellis, Harold. clinical anatomy. 11 ed. Blackwall. 2006
3. Netter, F. Atlas of Human Anatomy. 3th ed. ICON: New York.
2003
4. De jong. Buku Ajar Ilmu Bedah: Sistem Muskuloskeletal. Ed 2.
EGC: Jakarta. 2002. Hal 835-54
5. Chapman, Michael W. Editors, 2001. Chapman's Orthopaedic
Surgery, 3rd Edition, Fracture Healing and Closed Treatment of
Fractures and Dislocations. Lippincott Williams & Wilkins
6. Subroto Saparda, 1994. Bagian Ilmu Bedah FKUI. Kumpulan
Kuliah ilmu Bedah: Fraktur. Editor: Subroto Sapardan. Jakarta:
Binarupa Aksara. Hal 457-65
7. Swiontkowski. Manual of Orthopedics: Traction. 6th ed. Williams
and Wilkins: New York. p138-51
8. Sjamsuhidajat R dan de Jong, Wim (Editor). Buku Ajar Ilmu
Bedah Edisi 2. Jakarta:EGC.2005
9. Djoko Simbardjo. Fraktur Batang Femur. Dalam: Kumpulan
Kuliah Ilmu Bedah, BagianBedah FKUI.
10.Dandy DJ. Essential Orthopaedics and Trauma. Edinburg,
London, Melborue, New York:Churchill Livingstone, 1989.
11.Salter/ Textbook of Disorders and injuries of the
Musculoskeletal System. 2nd ed.Baltimore/London: Willians &
Wilkins, 1983
19