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Traitement de la maladieTraitement de la maladie
dede DupuytrenDupuytren
Institut de laInstitut de la
C.LeclercqInstitut de la Main
Paris
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TraitementTraitement
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- mdical- mdical- chirurgical- chirurgical
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Traitement mdicalTraitement mdical
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--GnralGnral Vitamine E Vitamine E--LocalLocal
Corticodes Corticodes CollagnasesCollagnases
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Traitement chirurgical APONEVROTOMIE
section des brides
APONEVRECTOMIEexcision des brides
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Un peu dUn peu dhistoirehistoire
AponvrotomieAponvrotomie
-ferme-fermeAstley-Cooper-1822Astley-Cooper-1822
-ouverte-ouverteDupuytren-1832Dupuytren-1832
GoyrandGoyrand
-1833-1833
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Aponvrotomie l'aiguilleAponvrotomie l'aiguilledede SezeSeze19571957
Anesthsie localeAnesthsie locale
Fragilisation l'aiguilleFragilisation l'aiguillePuis rupture de la bridePuis rupture de la bride
Trs populaire chez les rhumatologues franaisTrs populaire chez les rhumatologues franais
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Institut de laInstitut de la
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Aponvrotomie l'aiguilleAponvrotomie l'aiguille
Complications potentiellesComplications potentielles
-section nerf, artre-section nerf, artre
-section tendon-section tendon-rcidive trs frquente-rcidive trs frquente
Risque accru au niveau digitalRisque accru au niveau digital
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Aponvrotomie l'aiguilleAponvrotomie l'aiguille
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Bride palmaire individualisedu sujet g : OUI
Bride digitale : NON
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AponvrectomieAponvrectomie
(1842)(1842)
Exrse des tissus macroscopiquement atteintsExrse des tissus macroscopiquement atteints
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HistoriqueHistorique
TransversalesTransversales KanavelKanavel19291929
McIndoeMcIndoe19481948
Autant dAutant dincisions que de chirurgiensincisions que de chirurgiens
Institut de laInstitut de la
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HistoriqueHistorique
TransversalesTransversales
LongitudinalesLongitudinales Kocher 1887Kocher 1887
LotheissenLotheissen19001900
Autant dAutant dincisions que de chirurgiensincisions que de chirurgiens
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HistoriqueHistorique
TransversalesTransversales
LongitudinalesLongitudinales
CombinesCombines
VonVon StapelmohrStapelmohr19471947 MeyerdingMeyerding19361936
BunnellBunnell19441944
Autant dAutant dincisions que de chirurgiensincisions que de chirurgiens
Institut de laInstitut de la
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HistoriqueHistorique
Autant dAutant dincisions que de chirurgiensincisions que de chirurgiens
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TransversalesTransversales
LongitudinalesLongitudinales
CombinesCombines
MultiplesMultiples DesplasDesplas19321932 Davis 1932Davis 1932
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Technique opratoireTechnique opratoire
1.1. ALR-GPALR-GP
2.2. IncisionIncision Bruner, drive de Palmen 1932Bruner, drive de Palmen 1932
de prfrence aux plasties en Zde prfrence aux plasties en Z
multiples si besoin (TUBIANA, HURST)multiples si besoin (TUBIANA, HURST)
partie radialepartie radiale: TUBIANA: TUBIANA
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Technique opratoireTechnique opratoire
Institut de laInstitut de la
3.3. Aponvrectomie rgionale complteAponvrectomie rgionale complte
- paume - paume
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Technique opratoireTechnique opratoire
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3.3. Aponvrectomie rgionale complteAponvrectomie rgionale complte
- digitale - digitale
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Technique opratoireTechnique opratoire
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3.3. Aponvrectomie rgionale complteAponvrectomie rgionale complte
- digitale - digitale
le risque de lsion desle risque de lsion des
pdicules vasculo-nerveuxpdicules vasculo-nerveux
est maximal au niveau IPPest maximal au niveau IPP
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Technique opratoireTechnique opratoire
4. Gestes associs4. Gestes associs freins plaque palmairefreins plaque palmaire
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Technique opratoireTechnique opratoire
4. Gestes associs4. Gestes associs Hyperextension IPDHyperextension IPD
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Technique opratoireTechnique opratoire
Institut de laInstitut de la
55.. Lcher du garrotLcher du garrot
6.6. HemostaseHemostase vitalit des lambeauxvitalit des lambeaux
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Technique opratoireTechnique opratoire
Institut de laInstitut de la
7. Fermeture cutane fils non rsorbables7. Fermeture cutane fils non rsorbables V-YV-Y sans tension (doigt en extension)sans tension (doigt en extension)
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Difficults de fermetureDifficults de fermeture
1.1. Vitalit douteuse, tension excessiveVitalit douteuse, tension excessive lambeaulambeau latro-digitallatro-digital
homo-digitalhomo-digital
htro-digitalhtro-digital
greffe intercalairegreffe intercalaire
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Institut de laInstitut de la
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Difficults de fermetureDifficults de fermeture
2. Envahissement cutan important2. Envahissement cutan important autre choix thrapeutiqueautre choix thrapeutique: dermo-fasciectomie: dermo-fasciectomie
Institut de laInstitut de la
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Post-opratoirePost-opratoire
Institut de laInstitut de la
8. Pansement avec les deux doigts adjacents8. Pansement avec les deux doigts adjacents
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Post-opratoirePost-opratoire
Institut de laInstitut de la
1er Pansement 8me jour1er Pansement 8me jourMobilisation immdiate par le patient lui-mmeMobilisation immdiate par le patient lui-mme
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Post-opratoirePost-opratoire
Institut de laInstitut de la
2me Pansement2me Pansement 1515memejourjour
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Post-opratoirePost-opratoire
Institut de laInstitut de la
Rducation (8Rducation (8memejour) sijour) si:: IPP initialIPP initial 50 (+ appareillage dynamique)50 (+ appareillage dynamique)
Dficit de FLEXION digitaleDficit de FLEXION digitale
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Institut de laInstitut de la
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PAUME OUVERTEMc Cash,1964
1. Incision palmaire transversale (+ incisions digitales zig-zag)
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PAUME OUVERTE
2. Aponvrectomie
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PAUME OUVERTE
3. Cicatrisation dirigepansement tous les deux jours
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PAUME OUVERTE
3. Cicatrisation dirige
Appareillage nocturne en extension
Mobilisation en flexion +++ (kin)
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4. Puis compression de la cicatrice
Silicone moul sur attelleCicacare
Rducation active (flexion)
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Mthode semi-ouverte
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J+15 J+1 mois
J+2
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TechniqueTechniqueUnits fonctionnelles (MICHON)Units fonctionnelles (MICHON)Site donneurSite donneur
Institut de laInstitut de la
Dermo-fasciectomieDermo-fasciectomie
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TechniqueTechniqueAponvrectomieAponvrectomieLcher du garrotLcher du garrotHmostaseHmostase
Institut de laInstitut de la
Dermo-fasciectomieDermo-fasciectomie
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TechniqueTechniqueAponvrectomieAponvrectomieLcher du garrotLcher du garrotHmostaseHmostase
Regonflage du garrotRegonflage du garrotMise en place de la greffeMise en place de la greffePansement BourdonnetPansement Bourdonnet
Institut de laInstitut de la
Dermo-fasciectomieDermo-fasciectomie
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Post-opratoirePost-opratoire
Ablation bourdonnet 8e jour Ablation bourdonnet 8e jourImmobilisation relative 15 joursImmobilisation relative 15 joursRducation souvent ncessaireRducation souvent ncessaire
Institut de laInstitut de la
Dermo-fasciectomieDermo-fasciectomie
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Institut de laInstitut de la
J0
J8
J15
J+3m
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Institut de laInstitut de la
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ComplicationsComplications
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Hmatome 4 15%Hmatome 4 15%Ncrose cutane 5 11%Ncrose cutane 5 11%Dsunion cutane 0 10%Dsunion cutane 0 10%Infection 0% 6%Infection 0% 6%Algodystrophie 4 5%Algodystrophie 4 5%Dficit de flexion 6.5%Dficit de flexion 6.5% Gestes articulaires IPP Gestes articulaires IPP
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Fermeture directeFermeture directe
Institut de laInstitut de la
HmatomeHmatomeDsunion cutane 0 10%Dsunion cutane 0 10%Ncrose cutane 5 11%Ncrose cutane 5 11%
Souffrance cutane sans retard la cicatrisation 2.6%Souffrance cutane sans retard la cicatrisation 2.6% Dlai de cicatrisation 50 joursDlai de cicatrisation 50 jours
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Paume ouvertePaume ouverte
Institut de laInstitut de la
InesthtiqueInesthtiqueSuites longues et astreignantesSuites longues et astreignantesArrt de travail prolongArrt de travail prolongDficit de flexion doigtsDficit de flexion doigts
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Greffes de peau totaleGreffes de peau totale
Institut de laInstitut de la
Longueur d'interventionLongueur d'interventionNcrose de la greffeNcrose de la greffeDficit de flexion doigtsDficit de flexion doigts
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La rcidiveLa rcidive
frquence?frquence?
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RcidivesRcidives
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0 5 10 15 20 25 30
Mantero
Norotte
Tubiana
(annes)
-
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RcidivesRcidives(Table Ronde GEM 1992)(Table Ronde GEM 1992)
Institut de laInstitut de la
- Aponvrotomie- Aponvrotomie
Beaucoup plus frquentes (Beaucoup plus frquentes (RaimbeauRaimbeau: 100%): 100%)
- Aponvrectomie- Aponvrectomie
Indpendante du mode de fermeture cutanIndpendante du mode de fermeture cutan VIGROUX et VALENTIN - fermetureVIGROUX et VALENTIN - fermeture
FOUCHER - paume ouverteFOUCHER - paume ouverte KELLY et VARIAN -KELLY et VARIAN - dermofasciectomiedermofasciectomie
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Institut de laInstitut de la
Les indicationsLes indications
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Gurir la maladie?
impossible
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Le but
Rendre le (s) doigt atteint aussi fonctionnel que possible aussi longtemps que possible
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Le choix du traitement dpend de
nombreux facteurs--la mainla main
Nombre de doigts atteintsNombre de doigts atteints
Rgion atteinte (doigt / paume)Rgion atteinte (doigt / paume)
SeveritSeveritde la rtractionde la rtraction
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indications
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Le choix du traitement dpend de
nombreux facteurs--le patientle patient
AgeAge
Histoire familiale de DupuytrenHistoire familiale de Dupuytren
ProfessionProfession
DesirsDesirs
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Le choix du traitement dpend de
nombreux facteurs--le chirurgienle chirurgien
HabitudesHabitudes
Environnement mdical (soins,Environnement mdical (soins,rducation, orthsesrducation, orthses
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Le choix du traitement dpend de
nombreux facteurs--les rcidivesles rcidives
Certains patients prsentent un risqueCertains patients prsentent un risque
de rcidive plus lev que d'autresde rcidive plus lev que d'autres
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lsions ectopiques
local. digitale (IPP)
antcdents familiaux
ge jeune
La "diathse" de DupuytrenHueston, 1963
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Pas de rcidive sous les
greffes de peau totaleTubiana & Leclercq 1986
Kelly & Varian 1992
Searle & Logan 1992
Dermofasciectomie
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Nodules
Pas de chirurgie
Douleur : injection de corticodes
Diagnostic : excision biopsique
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Bride palmairertraction isole MP
Patient g, bride bien dlimite
!Aponvrotomie
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Bride palmairertraction isole MP
Autres :
!Aponvrectomie et fermeture directe
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Rsultats habituellement satisfaisants
Peu ou pas de rducationResultats long terme fonction de ladiathse
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Brides palmaires multiples
!Aponvrectomie
et paume ouverte (Mc Cash)
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Bride digitale isole
Indications larges : viter la rtractionarticulaire
Pas d'aponvrotomie (danger)
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Bride digitale isole
1. patient d'ge moyen (> 50 ans )
!aponvrectomie et fermeture directe
Peut ncessiter une arthrolyse
+ orthse dynamique
+ rducation
resultats incomplets (PIP)
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Bride digitale isole
2. Patient jeune et / ou diathse forte
!Dermofasciectomie et greffe de peautotale
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2 weeks2 weeks
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Bride digito-palmaire
1. Age moyen
!Aponvrectomie et fermeture directe
-
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Bride digito-palmairersultats
MP: satisfaisants
IPP: parfois incomplets
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Bride digito-palmaire
2. Jeune et / ou diathse forte
!Dermofasciectomie et greffe de peautotale dans les zones d'adhrence (finger)
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2 months2 months
T it t d
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Traitement desrcidives
La chirurgie est difficile
Tissu cicatriciel + tissu deDupuytren
Risque important pour les pediculesvasculo-nerveux
T it t
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Traitementdes rcidives
!Dermofasciectomie
!Limiter la fasciectomie
aux tissus responsables de lartraction
!Pas de rsection extensive
de la maladie
T it t
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Traitementdes rcidives
Rrtraction svere IPP
!tnoarthrolyse totale antrieure
!
arthrodse raccourcissante
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Et parfois
!Amputation
!Abstention
33 rcidivesrcidives
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62 ans - 3 interventions62 ans - 3 interventions
Gentleman-farmer la retraiteGentleman-farmer la retraite
Gn pour la chasseGn pour la chasse
MAIN DROITEMAIN DROITE
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MAIN DROITEMAIN DROITE
Aponvrectomie+ GPT 3 et 4Aponvrectomie+ GPT 3 et 4
MAIN GAUCHE
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MAIN GAUCHEMAIN GAUCHE
Aponvrectomie+ GPTAponvrectomie+ GPT
- 4 et 5- 4 et 5
- puis index- puis index
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77 ansanspostoppostop
CONCLUSION
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CONCLUSIONQuelle que soit la technique
Technique opratoire sans faute :diminue les complications
Mobilisation prcoce sans attendre lacicatrisation
Rcuprer la flexion
CONCLUSION
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CONCLUSIONIndications variables
Adaptes chaque patient
Pas de "gurison"
Faire comprendre le caractre volutif de lamaladie
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Institut de laInstitut de la
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IndicationsIndications
Fermeture cutane (Bruner)Fermeture cutane (Bruner) Procd habituelProcd habituel
Dermo-fasciectomieDermo-fasciectomie
RcidiveRcidive Sujet risque (jeune ge, diathse)Sujet risque (jeune ge, diathse)
Paume ouvertePaume ouverte atteinte essentiellement palmaire de plusieursatteinte essentiellement palmaire de plusieurs
rayons adjacentsrayons adjacents
Institut de laInstitut de la
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Evolution
Cicatrisation 15 - 18 jours
Mobilit : dpend des lsionsinitiales
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Evolution
Cicatrisation 15 - 18 jours
Mobilit : dpend des lsionsinitiales