Download - TóRax PatolóGico
TÓRAX PATOLÓGICO.
TORAX PATOLOGICO• LESIONES DEL ESPACIO AEREO (ALVEOLAR - ATELECTASIA).• LESIONES INTERSTICIALES (INFILTRATIVA DIFUSA)• LESIONES CAVITARIAS Y QUISTICAS (CALCIFICACIONES)• LESIONES HILIARES (HIPERCLARIDAD PULMONAR)• LESIONES DE LA PLEURA• LESIONES DEL MEDIASTINO• LESIONES CANCERIGENAS.
OTRAS LESIONES• TUBERCULOSIS.• INMUNOLOGICAS• EMBOLISMO PULMONAR Y IATROGENIAS• CARDIOPATIAS (CONGENITAS Y ADQUIRIDAS)
METODOS DIAGNOSTICOS
• Radiografías simples• Radioscopia• Tomografía Computada (TC)• Broncografia• Angiografía convencional y Dg• Ecografía• Resonancia magnética• Gamagrafia pulmonar
RADIOGRAFIA SIMPLE
ECOGRAFIA
RADIOSCOPIA
• Permite un examen dinámico del tórax.
• Útiles: exámenes contrastados
• Para guiar procedimientos Intervencionistas.
TOMOGRAFIA AXIAL
CONTRASTE
No de rutina Sólo cuando se sospecha
patología vascular Disección aórtica Aneurismas Embolia pulmonar Neoplasias
ANGIOGRAFIA
RESONANCIA MAGNETICA
GAMMAGRAFIA PULMONAR
PLEURA. INTRODUCCION.
• CAVIDAD VIRTUAL• PARIETAL Y VISCERAL (LIQUIDO)
• VISCERAL (ART. BRONQUIALES Y PULMONARES) (VEN. PULMONARES) (GAN. MEDIASTINICOS) (PRESION CAPILAR 11 CM AGUA (PULMONAR) = REABSORCION.
• PARIETAL (IRR. SISTEMICA) (VEN. BRONQUIALES) (GAN. HILIO) (PRESION HIDROSTATICA 30CM AGUA (SISTEMICA) = PRODUCCION.
PLEURA
PLEURA. ACUMULACION DE LIQUIDO. MECANISMOS.
1. AUMENTO DE PRESION HIDROSTATICA
2. DESCENSO DE PRESION OSMOTICA COLOIDAL DEL PLASMA
3. AUMENTO DE PERMEABILIDAD CAPILAR PLEURAL (OBSTRUCCION LINFATICA.
4. URINOMAS?
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Derrames a) Trasudado b) Exudado • Empiema • Derrame paraneumónico ..• Placas pleurales • Engrosamiento pleural .• Tumores • Tumores primarios a) Mesotelioma fibroso
localizado b) Mesotelioma difuso • Metástasis pleural
DERRAME PLEURAL
• Características Radiográficas .• Características Sonográficas .
Características Radiográficas • Distribución Típica • Distribución Atípica • Derrame pleural masivo
DISTRIBUCIÓN TÍPICA
• 1)En condiciones normales hay una pequeña cantidad de liquido en el espacio pleural .En un 4 _12 % de los pacientes Con RX decúbito lateral.
• 2)El liquido primero se ubica en el tórax en el
espacio subpulmonar .y asciende por la pared del tórax .
DERRAMES PLEURALES
• Derrame pleural Leve (bases pulmonares)
• Derrame pleural Moderado .
• Derrame pleural severo ) afecta todo el campo pulmonar )
DERRAME PARANEUMÓNICO
• Son derrames de tipo exudativo .
• Asociados a neumonía bacteriana o absceso pulmonar .
• Acompañan el 40% de las neumonías bacterianas .
EMPIEMAEMPIEMA
• Se denomina empiema a la presencia de pus en cavidad pleural
• El 50% de los pacientes con empiema tienen como factor predisponente:
alcoholismo , enfermedad pulmonar crónica diabetes , TBC. Tratamiento prolongado con corticoides
EMPIEMA HALLAZGOS RADIOLÓGICOS
• 1) Masa de bordes nítidos y recortados que mira hacia la base del pulmón .y puede contener nivel hidroaéreo fístula bronco pleural.
• 2) Puede localizarse el empiema por encima del diafragma dando origen a una colección liquida difícil de diferenciar de una absceso subfrénico US y TC .
CAUSAS DE EMPIEMA
• Neumonía bacteriana .
• Absceso pulmonar .
• Cirugía torácica .
• Trauma
• Absceso subfrénico
• Osteomielitis espinal ,
PLACAS PLEURALESUna causa especial de calcificación son lasplacas pleurales
Causas • Neumonías • Infarto pulmonar • Traumatismos .• Exposición al asbesto • Enfermedad pleural inducida por drogas• Placas pleurales calcificadas ocurren con la inhalación
de asbestos .
MEDIASTINO
• ANTERIOR
Limite anterior - Esternón
Limite posterior - Corazón y grandes vasos
• MEDIO
Limite anterior - Corazón y grandes vasos
Limite posterior – Columna Vertebral• POSTERIOR
ENSANCHAMIENTO DEL MEDIASTINO
• Defectos técnicos (rotación, poca inspiración, etc)
• Elementos normales (timo, tejido adiposo)
• Vasculares (aneurismas, tortuosidades, obstrucción venosa)
• BOCIO• Hernia hiatal y megaesófago• Adenomegalias (MTS, linfoma, etc)• Hematomas • Tumores benignos y malignos• Mediastinitis y absceso
• Otras
MEDIASTINO ANTERIOR
• Timo (normal, timoma, etc)
• Tiroides >(bocio intratorácico, tumores, etc)
• Adenopatías (linfoma, MTS, etc)
• Vasculares (tortuosidades, aneurismas)
• Tejido Adiposo (grasa normal, lipomatosis, lipoma)
• Teratoma• Lesiones esternocostales o diafragmáticas• Otras
TORAX en CHIMENEA: Linfoma
MEDIASTINO MEDIO
Adenopatías (linfoma, MTS, TBC)Vasculares (aneurismas) Alteraciones de la traquea (tumores, granulomas)Lesiones del esófago (acalasia, tumores, hernia)Quistes (broncogénicos, enterogénicos)Corazón (aneurismas y seudoaneurismas, tumores)Pericardio (quistes, pericarditis)Propias del mediastino (mediastinitis, fibrosis, hematomas)Otras
CA Esófago TC
• .
MEDIASTINO POSTERIOR
• Tumores neurogénicos
neurofibroma- adultos neuroblastoma - niños• Vasculares (aneurismas)
• Lesiones de la columna (MTS, espondilitis, etc)
• Lesiones de la pared costal y el diafragma• Adenopatías (linfoma, MTS, etc)
• Otras
TALASEMIA
MEDIASTINO ALGORITMO DIAGNOSTICO
• RX DE TORAX SIMPLE (F) Y CON CTE (PERFIL)• RADIOSCOPIA• TAC - METODO DE ELECCIÓN• MUESTRA IMÁGENES NO VISTAS EN LA RX SIMPLE• DETECTA ADENOPATIAS MEDIASTINALES.• MIDE DENSIDADES.• PERMITE INYECTAR CTES. PARA DIGERENCIAR DENSIDADES.• GUIA PARA PUNCIONES .
• RMN • REALIZA CORTES DE FRENTE, PERFIL Y TERNSVERSALES• ARTERIAS Y VENAS PUEDEN SER VISUALIZADOS SIN USAR CTES. EV• MEJOR MÉTODO PAR ESTUDISR EL CONDUCTO RAQUIDEO Y ESPACIOS
PARAVERTEBRALES.
• ANGIOGRAFIA DIGITAL• SE EMPLEA ESPECIALMENTE PARA LA EVALUACION DE ENFERMEDADES
VASCULARES.
TUMORES PRIMARIOS
Mesotelioma
Se origina de las células que tapizan las cavidades cardiacas , peritoneal y pleural .
Hay 2 formas • Mesotelioma fibroso focalizado .
• Mesotelioma Difuso .
MESOTELIOMA FIBROSO
• Tumor raro , ocurre en el 75 % de los casos en la pleura visceral .
• Ocurre en adultos 40 y 60 años .• No relacionado con la exposición de abestosis • Hipoglucemia y osteoartropatía .• Puede recurrir en el 20% de los casos después de la
cirugía .
MESOTELIOMA FIBROSO TC
• Masa solitaria que nace de la pleura visceral de
bordes bien definidos .
MESOTELIOMA DIFUSO
• Relacionado en el 80 % de los casos con la exposición con la abestosis .
• Periodo de latencia de 35 anos .• No relación con la hipoglucemia ni osteoartropatía .
MESOTELIOMA DIFUSO • Masa pleurales múltiples con o sin derrame.• Engrosamiento pleural ondulado y difuso con o sin derrame. 86 % Derrame pleural masivo sin masas definidas ..• Calcificaciones pleurales • Masa pleural focal
• Tumor invade mediastino , diafragma, pulmón , haciéndolo irresecable .
• TAC es el método de elección para realizar su diagnostico.
• Diagnóstico diferencial con tumores metastásicos y linfoma .
• Biopsia guiada para confirmar el diagnóstico .
Mesotelioma pleural difuso
Mesotelioma difuso masa
NPS Definición• Opacidad intrapulmonar, circular, bien
definida, rodeada por pulmón ventilado, que mide < 3cm.
• Masas si > 3cm.
Lesiones pulmonares solitarias
A B
NPS Etiología• CONGENITA
– Quiste broncogénico– MAV– Atresia bronquial
congénita
• TRAUMATICA– Hematoma
• MISCELANEA– Granulomatosis
deWegener– AR– Amiloidosis– Atelectasia redonda
• INFECCIOSA– Tuberculosis (1º-granul)– Hongos– Hidatidosis– Neumonía organizada
• NEOPLASICA– Ca Broncogénico (2º)– Carcinoide– Hamartoma– Metastasis– Linfoma
NPS Etiología
• 56% BENIGNAS
– 40% granulomas
• 44% MALIGNAS
– 75% ca. broncopulmonar
– 25% metástasis
NPS: Modalidades de Evaluación
• Radiografía simple (PA, lat)
• TC
– Simple
– Contraste IV
• PAAF/biopsia
• RM con GD-DTPA
• PET con FDG-F18
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NPS Evaluación
Dos principios básicos• Detección de la lesión
• Caracterización de la lesión
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NPS: Detección de la Lesión
• Ver el nódulo - es un factor variable dependiente de la experiencia del radiólogo
• Experiencia & Experto• Alto kV - mejora la detección• Radiografía digital - permite la manipulación en un
ordenador y supone una tasa más alta de detección
NPS:Caracterización
• Historia clínica & Exploración física• Características de la lesión en Radiografía simple• TC• Biopsia• Lesiones específicas
NPSHistoria & Exploración
• HISTORIA– Edad– Sexo– Fumador– Historia familiar– Tumor primario extrapulmonar conocido
• EXPLORACION– A veces nódulos subcutáneos simulan
NPSs
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NPS: Caracterización de la Lesión
• Confirmar la localización intrapulmonar utilizando diferentes proyecciones
A B
Nódulo observado tanto en la Rx posteroanterior (A) como en la lateral (B), lo que confirma su localización intrapulmonar
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A B
C
La radiografía PA (A) muestra un NPS. Se realiza una proyección lordótica para confirmar su localización intrapulmonar. Se realiza una TC y se observan áreas de necrosis en el interior del nódulo.
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NPSCaracterización
• Radiografía simple
• Estudiar
– Tamaño
– Márgenes
– Calcificación
– Patrón de crecimiento
– Lesiones satélites
NPS: TamañoEl tamaño critico para diferenciar una masa de un nódulo
es de 3 cm.
Se ha observado que las lesiones sólidas mayores de 3cm son casi invariablemente lesiones malignas.
Los nódulos de 1cm o menore suelen ser benignos.
71
Radiografía simple (A) y TC (B) muestran una gran masa maligna que mide más de 3 cm.
A B
72
Radiografía anteroposterior (A) y TC (B) muestran un nódulo de 1.5 cm de aspecto benigno - granuloma calcificado
73
Quiste hidatídico. Una situación rara: nódulo benigno >3 cm. Radiografía anteroposterior (A) y TC (B) muestran un quiste bien definido.
74
Carcinoma broncogénico. Pequeño nódulo de 2 cm de diámetro (< 3.0cm) que resultó ser un adenocarcinoma en la biopsia.
NPS: Márgenes
• Lobulaciones y espiculaciones sugieren malignidad
• Un borde bien definido no es concluyente
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NPS: carcinoma broncogénico: nódulo de 2.5 cm con bordes lobulados y espiculados
77
NPS: nódulo de 1.5 cm de bordes bien definidos. Mtt neo vejiga
78
A B
Márgenes lobulados: Carcinoma broncogénico mostrando márgenes lobulados en la radiografía simple (A) y TC (B)
79
A B
Márgenes bien definidos: carcinoma broncogénico de bordes lisos en la Rx (A) y contornos ligeramente lobulados en TC (B)
80
Márgenes irregulares: neumonia focal manifestada como un nódulo solitario de bordes irregulares - márgenes irregulares sugiere agresividad y tanto infecciones como neoplasias pueden manifestarse de esta manera.
NPS: Calcificación• Calcificación generalmente sugiere una etiología
benigna.
• Calcificación periférica, irregular y grosera puede sin
embargo, ocurrir en procesos malignos, como parte del
proceso (por necrosis o elaboración intrínseca) o
cuando el tumor engloba una calcificación prexistente.
82
NPS: Patrones de calcificación benignos• Difuso
• Lamelar
• Palomita de maiz
• Central
83
Granuloma + adenopatía hiliar calcificada
Hamartoma
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Nódulo con calcificación: La alta densidad del nódulo no es muy obvia en la placa simple pero si muy aparente en la TC. Calcificación central, lamelada sugiere una lesión benigna.
85
A B
Nódulo calcificado: No se aprecia muy bien en la placa simple, pero si en la TC
86
El foco de calcificación en este nódulo, que resultó ser un carcinoma broncogénico, representa una calcificación preexistente, post-infecciosa, que fue englobada por la lesión tumoral en su crecimiento. Este tipo de calcificación no confiere benignidad al nódulo.
87 Ca. células grandes en Rx y TC (calcificaciones amorfas)
NPSCrecimiento
TIEMPO DE DUPLICACION
– < 30 días y > 465 días - BENIGNO
– Entre 30 y 465 días - MALIGNO
• Se considera que un nódulo ha doblado su volumen
cuando el diámetro se ha incrementado en 1.25 veces en
al menos dos dimensiones.
89
A B
C
Tiempo de duplicación de 60 días, sugestivo de malignidad. La TC muestra un nódulo lobulado que se biopsió: adenocarcinoma
Mayo 99 Julio 99
90
A B C
Abril 97 Junio 99
Nódulo sin cambios durante 2 años - granuloma calcificado benigno
91
Granuloma. 2 Radiografías de tórax con 5 años de separación muestran una lesión que no ha sufrido cambios en la región suprahiliar izquierda. La lesión resultó ser un granuloma.
1994 1999
NPSLesiones satélite
• La presencia de lesiones satélite
generalmente sugiere benignidad, aunque
ocasionalmente pueden aparecer en lesiones
malignas. Esto ocurre cuando el tumor surge
en el lecho de una infección prexistente,
antigua o reciente (adenoca. Bronquiolo-alveolar,
tumor de cicatriz).
93Tuberculosis: Nódulo cavitado con lesiones satélite en Rx y TC
94
Criterios que a utilizar para etiquetar una
lesión como benigna son: • Calcificación• No cambios de tamaño en 2 años
El resto de lesiones ha de clasificarse como
indeterminadas y necesitan seguimiento
especialmente con TC.
B E N IG N AC alc ificac ió n
B E N IG N AL es ió n exte rn a
B E N IG N ATiem p o d e d u p licac ió n favorab le
B E N IG N AC alc ificac ió n
N o rea lce
P A A F /B IO P S IAP E T
IN D E TE R M IN A D A
IN D E TE R M IN A D ATC
IN D E TE R M IN A D AR x
IN D E TE R M IN A D AE xam in ar a l p ac ien te
N P S
96
HamartomaNódulo completamente calcificado en el lóbulo inferior derecho.
97
Bola de hongosNPS en el lóbulo superior derecho causado por una bola de hongos en el interior de una cavidad
98
MAVNPS con una estructura curvilínes adyacente , densa de aspecto vascular en la RX lateral. La TC muestra la imagen típica de MAV con intensa captación de contraste.
99
Aspergillosis: Cavidad de bordes finos con una tumoración densa en su interior (A )
(B y C) Paciente inmunodeprimido con una lesión de 3 cm rodeada por un infiltrado (signo del halo), que a pesar del tto antifúngico desarrolló una cavitación.
100
Absceso. A: consolidación en campo medio, de contornos mal definido (neumonía). B: A las 2 semanas, destrucción pulmonar en el interior de la lesión, por abscesificación.
101
Aspergillus: nódulo cavitado de pared fina.
Ca de células escamosas: Cavitación excéntrica y Paredes gruesas
102
Neumonía redonda
Nódulos pulmonares múltiplesEtiologíaFRECUENTE
• Metástasis
• Granulomas
• Quistes hidatídicos
• Abscesos hematógenos
• Linfoma
• Infartos
MENOS FRECUENTES• Hamartomas
• Bullas infectadas
• Fístulas arteriovenosas
• Artritis reumatoide
• Granulomatosis Wegener
• Impactos mucoides
• Amiloidosis
• Leiomioma benigno metast
• Neumonía sarampionosa atípica
• Papilomatosis difusa
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Nódulos pulmonares múltiples
Metástasis• La causa más frecuente
• Nódulos redondeados, de bordes bien definidos, periféricas, distintos tamaños. A veces cavitadas o calcificadas.
• Generalmente se detectan en la Rx, no siendo necesarias otras pruebas si se conoce un tumor 1º
• Si no hay tumor 1º conocido TC
105
Metástasis de ca laríngeo. Nódulos de diferentes tamaños, más abundantes en campos inferiores, algunos con cavitación.
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Nódulos pulmonares múltiples
Características• Número: – escaso: hidatidosis, ciertas TBC, AR, micosis, silicosis,
hematomas, embolia séptica, leiomiomatosis)– elevado: metástasis (ca.pa.tiroides), TBC miliar,
neumoconiosis, sarcoidoss, amiloidosis difusa, neumonía varicelosa
• Tamaño y uniformidad:– nódulos muy pequeños ....uniformes: miliar,
sarcoidosis, algunas metást, silicosis simple.– Nódulos no uniformes....Procesos con diseminación
hematógena (emboliz periódic y recidiv de los vasos pulm): mtt, infartos, TEP séptica)
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Granulomatosis de Wegener: Nódulos mal definidos en una mujer con tos, disnea, dolor torácico y hemoptisis
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Nódulos cavitados
A y B: Quiste hidatídico
C: nódulos reumatoideos
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NPM: Hemosiderosis
pulmonar secundaria:
nódulos escasos de
diferentes tamaños y de alta
densidad radiológica
(osificación pulmonar).
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NPMTumor primario conocido
Sin tumor primario conocido
Alta prob. de Metástasis
Valorar semiología y otros datos
Nº escaso
Nº abundanteIndeterminados
Alta Prob. de Dx. específico benigno
Valorar resección
Stop
Tto. si procede Búsqueda de T. Primario
(PAAF, Bx)Control posterior
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TEP séptico. A: Nódulos múltiples de predominio periférico y bordes mal definidos en un paciente drogadicto con fiebre alta y disnea sugestivos de infartos. B: A los 6 días evolucionan hasta la formación de lesiones nodulares, algunas cavitadas (abscesos hematógenos 2º a endocarditis por S. aureus)
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Nódulos pulmonares múltiples
Características• Densidad: – Calcio: TBC, hemosiderosis, silicosis,
sarcoidosis, amiloidosis, neumonía varicelosa, mtt (tiroides)
• Definición:– bien definidos: mtt, hidatidosis, AR, varices...– Mal definidos: les. Isquémicas (infartos, TEP
séptica, Wegener), componente hco(mtt, hematomas), les. Inflamatorias (TBC, nocardiosis)
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Nódulos pulmonares múltiples
Características• Cavitación:
– hidatidosis, TEP séptica, TBc, AR, micosis, hematomas, mtt (epidermoides de cabeza y cuello, sarcomas y metástasis tratadas)
• Distribución:
– superiores: mejor ventilación/perfusión: TBC, silicosis
– inferiores: disem hematógena mtt, hidatidosis, infartos, TEP séptica
Masas pulmonaresEtiología
FRECUENTE• Ca. broncogénico• Metástasis• Quiste hidatídico• Absceso agudo• Linfoma• Conglomerado silicótico
MENOS FRECUENTES• Ca bronqioloalveolar• Secuestro pulmonar• Mieloma• Sarcoma pulmonar• Hematoma• Infarto• Bulla infectada• Adenoma• Quiste broncogénico
ESPUREAS
• Derrame pleural
• Mesotelioma
• Masa de la pared torácica
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Pseudomasas• Lesiones que simulan una masa intra-pulmonar:
– Pseudotumor: líquido loculado en una cisura debido a adherencias (márgenes bien definidos y densidad agua)/ repliegues diafragmáticos/unión gastroesofágica
SIGNO DE MOGUL
TIMOLIPOMA?
SIGNO CERVICOTORACICO
COARTACION DE LA AORTA?
DERRAEM PLEURAL TIPICO
DERRAME PLEURAL SUBPULMONAR
TIMOLIPOMA
HERNIAS DIAFRAGMATICA
DIVERTICULO ESOFAGICO
ACALASIA
NEUMOTORAX
NEUMOTORAX
EMPIEMA PLEURAL
EMPIEMA ENCAPSULADO
QUISTE PULMONAR?
BULA PULMONAR
TBC
CARCINOMA
NODULO PULMONAR SOLITARIO
MEDIASTINITIS?
EDEMA PULMONAR?
ANEURISMA DE AORTA