Producentobunden läkemedelsinfo
Maj 2014 Klinisk farmakologi – enhet för rationell läkemedelsanvändning
namntitel
Klinisk farmakologi – enhet för rationell läkemedelsanvändning
InnehållNya läkemedel
• Constella vid colon irritabile med förstoppning.
• Dymista vid allergisk rinit.• Ultibro Breezhaler vid KOL.
Blandade nyheter
• Receptfrihet för flukonazol (Diflucan) vid vaginal svampinfektion.
• Läkemedel utanför förmånen.• Interaktion citalopram - omeprazol.
Klinisk farmakologi – enhet för rationell läkemedelsanvändningMaj 2014
Klinisk farmakologi – enhet för rationell läkemedelsanvändningMaj 2014
linaklotid (Constella) – indikation
• Godkänd indikation:
Symtomatisk behandling av vuxna med måttlig till svår colon irritabile med förstoppning (IBS-C).
• Kapslar 290 µg, dos 1x1.
• Ska tas minst 30 minuter före måltid.
Klinisk farmakologi – enhet för rationell läkemedelsanvändningMaj 2014
Källa: Fass
linaklotid (Constella) – effekt
Verkningsmekanism:
• Linaklotid verkar lokalt i tarmen på guanylatcyklasC-receptorn (agonist).
• Det leder till en ökad sekretion av klorid, bikarbonat och vätska till tarmen och en accelererad transporttid av tarminnehållet.
Klinisk farmakologi – enhet för rationell läkemedelsanvändningMaj 2014
Källa: Fass
linaklotid (Constella) – studier
• Två randomiserade, dubbelblinda och placebokontrollerade kliniska studier (12+4 respektive 26 veckor långa) hos patienter som uppfyllde modifierade ROM II-kriterier för IBS-C. Cirka 800 patienter i varje studie.
• Primära effektmått: Lindring av IBS-symtom respektive buksmärta/obehag efter 12 veckor.
Klinisk farmakologi – enhet för rationell läkemedelsanvändningMaj 2014
Källa: Rao et al. Am J Gastroenterol 2012; 107:1714-1724, Chey et al. Am J Gastroenterol 2012; 107:1702-1912
linaklotid (Constella) – studier, resultat
Klinisk farmakologi – enhet för rationell läkemedelsanvändningMaj 2014
Sammanslagna data från två studier
Källa: Fass, Rao et al. Am J Gastroenterol 2012; 107:1714-1724, Chey et al. Am J Gastroenterol 2012; 107:1702-1912
linaklotid (Constella) – säkerhet
• Cirka 400 patienter har använt linaklotid 290 µg 1x1 under 6 månader.
• Lokalt verkande i tarmen med mycket liten systemisk effekt.
• Mycket vanlig biverkning (10-20%): diarré av lindrig till måttlig intensitet.
Klinisk farmakologi – enhet för rationell läkemedelsanvändningMaj 2014
Källa: Fass
linaklotid (Constella) – förmån, pris
• Begränsad subvention
Constella ska endast subventioneras för patienter med svår IBS-C som inte fått effekt av eller inte tolererat annan behandling.
• Pris: 20 kr/dygn.
Klinisk farmakologi – enhet för rationell läkemedelsanvändningMaj 2014
Källa: TLV
linaklotid (Constella) – farmakologiska behandlingsalternativ vid IBS-C
Förstoppning Smärta
bulkmedel spasmolytikafibrer tricykliskt antidepressivaprobiotika probiotikalaxermedel paracetamol
pregabalin (Lyrica)
Maj 2014
Källa: TLV, Behandlingsrekommendationer från Svensk Gastroenterologisk Förening 2009
Klinisk farmakologi – enhet för rationell läkemedelsanvändning
linaklotid (Constella) – värderingLäkemedelsverkets värdering 2013
• Constella har i kliniska studier visats ha en god effekt på IBS-symtom samt en något mindre uttalad effekt påsmärta/obehag. För patienter med IBS-C finns idag inga specifika godkända behandlingar och Constella kan vara enbehandlingsmöjlighet.
• Eftersom cirka 50 % av patienterna inte svarade påbehandlingen rekommenderas det att fortsatt behandlingska omprövas efter fyra veckor.
• Läkemedlet är inte utvärderat på patienter med blandadcolon irritabile (IBS-M). Erfarenheten av behandling av män är begränsad.
Klinisk farmakologi – enhet för rationell läkemedelsanvändningMaj 2014
linaklotid (Constella) – rekommendation
Expertgrupp mage-tarm:
Klinisk farmakologi – enhet för rationell läkemedelsanvändningMaj 2014
• Kliniska studier har visat att cirka 50% inte svarade på behandlingen och att placeboeffekten var hög varför det är av yttersta vikt att behandlingen omprövas efter fyra veckor.
• Behandling med linaklotid bör tills vidare i förstahand inledas av eller i samråd med specialist inomgastroenterologi.
Klinisk farmakologi – enhet för rationell läkemedelsanvändningMaj 2014
azelastin + flutikason (Dymista) - indikation
• Godkänd indikation:
Lindring av symtom vid måttlig till svår säsongsbundenoch perenn allergisk rinit, om monoterapi med antingenintranasalt antihistamin eller glukokortikoid inte ansestillräcklig.
Klinisk farmakologi – enhet för rationell läkemedelsanvändningMaj 2014
Källa: Fass
azelastin + flutikason (Dymista)
• Suspension bestående av azelastin (H1-antagonist)och flutikason (kortikosteroid), 125 + 50 µg/sprayning.
• 1 sprayning i vardera näsborren morgon och kväll.
• Godkänt från 12 års ålder.
• Receptbelagt.
Klinisk farmakologi – enhet för rationell läkemedelsanvändningMaj 2014
Källa: Fass
azelastin + flutikason (Dymista) - studier
• Dymista har jämförs i fyra randomiserade dubbelblinda multicenterstudier mot singelbehandling med flutikason, azelastin respektive placebo.
• Dymista har visat statistiskt signifikant bättre effekt på nasala symtom (rinorré, nästäppa, nysning och näsklåda) jämfört med monoterapibehandling med var och en av de ingående substanserna.
Klinisk farmakologi – enhet för rationell läkemedelsanvändningMaj 2014
Källa: Fass
Läkemedel vid allergisk rinit – dygnskostnad (receptbelagda förpackningar)
Klinisk farmakologi – enhet för rationell läkemedelsanvändningMaj 2014
Källa: Fass, TLV* Lastin utanför förmånen, pris hämtat från Apoteket Hjärtat(priset kan skilja mellan olika apotekskedjor)
0
2
4
6
8
10
12
14
Dymista (1x2) Lastin* +flutikason(1x2, 1x2)
Livostin +flutikason(2x2, 1x2)
Livostin +Desonix(2x2, 1x2)
Desloratadin(p o) + Desonix
(1x1, 1x2)
Dygnskostnad (kr) april‐14
azelastin + flutikason (Dymista) - rekommendation
Expertgrupp andningsorganen
• Vid allergisk rinokonjunktivit är basbehandlingen ettperoralt antihistamin. Om det inte räcker ges i förstahand tillägg med nasal steroid. För personer som avolika skäl inte kan eller vill ta perorala antihistaminer är Dymista ett alternativ.
Klinisk farmakologi – enhet för rationell läkemedelsanvändningMaj 2014
Desloratadin - receptfrihet
• Desloratadin, originalläkemedel = Aerius.
• Desloratadin Sandoz finns nu tillgängligt receptfritt påapotek. Receptfrihet godkändes den 1 september2013.
• Prisexempel (april-14): Desloratadin Sandoz 5 mg 30 st59 kr (Apoteket AB).
Klinisk farmakologi – enhet för rationell läkemedelsanvändningMaj 2014
Klinisk farmakologi – enhet för rationell läkemedelsanvändningMaj 2014
indakaterol + glykopyrron(Ultibro Breezhaler)
Maj 2014 Klinisk farmakologi – enhet för rationell läkemedelsanvändning
• Godkänd indikation
Ultibro Breezhaler är indicerat som bronkvidgande underhållsbehandling för att lindra symtom hos vuxna patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL).
• Dosering: En inhalation / dag.
Källa: Fass
Källa: Novartis
indakaterol+glykopyrron(Ultibro Breezhaler)
Maj 2014Klinisk farmakologi – enhet för rationell läkemedelsanvändning
• Ultibro Breezhaler: en kombination av indakaterol (85 µg) och glykopyrron (43 µg).
• Substanserna finns redan inom förmånerna iOnbrez Breezhaler (120 µg respektive 240 µg indakaterol). och Seebri Breezhaler (44 µg glykopyrron)
• Indakaterol är en LABA (långverkande beta-2-agonist) medanglykopyrron är en LAMA (långverkande muskarinreceptor-antagonist).
Varje avgiven dos innehåller:
Källa: Fass
• Ingår i läkemedelsförmånerna med begränsning:
Subventioneras endast för patienter som inte får tillräcklig effekt av långverkandeantikolinergika eller långverkande beta-2-agonister som monoterapi.
indakaterol + glykopyrron(Ultibro Breezhaler) - förmån
Maj 2014 Klinisk farmakologi – enhet för rationell läkemedelsanvändning
Källa: TLV
indakaterol + glykopyrron(Ultibro Breezhaler) - studie
Maj 2014 Klinisk farmakologi – enhet för rationell läkemedelsanvändning
Källa: Dahl et al. Internal Journal of COPD, 2013:8 501-508
Studie som TLV grundar beslutet på
193 KOL-patienter med måttliga till svåra besvär randomiserades till att få antingen• Ultibro Breezhaler eller • indakaterol och glykopyrronium (IND + GLY) under fyra veckor.
Det primära utfallsmåttet var att påvisa likvärdig effekt mellan Ultibro Breezhaler och IND+GLY genom att studera förbättringen i utandningsvolym.
indakaterol + glykopyrron(Ultibro Breezhaler) – studie
Maj 2014 Klinisk farmakologi – enhet för rationell läkemedelsanvändning
Källa: Dahl et al. Internal Journal of COPD, 2013:8 501-508
Resultat
Effekten av Ultibro Breezhaler nådde kriteriet att vara åtminstone likvärdig behandling med Onbrez Breezhaler och Seebri Breezhaleradministrerade tillsammans.
indakaterol + glykopyrron(Ultibro Breezhaler) – studier
Studier som godkännandet grundar sig på
Klinisk farmakologi – enhet för rationell läkemedelsanvändningMaj 2014
Jämförda läkemedel
Antalpatienter
Antal veckor
Resultat – primärt effektmått Kommentar från EMA
UltibroBreezhaler mot placebo, indakaterol eller glykopyrron som singelterapiRef.
2144 26 Ultibro Breezhaler gav en ökning i FEV1 med 200 ml mot placebo, 70 ml mot indakaterol och 90 ml mot glykopyrron.
Kliniskt betydelsefulleffekt av UltibroBreezhaler för att lindra symtom vid KOL.
UltibroBreezhaler mot flutikason+ salmeterolRef.
523 26 Ultibro Breezhaler gav en ökning i FEV1 med 140 ml jämfört med flutikason + salmeterol.
Kliniskt betydelsefulleffekt av UltibroBreezhaler för att lindra symtom vid KOL.
Ultibro B. mot tiotropium eller glykopyrron som singelterapiRef.
2224 64 Minskningen i exacerbationshastigheten var 10 respektive 12% högre för Ultibro Breezhaler (0,84 st/år) jämfört med tiotropium (0,93 st/år) respektive glykopyrron(0,95 st/år).
Effekten på exacerbationer var för liten för att UltibroBreezhaler skall rekommenderas att användas på annan indikation än symtomlindring.
Källa: EMA
Dygnskostnad
Maj 2014 Klinisk farmakologi – enhet för rationell läkemedelsanvändning
Källa: Fass, TLV
0
5
10
15
20
25
UltibroBreezhaler85 µg /43 µg
x 1
OnbrezBreezhaler150 µg x 1
SeebriBreezhaler44 µg x 1
FormatrisNovolizer12 µg x2
OxisTurbuhaler9 µg 1x2
SprivaHandihaler
x 1
Oxis 9 µg x 2+ Spiriva
Handihaler x 1
FormatrisNovolizer12 µg x 2 +Spiriva H x 1
Pris per dygn (kr) maj ‐14
• Expertgrupp andningsorganen förordar en restriktivanvändning av Ultibro Breezhaler än så länge. Vi inväntar vad de nya nationella riktlinjerna förKOL kommer att säga i frågan.
indakaterol + glykopyrron (UltibroBreezhaler) - rekommendation
Maj 2014 Klinisk farmakologi – enhet för rationell läkemedelsanvändning
Klinisk farmakologi – enhet för rationell läkemedelsanvändningMaj 2014
flukonazol (Diflucan) - receptfrihet
• Oral kapsel 150 mg som engångsdos mot underlivssvamp.
• Första svampinfektionen ska konstateras av läkare.
• Avsedd för kvinnor 18-50 år när lokalbehandling inte är lämplig.
• Om man tar andra mediciner ska man först kontrollera att de kan användas tillsammans med svampmedicinen.
• Läkare ska kontaktas om utebliven förbättring inom 3 dagar eller vid upprepade recidiv.
Klinisk farmakologi – enhet för rationell läkemedelsanvändningMaj 2014
Källa: Fass.se, bipacksedel
Klinisk farmakologi – enhet för rationell läkemedelsanvändningMaj 2014
Av LOK, nätverket för läkemedelskommittéerna i Sveriges landsting och regioner.
Läkemedel utanför förmånen
Problem vid utträden ur förmånen
• Oväntad kostnad för patienten.
• Olika priser på olika apotek - svårt/omöjligt jämföra.
• Olika sortiment på olika apotek.
• Regelverket tillåter inte utbyte på apotek.
Klinisk farmakologi – enhet för rationell läkemedelsanvändningMaj 2014
Läkemedel utanför förmånen
Problemen kan minskas genom
• Information till patienten.
• Välja alternativ inom/utom förmånen.
• Godkänna utbyte på apotek.
Klinisk farmakologi – enhet för rationell läkemedelsanvändningMaj 2014
Läkemedel utanför förmånen
Klinisk farmakologi – enhet för rationell läkemedelsanvändningMaj 2014
Var finns uppgift om pris och förmån i Cosmic?
Källa: Ordinationsmallar i Cosmic
Läkemedel utanför förmånen
Klinisk farmakologi – enhet för rationell läkemedelsanvändningMaj 2014
Källa: Cosmic
Sökning påLäkemedel
Läkemedel utanför förmånen
Klinisk farmakologi – enhet för rationell läkemedelsanvändningMaj 2014
Sökning på Doxyferm (doxycyklin) i Cosmic leder till generikum inom förmånen:
Källa: Ordinationsmallar i Cosmic
Läkemedel utanför förmånen
• Sökning på Heracillin (flukloxacillin) leder till generika inom förmånen:
Klinisk farmakologi – enhet för rationell läkemedelsanvändningMaj 2014
Källa: Ordinationsmallar i Cosmic
Läkemedel utanför förmånen
Klinisk farmakologi – enhet för rationell läkemedelsanvändningMaj 2014
Källa: Ordinationsmallar i Cosmic
citalopram + omeprazol
Citalopram och omeprazolkommer upp som interagerande
substanser i Cosmic.Teoretiskt inte okänd sedan tidigaremen SFINX är en levande databas
som kontinuerligt uppdateras.
Klinisk farmakologi – enhet för rationell läkemedelsanvändningMaj 2014
citalopram + omeprazol
interaktion C3Ur SFINX omeprazol + citalopram
Medicinsk konsekvens:Plasmakoncentrationen av (es)citalopram kan öka 50-100%. Samtidig behandling ökar signifikant risken för kliniskt relevant QT-förlängning och därmed risken för Torsades de Pointes.
Varför?Båda beroende är av CYP2C19 för sin metabolisering. Omeprazol hindrar citaloprams nedbrytning.
Klinisk farmakologi – enhet för rationell läkemedelsanvändningMaj 2014
Klassificering av interaktioner
A Saknar klinisk betydelse
B Interaktionens kliniska betydelse är okänd och/eller varierar
C Kliniskt betydelsefull interaktion som kan hanteras med till exempel dosjustering
D Kliniskt betydelsefull interaktion som bör undvikas
Klinisk farmakologi – enhet för rationell läkemedelsanvändningMaj 2014
Källa: Modifierat efter Folke Sjöqvist: A new classification system for drug interactions. Eur J Clin Pharmacol 52 (suppl) Abstract 377a 1997
citalopram + omeprazol
Rekommendation:
Om kombinationen ej kan undvikas rekommenderas noggrann monitorering av QT-intervallet.
Överväg användning av pantoprazol i stället för omeprazol/esomeprazol för att undvika interaktionen.
Källa: SFINX interaktioner
Klinisk farmakologi – enhet för rationell läkemedelsanvändningMaj 2014
citalopramkoncentrationer
Median CIT(max-min)
050
100150200250300350400450500550600650700750800850900950
1000nM
10 mgn=18
80 mgn=10
60 mgn=87
20 mgn=195
30 mgn=119
50 mgn=38
40 mgn=261
CIT
Källa: Reis, M et al. Ther Drug Monit, 2003. 25(2): p. 183-91
Maj 2014 Klinisk farmakologi – enhet för rationell läkemedelsanvändning