Download - TINDAKAN KEPERAWATAN
-
5/21/2018 TINDAKAN KEPERAWATAN
1/14
I.RENCANA KEPERAWATAN
NO TGL/ JAM DP TUJUAN INTERVENSI TTD
1 26-06-2012
Jam 10.00
Gangguan rasa
nyaman : Nyerib.d pembesaran
limfe nodes
pada daerah GI
Rasa nyeri pasien akan
berkurang sampai hilangsetelah dilakukan
perawatan selama 2 x 24
jam dengan KH :
Pasien mengatakan
nyeri berkurang dari
skala 7 menjadi 4
dari interval ( 1-10 )
Pasien tampak
tenang, dan tidak
meringis lagi karena
kesakitan.
Tandatanda vital
dalam batas normal
TD : 120/80 mmHg,
RR : 16 24 x/
menit, S : 36,5 - 37,5
0C, N : 60 100 x/
menit.
Pemeriksaan
laboratorium tampak
normal.
1. Kaji tanda-tanda vital
pasien2. Kaji skala nyeri
(P,Q,R,S,T).
3. Jelaskan kepada pasien
tentang nyeri yang
dialaminya.
4. Ajarkan teknik relaksasi
dan destraksi dengan tarik
nafas dalam.
5. Posisikan pasien untuk
tetap berbaring di tempat
tidur.
6. Anjurkan pasien untuk
memberitahu perawat bila
terjadi nyeri.
7. Pantau hasil
laboratorium : Hb, Ht,
trombosit, eritrosit, dan
creatinin.
8.
Pantau hasil USG
Abdomen
9. Kolaborasi dalam
pemberian obat terapi
sesuai program.
-
5/21/2018 TINDAKAN KEPERAWATAN
2/14
2
3
26-06-2012
Jam 12.15
26-06-2012
Jam 14.00
Gangguan
pemenuhan
nutrisi kurang
dari kebutuhantubuh b.d intake
yang tidak
adekuat.
Resti infeksi/
tertular penyakit
lain b.d
menurunnya
sistem imun
Kebutuhan nutrisi
pasien dapat terpenuhi
setelah dilakukan
tindakan keperawatanselama 2 x 24 jam
dengan kriteria hasil :
Intake adekuat
Nafsu makan
meningkat.
Berat badan dalam
kondisi normal.
Hasil laboratorium =
Albumin : 2,6 g/ dl,
calcium : 1.80
mmol/ L, dan
magnesium : 1.00
mmol/ L, Hb : 5.50
gr.
Pasien tidak tertular
penyakit lain setelah
dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 x
24 jam dengan kriteria
hasil :
Tidak ada tanda-
tanda infeksi pada
pasien.
Panas pasien turun.
Suhu badan dalam
batas normal : 35,5-
37 oC.
1. Monitor kemampuan
mengunyah dan menelan.
2. Monitor intake dan ouput
3.
Timbang berat badanpasien.
4. Anjurkan oral hygiene
sebelum makan.
5.
Anjurkan untuk beri
makanan ringan sedikit
tapi sering.
6. Pantau hasil
laboratorium : albumin,
calcium, dan magnesium.
7. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk pemberian diit.
1. Kaji adanya tanda-tanda
infeksi
2.
Kaji tanda-tanda vital
pasien.
3. Jaga kebersihan tempat
tidur dan lingkungan
pasien
4. Pantau hasil dari thorax
AP.
5. Pantau hasil laboratorium
CD 4, dan LDH.
6.
Berikan pendidikan
kesehatan tentang infeksi
nosokomial
-
5/21/2018 TINDAKAN KEPERAWATAN
3/14
4 27-06-2012
Jam 10.00
Gangguan rasa
nyaman : Nyeri
b.d pembesaran
limfe nodes
pada daerah GI
Hasil labolatorium
dalam batas normal
CD 4 : 4101590
cell/ mm3, LDH :120 246 U/ l.
Pasien lebih segar
badannya.
Sistem imun
meningkat.
Rasa nyeri pasien akan
berkurang sampai hilang
setelah dilakukan
perawatan selama 2 x 24
jam dengan KH :
Pasien mengatakan
nyeri berkurang dari
skala 7 menjadi 4
dari interval ( 1-10 ).
Pasien tampak
tenang, dan tidak
meringis lagi karena
kesakitan.
TD : 120/80 mmHg,
RR : 16 24 x/
menit, S : 36,5 - 37,5
0C, N : 60 100 x/
menit.
Pemeriksaan
laboratorium tampak
normal.
7. Kolaborasi pemberian
obat sesuai terapi.
1. Kaji tanda-tanda vital
pasien
2.
Kaji skala nyeri
(P,Q,R,S,T).
3. Jelaskan kepada pasien
tentang nyeri yang
dialaminya.
4. Ajarkan teknik relaksasi
dan destraksi dengan tarik
nafas dalam.
5. Posisikan pasien untuk
tetap berbaring di tempat
tidur.
6. Anjurkan pasien untuk
memberitahu perawat bila
terjadi nyeri.
7. Pantau hasil
laboratorium : Hb, Ht,
trombosit, eritrosit, dan
creatinin.
8.
Pantau hasil USG
Abdomen
-
5/21/2018 TINDAKAN KEPERAWATAN
4/14
5
6
27-06-2012
Jam 12.15
27-06-2012
Jam 14.00
Gangguan
pemenuhan
nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh b.d intake
yang tidak
adekuat.
Resti infeksi/
tertular penyakit
lain b.d
menurunnya
sistem imun
Kebutuhan nutrisi
pasien dapat terpenuhi
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2 x 24 jam
dengan kriteria
hasil :
Intake adekuat.
Nafsu makan
meningkat
Hasil laboratorium =
Albumin : 2,6 g/ dl,
calcium : 1.80
mmol/ L, dan
magnesium : 1.00
mmol/ L, Hb : 5.50
gr.
Berat badan dalam
kondisi normal.
Pasien tidak tertular
penyakit lain setelah
dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 x
24 jam dengan kriteria
hasil :
Tidak ada tanda-
tanda infeksi pada
pasien.
9. Kolaborasi dalam
pemberian obat terapi
sesuai program.
1. Monitor kemampuan
mengunyah dan menelan.
2. Monitor intake dan ouput
3.
Timbang berat badan
pasien.
4. Anjurkan oral hygiene
sebelum makan.
5. Anjurkan untuk beri
makanan ringan sedikit
tapi sering.
6. Pantau hasil
laboratorium : albumin,
calcium, dan magnesium.
7. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk pemberian diit.
1.
Kaji adanya tanda-tanda
infeksi
2. Kaji tanda-tanda vital
pasien.
3. Jaga kebersihan tempat
tidur dan lingkungan
pasien
4. Pantau hasil dari thorax
AP.
-
5/21/2018 TINDAKAN KEPERAWATAN
5/14
Panas pasien turun.
Suhu badan dalam
batas normal : 35,5-
37
o
C. Hasil labolatorium
dalam batas normal
CD 4 : 4101590
cell/ mm3, LDH :
120 246 U/ l.
Pasien lebih segar
badannya.
Sistem imun keatas.
5. Pantau hasil laboratorium
CD 4, dan LDH.
6. Berikan pendidikan
kesehatan tentang infeksinosokomial
7. Kolaborasi pemberian
obat sesuai terapi.
II.TINDAKAN KEPERAWATAN
No TGL/ JAM DP TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON TTD
1 26-06-2012
Jam 10.00
I 1. Mengkaji tanda-tanda vital pasien
2. Mengkaji skala nyeri (P,Q,R,S,T).
3. Menjelaskan kepada pasien
tentang nyeri yang dialaminya.
4. Mengajarkan teknik relaksasi dan
destraksi dengan tarik nafas
dalam.
5. Memposisikan pasien untuk tetap
berbaring di tempat tidur.
6. Menganjurkan pasien untuk
memberitahu perawat bila terjadi
nyeri.
7. Memantau hasil laboratorium :
Hb, Ht, trombosit, eritrosit, dan
creatinin.
8.
Memantau hasil USG Abdomen
1. Tandatanda vital = TD :
90/ 60 mmHg, RR : 20 x/
menit, N : 68 x/ menit, S :
37 0C.
2. P : Pasien mengatakan
nyeri perut. Q : Nyeri
dirasakan seperti ditusuk,
pasien meringis menahan
sakit. R : Nyeri perut pada
kuadran bagian bawah. S :
Skala nyeri adalah 7 dari
skala nyeri 10. T : Kapan
timbulnya tidak tentu dan
sering, tiba-tiba terjadi
nyeri.
3.
Pasien memahami apa yang
disampaikan oleh perawat.
-
5/21/2018 TINDAKAN KEPERAWATAN
6/14
9. Kolaborasi dalam pemberian obat
terapi sesuai program ( ceftriaxon
1 x 2 gr, ranitidine 2 x 1 amp ).
4. Pasien melakukan tarik
nafas dalam sesuai yang
diajarkan.
5.
Pasien tampak merasanyaman.
6. Pasien mengerti apa yang
disampaikan.
7.
Hasil laboratorium = Hb :
5.50 gr, Ht : 16.6 %, eritro :
1.47 jt/ mmk, trombo :
116.0 rb/ mmk, dan
creatinin : 0.50 mg/ dl
8.
Hasil USG abdomen :
Tampak multiple,
limfadenopati,moderate
hidronefrosis, hidraoret,
splenomegali, cystitis dan
acytes.
9.
Pasien menerima obat dan
tidak ada tanda alergi.
1. Memonitor kemampuan
mengunyah dan menelan.
2. Memonitor intake dan ouput
3. Menimbang berat badan pasien.
4.
Menganjurkan oral hygiene
sebelum makan.
5. Menganjurkan untuk beri
makanan ringan sedikit tapi
sering.
6. Memantau hasil laboratorium :
albumin, calcium, dan
magnesium.
1. Pasien mampu mengunyah
dan menelan makanan.
2. Intake kurang dari
kebutuhan output pasien.
3.
Berat badan pasien : 45 kg.
4. Pasien jarang melakukan
oral hygiene.
5.
Pasien makan sedikit tapi
sering dengan porsi 1/3
makanan yang disiapkan.
6.
Hasil laboratorium =
Albumin : 2,6 g/ dl,
-
5/21/2018 TINDAKAN KEPERAWATAN
7/14
7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
pemberian diit lunak.
calcium : 1.80 mmol/ L,
dan magnesium : 1.00
mmol/ L, Hb : 5.50 gr.
7.
Pasien mendapatkan diitlunak 1700 kkal.
1. Mengkaji adanya tanda-tanda
infeksi
2.
Mengkaji tanda-tanda vital pasien.
3. Menjaga kebersihan tempat tidur
dan lingkungan pasien
4. Memantau hasil dari thorax AP.
5. Memantau hasil laboratorium CD
4, dan LDH.
6. Memberikan pendidikan
kesehatan tentang infeksi
nosokomial
7. Kolaborasi pemberian obat sesuai
terapi ( ceftriaxon 1 x 2 gr,
paracetamol 3 x 500 mg ).
1. Tidak ada tandatanda
infeksi.
2.
Tandatanda vital = TD :
120/ 70 mmHg, RR : 24 x/
menit, N : 80 x/ menit, S :
380C.
3. Pasien merasa nyaman,
tempat tidur dan
lingkungan pasien terlihat
bersih.
4.
Hasil pemeriksaan thorax
AP : COR tak membesar,
infiltrate pada parakardial
kanan.
5. Hasil laboratorium = CD4 :
19 cells/ mm3, LDH : 551
U/ l, Anti HBc total : +/
POS, Anti HCV : 0.10 /
Nilai batas : 0.46, Anti HBs
: +/ POS, Titer > 500 mUI/
ml.
6. Pasien kooperatif saat
dilalukan penyuluhan.
7. Pasien menerima obat dan
tidak ada tanda alergi.
-
5/21/2018 TINDAKAN KEPERAWATAN
8/14
1. Mengkaji tanda-tanda vital pasien
2. Mengkaji skala nyeri (P,Q,R,S,T).
3. Menjelaskan kepada pasien
tentang nyeri yang dialaminya.4. Mengajarkan teknik relaksasi dan
destraksi dengan tarik nafas
dalam.
5.
Memposisikan pasien untuk tetap
berbaring di tempat tidur.
6. Menganjurkan pasien untuk
memberitahu perawat bila terjadi
nyeri.
7.
Memantau hasil laboratorium :
Hb, Ht, trombosit, eritrosit, dan
creatinin.
8.
Memantau hasil USG Abdomen
9. Kolaborasi dalam pemberian obat
terapi sesuai program ( ceftriaxon
1 x 2 gr, ranitidine 2 x 1 amp ).
1. Tandatanda vital = TD :
120/ 70 mmHg, RR : 20 x/
menit, N : 78 x/ menit, S :
37.5
0
C.2. P : Pasien mengatakan
nyeri perut berkurang.
Q : Nyeri dirasakan seperti
ditusuk, pasien meringis
menahan sakit.
R : Nyeri perut pada
kuadran bagian bawah.
S : Skala nyeri adalah 5
dari skala nyeri 1 - 10.
T : Kapan timbulnya tidak
tentu dan sering, tiba-tiba
terjadi nyeri.
3. Pasien memahami apa yang
disampaikan oleh perawat.
4.
Pasien melakukan tarik
nafas dalam sesuai yang
diajarkan.
5.
Pasien tampak merasa
nyaman.
6. Pasien mengerti apa yang
disampaikan.
7.
Hasil laboratorium = Hb :
5.50 gr, Ht : 16.6 %, eritro :
1.47 jt/ mmk, trombo :
116.0 rb/ mmk, dan
creatinin : 0.50 mg/ dl.
-
5/21/2018 TINDAKAN KEPERAWATAN
9/14
8. Hasil USG abdomen :
Tampak multiple,
limfadenopati,moderate
hidronefrosis, hidraoret,splenomegali, cystitis dan
acytes.
9. Pasien menerima obat dan
tidak ada tanda alergi.
1. Memonitor kemampuan
mengunyah dan menelan.
2. Memonitor intake dan ouput
3. Menimbang berat badan pasien.
4.
Menganjurkan oral hygiene
sebelum makan.
5. Menganjurkan untuk beri
makanan ringan sedikit tapi
sering.
6. Memantau hasil laboratorium :
albumin, calcium, dan
magnesium.
7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
pemberian diit lunak.
1. Pasien mampu mengunyah
dan menelan makanan.
2. Intake kurang dari
kebutuhan output pasien.
3.
Berat badan pasien : 45 kg.
4. Pasien jarang melakukan
oral hygiene.
5.
Pasien makan sedikit tapi
sering dengan porsi 1/2
makanan yang disiapkan.
6.
Hasil laboratorium =
Albumin : 2,6 g/ dl,
calcium : 1.80 mmol/ L,
dan magnesium : 1.00
mmol/ L, Hb : 5.50 gr.
7. Pasien mendapatkan diit
lunak 1700 kkal.
1. Mengkaji adanya tanda-tanda
infeksi
2.
Mengkaji tanda-tanda vital pasien.
3. Menjaga kebersihan tempat tidur
dan lingkungan pasien
4.
Memantau hasil dari thorax AP.
1. Tidak ada tandatanda
infeksi.
2.
Tandatanda vital = TD :
120/ 80 mmHg, RR : 20 x/
menit, N : 84 x/ menit, S :
380C.
-
5/21/2018 TINDAKAN KEPERAWATAN
10/14
5. Memantau hasil laboratorium CD
4, dan LDH.
6. Memberikan pendidikan
kesehatan tentang infeksinosokomial
Kolaborasi pemberian obat sesuai
terapi ( ceftriaxon 1 x 2 gr ).
3. Pasien merasa nyaman,
tempat tidur dan
lingkungan pasien terlihat
bersih.4. Hasil pemeriksaan thorax
AP : COR tak membesar,
infiltrate pada parakardial
kanan.
5. Hasil laboratorium = CD4 :
19 cells/ mm3, LDH : 551
U/ l, Anti HBc total : +/
POS, Anti HCV : 0.10 /
Nilai batas : 0.46, Anti HBs
: +/ POS, Titer > 500 mUI/
ml.
6.
Pasien kooperatif saat
dilalukan penyuluhan.
Pasien menerima obat dan
tidak ada tanda alergi.
III.CATATAN PERKEMBANGAN
No TGL/ JAM DP CATATAN PERKEMBANGAN TTD
S :
P / Pasien mengatakan nyeri perut.
Q / Nyeri dirasakan seperti ditusuk, pasien meringis menahan
sakit.
R / Nyeri perut pada kuadran bagian bawah.
S / Skala nyeri adalah 7 dari skala nyeri 10.
T / Kapan timbulnya tidak tentu dan sering, tiba-tiba terjadi
nyeri.
O :
o Tandatanda vital = TD : 110/ 70 mmHg, RR : 20 x/ menit,
N : 72 x/ menit, S : 37.5 0C.
-
5/21/2018 TINDAKAN KEPERAWATAN
11/14
o Meringis, memegang-megang perut yang sakit, perut
kembung.
o Hasil laboratorium = Hb : 5.50 gr, Ht : 16.6 %, eritrosit :
1.47 jt/ mmk, trombosit : 116.0 rb/ mmk, creatinin : 0.50 mg/dl.
o Hasil pemeriksaan USG : Tampak multiple, limfadenopati,
moderate hidronefrosis, hidraoret, splenomegali, cystitis dan
acytes.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi keperawatan.
1. Kaji tanda-tanda vital pasien
2. Kaji skala nyeri (P,Q,R,S,T).
4.
Ajarkan teknik relaksasi dan destraksi dengan tarik nafas
dalam.
7. Pantau hasil laboratorium : Hb, Ht, trombosit, eritrosit, dan
creatinin.
8. Pantau hasil USG Abdomen
9. Kolaborasi dalam pemberian obat terapi sesuai program
(cefrtiaxon 1 x 2 gr, ranitidine 2 x 1 amp).
S : Pasien mengatakan hanya mampu menghabiskan porsi
makan.
O :
o Lemah, menghabiskan 1/2 porsi makan
o Berat badan : 45 kg.
o
Hasil laboratorium = Albumin : 2,6 g/ dl, calcium : 1.80
mmol/ L, dan magnesium : 1.00 mmol/ L, Hb : 5.50 gr.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi keperawatan.
2. Monitor intake dan ouput
3. Timbang berat badan pasien.
5. Anjurkan untuk beri makanan ringan sedikit tapi sering.
-
5/21/2018 TINDAKAN KEPERAWATAN
12/14
6. Pantau hasil laboratorium : albumin, calcium, dan
magnesium.
7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diit.
S : Pasien mengatakan badan terasa panas.
O :
o Sistem imun pasien menurun, tampak berkeringat, dan pasien
tampak terlihat lemas,
o Tandatanda vital = Suhu : 38 0C.
o Hasil laboratorium = CD4 : 19 cells/ mm3, LDH : 551 U/ l,
Anti HBc total : +/ POS, Anti HCV : 0.10 / Nilai batas : 0.46,
Anti HBs : +/ POS, Titer > 500 mUI/ ml.
o Hasil pemeriksaan thorax AP : COR tak membesar, infiltrate
pada parakardial kanan.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi keperawatan.
1. Kaji adanya tanda-tanda infeksi
2. Kaji tanda-tanda vital pasien.
4. Pantau hasil dari thorax AP.
5. Pantau hasil laboratorium CD 4, dan LDH.
7. Kolaborasi pemberian obat sesuai terapi (ceftriaxon 1 x 2 gr,
paracetamol 3 x 500 mg).
S :
P / Pasien mengatakan nyeri perut sudah berkurang.
Q / Nyeri dirasakan seperti ditusuk.
R / Nyeri perut pada kuadran bagian bawah.
S / Skala nyeri adalah 4 dari skala nyeri 10.
T / Kapan timbulnya tidak tentu dan sering, tiba-tiba terjadi
nyeri.
O :
o Tandatanda vital = TD : 120/ 70 mmHg, RR : 20 x/ menit,
N : 80 x/ menit, S : 37.8 0C.
-
5/21/2018 TINDAKAN KEPERAWATAN
13/14
o Meringis, memegang-megang perut yang sakit, perut
kembung.
o Hasil laboratorium = Hb : 5.50 gr, Ht : 16.6 %, eritrosit :
1.47 jt/ mmk, trombosit : 116.0 rb/ mmk, creatinin : 0.50 mg/dl.
o Hasil pemeriksaan USG : Tampak multiple, limfadenopati,
moderate hidronefrosis, hidraoret, splenomegali, cystitis dan
acytes.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi keperawatan.
2. Kaji skala nyeri (P,Q,R,S,T).
4. Ajarkan teknik relaksasi dan destraksi dengan tarik nafas
dalam.
7. Pantau hasil laboratorium : Hb, Ht, trombosit, eritrosit, dan
creatinin.
8. Pantau hasil USG Abdomen
9. Kolaborasi dalam pemberian obat terapi sesuai program
(cefrtiaxon 1 x 2 gr, ranitidine 2 x 1 amp).
S : Pasien mengatakan hanya mampu menghabiskan 1 porsi
makan.
O :
o Lemah, menghabiskan 1 porsi makan
o Berat badan : 45 kg.
o Hasil laboratorium = Albumin : 2,6 g/ dl, calcium : 1.80
mmol/ L, dan magnesium : 1.00 mmol/ L, Hb : 5.50 gr.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi keperawatan.
6. Pantau hasil laboratorium : albumin, calcium, dan
magnesium.
7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diit 1700 kkal.
-
5/21/2018 TINDAKAN KEPERAWATAN
14/14
S : Pasien mengatakan badan masih terasa panas.
O :
o Sistem imun pasien menurun, tampak berkeringat, dan pasien
tampak terlihat lemas.o Tandatanda vital = Suhu : 37.8 0C.
o Hasil laboratorium = CD4 : 19 cells/ mm3, LDH : 551 U/ l,
Anti HBc total : +/ POS, Anti HCV : 0.10 / Nilai batas : 0.46,
Anti HBs : +/ POS, Titer > 500 mUI/ ml.
o Hasil pemeriksaan thorax AP : COR tak membesar, infiltrate
pada parakardial kanan.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi keperawatan.
3.
Kaji adanya tanda-tanda infeksi
4. Kaji tanda-tanda vital pasien.
4. Pantau hasil dari thorax AP.
5. Pantau hasil laboratorium CD 4, dan LDH.
7. Kolaborasi pemberian obat sesuai terapi (ceftriaxon 1 x 2 gr,
paracetamol 3 x 500 mg).