Download - ThS. TRẦN VIẾT AN
LOGO
ThS. TRẦN VIẾT AN
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
SUY TIM
LOGOĐỊNH NGHĨA
Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là
hậu quả của tổn thương thực thể hay rối loạn chức
năng tim, dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp
nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu
(suy tim tâm thu).
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
LOGOQUÁ TRÌNH TIẾN TRIỂN SUY TIMCHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
LOGONGUYÊN NHÂN
Phân loại thành 6 nhóm:
(1) Bất thường cơ tim gồm mất tế bào cơ tim (NMCT),
co bóp không đồng bộ (block nhánh trái), giảm khả năng
co bóp (bệnh cơ tim hoặc ngộ độc tim) hoặc mất định
hướng tế bào (phì đại).
(2) Tăng hậu tải (tăng huyết áp).
(3) Bất thường van tim.
(4) Rối loạn nhịp tim.
(5) Bất thường màng ngoài tim hoặc tràn dịch màng
ngoài tim.
(6) Tim bẩm sinh.
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
LOGONGUYÊN NHÂN (tt)
Tại Việt Nam:
<40 tuổi: bệnh van tim.
>40 tuổi:
Bệnh động mạch vành.
Tăng huyết áp.
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
LOGONGUYÊN NHÂN (tt)
Các nguyên nhân suy tim tâm trương
Bệnh động mạch vành
Tăng huyết áp
Hẹp van động mạch chủ
Bệnh cơ tim phì đại
Bệnh cơ tim hạn chế
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
LOGOYẾU TỐ LÀM NẶNG SUY TIM
Sự không tuân thủ điều trị (thuốc, dinh dưỡng).
Các yếu tố huyết động.
Sử dụng thuốc không phù hợp (kháng viêm, ức
chế canxi...).
Thiếu máu cục bộ cơ tim hay nhồi máu cơ tim.
Bệnh hệ thống (thiếu máu, tuyến giáp, nhiễm
trùng).
Thuyên tắc phổi.
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
LOGOSINH BỆNH HỌC
Suy tim do bệnh động mạch vành
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
LOGOTÁI ĐỊNH DẠNG THẤTCHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
LOGOTÁI ĐỊNH DẠNG THẤTCHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
LOGOPHÂN ĐỘ SUY TIM THEO NYHA
Độ I Không hạn chế. Vận động thể lực thông thường
không gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp.
Độ II Hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe
khi nghỉ ngơi. Vận động thể lực thông thường dẫn
đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực.
Độ III Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh
nhân khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ
đã có triệu chứng cơ năng.
Độ IV Không vận động thể lực nào mà không gây khó
chịu. Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra
ngay khi nghỉ ngơi. Chỉ một vận động thể lực,
triệu chứng cơ năng gia tăng.
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
LOGOPHÂN GIAI ĐOẠN SUY TIM
Giai đoạn Ví dụ
A Nguy cơ cao suy tim không
bệnh tim thực thể hoặc triệu
chứng cơ năng suy tim.
THA, Bệnh xơ vữa ĐM, ĐTĐ, Béo phì,
H/C chuyển hóa hoặc sử dụng thuốc độc
với tim, tiền sử bệnh cơ tim
B Có bệnh tim thực thể nhưng
không triệu chứng suy tim.
Tiền sử NMCT
Tái cấu trúc thất trái
Bệnh van tim không triệu chứng cơ năng
C Có bệnh tim thực thể trước kia
hoặc hiện tại có triệu chứng cơ
năng suy tim.
Bệnh tim thực thể kèm khó thở, mệt, giảm
gắng sức
D Suy tim kháng trị, cần can thiệp
đặc biệt.
Có triệu chứng cơ năng rất nặng lúc nghỉ
mặc dù điều trị nội khoa tối đa
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
LOGOGIAI ĐOẠN SUY TIM
TL: Circulation 2007;115:1563-1570
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
LOGOTIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁNTiêu chuẩn Framingham
Tiêu chuẩn chính Tiêu chuẩn phụ
Cơn khó thở kịch phát về đêm hoặc khó thở phải ngồi
Phồng tĩnh mạch cổRanTim lớnPhù phổi cấpT3
Áp lực TM hệ thống >16 cmH2OPhản hồi gan tĩnh mạch cổ
Phù cổ chânHo về đêmKhó thở gắng sứcGan lớnTràn dịch màng phổiDung tích sống giảm 1/3Tim nhanh (>120 lần/phút)
Tiêu chuẩn chính hay phụ
Giảm 4,5 kg/5 ngày điều trị suy tim
Chẩn đoán xác định suy tim
2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
LOGOTIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
Tiêu chuẩn xác định suy tim (Châu Âu)
1. Triệu chứng suy tim: khó thở lúc nghỉ hoặc gắng sức,
mệt, phù chân
Và
2. Dấu hiệu suy tim: nhịp tim nhanh, thở nhanh, ran ở phổi,
tràn dịch màng phổi, TMC nổi, phù ngoại biên và gan to
Và
3. Bằng chứng khách quan về bất thường cấu trúc hoặc
chức năng tim lúc nghỉ: tim to, T3, âm thổi tim, siêu âm tim
bất thường, tăng peptide thải natri niệu
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
LOGOPEPTIDE THẢI NATRI NIỆUCHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
LOGOPEPTIDE THẢI NATRI NIỆU
Eur Heart J 2008; 29: 2388–442
Khám lâm sàng, ECG, X-quang ngực và siêu am tim
Natriuretic peptides
BNP <100 pg/ml
NT-proBNP <400 pg/ml
BNP 100-400 pg/ml
NT-proBNP 400-2000 pg/ml
BNP >400 pg/ml
NT-proBNP >2000 pg/ml
Loại trừ suy tim Nghi ngờ suy tim Chẩn đoán suy tim
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
LOGOMÔ HÌNH SUY TIMMô hình tim
thậnứ nước và muối
Mô hình thần kinh hormon
tăng hoạt thần kinh và nội tiết
Mô hình huyết động
suy bơm và co mạch ngoại vi
Mô hình cơ sinh học
biến đổi phân tử và tái cấu trúc
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
LOGOĐIỀU TRỊ SUY TIM
1
Điều trị không dùng thuốc
2
Điều trị bằng thuốc
3
Điều trị bằng
dụng cụ
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
LOGOĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC
Hạn chế muối
Hạn chế muối 2 – 3 g/ngày.
Hạn chế dịch
Khoảng <2 L/ngày ở bệnh nhân suy tim nặng, đặc biệt hạ natri máu.
Rượu
Hạn chế rượu từ 10 – 20g/ngày (1 – 2 ly/ngày).
Giảm cân
Giảm cân ở bệnh nhân béo phì (BMI >30 kg/m2)
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
LOGOĐIỀU TRỊ THEO GIAI ĐOẠNGiai đoạn D
Giai đoạn C
Giai đoạn B Dụng cụ trợ thất,
ghép tim
Giai đoạn A Thuốc co cơ tim
Kháng aldosterone, Nesiritide
Tái tạo mạch, phẫu thuật van tim
Tái đồng bộ tim nếu có block nhánh
Hạn chế muối, lợi tiểu và digoxin
UCMC và chẹn beta ở tất cả bn
UCMC hoặc chẹn thụ thể ở tất cả bn; Chẹn beta ở bn thích hợp
Điều trị THA, ĐTĐ, RL lipid; UCMC hoặc chẹn thụ thể ở một số bn
Giảm yếu tố nguy cơ, giáo dục bệnh nhân và gia đình
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
LOGOHIỆU QUẢ TÁC DỤNG THUỐC
Thuốc Tử vongKhả năng
gắng sức
Chất lượng
cuộc sống
UCMC
Chẹn beta
Kháng aldosterone
Digoxin
Lợi tiểu
↓ 20%
↓ 35%
↓ 30%
Không
Không biết
Ít
Ít hoặc không
Ít hoặc không
Ít
Trung bình
Ít
Ít hoặc không
Ít
Không biết
Trung bình
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
LOGOKHUYẾN CÁO CHÍNH
Mục tiêu điều trị ThuốcMức bằng
chứng
Cải thiện triệu chứng sung huyết, cải
thiện khả năng gắng sức
Lợi tiểu A
Giảm tử vong ở bn suy tim nhẹ - trung
bình
ƯCMC
Chẹn beta
A
A
Giảm tử vong ở bn suy tim nặng ƯCMC
Chẹn beta
Spironolactone
A
A
A
Giảm tử vong ở bn không dung nạp
ƯCMC
Chẹn thụ thể A
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
LOGOKHUYẾN CÁO CHÍNH
Mục tiêu điều trị ThuốcMức bằng
chứng
Giảm nhập viện và triệu chứng ở bn
suy tim
ƯCMC
Chẹn beta
Chẹn thụ thể
Spironolactone
Digoxin
A
A
A
A
A
Cải thiện triệu chứng ngắn hạn ở bn
suy tim nặng
Thuốc co cơ tim B
Điều trị ngoại khoa ở bn suy tim giai
đoạn cuối
Ghép tim B
Chờ ghép tim Dụng cụ trợ thất B
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
LOGOHỆ THỐNG R-A-ACHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
LOGOHỆ THỐNG R-A-ACHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
LOGOHỆ THỐNG R-A-AACE inhibitionAngiotensin receptor blockade
GISSI-3
ISIS-4 AIRESAVESOLVD-PreventionTRACE
CHARM-Preserved
OPTIMAAL
VALIANT
SOLVD-Treat
CHARM-Added
CHARM-Alternative
ELITE II
Val-HeFT
CONSENSUS
HOPE
EUROPA
PEACE
QUIET
ALLHAT
ANBP2
INVEST
LIFE
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
LOGOCHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
ỨC CHẾ MEN CHUYỂN
LOGOỨC CHẾ MEN CHUYỂNCHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
LOGOỨC CHẾ MEN CHUYỂNCHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
LOGOCHẸN THỤ THỂ ANGIOTENSINCHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
LOGOCHẸN BETA
Hệ thống thần kinh giao cảm (catecholamines và adrenergic) của tim gây:(1)phì đại, xơ hóa và chết chương trình của tế bào cơ tim dẫn đến tái đồng bộ thất và giảm chức năng co bóp(2)rối loạn nhịp nhĩ và thất(3)thiếu máu cơ tim(4)giảm thải natri ở thận(5)co mạch ngoại biên
* Cơ chế chính của chẹn beta là chậm tiến triển hoặc thoái lui quá trình tái định dạng thất.
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
LOGOCHẸN BETACHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
LOGOCHẸN BETACHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
3991 bn Suy tim mạn NYHA II-IV, EF <40%
LOGOCHẸN BETACHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
2647 bn suy tim NYHA III-IV và EF <35%
LOGOCHẸN BETACHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
2289 bn suy tim mạn nặng
LOGOCHẸN BETACHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
Arch Intern Med. 2004;164:1389-1394
LOGOKHÁNG ALDOSTERONE
Aldosterone: tăng giữ natri, hoạt hóa thần kinh giao cảm và rối loạn chức năng bộ phận nhận cảm, và gây ra xơ hóa mạch máu và cơ tim.
Spironolactone ức chế thụ thể aldosterone ở tim và mạch máu qua đó tái định dạng thất và mạch máu.
Spironolactone cho thấy ngăn chặn sự phì đại và xơ hóa cơ tim và cải thiện độ đàn hồi mạch máu.
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
LOGOKHÁNG ALDOSTERONECHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
LOGOLỢI TIỂU
Lợi tiểu được khuyến cáo trên bệnh nhân suy tim và triệu chứng cơ năng hoặc thực thể sung huyết:Lợi tiểu giúp làm giảm các triệu chứng cơ năng và thực thể sung huyết phổi và tĩnh mạch hệ thống ở bệnh nhân suy tim. Lợi tiểu gây hoạt hóa hệ renin-angiotensin-aldosterone ở bệnh nhân suy tim nhẹ nên thường sử dụng kết hợp với UCMC/Chẹn thụ thể.Lợi tiểu quai thường chỉ định ở bênh nhân suy tim trung bình và nặng.Thiazide có thể phối hợp với lợi tiểu quai ở trường hợp phù kháng trị, nhưng thận trọng để tránh mất nước, giảm thể tích máu, giảm natri máu hoặc giảm kali máu.
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
LOGOLỢI TIỂUCHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
LOGODIGOXINCHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
LOGODIGOXINCHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
LOGODIGOXINCHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
LOGOMÁY CHUYỂN NHỊP PHÁ RUNG
Máy chuyển nhịp
phá rung cấy
được (ICD:
Implantable
Cardioverter
Defibrillators)
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
LOGOCHỈ ĐỊNH CHÍNH CỦA ICD
Rối loạn chức năng thất trái, sống sót
sau đột tử.
Nhịp nhanh thất kéo dài có triệu chứng
cơ năng.
Bệnh cơ tim TMCB có PSTM <30%.
Bệnh cơ tim không TMCB có PSTM
<35%.
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
LOGOMÁY CHUYỂN NHỊP PHÁ RUNGCHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
LOGOĐIỀU TRỊ BẰNG DỤNG CỤ
Tái đồng bộ tim hay tạo nhịp 2 buồng thất
(CRT: Cardiac Resynchronization Therapy,
Biventricular Pacing)
Dụng cụ trợ thất
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
LOGOTÁI ĐỒNG BỘ TIMCHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
LOGOCHỈ ĐỊNH CRT
Khó thở với NYHA III-IV.
Độ rộng QRS >120 ms (0,12 giây).
Phân suất tống máu ≤35%
Đã điều trị nội khoa tốt nhất.
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
LOGOTÁI ĐỒNG BỘ TIMCHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
LOGODỤNG CỤ TRỢ THẤTCHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
LOGOCHỈ ĐỊNH DỤNG CỤ TRỢ THẤT
Sốc sau mổ tim.
Sốc tim sau NMCT.
Suy tim bất hồi phục, không thể ghép tim.
Viêm cơ tim cấp.
Loạn nhịp thất nặng.
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
LOGOĐIỀU TRỊ KẾT HỢPCHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
LOGOĐIỀU TRỊ KẾT HỢPCHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
LOGOĐIỀU TRỊ SUY TIM TÂM TRƯƠNG
Nhóm Khuyến cáoBằng
chứng
I
Kiểm soát HA tâm thu và tâm trươngKiểm soát tần số thất trong rung nhĩLợi tiểu kiểm soát sung huyết phổi và phù ngoại biên
ACC
IIaTái thông ĐMV cần thiết ở bệnh nhân bệnh ĐMV
C
IIb
Chuyển nhịp xoang nếu rung nhĩChẹn beta, UCMC, chẹn thụ thể hoặc ức chế canxi có thể giảm nhẹ triệu chứngDigoxin giảm nhẹ triệu chứng
CC
C
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM