Download - TELAAH JURNAL KONSTIPASI
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Salah satu tugas penting dari seorang dokter sebagai klinikus dan ilmuwan adalah
berusaha terus-menerus belajar, memperkaya dan menyegarkan diri dengan ilmu
pengetahuan dari berbagai sumber ilmiah. Misalnya dengan cara mengikuti acara ilmiah,
membaca buku ajar, atau membaca jurnal ilmiah mutakhir. Dalam pendidikan kedokteran,
membaca jurnal ilmuah adalah suatu metode yang sangat efektif untuk memperoleh
pengetahuan yang baru. Tujuan akhir membaca jurnal ilmiah bagi seorang dokter sebagai
pemberi pelayanan kesehatan adalah untuk menerapkan hasil penelitian kepada pasiennya.
Hal ini merupakan suatu pendekatan yang disebut “evidence based medicine”.
Agar dalam membaca jurnal ilmiah dokter sebagai klinikus dan dapat memperoleh
manfaat yang sebesar-besarnya, setiap dokter harus membekali diri dengan pemahaman
yang memadai tentang metodologi penelitian. Jika seorang dokter membaca laporan ilmiah
tanpa melakukan telaah kritis, berarti ia tidak mengetahui kelemahan penelitian. Dengan
konsekuensi, ia mengadopsi kesimpulan penelitian yang salah tersebut. Dapat kita
bayangkan bila dokter kemudian menerapkan pengetahuan yang keliru.
Dalam rangka mengaplikasikan cara menelaah jurnal ilmiah, kami memilih artikel
jurnal dengan judul Long-Term Prognosis for Childhood Constipation: Clinical Outcomes
in Adulthood. Kami menelaah artikel tersebut dari sudut pandang Evidence based Medicine
dan Epidemiologi Klinik.
Konstipasi merupakan kelainan yang biasa terjadi pada anak-anak. Selama ini
kepercayaan umum yang menganggap konstipasi fungsional dapat sembuh dengan
sendirinya (self limiting), tidak didukung oleh penelitian follow up jangka panjang. Gejala
persisten dilaporkan pada 30% sampai 52% anak pada penelitian monitoring jangka
panjang ≥ 5 tahun. Anak dengan konstipasi kronis akan menurunkan quality of life-nya,
seperti dilaporkan oleh para orang tua mereka.
Dari penelitian retrospektif awal sebelumnya pada tahun 1991-1999, didapatkan
bahwa frekuensi konstipasi pada orang dewasa yang telah mengalami konstipasi di masa
1
kanak-kanaknya tidak jauh dari kontrol subyek (25% vs 23,5%). Dengan data tersebut,
diharapkan penelitian ini dapat mengetahui lebih jauh outcomes dari konstipasi masa
kanak-kanak. Semua pasien yang berpartisipasi pada penelitian sebelumnya dimasukkan
sebagai partisipan pada penelitian ini.
1.2 Rumusan Masalah
Apakah artikel jurnal berjudul “Long-Term Prognosis for Childhood Constipation:
Clinical Outcomes in Adulthood “ telah memenuhi kriteria sebagai sumber yang valid,
penting dan bisa diaplikasikan pada pasien menurut pedoman telaah kritis evidence based
medicine dan epidemiologi klinis?
1.3 Tujuan
Menentukan apakah artikel jurnal berjudul “Long-Term Prognosis for Childhood
Constipation: Clinical Outcomes in Adulthood “ telah memenuhi kriteria sebagai sumber
yang valid, penting dan bisa diaplikasikan pada pasien menurut pedoman telaah kritis
evidence based medicine dan epidemiologi klinis.
1.4 Manfaat
Dengan telaah kritis untuk menentukan validitas artikel jurnal yang berjudul “Long-
Term Prognosis for Childhood Constipation: Clinical Outcomes in Adulthood “, maka
dapat diputuskan layak tidaknya informasi yang terdapat dalam jurnal tersebut untuk
digunakan dalam kegiatan ilmiah atau untuk kepentingan klinis.
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konstipasi pada masa kanak-kanak
Konstipasi pada masa kanak-kanak (childhood constipation) merupakan penyakit
umum pada anak dengan gejala klinis tinja keluar dengan sulit, keras, tidak basah, dengan
ukuran yang lebih besar dari biasa, atau frekuensi buang air besar kurang dari 3 kali
seminggu. Konstipasi dapat terjadi apabila satu atau lebih factor yang terkait dengan faktor
anatomi dan fisiologi dalam proses mekanisme buang air besar terganggu. Gangguan dapat
terjadi pada kekuatan propulsive, sensasi rectal, ataupun suatu obstruksi fungsional
pengeluaran (functional outlet). Konstipasi idiopatik apabila tidak dapat dijelaskan
abnormalitas anatomic, fisiologik, radiologic, dan histopatologik sebagai penyebab.
Konstipasi pada masa bayi biasa disebabkan masalah diet atau pemberian minum.
Berak yang nyeri dapat merupakan pencetus primer awal konstipasi pada anak. Pada masa
bayi dan anak, konstipasi kronis dapat disebabkan lesi anatomis, masalah neurologis,
disfungsi neuro muskuler otot intrinsic, efek farmakologis obat, factor metabolic atau
endokrin. Pada masa anak penyebab terbanyak adalah konstipasi fungsional yang biasa
berwal dari kurang makanan berserat, kurang minum, atau kurang aktivitas.
Gejala klinis yang dapat menyertai konstipasi antara lain; anorexia ringan, tenesmus,
flatus berlebihan, nyeri perut, bercak darah pada tinja akibat fisura ani, dan soiling atau
massa tinja pada celana dalam. Penatalaksanaannya berupa Manipulasi diet dengan
menambahkan cairan dan banyak memberikan makanan berserat, serta dicari kemungkinan
makanan/minuman yang telah diterima anak mengandung bahan yang dapat menimbulkan
konstipasi. Selain itu pula dapat diberikan terapi farmakolagis berupa laktulosa untuk
pemampatan tinja, laksan, serta toilet training untuk melatih reflex gastrokolik.
3
2.2 Prognosis dari Sudut Pandang Epidemiologi Klinik
Prognosis adalah prediksi perjalanan penyakit mulai sejak didiagnosa. Prognostik
faktor penting untuk epidemiologi klinik karena implikasinya adalah bahwa kita akan dapat
meramal penyakit berdasarkan keberadaan faktor-faktor tersebut sehingga akan dapat
diambil tindakan selanjutnya secara efektif, efisien dan etis.Karena bagaimanapun juga,
kita tahu bahwa perjalanan penyakit pada tiap-tiap individu sangatlah bervariasi karena
adanya sifat-sifat genetik dan lingkungan yang unik. Oleh karena itu apabila telah
diketahui adanya prognostik faktor yang diperoleh dengan cara studi epidemiologi klinik
maka setidaknya akan terdapat keseragaman cara pandang terhadap penyakit tersebut.
Studi dalam hal prognosis dapat dilakukan melalui studi kohort, baik yang historis maupun
yang bersamaan (concurrent). Pasien dikumpulkan pada permulaan periode waktu, dan
diamati selama periode tersebut dan perjalanan penyakitnya dideskripsikan sebagaimana
timbulnya keluaran sejak waktu itu. 3
Tujuan dasar dari epidemiologi klinik adalah untuk mengembangkan dan
menerapkan metode epidemiologi berdasar pengamatan klinik yang akan menghasilkan
kesimpulan yang sahih/valid. Epidemiologi klinik menjembatani hubungan antara
kedokteran klinik dan ilmu dasar kedokteran dan dengan demikian dapat memperkuat
pengambilan keputusan klinik.3
Demikian halnya dalam menentukan prognosis suatu penyakit penting untuk
menentukan faktor-faktor yang mempengaruhi suatu prognosis itu buruk/baik yang telah
diuji secara valid.
Dalam hal penilaian kriteria jurnal prognosis perlu diperhatikan :
1. Inception cohort : pasien diidentifikasi pada saat paling awal dan pada titik yang
seragam (insepsi) dalam perjalanan penyakitnya, sehingga yang meninggal dan yang
hidup tetap dimasukkan bersama pasien yang tetap sakit.
2. Refferal pattern discribed : alur pasien saat dimasukkan dalam studi harus
dijabarkan (dari pusat kesehatan yang primer atau tersier, dll) dimana hal ini akan
dapat menimbulkan sampling bias yaitu bias yang terjadi pada saat pengambilan
sampel.
3.
4
Dalam hal ini ada 4 macam bias yang perlu diperhatikan :
o Sentripetal bias : berkaitan dengan lokasi perawatan/balai pengobatan.
o Popularity bias : berhubungan dengan perlakuan istimewa keahlian, dimana
perawatan pada suatu jenis penyakit dengan penuh perhatian karena keahlian
mengenal dan mengawasi suatu kasus yang lebih daripada kasus yang lain.
o Refferal filter bias : berhubungan dengan seleksi setiap tingkatan kemajuan
rujukan.
o Diagnosic acces bias : berhubungan dengan perbedaan akses kepada teknologi
klinik dimana keuangan dan geografi menyebabkan perbedaan kemampuan untuk
mendapatkan teknologi klinik yang dipergunakan mengidentifikasi pasien untuk
memenuhi persyaratan diikutkan dalam penelitian.
Cara menanggulangi sampling bias : randomisasi sampel, restriksi kriteria sampel,
matching sampel, stratifikasi sampel, standarisasi perhitungan sampel, multivariabel
analisis hasil, best case/worst case analisis.
3. complete follow up achieved : apakah pelaksanaan pengamatan dapat diikuti secara
lengkap (dalam hal jumlah sampel awal sama dengan jumlah sampel akhir
pengamatan), apabila lebih dari 20% hasil dari studi tersebut tidak dapat diikuti maka
hasil dari studi/penelitian tersebut tidak berguna untuk dibaca.
4. Dibangun dan digunakannya outcome yang objektif dengan cara digambarkan secara
eksplisit, objektif, konsisten
5. Apakah penilaian terhadap outcome yang ada dilakukan secara ”blind”. Dalam hal
ini perlu diperhatikan adanya :
o Diagnostic suspection bias : bias karena orang yang bekerja di klinik mengetahui
faktor-faktor prognosis secara detail dan segala aspek yang mempengaruhi.
o Expectation bias : bias karena seorang patolog/radiolog menilai hasil pemeriksaan
spesimen dipengaruhi oleh gambaran klinik yang ditemui.
6. Apakah dilaksanakan pengendalian faktor diluar faktor prognosa, dimana harus
diyakinkan bahwa tidak ada faktor lain yang berdampak terhadap lamanya menderita
penyakit dan prognosis dari penyakit tersebut.
5
2.3 Artikel Jurnal ” Long-Term Prognosis for Childhood Constipation: Clinical Outcomes
in Adulthood”
Prognosis Jangka Panjang Konstipasi Masa Kanak-kanak: Hasil Klinis pada masa
Dewasa
ABSTRAK
TUJUAN Penelitian ini menguji prognosis jangka panjang untuk anak-anak dengan
konstipasi pada masa dewasa dan mengidentifikasi faktor-faktor prognostik yang
berhubungan dengan hasil klinis.
METODE Dalam sebuah rumah sakit tersier Belanda, dimasukkan sebagai objek yaitu
anak-anak (5-18 tahun) yang didiagnosis konstipasi fungsional yang memenuhi syarat.
Setelah protokol perawatan 6 – 8 minggu, calon follow-up dilakukan evaluasi pada 6 dan
12 bulan dan setiap tahun. Hasil klinis yang baik didefinisikan sebagai ≥3 buang air besar
per minggu selama ≥ 4 minggu, dengan ≤ 2 episode inkontinensia tinja per bulan, tanpa
menggunakan pencahar.
HASIL Sebanyak 401 anak (260 laki-laki 141 perempuan, umur rata-rata: 8 tahun [kisaran
interkuartil: 6-9 tahun]), dengan follow-up median 11 tahun (kisaran interkuartil: 9-13
tahun). Tingkat drop-out selama follow-up adalah 15%. Hasil klinis yang baik yang dicapai
dengan 80% dari pasien pada usia 16 tahun. Selanjutnya, proporsi ini tetap konstan pada
75%. Sedikitnya hasil klinis pada usia dewasa dikaitkan dengan: usia lebih tua saat onset
(rasio odds [OR]: 1,15 [95% confidence interval [CI]: 1,02-1,30]; P = 0,04), menunda
onset dengan kunjungan pertama ke rawat jalan klinik (OR: 1,24 [95% CI: 1,10-1,40]; P
= .001), dan menurunkan frekuensi buang air besar pada awal penelitian (OR: 0,92 [95%
CI: 0,84-1,00]; P = 0,03).
KESIMPULAN Seperempat anak-anak dengan konstipasi fungsional terus mengalami
gejala pada usia dewasa. Beberapa faktor prognosis yang menentukan outcome saat
dewasa. Rujukan ke klinik khusus harus dipertimbangkan pada tahap dini untuk anak-anak
yang tidak responsif terhadap pengobatan lini pertama.
6
PASIEN DAN METODE
Pasien
Semua pasien yang berpartisipasi dalam salah satu studi klinis pada konstipasi anak
antara 1991 dan 1999 telah memenuhi syarat untuk inklusi. Dalam penelitian, konstipasi
fungsional didefinisikan sebagai frekuensi buang air besar <3 kali per minggu; episode
inkontinensia tinja per minggu; ukuran yang lebih besar dari biasanya setidaknya sekali
setiap 7 sampai 30 hari, atau massa perut atau dubur teraba pada pemeriksaan fisik. Hanya
pasien dengan usia ≥5 tahun yang telah menerima pengobatan pencahar untuk ≥ 2 bulan
sebelum presentasi awal yang masuk inklusi. Anak-anak dengan konstipasi dengan
penyebab organik atau retardasi mental dan anak-anak yang menggunakan obat yang
mempengaruhi fungsi pencernaan, selain obat pencahar,dieksklusi.
Follow up Monitoring dan Pengumpulan Data
Setelah kunjungan terakhir pengobatan intensif dan mendapatkan protokol
pengobatan 6-8 minggu, tindak lanjut evaluasi dilakukan setelah 6 bulan dan setiap tahun
sampai 2005. Antara tahun 2005 dan 2007, setiap pasien yang masih dalam kohort
dihubungi sekali lagi. Tindak lanjut evaluasi dilakukan selama kunjungan klinik rawat
jalan atau melalui telepon ketika anak telah keluar dari klinik rawat jalan. Jika kontak
telepon gagal, maka surat keterangan itu dikirimkan ke alamat saat ini pasien. Surat ini
berisi informasi studi, undangan untuk menghubungi departemen gastroenterology anak
untuk tindak lanjut evaluasi, dan bentuk nonresponse yang bisa dikembalikan dalam
amplop. Subyek yang ditunjukkan pada setiap saat selama periode follow-up bahwa
mereka tidak lagi ingin berpartisipasi dalam kohort tindak lanjut tidak dihubungi lebih
lanjut. Jika terbukti salah alamat, maka peneliti mencoba untuk mendapatkan rincian
kontak baru dari dokter terakhir umum pasien yang dikenal atau dari arsip kota di mana
pasien terakhir terdaftar.
Pada setiap wawancara follow-up, sebuah kuesioner standar yang digunakan untuk
memperoleh informasi mengenai hasil klinis saat ini. Data mengenai frekuensi buang air
besar, konsistensi feses dan ukuran, buang air besar yang menyakitkan, frekuensi
7
inkontinensia fecal, sakit perut, dan menggunakan pencahar didasarkan pada periode 6
minggu sebelum evaluasi tindak lanjut. Selain masa 6 minggu, semua kambuh antara
mengikuti sebelumnya dan saat-up evaluasi didokumentasikan.
Definisi Hasil Klinis
Sebuah hasil klinis yang baik selama periode follow-up didefinisikan sebagai
frekuensi buang air besar ≥3 kali per minggu untuk jangka waktu ≥4 minggu dan <2
episode inkontinensia tinja per bulan, tanpa penggunaan obat pencahar dalam 4 minggu
sebelumnya (kategori 1). Untuk penilaian yang lebih rinci dari hasil klinis, 3 kategori
tambahan yang ditetapkan, yaitu, sekelompok anak-anak dengan hasil klinis yang baik
dengan penggunaan pencahar (kategori 2) dan 2 kelompok dengan hasil klinis yang buruk,
baik tanpa (kategori 3) atau dengan (kategori 4) penggunaan pencahar. Seorang anak
dianggap telah mengalami kambuh ketika frekuensi buang air besar turun menjadi <3 kali
per minggu dan / atau fecal incontinence frekuensi meningkat menjadi lebih dari satu kali
per dua minggu setelah hasil klinis awalnya baik.
Analisis Statistik
Karakteristik Baseline kohort dilaporkan secara deskriptif. Perbandingan antara
pasien dengan follow-up data lengkap dan mereka yang putus dilakukan dengan uji Mann-
Whitney U untuk hasil berkelanjutan dan dengan x 2 tes untuk hasil dikotomis. Untuk
setiap follow up pasti, distribusi pasien dalam 4 kategori yang didefinisikan dari hasil
klinis dihitung.
Generalized estimating equation (GEE) digunakan untuk mendapatkan informasi
tentang hubungan antara karakteristik klinis dan hasil klinis pada orang dewasa. Dalam
analisis GEE, 4 kategori hasil klinis dikurangi menjadi hasil biner, yaitu, hasil klinis yang
baik ( kategori 1 dan 2) terhadap hasil klinis yang buruk (kategori 3 dan 4). Untuk
memperhitungkan kemungkinan fluktuasi gejala konstipasi dari tahun ke tahun, usia
dewasa didefinisikan sebagai 16 sampai 18 tahun. Oleh karena itu, semua pengamatan
yang tersedia untuk setiap pasien dalam rentang usia ini dimasukkan. Faktor dasar yang
telah ditetapkan, termasuk jenis kelamin, usia saat onset konstipasi, delay (yaitu, waktu
8
antara onset dan presentasi pertama ke klinik rawat jalan anak pencernaan) frekuensi, dan
buang air besar dan frekuensi fecal incontinence pada presentasi pertama ke klinik rawat
jalan, telah dimasukkan ke dalam model tanpa strategi pemilihan tambahan. Faktor-faktor
kandidat dipilih berdasarkan hasil penelitian sebelumnya. Sebuah model GEE multivariat
digunakan, dan hasil yang dinyatakan dengan 95% interval kepercayaan (CI) dan sesuai
hasil x2. Selain itu, frekuensi dan waktu kambuh untuk pasien dengan hasil klinis yang baik
pada usia dewasa disajikan dalam kurva Kaplan-Meier.
Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan SPSS 12.0.2 (SPSS, Chicago, IL)
dan SAS 9.1 (SAS Institute, Cary, NC). Signifikansi statistik diterima pada P <0,5.
HASIL
Baseline Karakteristik dan Kelengkapan Data Follow up antara 1991 dan 1999, total 416
pasien dengan konstipasi fungsional,dimasukkan di dalam 2 studi klinis. Dari kelompok ini, 15
anak-anak dieksklusi dari tindak lanjut studi karena perlakuan salah dalam protokol penelitian.
Oleh karena itu, sebanyak 401 anak-anak dengan konstipasi fungsional (65% laki-laki, umur
rata-rata pada entri: 8 tahun [interkuartil rentang [IQR]: 6-9 tahun]), termasuk dalam studi ini.
Durasi rata-rata tindak lanjut pemantauan 11 tahun (IQR: 9-13 tahun). Karakteristik Baseline
disajikan pada Tabel 1.
TABLE 1 Baseline Characteristics (N = 401)
Age, median (IQR), y 8 (6–9)
Gender, %
Male 65
Female 35
Age of onset, median (IQR), y 3 (0–4)
Defecation frequency
Median (IQR), times per wk 2 (1–4)
9
<3 times per wk, % 71
Fecal incontinence frequency
Median (IQR), times per wk 10 (5–21)
2 times per wk, % 89
No fecal incontinence, % 8
Large stools, % 68
Hard stools, % 40
Painful defecation, % 47
Abdominal pain, % 54
Abdominal scybalus, % 22
Rectal scybalus, % 30
Positive family history findings, % 14
Selama ini pada penelitian follow up, ada tingkat drop-out 15% (n = 62). Dari 339 pasien
yang tersisa (85%), 244 pasien (72%) mencapai usia 18 tahun. Ketidak mampuan untuk
menindaklanjuti pemantauan terjadi karena beberapa alasan berikut: (1) tidak ada informasi
kontak dapat diambil (n = 14); (2) tidak ada respon undangan tertulis untuk menghubungi
departemen gastroenterology anak untuk tindak lanjut evaluasi ( n = 33); (3) subyek menolak
berpartisipasi lebih lanjut (n = 7); (4) subyek telah meninggal dalam kecelakaan mobil (n = 1);
atau (5) alasan lain (n = 7). Subyek yang drop out berbeda dari pasien yang tetap dalam studi
follow-up sehubungan dengan usia pada kunjungan pertama ke klinik rawat jalan, dengan usia
median 7 tahun (IQR: 6-9 tahun) dan 8 tahun (IQR: 7-10 tahun; P = .01), masing-masing. Tidak
ada perbedaan lainnya pada karakteristik awal ditemukan (data tidak ditampilkan).
Hasil klinis Selama Periode Follow up distribusi pasien dalam 4 kategori hasil klinis
didefinisikan untuk follow up per tahun ditunjukkan pada Gambar 1. Setelah 1 tahun, 50%
anak mencapai hasil klinis yang baik, dengan 11% dari anak-anak masih menggunakan
obat pencahar. Setelah itu, meningkat secara bertahap dalam proporsi pasien dengan
keberhasilan klinis terlihat, dari 64% pada evaluasi follow up 5 tahun sampai dengan
81% pada evaluasi 10 tahun. Pada saat itu, hanya 4% pasien yang masih dirawat dengan
obat pencahar, dengan 3% mencapai hasil klinis yang baik dan 1% hasil klinis yang
10
buruk. Setelah 10 tahun, tingkat keberhasilan secara keseluruhan pada umumnya stabil
pada ~ 80%.
Gambar 1. hasil klinis follow up pasien pertahun, dibagi ke dalam 4 kategori hasil. Angka di baris atas di
atas bar menunjukkan jumlah pasien untuk follow up evaluasi setiap tahun.Angka di baris kedua menunjukkan
jumlah pasien yang tercapai untuk tindak lanjut evaluasi setiap tahun.
Hasil klinis sesuai dengan umur biologis digambarkan dalam Gambar 2. Selama masa
kanak-kanak, peningkatan yang stabil dalam hasil klinis yang baikdidapatkan dari 50% pada
usia 5 tahun menjadi 80% pada usia 16 tahun. Setelah itu, tingkat keberhasilan pada usia
dewasa tetap konstan pada ~ 75%.Menggunakan Laksatif pada usia 18 tahun hanya terbatas pada
10 pasien dengan hasil klinis yang baik dan 1 pasien dengan hasil klinis yang buruk.
Gambar 2. hasil klinis pasien menurut umur biologis, dibagi ke dalam 4 kategori hasil. Angka di atas bar
menunjukkan jumlah pasien yang tercapai pada usia tertentu selama follow up.Angka di baris kedua menunjukkan
jumlah pasien follow up pada usia masing-masing.
11
Faktor prognostik untuk Konstipasi Persisten di Usia Dewasa sebanyak 333 pasien
mencapai usia 16 tahun. Dari data,didapatkan 302 (63% laki-laki) yang mengikuti follow up.
Follow up untuk pasien antara 16 dan 18 tahun dilibatkan dalam model GEE multivariat untuk
analisis. Hasil klinis ditemukan secara signifikan berkorelasi dengan 3 karakteristik dasar, yaitu
penundaan (rasio odds [OR]: 1,24 [95% CI: 1,10-1,40]; P = .001), usia saat onset (OR: 1,15
[95% CI: 1,02-1,30]; P = 0,04), dan frekuensi buang air besar (OR: 0,92 [95% CI: 0,84-1,00]; P
= 0,03). Gender dan frekuensi inkontinensia fekal tidak berkorelasi dengan hasil klinis. Untuk
ilustrasi, . seorang pasien laki-laki yang mengalami gejala awal pada usia 3 tahun dan datang
untuk pertama kalinya di klinik rawat jalan dengan penundaan 5 tahun, melaporkan frekuensi
buang air besar dua kali per minggu dan 10 episode inkontinensia tinja per minggu. Perkiraan
resiko hasil klinis yang buruk untuk pasien ini menjadi 16%. Jika penundaan antara onset dan
kunjungan pertama ke klinik rawat jalan hanya 1 tahun, maka perkiraan resiko untuk hasil klinis
yang buruk pada usia dewasa (16-18 tahun) akan turun sampai 7%. Jika dilakukan penundaan
sampai 9 tahun, maka perkiraan resiko akan meningkat menjadi 31%.
Perkiraan resiko hasil klinis yang buruk pada usia dewasa pada variabel onset timbulnya
konstipasi, yaitu 11% untuk pasien yang memulai onset konstipasi saat lahir, dibandingkan
dengan 24% pada anak dengan keluhan dimulai pada usia 7. Frekuensi buang air besar rendah
(sekali per minggu) pada presentasi pertama berhubungan dengan perkiraan resiko hasil klinis
yang buruk pada usia dewasa 17%, dan akan menurun menjadi 11% untuk pasien dengan
frekuensi buang air besar 7 kali per minggu.
Relaps pada masa dewasa setelah pencapaian hasil klinis yang baik pada usia dewasa,
kambuh terjadi secara signifikan lebih sering pada wanita dibandingkan dengan pria (Gambar 3).
Dalam 1 tahun setelah keberhasilan klinis, tingkat relaps adalah sama untuk perempuan dan laki-
laki (5% dan 4%). Setelah itu, frekuensi kambuh kumulatif meningkat menjadi 28% setelah 5
tahun dan 40% setelah 7 tahun untuk perempuan, dibandingkan dengan 12% dan 20%, masing-
masing, untuk pria (P = 0.01).
12
Gambar 3. kumulatif proporsi pasien yang mengalami relaps setelah hasil klinis yang baik pada usia dewasa,
menunjukkan tingkat yang lebih signifikan untuk kambuh bagi perempuan, dibandingkan dengan laki-laki (P = .01)
DISKUSI
Studi jangka panjang menunjukkan bahwa, untuk 25% dari anak-anak dengan konstipasi
fungsional, gejala bertahan sampai dewasa. Hasil klinis pada usia dewasa dikaitkan dengan usia
yang lebih tua saat onset, lagi delay antara onset dan presentasi pertama ke klinik rawat jalan
pediatric gastroenterologi, dan frekuensi buang air besar lebih rendah pada presentasi pertama.
Kekambuhan pada usia dewasa juga lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pria.
Sejalan dengan pengamatan awal penelitian, tingkat hasil klinis yang baik pada populasi
penelitian menunjukkan peningkatan yang stabil pada periode tindak lanjut menggunakan
Laksatif dalam subkelompok anak-anak , dengan hasil klinis yang buruk terbatas. Pada awal
waktu follow-up 6 bulan, dua pertiga anak-anak dengan hasil klinis yang buruk tidak lagi
diterapi pencahar; dan pada waktu 10 tahun, hanya 4% dari pasien masih menggunakan obat
pencahar. Hasil ini terjadi kemungkinan besar dapat dijelaskan oleh fakta bahwa pasien sudah
lelah mengambil obat pencahar untuk waktu yang lama tanpa hasil yang baik. Selain itu, banyak
orangtua yang enggan untuk memberikan anak-anak mereka pencahar untuk waktu yang cukup
lama. Untuk saat ini, bagaimanapun, tidak ada bukti kuat bahwa penggunaan laksatif jangka
panjang mengarah ke toleransi atau menyebabkan kerusakan mukosa atau kerusakan saraf kolon.
Sebaliknya, follow up tampaknya menunjukkan bahwa beberapa anak dengan hasil klinis
yang buruk mencapai kesembuhan selama bertahun-tahun tanpa menggunakan pencahar. Tingkat 13
keberhasilan menunjukkan peningkatan yang stabil sejalan dengan usia biologis. Pada studi ini
pula, disimpulkan bahwa anak dengan inkontinensia fecalis fungsional, mencapai tingkat
kesembuhan yang baik pada masa pubertas. Pada umumnya selama pubertas, mereka belajar
lebih bertanggung jawab atas tindakan mereka sendiri, sehingga tidak lagi menahan keinginan
untuk buang air besar.
Namun, fakta bahwa seperempat dari anak-anak dengan konstipasi fungsional melaporkan
gejala yang bertahan saat dewasa muda membantah anggapan umum bahwa semua anak-anak
mengatasi konstipasi selama bertahun-tahun. Dalam hal ini, penelitian diperpanjang untuk
mendaptkan hasil klinis lanjutan. Data klinis konstipasi pada usia dewasa yang berkorelasi
dengan 3 karakteristik klinis, yakni, usia yang lebih tua saat onset, penundaan antara timbulnya
gejala dan kunjungan pertama ke klinik rawat jalan, dan frekuensi buang air besar yang rendah
pada awal, kurang. Hal ini tampaknya berbeda dengan temuan sebelumnya untuk kohort, yang
menunjukkan bahwa semakin tinggi frekuensi inkontinensia tinja dan terjadinya konstipasi
sebelum usia 1 tahun menghasilkan rata-rata yang lebih rendah. Penjelasan berikut dapat
diberikan untuk hasil yang berbeda dalam waktu yang sama. Penelitian oleh van Ginkel et al
bertujuan untuk menganalisis faktor-faktor prognostik untuk keberhasilan klinis pertama,
sedangkan penelitian ini menganalisis faktor-faktor klinis yang dikaitkan dengan hasil klinis
pada usia dewasa. Karena sebagian besar anak-anak mencapai hasil klinis yang baik dalam 2
tahun pertama masa tindak lanjut pemantauan, faktor prognostik untuk keberhasilan klinis
pertama dijelaskan oleh van Ginkel et al dapat dianggap sebagai indikator untuk hasil jangka
pendek. Pendapat penelitian ini disimpulkan bahwa semua pasien yang mencapai usia dewasa
dan tidak lagi dilaporkan gejala konstipasi harus dianggap telah mencapai hasil klinis yang baik,
tanpa penggunaan pencahar. Sehingga,kategori 1 dan 2 mendapatkan hasil klinis yang lebih baik
pada usia dewasa dibandingkan kelompok dengan kategori 3 dan 4.
Van Ginkel et al melaporkan bahwa onset yang terlambat ,positif berhubungan dengan
sukses pertama, tetapi penelitian ini menunjukkan bahwa pasien tersebut memiliki risiko lebih
tinggi mengalami konstipasi di masa dewasa. Temuan ini menunjukkan bahwa kelompok ini
lebih mungkin mengalami kambuh setelah sukses awal. Onset konstipasi selama masa remaja
mungkin merupakan ekspresi awal berkesinambungan dari gangguan pencernaan fungsional,
seperti konstipasi dewasa atau IBS konstipasi-dominan. Dalam sebuah penelitian retrospektif
14
kecil oleh Khan et al, konstipasi anak tampaknya merupakan prediktor IBS di masa dewasa.
Selain itu, penelitian kami menunjukkan bahwa kambuh pada usia dewasa terjadi lebih sering
pada wanita dibandingkan pria. Apakah partisipan wanita mengalami kambuh konstipasi masa
kanak mereka atau gangguan pencernaan baru perlu dikaji lebih lanjut.
Penundaan yang lebih lama antara munculnya gejala dan kunjungan pertama ke klinik
rawat jalan kami dikaitkan dengan hasil klinis yang buruk pada usia dewasa. Sebaliknya, dengan
rujukan sebelumnya ke klinik rawat jalan khusus gastrointestinal, anak-anak dapat menerima
perawatan yang cukup dan cepat. Sebuah penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa bayi
dengan gejala konstipasi selama <3 bulan, keberhasilan pengobatan lebih besar daripada mereka
yang gejalanya lebih lama. Peran orang tua dalam mengelola masalah anak mereka buang air
besar mungkin menjadi faktor penunda potensial, serta memberikan kontribusi untuk hasil klinis
yang buruk. Pola asuh orang tua dalam kaitannya dengan toilet training memainkan peranan
penting dalam perawatan konstipasi anak. Studi tambahan dibutuhkan untuk mendukung
persepsi tersebut.
Terakhir, frekuensi buang air besar yang rendah dikaitkan dengan hasil klinis yang buruk.
Hal ini berbeda untuk beberapa studi yang menemukan tidak ada hubungan antara frekuensi
defekasi dan hasil klinis. Bagi anak-anak dengan konstipasi yang tidak dapat disembuhkan ,
bagaimanapun, frekuensi rendah defekasi mungkin mencerminkan dismotilitas kolon primer
yang disebabkan kelainan neuromuskuler atau mungkin timbul dari gangguan motilitas yang
diperoleh setelah bertahun-tahun menderita konstipasi fungsional.
Beberapa keterbatasan penelitian ini perlu ditangani. Populasi penelitian terdiri dari anak-
anak yang dirujuk ke pusat perawatan tersier untuk pengobatan konstipasi kronis. Oleh karena
itu, hasil penelitian tidak dapat digeneralisir langsung kepada anak-anak yang terlihat di pusat-
pusat perawatan primer atau pengaturan pediatrik umum. Selanjutnya, untuk menentukan hasil
klinis pada usia dewasa, kita masih menggunakan definisi konstipasi pediatrik. Di masa tindak
lanjut studi kohort, akan lebih menarik untuk menentukan hasil klinis pada usia dewasa dengan
menggunakan definisi konstipasi fungsional untuk orang dewasa, serta definisi lain gangguan
pencernaan fungsional, untuk menyelidiki apakah konstipasi anak-anak adalah awal dari
gangguan pencernaan fungsional.
15
KESIMPULAN
Seperempat anakanak dengan konstipasi fungsional akan terus mengalami gejala pada usia
dewasa. Usia yang lebih tua saat onset, penundaan antara timbulnya gejala dan rujukan ke
klinik gastroenterology anak , dan penurunan frekuensi buang air besar berkaitan dengan hasil
klinis yang buruk pada usia dewasa.Rujukan ke klinik gastroenterology anak harus
dipertimbangkan pada tahap dini untuk anak-anak yang tidak responsif terhadap pengobatan lini
pertama.
16
BAB III
PEMBAHASAN
3.1 Telaah Jurnal
Judul : Long-Term Prognosis for Childhood Constipation: Clinical
Outcomes in Adulthood
Penulis :
Tujuan Penelitian : Penelitian ini menguji prognosis jangka panjang untuk
anak-anak dengan konstipasi pada masa dewasa dan
mengidentifikasi faktor-faktor prognostik yang
berhubungan dengan hasil klinis
Metode Penelitian : Di sebuah rumah sakit tersier Belanda, dimasukkan anak
usia 5-18 tahun yang didiagnosa konstipasi fungsional
yang memenuhi syarat, lalu diberikan protokol terapi
selama 6-8 minggu. Kemudian pasien difollow-up sampai
dewasa dan diamati outcome konstipasinya.
Hasil Penelitian : Tingkat drop-out selama follow-up adalah 15%. Hasil
klinis yang baik yang dicapai dengan 80% dari pasien pada
usia 16 tahun. Selanjutnya, proporsi ini tetap konstan pada
75%. Sedikitnya hasil klinis pada usia dewasa dikaitkan
dengan: usia lebih tua saat onset (rasio odds [OR]: 1,15
[95% confidence interval [CI]: 1,02-1,30]; P = 0,04),
menunda onset dengan kunjungan pertama ke rawat jalan
klinik (OR: 1,24 [95% CI: 1,10-1,40]; P = .001), dan
menurunkan frekuensi buang air besar pada awal penelitian
17
Kesimpulan : Seperempat anak-anak dengan konstipasi fungsional terus
s mengalami gejala pada usia dewasa. Beberapa faktor
prognosis yang menentukan outcome saat dewasa. Rujukan
ke klinik khusus harus dipertimbangkan pada tahap dini
untuk anak-anak yang tidak responsif terhadap pengobatan
lini pertama.
Analisis Statistik : Karakteristik Baseline kohort dilaporkan secara
deskriptif. Analisis statistik dilakukan dengan
menggunakan SPSS 12.0.2 (SPSS, Chicago, IL) dan
SAS 9.1 (SAS Institute, Cary, NC). Signifikansi statistik
diterima pada P <0,5.
Perbandingan antara pasien dengan follow-up data
lengkap dan mereka yang putus dilakukan dengan uji
Mann-Whitney U untuk hasil berkelanjutan dan
dengan x 2 tes untuk hasil dikotomis. Untuk setiap
follow up pasti, distribusi pasien dalam 4 kategori yang
didefinisikan dari hasil klinis dihitung.
Generalized estimating equation (GEE) digunakan untuk
mendapatkan informasi tentang hubungan antara
karakteristik klinis dan hasil klinis pada orang dewasa.
Dalam analisis GEE, 4 kategori hasil klinis dikurangi
menjadi hasil biner, yaitu, hasil klinis yang baik ( kategori
1 dan 2) terhadap hasil klinis yang buruk (kategori 3 dan
4).
3.2 Telaah Kritis Struktur dan Kelengkapan Isi Makalah Ilmiah
Berikut ini disajikan pembahasan tentang telaah kritis jurnal, ditinjau dari struktur
dan kelengkapan isi makalahnya, yang kami sajikan dalam bentuk tabel:4
18
No Aspek Ya Tidak Tidak
Relevan
Judul makalah
1 Tidak terlalu panjang atau terlalu pendek
2 Menggambarkan isi utama penelitian
3 Cukup menarik
4 Tanpa singkatan selain yang baku
Pengarang dan institusi
5 Nama-nama dituliskan sesuai dengan aturan jurnal
Abstrak
6 Abstrak satu paragraf atau tersusun
7 Mencakup komponen IMRAD
8 Secara keseluruhan informative
9 Tanpa singkatan selain yang baku
10 Kurang dari 250 kata
Pendahuluan
11 Terdiri dari dua paragraf atau dua bagian
12 Paragraf pertama mengemukakan alasan dilakukan
penelitian
13 Paragraf kedua menyatakan hipotesis atau tujuan penelitian
14 Didukung oleh pustaka yang relevan
15 Kurang dari satu halaman
Metode
16 Disebutkan design penelitian
17 Disebutkan populasi sumber atau populasi terjangkau
18 Dijelaskan kriteria inklusi dan eksklusi
19 Disebutkan cara pemilihan subyek ( tehnik sampling )
20 Disebutkan perkiraan besar sampel beserta alasannya
21 Besar sampel dihitung dengan rumus yang sesuai
19
22 Komponen-komponen rumus besar sampel masuk akal
23 Observasi, pengukuran, serta intervensi dirinci sehingga
orang lain dapat mengulanginya
24 Ditulis rujukan bila tehnik pengukuran tidak terinci
25 Pengukuran dilakukan dengan cara tersamar
26 Dilakukan uji keandalan pengukuran ( kappa )
27 Definisi istilah dan variabel penting dikemukakan
28 Ethical clearance diperoleh
29 Persetujuan subyek diperoleh
30 Disebut rencana analisis, batas kemaknaan dan power
penelitian
31 Disebutkan program komputer yang dipakai
Hasil
32 Disertakan tabel karakteristik subyek penelitian
33 Pada studi intervensi karakteristik sebelum intervensi
dibandingkan kesetaraannya
34 Tidak dilakukan uji hipotesis untuk kesetaraan tersebut
35 Disebutkan jumlah subyek yang diteliti
36 Dijelaskan subyek yang drop out dengan alasannya
37 Ketepatan numeric dinyatakan dengan benar
38 Penulisan tabel dilakukan dengan tepat
39 Tabel dan ilustrasi informatif dan memang diperlukan
40 Tidak semua hasil dalam tabel disebutkan pada naskah
41 Semua outcome yang penting disebutkan dalam hasil
42 Subyek yang drop out diikutkan dalam analisis
43 Analisis dilakukan dengan uji yang sesuai
44 Ditulis hasil uji statitstik, degree of freedom dan nilai p
45 Tidak dilakukan analisis yang semula tidak direncanakan
46 Disertakan interval kepercayaan
20
47 Dalam hasil tidak disertakan komentar dan pendapat
Diskusi
48 Semua hal yang relevan dibahas
49 Tidak sering diulang hal yang dikemukakan pada hasil
50 Dibahas keterbatasan penelitian dan kemungkinan
dampaknya terhadap hasil
51 Disebut penyimpangan dari protokol dan dampaknya pada
hasil
52 Diskusi dihubungkan dengan pertanyaan penelitian
53 Dibahas hubungan hasil dengan teori atau penelitian
terdahulu
54 Dibahas hubungan hasil dengan praktek klinis
55 Efek samping dikemukakan dan dibahas
56 Disebutkan hasil tambahan selama observasi
57 Hasil tambahan tersebut tidak dianalisis secara statistic
58 Disertakan kesimpulan utama penelitian
59 Kesimpulan didasarkan pada data penelitian
60 Kesimpulan tersebut sahih
61 Disebutkan generalisasi hasil penelitian
62 Disertakan saran penelitian selanjutnya
Ucapan Terima Kasih
63 Ucapan terimakasih ditujukan pada orang yang tepat
64 Ucapan terimakasih dinyatakan secara wajar
Daftar Pustaka
65 Daftar pustaka disusun sesuai dengan aturan jurnal
66 Semua yang tertulis pada daftar pustaka sesuai sitasi pada
nas dan sebaliknya
67 Keseluruhan makalah ditulis dengan bahasa yang baik dan
benar, lancar, enak dibaca, infornatif, hemat kata dan
21
efektif
68 Makalah ditulis dengan taat azas
3.3 Telaah Kritis Jurnal dari Sudut Pandang Epidemiologi Klinis
Berikut ini disajikan pembahasan tentang telaah kritis jurnal prognostik dari sudut
pandang epidemiologi klinis, yang kami sajikan dalam bentuk tabel :
No Petunjuk Komentar
1 Apakah kohort
dikumpulkan sesuai
dengan insepsinya?
YA
Pasien dimasukkan sebagai partisipan saat
pertama kali didiagnosa konstipasi di sebuah
RS tersier
Kata-kata Metode ; Dalam sebuah rumah sakit
tersier Belanda, dimasukkan sebagai objek yaitu
anak-anak (5-18 tahun) yang didiagnosis
konstipasi fungsional yang memenuhi syarat.
Idealnya harus dicantumkan secara spesifik
mengenai kriteria diagnosis, derajat
kesakitan, demografi dan faktor yang
menambah kesakitan.
Kata-kata Diagnosis : Dalam penelitian,
konstipasi fungsional didefinisikan sebagai
frekuensi buang air besar <3 kali per minggu;
episode inkontinensia tinja per minggu; ukuran
yang lebih besar dari biasanya setidaknya sekali
setiap 7 sampai 30 hari, atau massa perut atau
dubur teraba pada pemeriksaan fisik. Hanya
pasien, ≥5 tahun yang telah menerima pengobatan
pencahar untuk ≥ 2 bulan sebelum presentasi awal
yang masuk inklusi. Anak-anak dengan konstipasi
dengan penyebab organik atau retardasi mental dan
22
anak-anak yang menggunakan obat yang
mempengaruhi fungsi pencernaan, selain obat
pencahar, dieksklusi.
Kata-kata derajat kesakitan tidak ada
Kata-kata demografi tidak ada
Kata-kata faktor yang menambah
kesakitan Sedikitnya hasil klinis pada usia
dewasa dikaitkan dengan: usia lebih tua saat onset
(rasio odds [OR]: 1,15 [95% confidence interval
[CI]: 1,02-1,30]; P = 0,04), menunda onset dengan
kunjungan pertama ke rawat jalan klinik (OR: 1,24
[95% CI: 1,10-1,40]; P = .001), dan menurunkan
frekuensi buang air besar pada awal penelitian
(OR: 0,92 [95% CI: 0,84-1,00]; P = 0,03).
Pada jurnal ini hanya dicantumkan mengenai
kriteria diagnosis penyakit, sedangkan derajat
kesakitan seperti lama menderita penyakit tidak
dijelaskan secara spesifik.
2. Apakah pola rujukan
dijabarkan secara
baik ?
YA
Alur pasien saat dimasukkan dalam studi
harus dijabarkan (dari pusat kesehatan
primer/tersier/dan sebagainya)
Kata-kataMetode : Dalam sebuah rumah sakit
tersier Belanda, dimasukkan sebagai objek yaitu
anak-anak (5-18 tahun) yang didiagnosis
konstipasi fungsional yang memenuhi syarat.
Idealnya sistem rujukan digambarkan secara
baik untuk menghindari kemungkinan adanya
sampling bias seperti centripetal bias, popularity
bias, diagnostic acces bias, referal filter bias.
3. Apakah tindak lanjut Pada jurnal ini dicantumkan mengenai
23
(follow-up) dilakukan
secara lengkap?
YA
jumlah sampel yang dapat diikuti dan
jumlah yang lost to follow up, beserta
alasan drop out.
Pelaksanaan pengamatan ini diikuti secara
lengkap, dihitung sampai pada akhir
penelitian dan keadaan kliniknya dapat
selalu diikuti.
Kata-kata Sebanyak 401 anak (260 laki-laki
141 perempuan, umur rata-rata: 8 tahun
[kisaran interkuartil: 6-9 tahun]),
dengan follow-up median 11 tahun (kisaran
interkuartil: 9-13 tahun). Tingkat drop-
out selamafollow-up adalah 15%. Hasil klinis
yang baik yang dicapai dengan 80% dari pasien
pada usia 16 tahun. Selanjutnya, proporsi ini
tetap konstan pada 75%.
Idealnya pelaksanaan pengamatan dapat
diikuti secara lengkap, harus dapat dihitung
sampai pada akhir penelitian dan keadaan
kliniknya dapat selalu diikuti, sebab apabila
lebih dari 20% hasil dari studi tidak dapat
diikuti maka hasil dari studi tersebut tidak
berguna untuk dibaca.
Semua objek dari kohort harus dapat
diperhitungkan pada akhir dari periode tindak
lanjut dan status klinisnya harus diketahui. Hal
ini disebabkan karena pasien tidak menghilang
dari studi hanya karena alasan yang sepele,
nmun mereka meninggalkan/keluar dari studi
disebabkan karena menolak pengobatan,
24
sembuh, meniggal, mengundurkan diri atau
hanya oleh kelelahan karena terus menerus
diikuti.
4 Apakahdikembangkan
dan digunakan
kriteria keluaran yang
objektif?
YA
Pada jurnal ini kriteria keluaran telah
dinyatakan secara eksplisit, objektif dan
konsisten.
Kata-kata KESIMPULAN : Seperempat
anak-anak dengan konstipasi fungsional terus
mengalami gejala pada usia dewasa. Rujukan
ke klinik khusus harus dipertimbangkan pada
tahap dini untuk anak-anak yang tidak responsif
terhadap pengobatan lini pertama.
Idealnya kriteria yang dibuat adalah akurat
dan dapat dipakai ulang.
Keluaran prognosis harus dinyatakan secara
eksplisit dan objektif dan diterapkan secara
konsisten
5 Apakah penilaiannya
dilakukan
secarablind ?
TIDAK PERLU
Pada jurnal ini tidak dilakukan
secara blind, tapi dengan metode inception
cohort (dilakukan follow up jangka panjang)
dan tidak memerlukan blinding
Idealnya penilaian dilakukan
secara blind untuk menghindari
adanya diagnostic suspencion bias, dan
expectation bias.
6 Apakah dilakukan
penyesuaian untuk
faktor-faktor
Pada jurnal ini tidak diidentifikasi faktor
luar dan dijustifikasi sebagai faktor yang
mempengaruhi kejadian konstipasi pada
25
prognostik tambahan
(extraneous)?
TIDAK
dewasa
Idealnya faktor luar dilakukan identifikasi
dan dilakukan penyesuaian sehingga tidak
mempengaruhi hasil penelitian.
Faktor dasar yang telah ditetapkan, termasuk jenis
kelamin, usia saat onset konstipasi, delay (yaitu,
waktu antara onset dan presentasi pertama ke
klinik rawat jalan anak pencernaan) frekuensi, dan
buang air besar dan frekuensi fecal incontinence
pada presentasi pertama ke klinik rawat jalan, telah
dimasukkan ke dalam model tanpa strategi
pemilihan tambahan.
3.4 Telaah Kritis Jurnal dari Sudut Pandang Evidence Based-Practice Workbook
Berikut akan kita cermati jurnal diatas dengan patokan bukua Evidance Based-
Practice Workbook. Ada tiga langkah untuk mengkritisi junal tersebut:
1. Langkah 1: pertanyaan yang diajukan pada jurnal tersebut (PICO)
2. Langkah 2: menguji Internal validity
3. Langkah 3: mengetahui makna dari hasil yang didapatkan pada jurnal
Berikut kita akan mengkaji masing-masing langkah.
Langkah 1: PICO
Patient : Anak usia 5-18 tahun dengan konstipasi
Indicator : Diberikan terapi konstipasi
Comparison : Tanpa diberikan terapi konstipasi
Outcome : Kejadian konstipasi pada usia dewasa
Clinical query : Apakah anak usia 5-18 tahun dengan konstipasi yang diberikan terapi
konstipasi akan tetap mengalami kejadian konstipasi pada usia dewasa?
Langkah 2: Internal Validity
26
Recruitment: Apakah gambaran sampel pasien yang representative itu diambil
pada kondisi (biasanya diawal) yang sama dari penyakit mereka
Apa yang terbaik? Darimana informasi didapatkan?
Pasien sebaiknya diamati sejak dini
perjalanan penyakitnya, yang disebut
inception cohort.
Pasien pada penelitian ini juga
seharusnya menggambarkan pasien
pada populasi.
Dari Metode Jurnal: “Dalam sebuah
rumah sakit tersier Belanda, dimasukkan
sebagai objek yaitu anak-anak (5-18 tahun)
yang didiagnosis konstipasi fungsional
yang memenuhi syarat”
Jurnal ini: Ya Tidak Tidak jelas
Komentar: Pasien- pasien pada penelitian ini diikuti (follow up) sejak pertama
mereka didiagnosis konstipasi di RS tersebut, dan diambil semua pasien (kecuali
mereka yang tidak bersedia) yang datang, sehingga cukup menggambarkan
populasi.
Adjustment : How were patients treated? If sub groups with different prognoses
are identified, did adjustment for important prognostic factors take place?
Apa yang terbaik? Darimana informasi didapatkan?
Penelitian harus melaporkan
perlakuan yang didapatkan penderita
dan menyesuaikan hasil dari
perlakuan. Untuk faktor prognosa
yang baru, karakteristik pasien yang
baru (misal umur, stadium penyakit)
harus dapat memberikan prediksi
hasil yang akan didapatkan oleh
penderita.
Penelitian juga seharusnya
menyesuaikan dengan faktor resiko
yang telah diketahui jadi hasilnya
menambah info prognosa.
Dari Hasil : “…Setelah kunjungan terakhir
pengobatan intensif dan mendapatkan
protokol pengobatan 6-8 minggu, tindak
lanjut evaluasi dilakukan setelah 6 bulan
dan setiap tahun sampai 2005. Antara tahun
2005 dan 2007, setiap pasien yang masih
dalam kohort dihubungi sekali lagi.”
27
Jurnal ini: Ya Tidak Tidak jelas
Komentar: Dilaporkan perlakuan awal pada 6-8 minggu terapi tersebut
(treatment protocol) serta tindak lanjut evaluasi
Maintenance: was the comparable statis of the study groups maintained through
equal management?
Apa yang terbaik? Darimana informasi didapatkan?
Prognosa selalu tergantung pada
terapi, oleh karena itu terapi awal dan
tambahan harus jelas dijabarkan, dan
pemeriksaan yang diberikan harus
menyesuaikan dengan riwayat
perjalanan penyakit.
Dari Metode :
….pengobatan intensif dan mendapatkan
protokol pengobatan 6-8 minggu, tindak
lanjut evaluasi dilakukan setelah 6 bulan
dan setiap tahun…
…pengobatan dengan laksan
masih digunakan sebagian subjek
sampai usia remaja.
Terapi tambahan lain tidak
dijabarkan dalam jurnal ini.
Jurnal ini: Ya Tidak Tidak jelas
Komentar: Terapi awal yang diterima pasien adalah protocol perawatan
konstipasi selama 6-8 minggu, dan dilanjutkan dengan follow up, dan terapi lain
tidak dijabarkan secara jelas di jurnal ini.
… and adequate follow up?
Apa yang terbaik? Darimana informasi didapatkan?
Follow up harus cukup lama untuk
mendeteksi outcome of interest. Semua
pasien harus di follow up sampai
muncul outcome of interest atau
kematian. Alasan follow up yang tidak
dapat diikuti, harus dijelaskan dengan
karakteristik pasien-pasien tersebut.
Dari Hasil :
…pada penelitian follow up, ada
tingkat drop-out 15% (n = 62). Dari 339
pasien yang tersisa (85%), 244 pasien
(72%) mencapai usia 18 tahun. Ketidak
mampuan untuk menindaklanjuti
pemantauan terjadi karena beberapa alasan
berikut: (1) tidak ada informasi kontak
28
dapat diambil (n = 14); (2) tidak ada respon
undangan tertulis untuk menghubungi
departemen gastroenterology anak untuk
tindak lanjut evaluasi ( n = 33); (3) subyek
menolak berpartisipasi lebih lanjut (n = 7);
(4) subyek telah meninggal dalam
kecelakaan mobil (n = 1); atau (5) alasan
lain (n = 7)
Jurnal ini: Ya Tidak Tidak jelas
Komentar: Dari metode penelitian, dapat dilihat bahwa metode follow up cukup
baik, dan tingkat Drop Out kurang dari 20%, dengan penjabaran yang cukup
jelas alasan dan karakteristik pasien drop out.
Measurement : Were the subjects and assesors kept blind to which treatment was
being received and/or the measures objective?
Apa yang terbaik? Darimana informasi didapatkan?
Dikatakan ideal bila outcome assessor
dan subjek dibuat blinded dalam
penelitian. Jika outcome objektif
(contohnya kematian) maka blinding
kurang penting. Jika outcomenya
subjektif maka blinding pada outcome
assessor adalah penting.
Dari Metode :
Penelitian ini tidak bersifat blinded.
Jurnal ini: Ya Tidak Tidak jelas
Komentar: Outcome yang diteliti adalah objektif, yaitu konstipasi, dengan
beberapa kriteria yang telah dijabarkan dalam metode penelitian. Sehingga
tidaklah penting assessor dibuat blinded.
Langkah 3:
What measure was used and how large was the treatment effect?
Ditampilkan pada gambar 2, yang dinyatakan bahwa peningkatan yang
29
stabil dalam hasilklinis yang
baik didapatkan dari 50% pada usia 5 tahun menjadi 80% pada
usia 16 tahun.Setelah itu, tingkat keberhasilan pada usia dewasa tetap konstan
pada ~ 75%.
Frekuensi dan waktu kambuh untuk pasien dengan hasil klinis yang baik pada
usia dewasa disajikan dalam kurva Kaplan-Meier, dengan hasil
bahwa kumulatif proporsi pasien yangmengalami relaps setelah hasil klinis
yang baik pada usia dewasa, menunjukkan tingkat yang
lebih signifikan untuk kambuh bagi perempuan, dibandingkan dengan laki-
laki (P = .01)
Could the effect have been due to chance?
P-value dan
CI
(Confidential
interval)
Pada penelitian, didapatkan faktor prognosa konstipasi yang menetap
pada saat dewasa disebabkan oleh:
usia lebih tua saat onset (rasio odds [OR]: 1,15 [95%
confidence interval [CI]: 1,02-1,30]; P = 0,04)
menunda onset dengan kunjungan pertama ke rawat jalan
klinik (OR: 1,24 [95% CI: 1,10-1,40]; P = .001)
menurunkan frekuensi buang air besar pada awal penelitian
(OR: 0,92 [95% CI: 0,84-1,00]; P = 0,03)
BAB IV
PENUTUP
4.1 KESIMPULAN
30
Jurnal dengan judul Long-Term Prognosis for Childhood Constipation: Clinical
Outcomes in Adulthood memenuhi persyaratan validitas , penting, dan relevan untuk
digunakan sebagai sumber ilmiah di klinik
4.2 SARAN
1. Protokol terapi pasien konstipasi sebaiknya dijelaskan.
2. Perlakuan dan Terapi saat follow up dilakukan sebaiknya dijelaskan lebih rinci,
dalam penelitian ini hanya dibedakan pasien yang menggunakan laksan dan tidak.
3. Kriteria anak dan dewasa sebaiknya dijelaskan pada awal penelitian, dan subjek pada
akhir penelitian dibedakan lagi menurut umur. Dalam penelitian ini kriteria dewasa
diberi batasan 16 tahun.
31
DAFTAR PUSTAKA
1. Panitia Medik Farmasi dan Terapi : Pedoman Diagnosa dan Terapi RSUD Dokter
Soetomo, Lab/UPF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga-
Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soetomo, Surabaya,2008, hal 17-9.
2. Sacket DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P. Clinical Epidemiology : A basic science
for Clinical Medicine, 2nd ed. Little, Brown and Co, 1991.
3. Soeparto, Soedibyo P, Soeroso EP. Epidemiologi Klinis. Penerbit Gramik FK Unair.
1998.
4. Sastroasmoro S, Ismael S. Dasar-Dasar Metodologi Penelitian Klinis, edisi ke-2. Jakarta:
Sagung Seto.2002. hal 342-344
32