Download - Tc5 naso orofaringe
Radiologia e Diagnóstico por Imagem
R2 Rodrigo dos Santos Ferrari
TC e RM – escolha para avaliar a região supra-hióidea (basecrânio-hióide);
RM melhor que a TC na maioria dos casos (melhordefinição das partes moles);
TC
Apnéia;
Cortes de 3-5mm espessura com pequeno campo de visão;
Decúbito dorsal (cortes axiais) – linha infraorbital-meatal-limite superior do manúbrio;
Decúbito ventral (cortes coronais) – suspeita de massanasofaríngea/palatina com invasão óssea;
Contraste IV 90ml com infusão de 1,5ml/s;
Usar algorítimo de reconstrução óssea de alta resolução;
RM
Decúbito ventral – imagens axiais, sagitais e coronais daoro/nasofaringe;
T1 – cortes 3-4mm; T2 – cortes 5mm. O espaço entre oscortes < 1mm;
T1 – tempo eco < possível (↓ artefatos);
T1 – melhor contraste gordura-músculo/gorudura-tumor;T2 – músculo-tecido linfóide
Plano axial (palato – hióide)– imagens em T1 e T2.
T2 com técnica fast spin eco com supressão de gordura –ótima visualização das lesões;
Plano coronal – imagens em T1 – avaliam base do crânio,espaços submandibulares e sublinguais;
Plano Sagital – imagens em T1 – avaliação das lesões dalinha média;
T1 pós contraste com técnicas de supressão de gordura –define melhor áreas realçadas;
Pcte com malignidade – avaliar região cervical (assoalho daboca – região supraclavicular) – avaliar linfonodosmetastáticos;
LESÃO DO ESPAÇO MUCOSO FARÍNGEO (EMF)
1) PSEUDOMASSAS:
FOSSETA DE ROSENMULLER ASSIMÉTRICA:
Inflação ou alteração do tecido linfóide; Podem simularlesão expansiva;
Exclui neoplasia se:
Planos adjacentes dos tecidos moles do EPF e ERFmantidos;
Recesso colapsado abre-se qdo a TC é feita duranteValsalva;
Mucosa nasofaríngea clinicamente sem alterações;
LESÃO DO ESPAÇO MUCOSO FARÍNGEO (EMF)
2) LESÓES CONGÊNITAS:
CISTO DE THORNWALDT
Cisto congênito do EMF posterior, localizado na linhamédia;
Incidentaloma (4% das RM); 15-30 anos;
Imagens – cisto com paredes finas, no EMF posterior, nalinha média, entre os musculos pré-vertebrais;
TC – imagem hipodensa com densidade e tamanhovariáveis; pode simular massa;
RM – T1 – hipo/hiperintenso cf conteúdo protéico docisto;
T2/FLAIR – hiperintens0;
Realce periférico pelo meio de contraste;
LESÃO DO ESPAÇO MUCOSO FARÍNGEO (EMF)
3) LESÕES INFLAMATÓRIAS
HIPERTROFIA ADENOIDAL
Representa atividade imune; a não visualização em crianças(pensar em deficiência imune);
Adultos – tabagismo;
Imagem – massa homogênea no EMF que obliteram asfossetas de Rosenmuller e invade a via aérea;
TC – massa isodensa em relação aos musculos pré-vertebrais; pode calcificações e cistos;
RM – T1 - massa isointensa; T2 – hiperintensa;
Pós contraste – fáscia faringobasilar realça, formando umalinha contígua e fina que delineia a superfície profunda dasadenóides (qdo se vê essa linha, é mto provável que a massaseja não invasiva, mas não garante benignidade);
Outros achados – linfonodomegalia reacional, opacificaçãoda mastóide;
Difícil diferenciar hipertrofia adenóides de linfoma;
HIPERTROFIA TONSILAR
Massa de tecidos moles bilaterais, arredondadas, queinvadem cada lado da coluna área da orofaringe.
A hipertrofia das tonsilas linguais é incomum, ocorrendona base da língua com invasão das valéculas.
TONSILITE
Infecção viral ou bacteriana;
Mononucleose – linfonodomegalia e hepatomegaliaassociadas;
Pode ocorrer abscesso peritonsilar/tonsilar (49% dasinfecções de cabeça e pescoço em crianças);
Podem extender-se para o EPF ou ERF;
Na suspeita de abscesso peritonsilar/tonsilar deve-se:
Confirmar o diagnóstico;
Determinar o grau de comprometimento da via aérea e se há extensão para os EPF, ERF e das estruturas vasculares;
ABSCESSO PERITONSILAR
TC – imagem hipodensa com realce pelo contraste,associada a espessamento difuso e mal definido das tonsilasque se projeta medialmente para a via aérea orofaríngea,com preservação do EPF.
RM – hipointensa em T1 e hiper em T2; realce pósgadolíneo;
LESÃO DO ESPAÇO MUCOSO FARÍNGEO (EMF)
4) LESÕES INFLAMATÓRIAS
CALCIFICAÇÕES DISTRÓFICAS
Calcificações (tonsilitos) localizadas nas tonsilas.
Achado incidental;
Indicam tonsilite prévia/crônica;
CISTO DE RETENÇÃO PÓS-INFLAMATÓRIA
Sequela;
Cistos de retenção por obstrução das glândulas mucosas;
Assintomáticos; pode otite (obstrução tuba de Eustáquio);
TC – massa hipodensa, de parede finas, limites bemdefinidos;
RM – escuro em T1 e brilhante em T2;
LESÃO DO ESPAÇO MUCOSO FARÍNGEO (EMF)
5) TUMORES BENIGNOS
ANGIOFIBROMA NASOFARÍNGEO JUVENIL
Tumor mesenquimal não encapsulado, mto vascularizado(art. maxilar) e localmente invasivo;
Surge próximo ao forame esfenopalatino na junção entrenariz e nasofaringe, na raiz da placa pterigóide medial;
0,5% neoplasias de cabeça e pescoço;
Homem jovem;
TC sem contraste – massa com densidade de partes molesisodensa, tamanho variável;
RM – hipointenso T1 e hiperintenso T2;
A massa pode estender-se para:
Anterior – invasão da fossa nasal;
Posterior – invasão da via aérea nasofaríngea;
Medial – invasão do septo nasal;
Lateral – 90% cas0s – tumor progride pelo forameesfenopalatino , atingindo a fossa pterigopalatina –alargada com arqueamento da parede maxilarposterior antral com deslocamento posterior e erosãoda lâmina pterigóide (patognomônico).
Superior – 65% casos – melhor vista no plano coronal –invasão do seio esfenóide; da órbita e intracraniana.
Inferior – invasão do palato mole com obliteração daorofaringe;
Classificação dos Angiofibromas
TUMOR BENIGNO MISTO DAS GLÂNDULAS SALIVARES MENORES (adenomas pleomórficos)
Local mais comum – palato mole; pode glândulas salivarese base da língua ou extrafaríngeos (nariz, boca...);
Tumor pequeno – RM – massa , homogênea, hipointensaT1 e hiper em T2;
Tumor grande – RM/TC – massa pedunculada que invade avia aérea naso/orofaríngea;
Biópsia para diagnóstico;
LESÃO DO ESPAÇO MUCOSO FARÍNGEO (EMF)
6)TUMORES MALIGNOS - CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS
CARCINOMA NASOFARÍNGEO – 70% neoplasias cabeçae pescoço;
Maioria surge na fossa de Rosenmuller com propagaçãosubmucosa para os músculos palatinos e no orifício da tubade Eustáquio;
Homens; 6ª década; otite média em idoso – excluir Canasofaríngeo;
03 tipos:
Imagem
CA INICIAL – assimetria da mucosa nasofaríngea (pode serfisiológica!!!), buscar alguns sinais patológicos:
Sempre TC de pescoço – 90% LFDmegalias (50% bilateral);
CA AVANÇADO – sinal mas confiável = lesão expansiva queinfiltra na fascia profunda e nos espaços em torno danasofaringe; Não há imagem específica; RM = escolha
TC – lesão expansiva iso/hipodensa sem realce pelocontraste; avaliar ossos;
RM – Isointenso T1 e hiper em T2;
Pós gadolíneo:
Realce das partes sólidas;
T1 com saturação de gordura – definem extensão do tumorpara a medula da base do crânio e para a gorduraretrobulbar;
T1 e T2 com saturação de gordura – melhoram detecção delinfonodomegalias, necrose nodal;
Qdo há o diagnóstico de Ca nasofaríngeo, o radiologistadeve:
Fornecer o estadiamento;
Definir as margens do tumor;
Avaliar a resposta a radio/quimioterapia;
Propagação do tumor:
Lateral – mais comum – 60% ao diagnóstico – eliminaçãoparcial/completa do triângulo de gordura parafaríngeo;
O tumor pode acometer os espaço mastigatório = buscarinfiltração tumoral perineural do nervo mandibular quepode levar a infiltração intracraniana do tumor;
RM coronal ponderada T1 antes e após contraste comsupressão de gordura – nervo mandibular localizado entreos músculos pterigóides apresenta-se espessado e comrealce pelo contraste e com indefinição dos planosgordurosos adjacentes;
Posterolateral – risco de envolvimento do compartimentoretroestiloide com acometimento do IX até XII PC;
Posterior – infiltração do ERF e do espaço perivertebral;
Superior – erosão da base do crânio (1/3 pctes) e/ou extensãointracraniana do tumor, mas comum na fossa média (12% TC/30% RM– primeiro sinal pode ser espessamento dural na fossa média, melhorvisto nos cortes coronais com contraste)
Inferior – Assimetria do EMF abaixo do palato duro ou no nível de C1-C2;
Anterior – ocorre para cavidade nasal, podendo atingir a fossapterigopalatina – risco de infiltração do trigêmeo e disseminaçãointracraniana;
Avaliar a resposta a RT/QT
Diferenciar tumor residual de tecido cicatricial/granulação;
RM
Tecido cicatricial maduro – não sofre realce; hipointensoT2 (igual ao Ca)
Tecido cicatricial imaturo – é igual ao Ca – ambos sinalintermediário ou alto T2; realce pelo contraste; Paradiferenciá-los:
RM pós RT (+/- 4 meses após )
massas de crescimento progressivo ou espessamento detecidos = recidiva
Lesões inalteradas não excluem recidiva
Lesões que regridem progressivamente – reação pós RT oucicatriz por retração;
Linfonodo positivo = recidiva
Recidiva se manifesta como lesão lobulada com efeito demassa e alteração cicatricial é uma lesão difusa comassimetria nasofaríngea com margens retas.
CARCINOMA OROFARÍNGEO
90% - células escamosas; maioria mal diferenciado;
Surge nas tonsilas palatinas e base da língua;
50-70% - linfonodomegalia ao diagnóstico (prognósticodesfavorável)
CARCINOMA DA BASE DA LÍNGUA
Unilateral, mais agressivo e infiltrando do que o Ca queacomete o terço médio;
70-75% linfonodos metástaticos ao diagnóstico ;
CARCINOMA DAS TONSILAS PALATINAS E ARCOS FAUCIAIS
Surge da mucosa que reveste o leito tonsilar, de resíduosdas tonsilas palatinas e do pilar tonsilar anterior;
As regiões tonsilares são assimétricas, mas deve-seconsiderar suspeita qdo associada à obliteração do EPF ou àlinfonodomegalia.
76% linfonodos metastáticos ao diagnóstico;
Imagens – massa que causa espessamento de uma lado daorofaringe desde o palato até o osso hióide
CARCINOMA DO PALATO MOLE
Melhor prognóstico de todos os carcinomas de orofaringe;
Local mais comum – porção oral do palato;
60% - linfonodomegalia metastatica ao diagnóstico;
RM – sagital e axial ponderada em T1 – massa hipointensa;
CARCINOMA DA PAREDE POSTERIOR DA OROFARÍNGE
Raro; pior prognósticos entre os carcinomas orofaríngeos;
RM – com contraste sagital e axial em T1 - escolha;
Função dos exames de imagem
Estadiamento
Informar ao cirurgião sobre a invasão de estruturas adjacentes;
Estadiamento
Infiltração perineural
no nervo trigêmeo (mais comum);
Sinais diretos:
Espessamento e realce dos nervos afetados;
Realce anormal no cavum de Meckel;
Projeção lateral da membrana dural os seio cavernosos;
Sinais indiretos:
Aumento foraminal; atrofia dos musculos mastigatórios;obliteração do plano de gordura norma na fossapterigopalatina;
TC – avalia alterações ósseas; RM – avalia infiltração damedula;
Extensão Intracraniana
Realce e espessamento meníngeo anormal;
Pode ocorrer sem invasão dos ossos da base do crânio;
“tumor grande que “encosta” no crânio contra-indicacirurgia”
Infiltração da gordura pré-epiglótica
RM T1 – faixa hiperintensa, em forma de C no plano axial;
TC - faixa hipodensa, em forma de C no plano axial;
TC/RM – observa-se infiltração da gordura pré-epiglóticapor tecido com densidade de partes moles;
O acometimento da gordura pré-epiglótica = laringectomiaparcial/total;
Edema peritumoral, inflamação e volume parcial simulaminfiltração;
Invasão da base da língua bilateral ou profunda
Carcinoma que se origina na base da língua ou se estendepara ela a partir de outras regiões pode se propagar atravésda linha média ou invadir o assoalho da boca e invadir ofeixe vasculo-nervoso da língua;
RM T2 – extensão do tumor;
Invasão da carótida interna
Extensão do carcinoma orofaríngeo para o EPFretroestilóide.
Invasão Óssea
Mandibular; Maxilar são as mais comuns;
LINFOMA NÃO HODGKIN
LNF surge na base da língua ou do palato a partir de tecido linfóideextranodal;
Achados de imagem podem ser iguais ao do carcinoma de célulasescamosas;
Os linfomas tendem a crescer na forma circunferencial formando umamassa difusa, volumosa, não necrótica, superficial, sem invasão dotecido premtura do EPF;
O diagnóstico de linfoma é sugerido qdo há: linfonodomegalia nãonecrótica em áreas atípicas de drenagem; lesões extralinfáticasextranodais; manifestações clínicas sistêmicas;
RABDOMIOSSARCOMA NASOFARÍNGEO
Cabeça e pescoço é o local mais comum derabdomiossarcoma;
Crianças; 2-5 anos; meninos;
Ocorre nos musculos nasofaríngeos; linfonodomegalia mtx– 50%
Imagens
TC – massa isodensa com destruição óssea associada;
RM – massa isointensa T1 e hiperintensa T2
LESÕES DO ESPAÇO RETROFARÍNGEO
1) PSEUDOMASSAS
Artéria carótida interna tortuosa;
Hematoma
Edema por obstrução linfática ou da veia jugular;
LESÕES DO ESPAÇO RETROFARÍNGEO
2) HEMANGIOMA E LINFANGIOMA
Lesões infiltrantes que não respeitam os limites fasciais;podem se estender para ERF como parte do envolvimentode múltiplos espaços;
TC – hemangioma – lesão relativamente densa, com realcepelo contraste
RM – hemangioma - T1 – hipointenso; T2 – hiperintenso;realce pós-gadolíneo;
TC/RM – Linfangioma – lesões multiloculadas e maldelimitadas; sem realce pelo contraste;
LESÕES DO ESPAÇO RETROFARÍNGEO
3) CONDIÇÕES INFLAMATÓRIAS
Linfonodomelagia reativa – LFD > 1,0cm, com aspectotomográfico normal;
Linfadenite Supurativa – LFD aumentados, hipodensos naTC e hiperintensos na RM, com bordas realçadas e comedema adjacente;
Celulite retrofaríngea ou Abscesso – celulite localizada =achado mais comum em pctes com infecção do ERF =espessamento difuso (> 75% diâmetro AP do corpovertebral ) e com realce dos tecidos moles retrofaríngeos;
Abscesso – coleção fluída, heterogênea, com realce pelocontraste, com ou sem níveis hidroaéreos;
Abscesso retrofaríngeo complicado – extensão da infecçãopara o EPF – indicação de drenagem externa;
TC axial – mostra a extensão do abscesso;
RM sagital – melhor que a TC;
LESÕES DO ESPAÇO RETROFARÍNGEO
5) TUMORES BENIGNOS
LIPOMA RETROFARÍNGEO
Raro;
TC – massa de tecidos moles com densidade entre -50/-100HU;
RM – T1 – hiperintenso; T2 – hipointenso;
LESÕES DO ESPAÇO RETROFARÍNGEO
5) TUMORES MALIGNOS
Mais comuns que os benignos;
Secundários a:
extensão de carcinomas da oro/nasofaringe;
mtx;
linfomas;
FIM