T.C. SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ
SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
FORAMEN INFRAORBITALE’NİN YETİŞKİN KURUKAFA VE KADAVRALARDAKİ YERLEŞİMİ
VE KOMŞU YUMUŞAK DOKULARLA OLAN İLİŞKİSİNİN İNCELENMESİ
Elçin ÜLKER
ANATOMİ ANABİLİM DALI YÜKSEK LİSANS TEZİ
DANIŞMAN Yrd. Doç. Dr. Süleyman Murat TAĞIL
ISPARTA - 2008
i
KABUL VE ONAY
Sağlık Bilimleri Enstitü Müdürlüğüne;
Süleyman Demirel Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Anatomi
Anabilim Dalı Yüksek Lisans Programı çerçevesinde yürütülmüş olan bu çalışma,
aşağıdaki jüri tarafından Yüksek Lisans Tezi olarak kabul edilmiştir.
Tez Savunma Tarihi: 06 / 05 / 2008
Tez Danışmanı: Yrd. Doç. Dr. Süleyman Murat TAĞIL
Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı
Üye : Prof. Dr. Mehmet Ali MALAS
Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anatomi Anabilim Dalı
Üye : Doç. Dr. Mustafa Asım AYDIN
Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi
Plastik, Rekonstruktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı
Üye : Yrd. Doç. Dr. Süleyman Murat TAĞIL
Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anatomi Anabilim Dalı
Onay: bu yüksek lisans tezi, Enstitü Yönetim Kurulunca belirlenen
yukarıdaki jüri üyeleri tarafından uygun görülmüş ve kabul edilmiştir
Prof. Dr. Halis KÖYLÜ
Enstitü Müdürü
ii
ÖNSÖZ
Bu çalışma Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi
Anabilim Dalı laboratuarlarında gerçekleştirilmiştir.
Çalışmada 2008 yılında Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anatomi Anabilim Dalı laboratuarında bulunan kadavra ve kurukafa
koleksiyonundan yararlanılarak foramen infraorbitale’nin kurukafa ve kadavralardaki
yerleşimi ve komşu dokularla olan ilişkilerinin anatomik olarak araştırılması
amaçlanmıştır. Çalışmamız sonucu bulduğumuz foramen infraorbitale’nin
varyasyonları ve bölge dokularla olan ilişkileri kılavuzluğunda, daha bilinçli
müdahalelerde bulunulmasına yardımcı olunabileceği ve bu sayede hastalarda
oluşabilecek olası komplikasyonların azalabileceği kanaatindeyiz.
Çalışmamın her aşamasında bilgi ve desteğini aldığım tez danışmanım
Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi
Sayın Yrd. Doç. Dr. Süleyman Murat TAĞIL’a ve yardımlarını hiçbir zaman
esirgemeyen Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Başkanı Sayın Prof. Dr. Mehmet
Ali MALAS’a teşekkür ederim.
Anatomi laboratuarındaki çalışmalarım süresince bana yardım eden
Araş. Gör. Neslihan Cankara’ya ve aileme teşekkür ederim.
iii
İÇİNDEKİLER
KABUL VE ONAY ..................................................................................................... i ÖNSÖZ........................................................................................................................ ii İÇİNDEKİLER .........................................................................................................iii TABLOLAR LİSTESİ.............................................................................................. iv ŞEKİLLER ve RESİMLER LİSTESİ...................................................................... v 1. GİRİŞ ...................................................................................................................... 1 2. GENEL BİLGİLER............................................................................................... 2
2.1. Viscerocranium’un Embriyolojisi ..................................................................... 2 2.2. Viscerocranium’un Genel Anatomisi................................................................ 3
2.2.1. Yüz Bölgesi Kemik Oluşumları ................................................................. 3 2.2.1.1. Orbita .................................................................................................. 3 2.2.1.2. Mandibula ........................................................................................... 4 2.2.1.3. Maxilla ................................................................................................ 4
2.2.2. Yüz Bölgesi Damarları............................................................................... 5 2.2.2.1. Arterleri ............................................................................................... 5 2.2.2.2. Venleri................................................................................................. 6
2.2.3. N. trigeminus.............................................................................................. 7 2.2.3.1. N. maxillaris........................................................................................ 8 2.2.3.2. N. infraorbitalis ................................................................................... 8
2.3. Foramen Infraorbitale’nin Klinik Açıdan Önemi ............................................. 9 2.4. Başta Bulunan Antropolojik Noktalar............................................................. 10
2.4.1. Orta Hatta Tek Olan Antropolojik Noktalar ............................................ 11 2.4.2. Çift Olan Antropolojik Noktalar .............................................................. 12
3. GEREÇ ve YÖNTEM.......................................................................................... 13 3.1. Kurukafada Yapılan Ölçümler ........................................................................ 13 3.2. Kadavrada Yapılan Ölçümler.......................................................................... 15 3.3. İstatistiksel Değerlendirme.............................................................................. 18
4. BULGULAR ......................................................................................................... 19 5. TARTIŞMA ve SONUÇ ...................................................................................... 25 ÖZET......................................................................................................................... 31 SUMMARY .............................................................................................................. 32 KAYNAKLAR ......................................................................................................... 33
iv
TABLOLAR LİSTESİ
Tablo 1. Kadavra ve kurukafada tek olan ölçümlerin ortalamaları ve standart
sapmaları (mm) ......................................................................................................... 20
Tablo 2. Kadavra ve kurukafada yapılan ortak ölçümlerin ortalamaları ve standart
sapmaları ................................................................................................................... 21
Tablo 3. Kurukafada Cranium’un bütününden alınan ölçümlerin korelasyon
tablosu ....................................................................................................................... 21
Tablo 4. Kadavrada Cranium’un bütününden alınan ölçümlerin korelasyon
tablosu ....................................................................................................................... 21
Tablo 5. Kurukafada yapılan ölçümlerin korelasyon tablosu ................................... 22
Tablo 6. A. Kadavrada yapılan ölçümlerin korelasyon tablosu ................................ 23
Tablo 6. B Kadavrada yapılan ölçümlerin korelasyon tablosu ................................. 24
v
ŞEKİLLER ve RESİMLER LİSTESİ
Şekil 1. Foramen infraorbitale orbita’nın margo infraorbitalis’inin 1 cm altında
yaklaşık olarak orta noktasında yer almaktadır (3). ..................................................... 1
Şekil 2. Yüz bölgesi kemik oluşumları (5)................................................................... 3
Şekil 3. A. infraorbitalis (7). ........................................................................................ 5
Şekil 4. V. infraorbitalis (7). ........................................................................................ 7
Şekil 5. N. infraorbitalis ve dalları (7). ........................................................................ 9
Şekil 6. Kurukafada yapılan ölçümlerden bazıları (13) ............................................. 15
Resim 1. Ölçümlerde kullanılan kaliper..................................................................... 13
Resim 2. Kurukafa’nın kaliperle ölçümü................................................................... 17
Resim 3. Kadavra’nın kaliperle ölçümü..................................................................... 17
1. GİRİŞ
Foramen infraorbitale, göz çukurunun alt kenarını sınırlayan margo
infraorbitalis’in orta noktasından yaklaşık olarak 8 mm kadar altta yer alır. Aziz,
Marchena ve Puran bu değeri erkeklerde ortalama 8,5 ± 2,2 mm, kadınlarda 7,8 ± 1,6
mm olarak bildirmişlerdir (Şekil 1) (1).
Bu foramen infero-medial bir yöndedir ve içerisinde aynı isim ile anılan
infraorbitalis, v. infraorbitalis ve n. infraorbitalis çıkar, ayrıca bu foramen a. facialis
ve v. facialis’in uç dalı olan a. angularis ve v. angularis ile de komşudur (2).
Şekil 1. Foramen infraorbitale orbita’nın margo infraorbitalis’inin 1 cm altında yaklaşık olarak orta
noktasında yer almaktadır (3).
N. infraorbitalis, a. infraorbitalis ve v. infraorbitalis’i içinde bulunduran
foramen infraorbitale ve canalis infraorbitalis; maksillofasyal ve plastik ve
rekonstrüktif cerrahi girişimlerinde ve bu bölgeye yapılacak lokal anestezi
uygulamalarında anatomik önem taşır (3). Foramen infraorbitale’nin
lokalizasyonunun bilinmesi klinik açıdan önemlidir.
Daha önce yapılan çalışmalarda daha çok orbitadaki noktalar üzerinden
foramen infraorbitale’nin lokalizasyonu belirlenmiştir. Farklı noktalar ve yumuşak
dokunun referans olarak alındığı çalışmaya taramalarımızda az sayıda rastlanmıştır.
Bu nedenle çalışmamızda foramen infraorbitale’nin kurukafa ve
kadavralarda farklı referans noktaları ve çevre yumuşak dokularla olan ilişkilerinin
ortaya konması amaçlanmıştır.
Foramen infraorbitale
1
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Viscerocranium’un Embriyolojisi
Kranyum gelişmekte olan beynin etrafında, mezenkimden gelişir. Kranyum,
beynin koruyucu tabakası olan neurocranium ile yüz iskeletini oluşturan
viscerocranium’dan oluşmuştur (4).
Yüz taslağı, oldukça büyük stomadeum etrafında, 4. hafta başlarında
görülmeye başlar. Beş yüz taslağı stomadeum etrafında çıkıntılar (prominentia)
şeklinde görülür (4).
Tek frontonazal çıkıntı (prominentia frontonasalis)
Çift maxiller çıkıntı (prominentia maxillaris)
Çift mandibuler çıkıntı (prominentia mandibularis)
Frontonazal çıkıntılar alın ve burun’un dorsum ve apex’ini oluşturur. Lateral
nazal çıkıntılar burun kanatlarını oluşturur. Medial nazal çıkıntılar nazal septum’u
yapar. Maxiller çıkıntılar, üst yanak bölgelerini ve üst dudağın büyük bir kısmını
oluşturur. Mandibuler çıkıntılar, çene, alt dudak ve alt yanak bölgelerini yapar (4).
Yüz gelişimi, esas olarak 4. ve 8. haftalar arasında gerçekleşir. Embriyonal
dönemin sonunda (8. hafta sonunda) embriyonun yüzü insan yüzü özelliklerini
kazanır. Yüzün kısımları ise fetal dönemde gelişir. Mandibula ve alt dudak, oluşan
ilk yüz kısımlarıdır. Bunlar 4. haftada median düzlemdeki mandibular çıkıntıların
medial son kısımların kaynaşmasıyla oluşurlar(4).
Nazal plakların kenarlarındaki mezenşim çoğalarak, medial ve lateral nazal
çıkıntıları oluştururlar. Maxiller çıkıntılardaki mezenşimin çoğalması, çıkıntıların
genişlemesine ve nazal çıkıntılara ve birbirlerine doğru medial yönde büyümelerine
neden olur. Nazolakrimal yarık maxiller çıkıntıdan ayrılır. 6. haftanın sonunda her
maxiller çıkıntı nazolakrimal yarık hattı boyunca lateral nazal çıkıntılarla birleşmeye
başlar. Böylece burun kanatlarıyla yanak devamlılığı sağlanmış olur (4).
7. ve 10. haftalar arasında, medial nazal çıkıntılar, birbirleriyle, maxiller ve
lateral nazal çıkıntılarla kaynaşırlar. Medial, nazal ve maxiller çıkıntıların birleşmesi,
üst çene ve dudağın devamlılığını sağlar. Medial nazal çıkıntılar birleşirken, bir
2
intermaxiller segment oluştururlar. İntermaxiller segment; üst dudağın philtrum’u,
maxilla’nın premaxilla parçasını ve onunla ilişkili diş eti, primer damak’ı meydana
getirir (4).
Üst dudağın lateral kısımları, maxilla’nın büyük bir kısmı ve sekonder
damak maxiller çıkıntılardan oluşur (4).
Şekil 2. Yüz bölgesi kemik oluşumları (5).
2.2. Viscerocranium’un Genel Anatomisi
2.2.1. Yüz Bölgesi Kemik Oluşumları
Yüzde bulunan pek çok kemik yapı kolaylıkla gözlenebilir veya palpe
edilebilir.
2.2.1.1. Orbita
Yüz bölgesinde kolaylıkla palpe edilebilen bir yapı orbita kenarlarıdır
(margo orbitalis). Orbita’nın dış kenarını palpe ederek os zygomaticum, iç kenarını
palpe ederek os ethmoidale, üst kenarını palpe ederek os frontale ve alt kenarını
3
palpe ederek maxilla hakkında bilgi sahibi olabiliriz. Orbita kenarları palpe edilirken,
burun kanadından aynı taraftaki gözün dış canthus’una doğru çizilen noktanın
ortalarında foramen infraorbitalis hissedilir. Bu bölgeye bası uygulandında bu
delikten geçen n. infraorbitalis’de sinir basısı hissi uyandırabilmek mümkün olur (6).
2.2.1.2. Mandibula
Mandibula yüz iskeletinin en büyük kemiğidir. Çiğneme, yutma, konuşma
ve yüz görünümünde önemli bir yeri vardır. Çene kırıkları, tümörleri ya da
enfeksiyonlarında bu fonksiyonlar bozulduğu gibi fizik görünüm de etkilenir (6).
2.2.1.3. Maxilla
Mandibula hariç, yüz iskeletini oluşturan kemiklerin en büyüğüdür. İki
tarafın maxilla’sı birleşerek üst çeneyi oluşturur. Ağız boşluğu, burun boşluğu, orbita
ve sinus maxillaris olmak üzere dört boşluğun, fossa infratemporalis ve fossa
pterygopalatina olmak üzerede iki çukurun yapısına katılır (6).
Maxilla’nın bir corpus’u dört de çıkıntısı vardır.
Corpus maxillae, tabanı burun boşluğuna bakan bir piramit şeklinde olup
içindeki boşluğa sinus maxillaris (cavum higmore) denilir. Maxilla’nın ince
kemiklerden yapılmış facies nasalis, facies infratemporalis, facies orbitalis ve facies
anterior olmak üzere dört yüzü vardır (6).
Facies orbitalis hafif konkav olup, orbita’nın alt duvarının büyük bölümünü
oluşturur. Bu yüz medial tarafta önden arkaya os lacrimale, os ethmoidale’nin lamina
orbitalis’i ve os palatinum’un proc. orbitalis’i ile eklem yapar. Os lacrimale’nin
oturduğu çentiğe inc. lacrimalis denir (6).
Margo infraorbitalis denilen ön kenarı, orbita girişini alt-iç taraftan sınırlar
ve mediale doğru proc. frontalis, laterale doğruda proc. zygomaticus olarak uzanır.
Facies orbitalis’de arka kenardan başlayıp ortalara kadar bir oluk bulunur. Sulcus
infraorbitalis denilen bu oluk, kemik içinde canalis infraorbitalis olarak devam eder.
Bu kanal foramen infraorbitale aracılığı ile maxilla’nın ön yüzüne açılır. Canalis
infraorbitalis’den ayrılan ikinci bir kanal, sinus maxillaris’in ön duvarından geçerek
ön taraftaki diş alveollerine açılır (6).
4
Facies anterior denilen ön yüzü, deri ile örtülüdür ve ikisi arasında sadece
mimik kasları bulunur. Ön-iç tarafındaki derin çentiğe inc. nasalis denilir. Karşı
tarafın aynı çentiği ve os nasale’lerin alt kenarları ile birlikte apertura piriformis
denilen açıklığı sınırlar. Apertura piriformis’in alt-orta kısmındaki çıkıntıya, spina
nasalis anterior denilir. Apertura piriformis sadece tüm kafa iskeletinde görülebilir ve
canlıda buraya burun kıkırdakları tutunur. Ön yüz yukarıda proc. frontalis’in dış yüzü
ile aşağıda da proc. alveolaris’in ön yüzü ile devam eder. Proc. alveolaris’de diş
köklerinin oturduğu kabartılar bulunur. Ortalarda bulunan for. infraorbitale’nin
hemen altındaki çukura fossa canina denilir (6).
2.2.2. Yüz Bölgesi Damarları
2.2.2.1. Arterleri
Yüzü besleyen esas damar a. facialis’dir. Angulus mandibulae’nin hemen
arkasında a. carotis externa’dan ayrılır, gl. submandibulae’nin arkasından dolanır ve
daha sonra m. masseter’in ön kenarı hizasında mandibula’nın alt kenarını dönerek
yüze ulaşır. Mandibula’dan itibaren düzensiz bir seyir izleyerek gözün iç canthus’una
kadar a. facialis seyri sırasında, dudaklara ve buruna giden dallar verir (6).
Şekil 3. A. infraorbitalis (7).
A. maxillaris; a. carotis externa’nın kalın olan uç dalıdır. Dalları 3 bölümde
incelenir:
1. bölüm: Mandibular bölüm
5
2. bölüm: Pterigoid bölüm
3. bölüm: Pterygopalatin bölüm
A. infraorbitalis pterygopalatin bölümden çıkan dallardandır.
A. maxillaris’in devamı şeklinde öne doğru uzanarak fissura orbitalis
inferior’un arka bölümünden orbitaya girer. Burada n. infraorbitalis ile birlikte önce
sulcus infraorbitalis’de, daha sonra da canalis infraorbitalis’de ilerleyerek for.
infraorbitale’den çıkar, yüzeyde dallarına ayrılarak etraf yapıları besler; a. facialis ve
a. ophthalmica’nın dalları ile anastomoz yapar (6).
A. infraorbitalis orbita içinde uzanırken gl. lacrimalis ve m. rectus inferior
ile m. obliquus inferior’a dallar verir. Canalis infraorbitalis’de uzanırken aa.
alveolares superiores anteriores denilen dallarını verir. Bu dallar üst çene köpek ve
kesici dişlerine (rr. dentales), dişetlerine, alveol duvarına (rr. peridentales) ve sinus
maxillaris mukozasına dallar verir (6).
2.2.2.2. Venleri
Yüzün derin venleri: v. jugularis externa ile v. jugularis interna’ya
açılırlar(6).
V. maxillaris; plexus pterygoideus’u oluşturan bir kısım venlerin birleşmesi
ile oluşur. Plexus pterygoideus; a. maxillaris'in dallarına eşlik eden venöz ağdır. V.
infraorbitalis bu venöz ağa açılır (6).
6
Şekil 4. V. infraorbitalis (7).
2.2.3. N. trigeminus
En kalın kafa çifti olan n. trigeminus beyni pons’un yan taraflarında,
pedunculus cerebellaris medius’un pons’a bağlandığı yerden terk eder (6).
Bu sinirin büyük bölümü yüz derisi ile başın müköz membranlarından duyu
alır. Küçük bir bölümü ise özellikle çiğneme kaslarına somatomotor lifler verir. Üç
ayrı ana dal şeklinde dağıldığından üçüz anlamına gelen trigeminus ismi
verilmiştir(6).
N. trigeminus, büyük kısmı sensitif (radix sensoria) ve küçük kısmı da
somatomotor (radix motoria) olmak üzere iki ayrı bölümden oluşur (6).
Periferik uzantılar gang. trigeminale’den çıkarken üç dala ayrılır:
N. ophthalmicus
N. maxillaris
N. mandibularis
7
2.2.3.1. N. maxillaris
N. maxillaris gang. trigeminale’nin ön orta kısmından çıkar. Horizontal
planda öne doğru uzanarak önce sinus cavernosus’un dış duvarının alt kısmından,
daha sonra da duramater’in altında for. rotundum’a doğru uzanır. For. rotundum’dan
kafa iskeletini terk ederek fossa pterygopalatina’ya girer. Sonra ön tarafa doğru
uzanır ve fissura orbitalis inferior’dan geçerek orbita’ya ulaşır. Orbita da ismi n.
infraorbitalis olur ve orbita’nın tabanındaki sulcus infraorbitalis’de daha sonra da
canalis infraorbitalis’de öne doğru uzanır. Bu kanalı foramen infraorbitale’den terk
ederek yüze ulaşır. Yüzde m. levator labii superioris’in derininde dallarına ayrılarak
yüzün alt göz kapağından üst dudağa kadar olan bölümünün derisinden duyu alır (6).
2.2.3.2. N. infraorbitalis
N. maxillaris’in devamı şeklinde olup, fissura orbitalis inferior’dan
orbita’ya girer. Orbita tabanının arka yarısında sulcus infraorbitalis’de ön yarısında
ise canalis infraorbitalis’de ilerler ve for. infraorbitale’den çıkarak yüzdeki dallarına
ayrılır (6).
Yüzde dağılan dalları:
Rr. palpebrales inferiores, m. orbicularis oculi’nin derininde yukarı çıkarak
alt göz kapağı derisi ve konjuktivaya dağılır. Burada n. facialis ve n.
zygomaticofacialis’in dalları ile bağlantı kurarlar (6).
Rr. nasales externi, burnun yan taraflarındaki deride dağılır (6).
Rr. nasales interni, burun bölmesi’nin hareketli ön bölümünde dağılır ve n.
nasociliaris’in terminal dalları ile bağlantı kurarlar (6).
Rr. labiales superiores, çok sayıda kalın dallardır. M. levator labii
superioris’in derininden geçerek üst dudak derisinde, mukozasında ve labial bezlerde
dağılır. Orbita’nın aşağısında n. facialis’in dalları ile birleşerek plexus infraorbitalis’i
oluştururlar (6).
8
Şekil 5. N. infraorbitalis ve dalları (7).
2.3. Foramen Infraorbitale’nin Klinik Açıdan Önemi
Foramen infraorbitale hem cerrahi hem de lokal anestezi perspektifi
açısından oral ve maksillofasial cerrahi açısından önemli bir anatomik belirleyicidir.
Bu yapının lokalizasyonu ve multiple olma ihtimali periorbital cerrahi sırasında
önemlidir (1).
Canalis infraorbitalis, n. infraorbitalis ve foramen infraorbitale’nin
mikroanatomik morfometrisi ve tam lokalizasyonun bilinmesi ve cerrahi belirleyici
noktaların bilinmesi başarılı cerrahi tamir ve rejyonel blok anestezi başarısı için
önem arz eder. Bu bilgi aynı zamanda yüzün orta bölgesine yapılacak herhangi bir
cerrahi müdahale ve n. infraorbitalis’e rejyonel blok anestezi yapılması işlemlerinde
de faydalıdır (8).
Maksillofasyal alana uygulanacak cerrahi prosedürler ve lokal anestezi
girişimleri için for. supraorbitale, for. infraorbitale ve for. mentale’nin nörovasküler
dalları önemli yapılardır. Foramen infraorbitale’nin yerleşiminin ve anatomisinin iyi
anlaşılması efektif sinir blokajı ve burada bulunan nörovasküler demetlere zarar
vermemek açısından gereklidir (9).
9
N. infraorbitalis, n. maxillaris’in en geniş terminal dalıdır. Orbita ve canalis
infraorbitalis’in tabanını geçtikten sonra yüze, m. levator labii superior’un derininde
bulunan foramen infraorbitale’ye ulaşır. (10)
N. infraorbitalis’in 3 dalı (inferior palpebral, eksternal nasal ve superior
labial dallar) alt gözkapağının konjonktiva ve cildini, burnun lateral kısmını ve üst
göz kapağının deri ve mukozasını innerve eder (10).
N. infraorbitalis total olarak bir duyu siniri olup oftalmik ve plastik cerrahi
ile diş girişimlerinde anestezi uygulanması gereklidir. Bu sinirin blokajı aynı
zamanda farmakolojik olarak cevapsız ve inatcı trigeminal nevralji’nin tedavisinde
de faydalı bir tedavidir. N. infraorbitalis’in blokajı için cerrahın margo
infraorbitalis’i palpe ederek foramen infraorbitale’yi bulması ve iğneyi buraya
yukarıya doğru olacak şekilde uygulayıp lokal anestetik maddeyi bu bölgeye vermesi
gereklidir. Bu nedenle, foramen infraorbitale ve canalis infraorbitalis’in yönünün
bilinmesi, tam blokaj için gereklidir. Ek olarak, foramen infraorbitale etrafındaki
kanin fossa ve foramenin yukarısındaki yapılar iğnenin uygun doğrultusunun
belirlenmesinde önemli görünmektedir.(11)
Infraorbital foramen’nin tam üstüne parmakla bastırılması lokal, şiddetli bir
ağrıya neden olur. Anestezistler hastayı uyandırırlarken bu hareketi yaparak
anestezinin derinliğini saptarlar (1).
N. infraorbitalis; üst çene tümörlerinin alınması, maksiller rezeksiyon ve
zigomatikomaksiller çene pedikül flebi uygulanması gibi birçok cerrahi girişimlerde
önem arz eder. Bu gibi cerrahi girişimler sonrasında bu sinirin tamamen ya da
kısmen hasarlanmasına maruz kalan hastalarda, sinirin dağılım alanlarında his
kayıpları veya şiddetli ağrılar gibi klinik bulgular ortaya çıkar (10).
2.4. Başta Bulunan Antropolojik Noktalar
Baştaki sabit birçok nokta antropolojik olarak tanımlanmıştır. Bunların
bazıları yumuşak dokulara dayalı olduğundan sadece canlıda bulunur. Diğerleri ise
kemik çıkıntı ve oluşumlara göre tanımlandığından hem kafatasında hemde canlıda
belirlenebilir. Orta hatta tek olanlar ve çift olan antropolojik noktalar olmak üzere iki
grupta ele alınırlar (12).
10
2.4.1. Orta Hatta Tek Olan Antropolojik Noktalar
Gnathion (Symphysis menti): Mandibula alt kenarının orta hat noktasıdır.
Pogonion (Protuberantia mentalis): Mandibula’nın en ön noktası olup,
protuberantia mentalis’e uyar.
Infradentale: Alt kesici dişlerin kemik doku ile kesiştiği orta hat noktasıdır.
Stomion: Ağız kapalı iken rima oris’in orta noktasıdır. Sadece canlıda tarif
edilir.
Prosthion (Supradentale): Üst kesici dişlerin kemik doku ile kesiştiği orta
hat noktasıdır.
Subnasale: Philtrum ile septum nasi’nin birleştiği nokta olup sadece canlıda
görülür.
Nasospinale: Spina nasalis anterior’a uyar.
Rhinion: Apertura piriformis’in üst orta noktasıdır.
Nasion: Canlıda tarif edilen bir antropolojik noktadır. Burun kökünün en
çukur noktasıdır. Sella nasi olarak da adlandırılır. Kafatasında ve röntgen grafilerinde
sutura frontonasalis’in ortasına uyar.
Glabella: Canlıda tarif edilen bu nokta, kaşlar arasındaki orta noktadır.
Ophryon: Arcus superciliaris’ler arasındaki orta noktaya uyar.
Metopion: İki tuber frontale’yi birleştiren çizginin orta noktasıdır.
Trichion: Saçlı deri sınırının orta noktasıdır, canlıda tarif edilir.
Bregma: Stura sagittalis’in sutura coronalis ile birleştiği noktadır.
Vertex (Obelion): Anatomik pozisyonda sutura sagittalis üzerindeki en üst
noktadır.
Lambda: Sutura sagittalis’in sutura lambdoidea ile birleştiği noktadır.
Opisthocranion: Anatomik pozisyonda baş konveksitesinin en arka
noktasıdır.
Inion: Protuberantia occipitalis externa’ya uyar.
11
Opisthion: Kafatasında ve röntgen grafilerinde foramen magnum’un en arka
noktasına verilen addır.
Basion: Kafatasında ve röntgen grafilerinde foramen magnum’un en ön
noktasına uyar (12).
2.4.2. Çift Olan Antropolojik Noktalar
Gonion: Angulus mandibulae’nin en lateral noktasıdır.
Zygion: Arcus zygomaticus’un en lateral noktasıdır.
Porion: Porus acusticus externus’un üst orta noktası olup, canlıda ve
kafatasında tarif edilir.
Tragion: Canlıda tanımlanan bu nokta, incisura intertragicaya uyar.
Supraauriculare: Canlıda tanımlanan bu nokta, kulak kepçesi (auricula)’nın
en üst noktasıdır.
Infraauriculare: Canlıda lobulus auriculae’nin en alt noktasıdır.
Mastoid: Processus mastoideus’un en alt ucuna uyar.
Dacryon: Kafatasında maxilla, os frontale ve os lacrimale’nin birleştiği
noktadır. Canlıda ise aditus orbitae’nin en medial noktası dacryon olarak adlandırılır.
Supraorbitale: Margo supraorbitalis’in en üst orta noktasıdır.
Infraorbitale: Margo infraorbitalis’in en alt orta noktasıdır.
Stephanion: Kafatasında sutura coronalis’in linea temporalis superior ile
kesiştiği noktadır.
Pterion: Os parietale, os frontale ve ala major’un birleştiği noktadır.
Asterion: Os parietale, os occipitale ve os temporale’nin birleştikleri
noktadır.
Eurion: Tuber parietale’nin en lateral noktasıdır.
Frontale: Tuber frontale’nin en lateral noktasıdır (12).
12
3. GEREÇ ve YÖNTEM
Çalışmamızda Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi
Anabilim Dalı laboratuvarında bulunan kadavra başı ve kurukafa koleksiyonundan
yararlanıldı. Laboratuvarda bulunan erişkin 13 kurukafa ve 8 kadavra başında çift
taraflı olarak kaliper yardımıyla ölçümler yapıldı. Kurukafalarda cinsiyet ve yaş
tespiti yapılmadan çalışıldı, kadavraların ise yaşları belirsiz ama cinsiyetleri belliydi.
2 kadavra kadın 6 kadavra ise erkekti. Kadavrada yapılan ölçümlerde kadavraların
çoğu daha önceden disseke edildiği için foramen infraorbitale’ler kolaylıkla bulundu
(Resim 1).
Kadavra ve kurukafada yapılan tüm ölçümler ayrı değerlendirildi.
Resim 1. Ölçümlerde kullanılan kaliper
3.1. Kurukafada Yapılan Ölçümler
1. Foramen infraorbitale ile nasion arası mesafe: Foramen infraorbitale
merkezi ile sutura frontonasalis’in orta noktası arasındaki mesafe ölçüldü.
2. Foramen infraorbitale ile margo supraorbitalis arası mesafe: Vertical
düzlemde foramen infraorbitale merkezi ile orbita üst kenarı arasındaki mesafe
3. Foramen infraorbitale ile margo infraorbitalis arası mesafe: Vertical
düzlemde foramen infraorbitale merkezi ile orbita alt kenarı arası mesafe
4. Foramen infraorbitale ile zygion arası mesafe: Transvers düzlemde
foramen infraorbitale merkezi ile arcus zygomaticus’un en lateral noktası arası
mesafe
5. Foramen infraorbitale ile zygomaticomaxiller sutur arası mesafe:
Transvers düzlemde foramen infraorbitale merkezi ile zygomaticomaxiller sutur arası
mesafe
13
6. Foramen infraorbitale merkezi ile spina nasalis anterior arasındaki mesafe
7. Foramen infraorbitale ile prosthion arası mesafe: Foramen infraorbitale
merkezi ile üst kesici dişlerin kemik doku ile kesiştiği orta hat noktası
8. Foramen infraorbitale maxiller midline arası mesafe: Vertical düzlemde
foramen infraorbitale merkezinden çekilen hat ile maxiller kemiklerin eklem yaptığı
orta hat arası mesafenin transvers düzlemde ölçümü
9. Foramen infraorbitale ile porion arası mesafe: Foramen infraorbitale
merkezi ile porus acusticus externus’un üst orta noktası
10. Her iki infraorbital foramenin merkezleri arası mesafe
11. Baş çevresi: Arkada os occipitale’nin protuberentia occipitalis
externa’sı yanda os temporale ve önde os frontale’nin arcus superciliaris’lerinden
geçen hat uzunluğu
12. İki medial orbita duvarı arası mesafe: iki orbita margo medialis’lerin
arası
13. İki lateral orbita duvarı arası mesafe: iki orbita margo lateralis’lerin arası
14. Baş genişliği (Diamater biparietale): os parietale’lerdeki tuber
parietale’lerin arası mesafe
14
Şekil 6. Kurukafada yapılan ölçümlerden bazıları (13)
A; Foramen infraorbitale ile nasion, B; Foramen infraorbitale ile margo supraorbitalis, C; Foramen infraorbitale ile margo infraorbitalis, D; Foramen infraorbitale ile zygomaticomaxiller sutur, E; Foramen infraorbitale ile spina nasalis anterior, F; Foramen infraorbitale ile prosthion, G; Foramen infraorbitale maxiller midline H; Her iki infraorbital foramenin arasındaki mesafe, J; İki medial orbita duvarı arası mesafe, K; İki lateral orbita duvarı arası mesafe
3.2. Kadavrada Yapılan Ölçümler
1. Foramen infraorbitale ile ala nasi arası mesafe: Foramen infraorbitale’nin
merkezi ile burun kanatlarının en laterali
2. Foramen infraorbitale ile anguli oris arası mesafe: Foramen
infraorbitale’nin merkezi ile ağız köşesi
3. Foramen infraorbitale ile philtrum: Foramen infraorbitale’nin merkezi ile
labium superior’un üst kenarı ile philtrum’un birleşim yeri arasındaki mesafe
4. Foramen infraorbitale’nin merkezi ile apex nasi arası mesafe
5. Foramen infraorbitale merkezi ile facial orta hat arası mesafe
15
6. Foramen infraorbitale ile tragus arası mesafe: Foramen infraorbitale’nin
merkezi ile cavum conchae’nin önündeki çıkıntı arası mesafe
7. Foramen infraorbitale ile gonion arası mesafe: Foramen infraorbitale’nin
merkezi ile angulus mandibulae’nin en lateral noktası arası mesafe
8. Foramen infraorbitale ile nasion arası mesafe: Foramen infraorbitale’nin
merkezi ile radix nasi’nin en çukur noktası arası mesafe
9. Foramen infraorbitale’nin merkezi ile tuber mentale arası mesafe
10. Foramen infraorbitale ile gnathion arası mesafe: Foramen
infraorbitale’nin merkezi ile mandibula alt kenarı orta noktası arası mesafe
11. Foramen infraorbitale ile margo supraorbitalis arası mesafe: Vertical
düzlemde foramen infraorbitale merkezi ile orbita üst kenarı arasındaki mesafe
12. Foramen infraorbitale ile margo infraorbitalis arası mesafe: Vertical
düzlemde foramen infraorbitale merkezi ile orbita alt kenarı arası mesafe
13. Lateral ve medial kantal tendonlar hizasındaki medial ve lateral orbita
duvarları arasından geçen çizgide:
a) Foramen infraorbitale’nin merkezinin 1/3 lük hatta yerleşimi
b) Foramen infraorbitale’nin bu hatta olan uzaklığı
14. İki medial orbita duvarı arası mesafe: Medial kantal tendonlar arası
mesafe
15. İki lateral orbita duvarı arası mesafe: Lateral kantal tendonlar arası
mesafe
16. Bizygion (Yüz genişliği, iki zygion arası mesafe): Arcus
zygomaticus’un en laterali
17. Bigonion (İki gonion arası mesafe): Angulus mandibulae’nin en laterali
18. Bituber mentale: İki tuber mentale’ler arası mesafe
19. Her iki foramenin birbirine olan uzaklıkları ölçüldü.
16
Resim 2. Kurukafa’nın kaliperle ölçümü
Resim 3. Kadavra’nın kaliperle ölçümü
17
3.3. İstatistiksel Değerlendirme
SPSS istatistik programı kullanılarak kurukafa ve kadavralardan alınan
parametrelerin ortalamaları ve standart sapmaları belirlendi. İstatistiki analizde
anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak alındı. Alınan parametreler arasındaki ilişkilerin
taraflar açısından değerlendirilmesi vaka sayısının azlığı nedeniyle nonparametrik
testlerden Mann-Whitney U testi ile yapıldı. Ayrıca alınan parametrelerin arasındaki
ilişkiler Pearson korelasyon testi kullanılarak belirlendi.
18
4. BULGULAR
Foramen infraorbitale’nin yeri kurukafa ve kadavralarda tespit edildikten
sonra çevre kemik ve yumuşak dokularla ve baş bölgesinde bulunan bazı
antropolojik noktalarla olan mesafeleri ve başın bütününden alınan bazı ölçümlerle
foramen infraorbitale arasındaki ilişkiler değerlendirildi. Kurukafa ve kadavrada
yapılan ölçümlerin ortalamaları Tablo 1 ve Tablo 2 de gösterildi.
Çalışmamızda belirlenen parametreler arasında ilişkilerin korelasyonları ise
Tablo 3, 4, 5, 6 da gösterildi. Tablolarda Kullanılan Kısaltmalar: BZ: Bizygion BG: Bigonion
BTM: Bituber mentale KOH: Kantal orta hat
APN: Apex nasi ALN: Ala nasi
FOH: Facial orta hat AO: Anguli oris
PHL: Philtrum GO: Gonion
TM: Tuber mentale GN: Gnathion
TR: Tragus ZMS: Zygomaticomaxiller sutur
SNA: Spina nasalis anterior PO: Porion
MM: Maxiller midline PR: Prosthion
BÇ: Baş çevresi BP: Biparietal
BIK: Bi iç kantal BDK: Bi dış kantal
BIOF: Biforamen infraorbitale N: Nasion
MSO: Margo supraorbitalis MIO: Margo infraorbitalis
IOF: Foramen infraorbitale Z: Zygion
R: Sağ L: Sol
19
Tablo 1. Kadavra ve kurukafada tek olan ölçümlerin ortalamaları ve standart sapmaları (mm)
KADAVRA VAKA SAYISI ORTALAMA
BZ 5 225,00 ± 10,00 mm
BG 5 196,00 ± 9,61 mm
BTM 8 20,00 ± 2,20 mm
IOF-KOH (R) 8 25,25 ± 3,45 mm
IOF-KOH (L) 8 24,37 ± 3,66 mm
IOF-APN(R) 8 39,62 ± 6,73 mm
IOF-APN (L) 8 41,50 ± 8,00 mm
IOF-ALN (R) 8 13,00 ± 3,11 mm
IOF-ALN (L) 8 13,00 ± 3,16 mm
IOF-FOH (R) 8 31,37 ± 6,13 mm
IOF-FOH (L) 8 30,87 ± 5,56 mm
IOF-AO (R) 8 42,37 ± 3,92 mm
IOF-AO (L) 8 42,87 ± 3,35 mm
IOF-PHL (R) 8 45,25 ± 6,18 mm
IOF-PHL (L) 8 44,50 ± 6,07 mm
IOF-GO (R) 5 88,00 ± 7,07 mm
IOF-GO (L) 7 85,85 ± 9,59 mm
IOF-TM (R) 8 87,75 ± 8,06 mm
IOF-TM (L) 8 87,75 ± 8,11 mm
IOF-GN (R) 8 83,75 ± 9,69 mm
IOF-GN (L) 8 83,87 ± 9,29 mm
IOF-TR (R) 5 100,60 ± 2,70 mm
IOF-TR (L) 6 98,33 ± 6,53 mm
KURUKAFA VAKA SAYISI ORTALAMA
IOF-ZMS (R) 13 14,53 ± 2,18 mm
IOF-ZMS (L) 13 15,07 ± 3,27 mm
IOF-SNA (R) 13 32,92 ± 2,43 mm
IOF-SNA (L) 13 32,61 ± 2,29 mm
IOF-PO (R) 13 96,69 ± 6,14 mm
IOF-PO (L) 13 96,53 ± 6,71 mm
IOF-MM (R) 13 27,00 ± 3,02 mm
IOF-MM (L) 13 26,46 ± 2,75 mm
IOF-PR (R) 13 40,07 ± 2,39 mm
IOF-PR (L) 13 40,92 ± 3,22 mm
BÇ 12 500,83 ± 11,04 mm
BP 12 138,33 ± 10,25 mm
20
Tablo 2. Kadavra ve kurukafada yapılan ortak ölçümlerin ortalamaları ve standart sapmaları
VAKA SAYISI
KADAVRA VAKA SAYISI
KURUKAFA
BİK 8 32,37 ± 3,92 mm 13 22,07 ± 2,56 mm
BDK 8 101,75 ± 7,51 mm 13 101,76 ± 7,76 mm
BIOF 8 60,37 ± 11,80 mm 13 53,30 ± 4,85 mm
IOF-N (R) 8 49,75 ± 5,41 mm 13 45,76 ± 3,60 mm
IOF-N (L) 8 49,87 ± 5,40 mm 13 46,15 ± 3,57 mm
IOF-MSO (R) 8 43,37 ± 3,70 mm 13 43,00 ± 3,05 mm
IOF-MSO (L) 8 41,62 ± 2,77 mm 13 42,69 ± 3,42 mm
IOF-MIO (R) 8 10,00 ± 1,19 mm 13 8,69 ± 2,13 mm
IOF-MIO (L) 8 8,75 ± 1,38 mm 13 8,15 ± 2,40 mm
IOF-Z (R) 5 79,20 ± 10,13 mm 13 62,53 ± 5,72 mm
IOF-Z (L) 5 80,60 ± 7,70 mm 13 62,61 ± 4,42 mm
Tablo 3. Kurukafada Cranium’un bütününden alınan ölçümlerin korelasyon tablosu
BÇ BIK BDK BIOF BP
BÇ 1
BIK -0,02 1
BDK -0,18 0,57* 1
BIOF 0,49 -0,37 -0,20 1
BP 0,31 -0,36 -0,67* 0,03 1
Tablo 4. Kadavrada Cranium’un bütününden alınan ölçümlerin korelasyon tablosu
BIK BDK BZ BG BTM BIOF
BIK 1
BDK 0,50 1
BZ -0,73 -0,22 1
BG -0,08 -0,15 0,58 1
BTM 0,76* 0,75* -0,83 -0,23 1
BIOF 0,77* 0,48 -0,12 0,21 0,57 1
Bütün parametreler için p<0,001 * p<0,05 ** p<0,01 r= korelasyon katsayısı; pearson korelasyon testi sonucu r= 1,00-0,76; çok iyi derecede korelasyon r= 0,75-0,51; iyi derecede korelasyon r= 0,50-0,26; orta derecede korelasyon r= 0,25-0,00; zayıf derecede korelasyon
21
T
ablo
5. K
uruk
afad
a ya
pıla
n öl
çüm
lerin
kor
elas
yon
tabl
osu
iof-
n R
İo
f-n
L İo
f-m
soR
İo
f-m
so L
iof-
mio
R
iof-
mio
L
iof-
z R
io
f-z
L io
f-zm
s R
iof-
zms L
io
f-sn
a R
io
f-sn
a L
iof-
pr R
io
f-pr
L
iof-
mm
R
iof-
mm
L
iof-
po R
io
f-n
R
1
io
f n L
0,
95**
1
io
f-m
so R
0,
89**
1
io
f-m
so L
0,84
**
0,90
**
1
iof-
mio
R
0,39
0,38
1
io
f-m
io L
0,50
0,49
0,
93**
1
io
f-z
R
0,28
0,51
0,39
1
io
f-z
L
0,54
0,48
1
0,11
0,
76**
1
io
f-zm
s R
0,22
0,21
-0,1
0
-0,0
6
1
io
f-zm
s L
0,
11
0,
23
0,
16
0,
01
0,69
**
1
iof-
sna
R
0,56
*
0,62
*
0,31
0,39
-0,2
1
1
io
f-sn
a L
0,
61*
0,
40
0,
50
0,
57*
-0
,27
0,65
* 1
io
f-pr
R
0,58
*
0,61
*
0,07
0,27
-0,0
0
0,53
1
io
f-pr
L
0,
58*
0,
33
0,
10
0,
64*
-0
,33
0,
70**
0,
85**
1
io
f-m
m R
0,
45
0,
27
0,
29
0,
04
-0
,47
0,
52
0,
48
1
iof-
mm
L
0,
62*
0,
28
0,
46
0,
56*
-0
,14
0,
90*
0,
78**
0,
57*
1
iof-
po R
0,
20
0,
42
0,
12
0,
71**
-0,2
5
0,45
0,16
0,16
1 io
f-po
L
0,
32
0,
24
0,
10
0,
66*
0,
19
0,
32
0,
05
0,
26
0,89
**
B
ütün
par
amet
rele
r içi
n p<
0,00
1 *
p<0,
05
** p
<0,0
1 r=
kor
elas
yon
kats
ayısı;
pea
rson
kor
elas
yon
test
i son
ucu
r= 1
,00-
0,76
; çok
iyi d
erec
ede
kore
lasy
on
r= 0
,75-
0,51
; iyi
der
eced
e ko
rela
syon
r=
0,5
0-0,
26; o
rta d
erec
ede
kore
lasy
on
r= 0
,25-
0,00
; zayıf
dere
cede
kor
elas
yon
22
Tablo 6. A. Kadavrada yapılan ölçümlerin korelasyon tablosu
Bütün parametreler için p<0,001 * p<0,05 ** p<0,01 r= korelasyon katsayısı; pearson korelasyon testi sonucu r= 1,00-0,76; çok iyi derecede korelasyon r= 0,75-0,51; iyi derecede korelasyon r= 0,50-0,26; orta derecede korelasyon r= 0,25-0,00; zayıf derecede korelasyon
iof-koh
R
iof-koh
L
iof-z
R
iof-z
L
iof-n
R
İof-n
L
iof-mso
R
iof-mso
L
iof- mio
R
iof-mio
L
iof-apn
R
İof-apn
L
iof-aln
R
iof-aln
.L
iof-koh R 1
iof-koh L 0,5 1
iof-zyg R -0,58 1
iof-zyg L -0,35 0,98** 1
iof-nas R 0,43 -0,89* 1
iof nas L 0,19 -0,97** 0,91** 1
iof-mso R 0,70 -0,21 0,44 1
iof-mso L 0,05 0,07 0,10 0,05 1
iof- mio R 0,24 0,31 -0,37 0,16 1
iof-mio L 0,21 0,03 -0,02 -0,17 00 1
iof- ap.nR 0,41 -0,96** 0,88* 0,27 -0,37 1
iof-ap.n.L 0,36 -0,88* 0,86* 0,19 -0,42 0,92** 1
iof-al.n. R -0,47 -0,21 0,43 -0,21 -0,15 0,44 1
iof-al.n. L -0,51 -0,29 0,54 -0,34 0,06 0,25 0,98** 1
iof-foh R 0,20 -0,87 0,79* 0,10 -0,13 0,78* 0,64
iof-foh L -0,13 -0,79 0,88* -0,17 0,10 0,59 0,73*
iofan.or.R -0,56 -0,15 0,21 -0,15 -0,85** 0,29 0,42
iofan.or.L 0,12 -0,29 0,51 0,27 0,45 0,25 0,47
iof-philt.R -0,08 -0,77 0,81* 0,10 -0,50 0,77* 0,79*
iof-philt.L -0,24 -0,76 0,85* 0,12 -0,18 0,69 0,78*
iof-gon. R -0,67 0,25 -0,65 -0,77 -0,58 -0,43 -0,12
iof-gon. L 0,16 0,32 0,14 0,55 0,51 -0,07 0,04
ioftub.m.R -0,29 -0,16 0,45 -0,17 -0,84** 0,38 0,29
iof-tub.m.L 0,26 -0,10 0,48 0,69 -0,03 0,51 0,11
iof-gnat.R -0,24 -0,39 0,51 -0,16 -0,92** 0,42 0,27
iof-gnat. L 0,30 -0,18 0,47 0,76* 0,04 0,47 0,02
iof-trag. R -0,09 0,57 -0,42 -0,19 0,82 -0,62 -0,18
iof-trag. L 0,26 0,59 0,31 0,41 0,32 0,18 0,12
23
Tablo 6. B Kadavrada yapılan ölçümlerin korelasyon tablosu
İof-foh
R
iof-foh
L
iof-
ao
R
iof-
ao
L
iof-
phl
R
iof-
phl
L
iof-
go
R
iof-
go
L
iof-
tm
R
iof-
tm
L
iof-
gn
R
iof-
gn
L
iof-
tr
R
iof-koh R
iof-koh L
iof-zyg R
iof-zyg L
iof-nas R
iof nas L
iof-mso R
iof-mso L
iof- mio R
iof-mio L
iof- ap.nR
iof-ap.n.L
iof-al.n. R
iof-al.n. L
iof-foh R 1
iof-foh L 0,95** 1
iofan.or.R 0,16 1
iofan.or.L 0,35 0,95** 1
iof-philt.R 0,84** 0,48 1
iof-philt.L 0,80* 0,60 0,98** 1
iof-gon. R -0,31 0,87 -0,22 1
iof-gon. L -0,03 0,86* 0,23 0,99** 1
ioftub.m.R 0,21 0,82* 0,50 0,78 1
iof-tub.m.L 0,12 0,74* 0,52 0,69 0,99** 1
iof-gnat.R 0,27 0,85** 0,58 0,64 0,96** 1
iof-gnat. L 0,11 0,75* 0,47 0,75* 0,98* 0,98** 1
iof-trag. R -0,33 -0,58 -0,66 -0,18 -0,51 -0,68 1
iof-trag. L 0,12 0,71 0,34 0,83* 0,78 0,742 0,82
Bütün parametreler için p<0,001 * p<0,05 ** p<0,01 r= korelasyon katsayısı; pearson korelasyon testi sonucu r= 1,00-0,76; çok iyi derecede korelasyon r= 0,75-0,51; iyi derecede korelasyon r= 0,50-0,26; orta derecede korelasyon r= 0,25-0,00; zayıf derecede korelasyon
24
5. TARTIŞMA ve SONUÇ
Çalışmamızda foramen infraorbitale’nin kurukafa ve kadavralarda yerleşimi
ve çevre kemik ve yumuşak dokularla ve baş bölgesinde bulunan bazı antropolojik
noktalarla ve başın bütününden alınan bazı ölçümlerle arasındaki ilişkiler anatomik
pozisyona uygun olarak değerlendirildi.
Daha önce yapılan çalışmalarda foramen infraorbitale’nin farklı noktalar ile
olan ilişkileri araştırılmış. Çalışmamızda diğer çalışmalardan farklı olarak
kadavralarda; foramen infraorbitale’nin margo supraorbitalis, apex nasi, anguli oris,
philtrum, gonion, tuber mentale, gnathion ve tragus ile olan ilişkileri, kurukafada ise
foramen infraorbitale’nin margo supraorbitalis, porion, prosthion ile olan ilişkilerine
bakıldı.
Ayrıca çalışmamızda iki foramen arasındaki mesafenin kadavralarda bi iç
kantal, bi dış kantal, bizygion, bigonion ve bituber mentale ile olan ilişkileri,
kurukafa da ise bi iç kantal, bi dış kantal, biparietal ve baş çevresi ile olan ilişkileri
değerlendirildi.
Maxilla’nın anterior ve superior duvarının cerrahisi, n. infraorbitalis’in
anatomisinin iyi bir şekilde anlaşılması ile güvenli bir şekilde yapılabilir.
Rhinoplasty, Caldwell-luc operasyonları, tümör cerrahisi, orbital tabanın
küçültülmesi (blow-out) ve malar fraktür tamirleri ve Le-fort I tip osteotomi
girişimleri gibi cerrahi müdahaleler n. infraorbitalis’in iatrojenik hasarına neden
olabilir (8).
İkinci divizyon trigeminal nevralji, basit daha az invaziv ve kullanışlı bir
teknik olan n. infraorbitalis’e nörolitik solusyon enjeksiyonu yöntemi ile tedavi
edilebilir (8).
Burunun yumuşak dokuları, yanak, üst ve alt göz kapağı ve maksiller kesici
dişler gibi alanların minör cerrahi prosedürleri de sıklıkla n. infraorbitalis’in rejyonel
blok anestezisi ile yapılmaktadır (8).
Fasial anesteziye göre operasyon sahasında daha az şişme oluşturduğu, iyi
bir intraoperatif şart sağladığı ve daha az lokal anestezik madde kullanılmasını
25
sağlaması nedeniyle rejyonel sinir bloğu teknik olarak uygulaması kolay ve güvenli
bir tekniktir (8).
N. infraorbitalis bloğu yapan kişinin, foramen infraorbitale’den sinirle
birlikte damarların da çıkıyor olması nedeniyle dikkatsiz yapılan bir enjeksiyonla bu
pasajın anestetik maddeyle dolması ve sonucunda da extraoküler kasların kalıcı
paralezisi gibi sonuçların ortaya çıkabileceğini aklında tutması ve bu sebeple çok
dikkatli davranması gerekmektedir (8).
Bu nedenle bu anatomik lokalizasyonlara uygulanacak lokal anestezi
girişimleri ve rejyonel sinir blokajlarının başarılı olarak yapılmasında foramen
infraorbitale’nin lokalizasyonunun bilinmesi önemlidir (8).
Klinik uygulamalarda foramen infraorbitale’nin yerinin belirlenmesi için
farklı metodlar kullanılmaktadır. Foramen infraorbitale’nin supraorbital foramen
yada çentik ile aynı düzlemde bulunması şeklinde genel bir inanış vardır. Aziz ve
ark. yaptıkları çalışmada % 50 oranında, Chung ve ark Koreli kurukafalarda fotoğraf
üzerinden yaptıkları çalışmada %36,4 oranında her iki forameni aynı düzlemde
yerleşimli olarak bulmuşlardır (1,14). Supraorbital çentikten çekilen vertikal hattın
üzerinde margo infraorbitalis’in 10-15 mm aşağısına doğru uzatılması ile elde edilen
noktaya anestezik maddenin verilmesini tarifleyen bir teknik belirtilmiştir (15). Aziz
ve ark. göre ise foramen infraorbitale’nin bulunması için en uygun alan: fasyal orta
hatta 24-29 mm lateral ve faysal orta hatta dik bir çizgi içerisinde margo
infraorbitalis’den yaklaşık 8 mm aşağıda premolar diş ile aynı vertikal düzlemdeki
bölge olmalıdır (1).
Foramen infraorbitale’nin lokalizasyonunun belirlenmesi için pek çok
çalışma yapılmıştır (1,9,14,16-24). Daha önce yapılan çalışmalara bakıldığında
Kazkayası ve ark. foramen infraorbitale ile nasion arası mesafeyi anatomik
pozisyonları doğrultusunda 35 kurukafada radyolojik olarak ölçmüşler ve ortalama
mesafeyi 43,46 mm olarak bulmuşlar (17). Çalışmamızda ise yine anatomik
pozisyona göre yapılan ölçümde bu değerler ortalama 45,96 mm olarak bulundu.
Foramen infraorbitale ile margo infraorbitalis arası mesafe 4 ila 10 mm’ye
kadar olan aralıkta verilmiştir ve bu mesafeyle ilgili pek çok çalışma yapılmıştır
(25,26). Canan ve ark. 45 kadavrada yaptıkları çalışmada bu mesafeyi sağda 7-9,7
26
mm arası solda ise 6,8-9,8 mm arasını güvenilir mesafe olarak vermişlerdir (18).
Çalışmamızda Canan ve ark. güvenilir mesafelerine yakın olarak bu değerler sağda
ortalama 10,00 mm, sol da ise 8,75 mm olarak bulunmuştur. Wilhelmi ve ark. yine
14 kadavrada yapılan başka bir çalışma da ise ortalama mesafeyi 9,8 mm olarak
bulmuşlar (19), çalışmamızda ise bu mesafe 9,37 mm olarak bulunmuştur.
Kazkayası ve ark. 35 kurukafanın değerlendirilmesiyle foramen
infraorbitale’nin superior kenarı ile margo infraorbitalis arası ortalama mesafeyi 7,19
mm bulmuşlar (17), yine Chung ve ark. 124 Koreli kafatasında yaptıkları çalışmada
foramen infraorbitale’nin merkezi ile margo infraorbitalis arası mesafeyi ölçmüşler
ve bu mesafeyi 8,6 mm bulmuşlar (14).
Aycan ve ark. 42 kafatasında foramen infraorbitale’nin üst kenarı ile margo
infraorbitalis arası en yakın mesafeyi 8 mm bulmuşlar (20), foramen infraorbitale’nin
merkezi esas alarak yaptığımız çalışmamızda bu mesafe diğer çalışmalardaki
sonuçlara uygun olarak ortalama 8,42 mm olarak bulundu.
Elias ve ark. da 210 Brezilyalı kafatasında yaptığı çalışmada foramen
infraorbitale’nin superior kenarı ile margo infraorbitalis arası mesafe sağda 6,71 mm,
solda 6,83 mm bulmuşlardır (16). Gozdziewski ve ark. ise aynı mesafeyi Polonya’da
186 kurukafa üzerinde yaptıkları çalışmada sağ 6,74 mm, sol 6,69 mm bulmuşlar
(21). Çalışmamızda bu mesafe foramen infraorbitalis’in merkezi esas alınarak
ölçüldü ve sağda 8,69 mm, solda ise 8,15 mm bulundu. Mesafeler arasındaki farkın
diğer çalışmalarda foramen infraorbitale’nin superior kenarının esas alınıp,
çalışmamızda ise foramen infraorbitale’nin merkezinin esas alınmasından dolayı
ölçüm noktası farklılığından kaynaklandığı düşünüldü.
Wilhelmi ve ark. 14 kadavrada yaptıkları çalışmada medial-lateral kantal
tendonlar arasından geçen hat ile foramen infraorbitale arası ortalama mesafeyi 16,8
mm olarak bulmuşlar (19). Çalışmamızda ise medial-lateral orbita duvarları
arasından geçen hatla foramen infraorbitale arası ortalama mesafe 24,81 mm olarak
bulundu. Mesafeler arasındaki farkın çalışmamızda kullanılan kadavraların daha
önce disseke edilmiş olmasına bağlı olabileceğini düşünüldü. Ayrıca çalışmamızda
kantal tendonlar arasında geçen hatta göre foramen infraorbitalenin yerleşimi 1/3 lük
alana göre % 50 oranında ortada bulundu.
27
Song ve ark. Kore’de 50 kadavrada digital fotoğraflar üzerinde yaptıkları
ölçümlerde foramen infraorbitale’nin merkezi ile ala nasi arası mesafe 15,9 mm
olarak bulunmuş. Çalışmamızda ise bu mesafe ortalama olarak 13 mm bulundu. Yine
Song ve ark. aynı çalışmasında iki foramen infraorbitale arası mesafe 54,9 mm
olarak bulunmuş (22), çalışmamızda ise bu mesafe ortalama olarak 60,37 mm
bulundu. Song ve ark. Çalışmasın da kullanılan kadavraların doğu asya ırkından
olduğu düşünülünce mesafeler arasındaki farklılıkların ırklar arasındaki antropometik
farklılıklara dayandırılabileceği düşünüldü.
Kazkayası ve ark. 35 kurukafada radyolojik olarak yaptıkları ölçümlerde
foramen infraorbitalelerin merkezini esas alarak iki foramen infraorbitale arası
mesafeyi 64.44 mm olarak bulunmuş (17). Çalışmamızda yine merkez esas alınarak
bu mesafe ortalama olarak 53,30 mm olarak bulundu. Mesafeler arası farklılıkların
Kazkayası ve ark. yaptığı çalışmada ölçümlerin çekilen radyogramlar üzerinden
yapılmış olmasıyla ilgili olabileceği düşünüldü.
Agthong ve ark. ise 110 asyalı kafatasında yapılan ölçümlerde foramen
infraorbitale’nin merkezi ile anterior nasal spina arası mesafe ortalama olarak sağda
34,1 mm solda 34,3 mm olarak belirlenmiş (9). Çalışmamızda ise bu mesafe sağda
32,92 mm solda ise 32,61 mm olarak bulundu.
Aziz, ve ark. 47 kadavra üzerinde yaptıkları çalışmada foramen infraorbitale
ile fasial orta hat arası mesafe maxiller midline seviyesinde erkeklerde 27,7 mm,
kadınlarda 26,2 mm olarak bulunmuş (1), yine Cutright ve ark. 80 kadavrada yapılan
ölçümlerde foramen infraorbitale’den geçen vertikal hat ile maksiller orta hat arası
ortalama mesafe 27 mm bulmuşlar (23).Çalışmamızda ise bu mesafe 31,12 mm
bulunmuştur. Mesafeler arasındaki farkın fazla olma nedeninin Aziz ve ark.
yaptıkları çalışmada kadavraların daha önceden disseke edilmemiş olmasına,
Cutright ve ark. yaptığı çalışmada ise kadavraların beyaz ve siyah ırktan oluşması
nedeniyle ırklar arasındaki antropometik farklılıklara bağlı olabileceğini düşünüldü.
Yine Apinhasmit ve ark.’nın 106 Taylandlı kurukafada yaptıkları ölçümlerde bu
mesafenin ortalama olarak 28,43 mm bulunması (24), çalışmamızda ise aynı
mesafenin 26,73 mm olarak ölçülmesinin aynı ırksal farklılık nedenine
bağlanabileceği düşünüldü.
28
Gozdziewski ve ark.186 kurukafada foramen infraorbitale’nin merkezini
esas alarak zygion’la olan mesafesini ölçtükleri çalışmada bu mesafe sağda 53,89
mm, solda 53,59 mm olarak bulunmuştur (21). Çalışmamızda ise bu mesafe
anatomik pozisyona göre ölçüldü ve sağda 62,53 mm, solda ise 62,61 mm olarak
bulundu. Ölçümler arasındaki farkın yayının fultexine ulaşamadığımız için ölçüm
metoduyla alakalı olabileceği düşünüldü.
Daha önce yapılan çalışmalarda orbita’nın üst duvarı ile alakalı olarak
foramen infraorbitale ile foramen/incisura supraorbitale’nin ilişkilerine bakılmış
(1,14,24). Çalışmamızda bunlardan farklı olarak foramen infraorbitale’nin margo
supraorbitalis’le olan ilişkilerine de bakıldı. Ortalama mesafe kadavralarda sağda
43,37 mm solda 41,62 mm, kurukafalar da ise sağda 43 mm, solda 42,69 mm
bulundu.
Song ve ark.’nın yaptıkları çalışmada, kadavralarda yumuşak doku referans
noktası olarak ala nasi’yle foramen infraorbitale’nin ilişkilerine bakılmış.
Çalışmamızda Song ve ark.dan farklı olarak foramen infraorbitale’nin kadavralarda
anatomik pozisyona uygun olarak apex nasi, anguli oris, tragus ve philtrum’la olan
ilişkilerine bakıldı. Yapılan ölçümlerde foramen infraorbitale ile apex nasi arası
mesafe sağda 39,62 mm, solda 41,50 mm, anguli oris arası mesafe sağda 42,37, solda
42,87, tragus’la olan mesafesi sağda 100,60 mm, solda 98,33 mm, philtrumla olan
mesafesi ise sağda 45,25 mm, solda 44,50 mm olarak ölçüldü.
Çalışmamızda yine daha önce yapılan çalışmalarda rastlamadığımız,
foramen infraorbitale’nin tuber mentale’yle ve bazı antropolojik noktalarla olan
ilişkilerine bakıldı. Foramen infraorbitale’nin tuber mentale’yle olan anatomik
pozisyona uygun mesafesi kadavralarda sağda 87,75 mm, solda 87,75 mm bulundu.
Foramen infraorbitale’nin antropolojik noktalarla olan ilişkilerine
bakıldığında, kadavralarda gonion’la olan mesafesi sağda 88 mm, solda 85,85 mm,
gnathion’la olan mesafesi sağda 83,75 mm, solda ise 83,87 mm bulundu.
Kurukafalarda ise foramen infraorbitale’nin porion’la olan mesafesi sağda 96,69 mm,
solda 96,53 mm, prosthion’la olan mesafesi ise sağda 40,07 mm, solda ise 40,92 mm
bulundu.
29
Çalışmamızda yapılan ölçümlerin sonuçları taraflar açısından
karşılaştırıldığında sağ ve sol arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadı
(p>0,05).
Çalışmamızda ayrıca transvers ve vertikal ölçümlerle ilgili olarak
aralarındaki korelasyonlara bakıldığında bazı ölçümlerde iyi ve çok iyi derecelerde
korelasyonlar bulundu( p<0,05 ve p<0.01).
Çalışmamızda elde ettiğimiz veriler diğer literatürlerle karşılaştırıldığında
pek çok veri birbirine benzer bulundu, ancak bazı ölçümlerde farklılıklar olduğu
gözlendi. Bu farklılıkların ırk, ölçümlerde kriter alınan referans noktaları ve ölçüm
yöntemlerinin farklı olmasından ve kadavraların daha önce diseke edilip
edilmediğiyle alakalı olabileceği düşünüldü.
Sonuç olarak foramen infraorbitale’nin anatomik karakteristiklerinin
bilinmesi cerrahi ve lokal anestezi planlanması sırasında anestezik
komplikasyonların azaltılması için önemlidir.
Maksillofasyal cerrahi veya n. infraorbitalis blokajına gidecek olan
hastalarda foramen infraorbitale’nin preoperatif olarak titiz bir şekilde
değerlendirilmesi gereklidir. Eğer anatomik morfometri göz önüne alınırsa, fasyal
cerrahinin komplikasyon riskinin azalabileceği düşünülmüştür.
30
ÖZET
Foramen Infraorbitale’nin Kurukafa ve Kadavralardaki Yerleşimi
Çalışmamız foramen infraorbitale’nin kurukafa ve kadavralardaki yerleşimi
ve komşu yumuşak dokularla olan ilişkilerinin anatomik olarak araştırılması
amacıyla yapılmıştır.
Çalışma 8 kadavra ve 13 kurukafa üzerinde gerçekleştirilmiştir. Çalışmada
ilk olarak foramen infraorbitale’nin yeri belirlenmiş daha sonra ise komşu doku,
kemik referans noktaları ve antropometrik noktalarla olan mesafelerinin ölçümleri
yapılmıştır. Alınan ölçüm sonuçları taraf ilişkisi açısından değerlendirilmiş ve
taraflar arası belirgin farklara rastlanmamıştır. Foramen infraorbitale’nin bölge
dokularla ve kemik referans noktalarıyla olan ilişkileri de çalışmada gösterilmiştir.
Bu ilişkilerin kılavuzluğunda, klinik sahada foramen infraorbitale’yle ilgili
girişimlerde daha bilinçli müdahalelerde bulunulmasına yardımcı olunabileceği ve bu
sayede oluşabilecek olası komplikasyonların azalabileceği kanaatindeyiz.
Anahtar Kelimeler: foramen infraorbitale,antropometrik nokta
31
SUMMARY
The Localization of Foramen Infraorbitale in Cadavers and Dry Skulls
The aim of our study was to investigate the location of Foramen
infraorbitale and its relations with other structures anatomically in cadavers and dry
skulls.
In our study was performed on 8 cadavers and 13 dry skulls. Location of
foramen infraorbitale was described, then distances were measured between foramen
infraorbitale and nearby tissues, bonny landmarks and anthropometic points. All data
collected from these measurements were evaluated for the relation between sides but
no statistical differences were found. We also point the relations of foramen
infraorbitale with surrounding tissue and bonny landmarks in this study.
In conclusion, our data could help to find the exact localization of Foramen
infraorbitale and by this result we thought that the possible complications of surgical
procedures that related to foramen infraorbitale can be decreased.
Key Words: foramen infraorbitale, anthropometrik point
32
KAYNAKLAR
1. Aziz SR, Marchena JM, Puran A. Anatomic Characteristics of the Infraorbital oramen: A Cadaver Study. J Oral Maxillofac Surg. 2000; 58: 992-6.
2. Pernkopf E, Atlas der Topographiscen und Angewandten Anatomie des Menschen. Erster Band, Kopf und Hals, Urban&Schwartzenberg. München und Berlin; 1963: 111, 148, 149.
3. Büyükertan M, Kökten G. Dental Lokal Anestezilere Anatomik Bir Yaklaşım (diş anestezisi, dental anesthesia) İ.Ü. Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Mart-Haziran 2005, cilt 39, sayı 1-2; 21-26
4. Moore KL, Persaud TVN. The Developing Human Clinically Oriented Embryology. Yıldırım M, Okan İ, Dalçık H, ,İnsan Embriyolojisi (çeviri). Nobel Tıp Kitapevleri. İstanbul.2002.236-42
5. Netter FH. Atlas of Human Anatomy. Cumhur M (çev ed). İnsan Anatomisi Atlası (ikinci baskıdan çeviri). Ankara, Palme Yayıncılık; 2002; 1:1
6. Arıncı K, Elhan A,Anatomi,2. cilt,3.baskı. Ankara, Güneş kitabevi.2001.135-142
7. Drake R. L, Vogl W, Mitchell A. V. M. Gray’s Anatomy. Yıldırım M (çev ed). Ankara, Güneş Kitabevi; 2007; 8: 822-94
8. Kazkayası M, Ergin A, Ersoy M. Microscopic Anatomy of the Infraorbital Canal, Nerve and Foramen. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:692-7
9. Agthong S,Huanmanop T, Chentanez V. Anatomical Variations of the Supraorbital, Infraorbital and Mental Foramen Related to Gender and Side. J. Oral Maxillofac Surg. 2005; 63:800-4
10. Hu KS, Kwak H, Song WC, Kang HJ.Branching Patterns of the Infraorbital Nerve and Topography Within the Infraorbital Space. The Jur. of Craniofacial Sur.2006;17:1111-5
11. Lee UY, Nam SH, Han SH. Morphological Characteristics of the Infraorbital Foramen and Infraorbital Canal Using Three-dimensional Models. Surg Radiol Anat. 2006; 28:115-20
12. Yıldırım M, Mesut R. Diseksiyona Yönelik Topografik Anatomi. İstanbul, Beta Yayıncılık; 1995: cilt 1: 18-22
13. Putz R, Pabst R. Sobotta İnsan Anatomisi Atlası, 1. cilt,12. İngilizce baskı, Urban and Schwarzenberg, 1994; 4
14. Chung MS, Kim HJ, Kang HS. Locational Relationship of the Supraorbital Notch or Foramen and Infraorbital and Mental Foramina in Koreans. Acta Anat (Basel) 1995; 154:162-6
15. Elias MG, Silva RB, Pimentel ML, Cardoso VTS, Rivello T, Babinski MA. Morphometric Analysis of the Infraorbital Foramen and Acessories Foraminas in Brazilian Skulls. Int. J. Morphol.2004; 22:273-8
33
16. Kazkayası M, Ergin A, Ersoy M. Certain Anatomical Relations and the Precise Morphometry of the Infraorbital Foramen-Canal and Groove: an Anatomical and Cephalometric Study. Laryngoscope 2001; 111:609-14
17. Canan S, Asım OM, Okan B. Anatomic Variations of the Infraorbital Foramen. Ann Plast Surg 1999;43:613-7
18. Wilhelmi BJ, Mowlavi A, Neumeister MW, Blackwell SJ. Facial Fracture Approaches with Landmark Ratios to Predict the Location of the Infraorbital and Supraorbital Nerves: an Anatomic Study. The Jour. of Cran. Surg. 2003; 14:473-7
19. Aycan K, Günay G, Aksu M, Çoruh A. Foramen Infraorbitele’nin Varyasyonları. Erciyes Tıp Dergisi. 1998; 20 (1): 10-13
20. Gozdziewski S, Nizankowski C, Kindlik R. The Morphological Analysis of Human Infraorbital Canal and Infraorbital Foramen. Anat Anz. 1979;145:517-27
21. Song WC, Kim SH, Paik DJ, Han SH, Hu KS. Location of the Infraorbital and Mental Foramen with Reference to the Soft-tissue Landmarks. Plas and Recon. Surg. October 2007;1343-7
22. Cutright B, Quillopa N, Schubert W. An Anthropometric Analysis of the Key Foramina for Maxillofacial Surgery. Oral Maxilofac. Surg. 2003;61:354-7
23. Apinhasmit W, Chompoopong S, Methathrathip D, Sansuk R, Phetphunphiphat W. Supraorbital Notch/foramen, Infraorbital Foramen in Thais: Anthropometric Measurements and Surgical Relevance. J. Med. Assoc. Thai. 2006;89:675-82
24. Hollinshead WH: Anatomy for Surgeons, Vol – The Head and Neck. Philadelphia, PA, Harper and Row, 1982: 328-30
25. Shapiro H: Maxillofacial Anatomy. Philadelphia, PA, Lippincott, 1954:119-21
34