TALLER DE: DESCONTAMINACIÓN
DIGESTIVA, CUTÁNEA Y OCULAR
Santiago Nogué y Montserrat Amigó
Unidad de Toxicología Clínica / Servicio de Urgencias
Hospital Clínic. Barcelona
26 Febrero 2016
¿Cómo se producen el 100% de las intoxicaciones?
EXPOSICIÓN Medicamento Droga Doméstico Agrícola Industrial Planta Seta Veneno (ser vivo)
AGENTE QUÍMICO VÍA CONTACTO DOSIS
INDIVIDUO
LESIÓN DIRECTA POR CONTACTO: - Cutáneo / ocular (irritantes y
corrosivos) - Respiratorio (gases y vapores) - Digestivo (caústicos)
LESIÓN SISTÉMICA TRAS ABSORCION: - Cutánea: Hidrocarburos y disolventes - Respiratoria (gases y vapores) - Digestiva (medicamentos)
SIGNOS / SÍNTOMAS / ALTERACIONES BIOLÓGICAS
INTOXICACIÓN
4 pilares del tratamiento de todas las intoxicaciones
Tratar las manifestaciones clínicas de la intoxicación, con total
independencia del tipo de tóxico (soporte general, si es necesario).
Frenar la absorción del tóxico y reducir sus efectos por contacto
directo (si procede y si se llega a tiempo).
Aumentar la eliminación del tóxico absorbido (si es posible y si
es rentable).
Neutralizar la acción tóxica (si se dispone del antídoto adecuado
y si está indicado).
Descontaminación digestiva
Objetivos de la descontaminación digestiva
PRIMARIO: Reducir la absorción del tóxico
SECUNDARIOS: Morbilidad
Consumo antídotos y otros recursos
Ingreso hospitalario / UCI
Horas / Días de estancia
Secuelas
Mortalidad
Las 4 preguntas a realizar cuando se plantea la descontaminación digestiva (DD)
1.- ¿Qué ha tomado?
El tóxico ha de ser absorbible tras su ingesta
2.- ¿En qué cantidad?
El tóxico ha de ser ingerido a dosis tóxicas
3.- ¿Cuánto tiempo hace que lo ha tomado?
Al iniciar la DD, el tóxico no ha de haber completado su absorción
4.- ¿Cómo ha repercutido esta ingesta en el momento actual?
Valoración del estado clínico (en particular, nivel conciencia)
Almagato (Almax)
Metilcelulosa (Muciplazma)
Lactulosa (Duphalac)
Lactitol (Emportal)
Polietilenglicol (Solución Bohm)
Aceite de parafina (Hodernal)
Vaselina
Glicerina
Insulina
4 principios a tener en cuenta en la descontaminación digestiva
NO DESCONTAMINAR
Lo que se ingiere, no siempre se absorbe:
De lo que se ingiere y se absorbe,
no siempre se ha ingerido una dosis tóxica
NO DESCONTAMINAR (adultos > 60 Kg)
Mercurio metálico: < 1 g (un termómetro)
Amitriptilina < 0,6 g (10 mg/Kg)
Aspirina < 9 g (150 mg/Kg)
Digoxina < 3 mg (0,05 mg/Kg)
Isoniazida < 2 g (35 mg/Kg)
Paracetamol < 7,5 g (125 mg/Kg)
Ibuprofeno < 6 g (100 mg/Kg)
4 principios a tener en cuenta en la descontaminación digestiva
NO DESCONTAMINAR (excepto co-ingestas)
4 principios a tener en cuenta en la descontaminación digestiva
Paracetamol > 2 horas
Diazepam > 2 horas
ISRS > 2 horas
Amitriptilina > 6 horas
Tioridazina > 6 horas
Aspirina > 6 horas
Litio > 24 horas
De lo que se ingiere y absorbe a dosis tóxicas, no siempre se
puede descontaminar antes de haber finalizado la absorción
4 principios a tener en cuenta en la descontaminación digestiva
Evaluación clínica del paciente:
¿Puede tragar con seguridad?
¿Puede defender la vía respiratoria en caso de vómito?
¿Está estable el aparato cardiocirculatorio y respiratorio?
¿Ha convulsionado? ¿Puede convulsionar?
¿Puede perder rápidamente la conciencia?
Además….
Estar asintomático (los tóxicos absorbidos han de distribuirse, fijarse a un órgano diana y ejercer su acción tóxica)
Iniciar síntomas en la 1ª h postingesta: Sales de CN
Iniciar síntomas entre 1-6 h postingesta: Mayoría psicofármacos
Iniciar síntomas entre 6-12 h postingesta: IMAOs, algunas setas
Iniciar síntomas > 12 h postingesta: Litio, fármacos retard
Iniciar alteraciones > 24 h postingesta: Paracetamol, AINEs
Un paciente que ha ingerido un producto tóxico y a dosis tóxicas, durante la fase de absorción puede:
Y además….
La formulación galénica del medicamento (preparaciones retard)
Su acción farmacológica (anticolinérgica)
La formación de aglomerados (AAS)
El estado del paciente (coma, hipotensión)
Hay tóxicos que, tras su ingesta, se absorben muy lentamente por:
Métodos de descontaminación digestiva
Métodos de descontaminación digestiva
Eméticos: Jarabe de ipecacuana Apomorfina Carbón activado Lavado gástrico Lavado intestinal Catárticos Cirugía
DESCONTAMINACIÓN DIGESTIVA INICIAL EN LA INGESTA MEDICAMENTOSA AGUDA
LA DOSIS ES TÓXICA, o LA DOSIS NO ES PRECISABLE, o EL FÁRMACO ES DESCONOCIDO
INGESTA RECIENTE (< 2 h)o INTERVALO IMPRECISO
CONSCIENTE:Carbón activado v.o.
Excepto Litio o Fe:Ipecacuana
Litio o FeSi ipeca ineficaz:
LG + LI
COMA, SHOCK oRIESGO CONVULSIÓN:
Lavado gástrico +
Carbón activado
Litio o FeLG + LI
INGESTA TARDÍA ( 2 - 6 h)
Li tio o Fe
CONSCIENTE: Ipeca
Si ipeca ineficaz:LG + LI
COMA o SHOCK:LG + LI
CONSCIENTE:Carbón activado
COMA, SHOCKO CONVULSION:
LG+
Carbón activado
CONSCIENTE:No descontaminar
COMA, SHOCK O CONVULSION:
LG+
Carbón activado
Litio o FeLG + LI
Litio o FeLG + LI
Antidepresivos cíclicos,neurolépticos, salicilatos
opiáceos, anticolinérgicos,formas retard o
Fármaco imprecisable
Benzodiacepinas,antiepilépticos,paracetamol,AINEs, ISRS u
otros fármacos
INGESTA MUY TARDÍA ( > 6 h y < 24 h)
CONSCIENTENo descontaminarÚnica excepción:
Litio o Fe
COMA, SHOCKNo descontaminarÚnica excepción:
Litio o Fe
Fe: Hierro. LG: Lavado gástrico. LI: Lavado intestinal
“ CASOS ”
DESCONTAMINACIÓN DIGESTIVA
Caso 1
Mujer 27 años. Realiza gesto suicida ingiriendo 30 comp Ferogradumet® = 525 mg sulfato ferroso/comp = 105 mg de Fe/comp Dosis tóxica de Fe: > 20 mg/Kg (síntomas locales) > 40 mg/Kg (síntomas sistémicos) Dosis estimada de ingesta: 52 mg/Kg Tiempo estimado de la ingesta: 1 hora Paciente consciente, asintomática, colaboradora. Constantes normales
¿ Indicada la descontaminación ?
¿ Método preferente ?
¿ Método contraindicado?
DESCONTAMINACIÓN DIGESTIVA INICIAL EN LA INGESTA MEDICAMENTOSA AGUDA
LA DOSIS ES TÓXICA, o LA DOSIS NO ES PRECISABLE, o EL FÁRMACO ES DESCONOCIDO
INGESTA RECIENTE (< 2 h)o INTERVALO IMPRECISO
CONSCIENTE:Carbón activado v.o.
Excepto Litio o Fe:Ipecacuana
Litio o FeSi ipeca ineficaz:
LG + LI
COMA, SHOCK oRIESGO CONVULSIÓN:
Lavado gástrico +
Carbón activado
Litio o FeLG + LI
INGESTA TARDÍA ( 2 - 6 h)
Li tio o Fe
CONSCIENTE: Ipeca
Si ipeca ineficaz:LG + LI
COMA o SHOCK:LG + LI
CONSCIENTE:Carbón activado
COMA, SHOCKO CONVULSION:
LG+
Carbón activado
CONSCIENTE:No descontaminar
COMA, SHOCK O CONVULSION:
LG+
Carbón activado
Litio o FeLG + LI
Litio o FeLG + LI
Antidepresivos cíclicos,neurolépticos, salicilatos
opiáceos, anticolinérgicos,formas retard o
Fármaco imprecisable
Benzodiacepinas,antiepilépticos,paracetamol,AINEs, ISRS u
otros fármacos
INGESTA MUY TARDÍA ( > 6 h y < 24 h)
CONSCIENTENo descontaminarÚnica excepción:
Litio o Fe
COMA, SHOCKNo descontaminarÚnica excepción:
Litio o Fe
Fe: Hierro. LG: Lavado gástrico. LI: Lavado intestinal
JARABE DE IPECACUANA
• Fórmula magistral (Cephaelis acuminata)
• Emético oral.
• Vómito se produce en 20–30 min. Puede darse 2ª dosis.
Dosis: Adultos: 30 mL en 240 mL de agua.
Niños (1-12 años): 15 –10 mL en 150 mL de agua.
Indicado:
• Pacientes con Glasgow > 12.
• <120 min post-ingesta (excepto sust. liberación retard).
JARABE DE IPECACUANA
Contraindicaciones más frecuentes:
• Ingesta de sustancias cáusticas o corrosivas.
• Ingesta de sustancias pro-convulsionantes.
• Niños menores de 6 meses.
• Embarazo.
• Shock.
Efectos adversos más frecuentes:
• Vómitos persistentes (Mallory–Weis).
• Broncoaspiración.
Caso 2
Hombre de 27 años. Realiza un gesto suicida ingiriendo 30 comprimidos de Plenur® = 400 mg de carbonato de litio/comp Dosis tóxica: > 40 mg/Kg Dosis estimada de ingesta: 150 mg/Kg Tiempo estimado de la ingesta: 2 horas Paciente consciente, asintomática, no colaborador. Constantes normales. Se niega a tomar nada por vía oral y rechaza la sonda gástrica
¿Indicada la descontaminación?
¿ Método preferente ?
¿ Método contraindicado?
(1).- La dosis inicial de carbón activado en un adulto es de 25 g. En intoxicaciones potencialmente graves se administrará una nueva dosis a las 60 min. Si el paciente vomita, esperar
30 min y dar una nueva dosis. En intoxicados graves por substancias de liberación retardada, fenobarbital, carbamazepina, teofilina, quinina y dapsona, se administrarán nuevas dosis
cada 3 horas + una única dosis de 30 g de SO4Na2, mientras persista la gravedad clínica.
(2).- La dosis inicial de jarabe de ipecacuana en un adulto es de 30 mL. Si el paciente rechaza el jarabe, puede administrarse apomorfina (0,1 mg/Kg sc o IM).
(3).- Si el paciente está en coma, ha perdido los reflejos faríngeos y no se recuperan con naloxona ni flumazenilo, la descontaminación debe hacerse previa intubación orotraqueal.
(4).- Tienen elevado riesgo de convulsiones las ingestas de isoniazida, antipalúdicos, teofilina y todo paciente que haya convulsionado previamente.
(5).- La ingesta de varios fármacos y/o a diversos intervalos, debe hacer escoger la opción que más pueda beneficiar al paciente.
(6).- El lavado intestinal se realiza con Solución evacuante Bohm: 250 mL cada 15 min durante 3 horas, vía oral o por sng.
(7).- La ingesta de una dosis potencialmente mortal obliga siempre a practicar descontaminación digestiva, dentro de las primeras 24 horas.
DESCONTAMINACIÓN DIGESTIVA INICIAL EN LA INGESTA MEDICAMENTOSA AGUDA
LA DOSIS ES TÓXICA, o LA DOSIS NO ES PRECISABLE, o EL FÁRMACO ES DESCONOCIDO
INGESTA RECIENTE (< 2 h)o INTERVALO IMPRECISO
CONSCIENTE:Carbón activado v.o.
Excepto Litio o Fe:Ipecacuana
Litio o FeSi ipeca ineficaz:
LG + LI
COMA, SHOCK oRIESGO CONVULSIÓN:
Lavado gástrico +
Carbón activado
Litio o FeLG + LI
INGESTA TARDÍA ( 2 - 6 h)
Li tio o Fe
CONSCIENTE: Ipeca
Si ipeca ineficaz:LG + LI
COMA o SHOCK:LG + LI
CONSCIENTE:Carbón activado
COMA, SHOCKO CONVULSION:
LG+
Carbón activado
CONSCIENTE:No descontaminar
COMA, SHOCK O CONVULSION:
LG+
Carbón activado
Litio o FeLG + LI
Litio o FeLG + LI
Antidepresivos cíclicos,neurolépticos, salicilatos
opiáceos, anticolinérgicos,formas retard o
Fármaco imprecisable
Benzodiacepinas,antiepilépticos,paracetamol,AINEs, ISRS u
otros fármacos
INGESTA MUY TARDÍA ( > 6 h y < 24 h)
CONSCIENTENo descontaminarÚnica excepción:
Litio o Fe
COMA, SHOCKNo descontaminarÚnica excepción:
Litio o Fe
Fe: Hierro. LG: Lavado gástrico. LI: Lavado intestinal
APOMORFINA
Derivada de la morfina. Pertenece al grupo de los agonistas dopaminérgicos (uso en el Parkinson).
• Emético.
• De uso poco frecuente en toxicología por sus efectos adversos ( conciencia, respiratoria e hipotensión). Se revierte con naloxona.
Indicaciones: Ingesta oral reciente de una dosis muy tóxica o potencialmente mortal (colchicina) o cuando el paciente no acepta otro método.
Dosis: 0,1 mg/Kg, vía sc. No repetir dosis.
Caso 3
Hombre de 57 años. Realiza un gesto suicida ingiriendo 40 comp de Gelocatil® = 650 mg de paracetamol/comp Dosis tóxica: > 125 mg/Kg (unos 7,5 g en un adulto) Dosis estimada de ingesta: 430 mg/Kg Tiempo estimado de la ingesta: 1 hora y 30 min Paciente consciente, asintomático, colaborador. Constantes normales.
¿Indicada la descontaminación?
¿ Método preferente ?
¿ Método contraindicado?
DESCONTAMINACIÓN DIGESTIVA INICIAL EN LA INGESTA MEDICAMENTOSA AGUDA
LA DOSIS ES TÓXICA, o LA DOSIS NO ES PRECISABLE, o EL FÁRMACO ES DESCONOCIDO
INGESTA RECIENTE (< 2 h)o INTERVALO IMPRECISO
CONSCIENTE:Carbón activado v.o.
Excepto Litio o Fe:Ipecacuana
Litio o FeSi ipeca ineficaz:
LG + LI
COMA, SHOCK oRIESGO CONVULSIÓN:
Lavado gástrico +
Carbón activado
Litio o FeLG + LI
INGESTA TARDÍA ( 2 - 6 h)
Li tio o Fe
CONSCIENTE: Ipeca
Si ipeca ineficaz:LG + LI
COMA o SHOCK:LG + LI
CONSCIENTE:Carbón activado
COMA, SHOCKO CONVULSION:
LG+
Carbón activado
CONSCIENTE:No descontaminar
COMA, SHOCK O CONVULSION:
LG+
Carbón activado
Litio o FeLG + LI
Litio o FeLG + LI
Antidepresivos cíclicos,neurolépticos, salicilatos
opiáceos, anticolinérgicos,formas retard o
Fármaco imprecisable
Benzodiacepinas,antiepilépticos,paracetamol,AINEs, ISRS u
otros fármacos
INGESTA MUY TARDÍA ( > 6 h y < 24 h)
CONSCIENTENo descontaminarÚnica excepción:
Litio o Fe
COMA, SHOCKNo descontaminarÚnica excepción:
Litio o Fe
Fe: Hierro. LG: Lavado gástrico. LI: Lavado intestinal
CARBÓN ACTIVADO
• Es el descontaminante más eficaz y prioritario.
• Procede de la madera.
• Adsorbe gran cantidad de fármacos y productos
tóxicos, impidiendo la toxicidad sistémica.
CARBÓN ACTIVADO
• Puede darse tanto por vía oral como por sonda.
• Su capacidad adsorbente puede verse influida por la
afinidad entre el carbón-tóxico, el pH gástrico y la
presencia de alimentos. Proceso reversible.
• Interrumpe la circulación enterohepática y recupera
algunas sustancias mediante diálisis intestinal.
• Es eliminado por las heces, dándoles un color negro.
CARBÓN ACTIVADO
Indicado: Siempre que esté indicada la DD y el tóxico sea
adsorbible por el CA. Mayor eficacia < 2 h.
Dosis:
Adultos: 10 veces la dosis ingerida: Mín 25 g Máx 100 g
Niños: 10 veces la dosis ingerida: Mín 25 g Máx 1 g/Kg.
Pueden darse dosis repetidas (25 g cada 3 h) en
intoxicaciones potencialmente mortales o muy graves por
carbamazepina, dapsona, fenobarbital, quinina, teofilina y
hongos ciclopéptidos.
CARBÓN ACTIVADO
Contraindicaciones más frecuentes: • Ingesta de sustancias cáusticas o corrosivas.
• Sustancias no adsorbibles como el etanol, metanol,
etilenglicol, hierro o litio.
Efectos adversos: • Vómitos aspiración pulmonar.
• Obstrucción intestinal (sólo si se asocian varias dosis).
• Abrasiones cornéales (por contacto directo).
CARBÓN ACTIVADO (CA)
Técnica: Si es en presentación granulada:
• Llenar el frasco de CA con agua hasta la
raya azul y agitar.
• Volver a rellenar hasta la raya y agitar
durante 1-2 min, hasta conseguir una
solución homogénea.
• Ir removiendo el contenido para que no se
forme poso, mientras se administra.
Si es en presentación líquida: • Administrar tal cual se presenta.
CARBÓN ACTIVADO (CA)
• Vía de administración preferente
• El intoxicado ha de estar consciente y estable
hemodinámicamente.
• Posición de Fowler.
• Proteger con una bata hospitalaria.
• Dar de beber el CA en el mismo envase o en un vaso
con una caña.
• Beberlo lentamente (2 - 3 min).
Técnica por vía oral (I):
CARBÓN ACTIVADO
• Tener cerca una palangana por si vomita (7%) y vigilar
que no se broncoaspire.
• Darle una gasa humedecida para que pueda limpiarse
la boca.
• Advertirle de que las próximas deposiciones serán
pastosas y de color negro.
Técnica por vía oral (II):
Caso 4
Mujer de 37 años. Presumiblemente realiza un gesto suicida ingiriendo
cantidad imprecisable de Tegretol®= 400 mg de carbamazepina/comp
Dosis tóxica: > 50 mg/Kg
Dosis estimada de ingesta: Desconocida
Tiempo estimado de la ingesta: No precisable
Paciente con disminución conciencia (Glasgow 10). Constantes normales.
¿Indicada la descontaminación?
¿ Método preferente ?
¿ Método contraindicado?
DESCONTAMINACIÓN DIGESTIVA INICIAL EN LA INGESTA MEDICAMENTOSA AGUDA
LA DOSIS ES TÓXICA, o LA DOSIS NO ES PRECISABLE, o EL FÁRMACO ES DESCONOCIDO
INGESTA RECIENTE (< 2 h)o INTERVALO IMPRECISO
CONSCIENTE:Carbón activado v.o.
Excepto Litio o Fe:Ipecacuana
Litio o FeSi ipeca ineficaz:
LG + LI
COMA, SHOCK oRIESGO CONVULSIÓN:
Lavado gástrico +
Carbón activado
Litio o FeLG + LI
INGESTA TARDÍA ( 2 - 6 h)
Li tio o Fe
CONSCIENTE: Ipeca
Si ipeca ineficaz:LG + LI
COMA o SHOCK:LG + LI
CONSCIENTE:Carbón activado
COMA, SHOCKO CONVULSION:
LG+
Carbón activado
CONSCIENTE:No descontaminar
COMA, SHOCK O CONVULSION:
LG+
Carbón activado
Litio o FeLG + LI
Litio o FeLG + LI
Antidepresivos cíclicos,neurolépticos, salicilatos
opiáceos, anticolinérgicos,formas retard o
Fármaco imprecisable
Benzodiacepinas,antiepilépticos,paracetamol,AINEs, ISRS u
otros fármacos
INGESTA MUY TARDÍA ( > 6 h y < 24 h)
CONSCIENTENo descontaminarÚnica excepción:
Litio o Fe
COMA, SHOCKNo descontaminarÚnica excepción:
Litio o Fe
Fe: Hierro. LG: Lavado gástrico. LI: Lavado intestinal
CARBÓN ACTIVADO
• Comprobar reflejos faríngeos y, en caso necesario, proteger la vía
aérea (si Glasgow < 8 – 9) previa colocación de sonda.
• Se puede administrar la dosis de CA por la misma sonda del
lavado, mediante jeringa de forma lenta o con el mismo frasco
después de su preparación.
• Se enjuagará la SNG con un poco de agua para evitar
obstrucciones y se pinzará durante 1 h. Después podrá dejarse en
declive, si es NG y se retira si es OG.
• Vigilar la broncoaspiración.
Técnica por sonda gástrica (I):
Caso 5
Mujer de 40 años. Presumiblemente realiza un gesto suicida ingiriendo una cantidad no precisable de Tryptizol = 75 mg de amitriptilina/comp Dosis tóxica: > 10 mg/Kg Dosis estimada de ingesta: Desconocida Tiempo estimado de la ingesta: 4 horas Paciente con disminución conciencia (Glasgow 6). Constantes normales.
¿Indicada la descontaminación?
¿ Método preferente ?
¿ Método contraindicado?
Caso 5 DESCONTAMINACIÓN DIGESTIVA INICIAL EN LA INGESTA MEDICAMENTOSA AGUDA
LA DOSIS ES TÓXICA, o LA DOSIS NO ES PRECISABLE, o EL FÁRMACO ES DESCONOCIDO
INGESTA RECIENTE (< 2 h)o INTERVALO IMPRECISO
CONSCIENTE:Carbón activado v.o.
Excepto Litio o Fe:Ipecacuana
Litio o FeSi ipeca ineficaz:
LG + LI
COMA, SHOCK oRIESGO CONVULSIÓN:
Lavado gástrico +
Carbón activado
Litio o FeLG + LI
INGESTA TARDÍA ( 2 - 6 h)
Li tio o Fe
CONSCIENTE: Ipeca
Si ipeca ineficaz:LG + LI
COMA o SHOCK:LG + LI
CONSCIENTE:Carbón activado
COMA, SHOCKO CONVULSION:
LG+
Carbón activado
CONSCIENTE:No descontaminar
COMA, SHOCK O CONVULSION:
LG+
Carbón activado
Litio o FeLG + LI
Litio o FeLG + LI
Antidepresivos cíclicos,neurolépticos, salicilatos
opiáceos, anticolinérgicos,formas retard o
Fármaco imprecisable
Benzodiacepinas,antiepilépticos,paracetamol,AINEs, ISRS u
otros fármacos
INGESTA MUY TARDÍA ( > 6 h y < 24 h)
CONSCIENTENo descontaminarÚnica excepción:
Litio o Fe
COMA, SHOCKNo descontaminarÚnica excepción:
Litio o Fe
Fe: Hierro. LG: Lavado gástrico. LI: Lavado intestinal
LAVADO GÁSTRICO / ASPIRACIÓN
• Aplicable a pacientes conscientes y en coma.
• Necesidad de consentimiento y colaboración si está consciente.
• Básico realizarlo antes de las 2 h. post-ingesta, excep. en paciente comatoso o ingesta fármacos de liberación retardada o sustancias muy tóxicas.
• Si presenta convulsiones, sedar con benzodiacepinas e intubar al paciente.
• Intubación traqueal, si el intoxicado no tiene reflejos faríngeos.
Indicación: Alternativa en todas las intoxicaciones donde está indicada la DD.
LAVADO GÁSTRICO / ASPIRACIÓN
Contraindicaciones más frecuentes:
• Ingesta de sustancias cáusticas o corrosivas.
• Cirugía reciente.
• Coagulopatías.
Efectos adversos más frecuentes:
• Broncoaspiración.
• Hipoxia.
• Arritmias.
• Laringoespasmo.
• Desequilibrio electrolítico.
LAVADO GÁSTRICO / ASPIRACIÓN
Eficacia y Seguridad del lavado:
• Utilizar sondas multiperforadas en la parte distal y
lubricadas con sustancias hidrosolubles (Sulky®).
• Comprobar la correcta ubicación de la sonda insuflando
aire o aspirando el contenido gástrico.
• Movilizar la sonda si líquido retorno es < introducido.
• Hacer masaje epigástrico mientras se practican
maniobras de lavado.
LAVADO GÁSTRICO
• Experiencia del enfermero.
• Sondaje orogástrico.
• Calibre en adultos: 36-40 F. Niños: 24-28 F.
• Tener accesible sistema de aspiración.
• Paciente en decúbito lateral izdo, con ligero Trendelemburg (20º) y rodillas flexionadas.
• Aspirar contenido gástrico. Lavado parcial con 250 ml de s.glucosalino tibio 38ºC, repitiendo hasta que se utilicen 3-5 L de agua, o líquido de retorno sea claro.
• Puede administrarse la 1ª dosis de carbón, ocluyendo la sonda con una pinza para retirarla.
Técnica con Sonda de Faucher:
ASPIRACIÓN GÁSTRICA
Técnica con Sonda Levin (I):
• Realiza más aspirado que lavado.
• Calibre en adultos 18 F. Niños 12-14 F.
• Sondaje nasogástrico.
• 1º aspirar contenido gástrico. A continuación, lavado
introduciendo SF con una jeringa de 50 mL y aspirando
después con la misma jeringa el contenido gástrico.
Esta maniobra se repite hasta que el líquido de retorno
sea totalmente claro.
• Se dejará la sonda colocada para proceder a la
administración del CA, si procede.
Caso 6
Hombre de 27 años. Realiza un gesto suicida ingiriendo 30 comprimidos
de Plenur® = 400 mg de carbonato de litio/comp
Dosis tóxica: > 40 mg/Kg (síntomas sistémicos)
Dosis estimada de ingesta: 150 mg/Kg
Tiempo estimado de la ingesta: 8 horas
Consciente, asintomático, colaborador y con constantes normales
¿Indicada la descontaminación?
¿ Método preferente ?
¿ Método contraindicado?
DESCONTAMINACIÓN DIGESTIVA INICIAL EN LA INGESTA MEDICAMENTOSA AGUDA
LA DOSIS ES TÓXICA, o LA DOSIS NO ES PRECISABLE, o EL FÁRMACO ES DESCONOCIDO
INGESTA RECIENTE (< 2 h)o INTERVALO IMPRECISO
CONSCIENTE:Carbón activado v.o.
Excepto Litio o Fe:Ipecacuana
Litio o FeSi ipeca ineficaz:
LG + LI
COMA, SHOCK oRIESGO CONVULSIÓN:
Lavado gástrico +
Carbón activado
Litio o FeLG + LI
INGESTA TARDÍA ( 2 - 6 h)
Li tio o Fe
CONSCIENTE: Ipeca
Si ipeca ineficaz:LG + LI
COMA o SHOCK:LG + LI
CONSCIENTE:Carbón activado
COMA, SHOCKO CONVULSION:
LG+
Carbón activado
CONSCIENTE:No descontaminar
COMA, SHOCK O CONVULSION:
LG+
Carbón activado
Litio o FeLG + LI
Litio o FeLG + LI
Antidepresivos cíclicos,neurolépticos, salicilatos
opiáceos, anticolinérgicos,formas retard o
Fármaco imprecisable
Benzodiacepinas,antiepilépticos,paracetamol,AINEs, ISRS u
otros fármacos
INGESTA MUY TARDÍA ( > 6 h y < 24 h)
CONSCIENTENo descontaminarÚnica excepción:
Litio o Fe
COMA, SHOCKNo descontaminarÚnica excepción:
Litio o Fe
Fe: Hierro. LG: Lavado gástrico. LI: Lavado intestinal
LAVADO INTESTINAL
Se realiza con polietilenglicol de cadena larga. No hay
intercambio iónico no desequilibrio electrolítico.
Indicado: Ingesta de sustancias de liberación
retardada o con cubierta entérica y body-packers.
Dosis: Adultos: 20 g disueltos en 250 mL de agua cada
15 min a pasar en 3 horas. Niños ½ dosis.
Administración: Vía oral o SNG.
Contraindicaciones más frecuentes: • Ingesta de sustancias cáusticas o corrosivas.
• Uso simultáneo de carbón activado.
• Vómitos.
• Íleo paralítico.
Complicaciones:
• Náuseas y vómitos broncoaspiración.
LAVADO INTESTINAL
LAVADO INTESTINAL
Técnica: Disolver 1 sobre de polietilenglicol en 250 mL de agua, o
preparar una solución con 12 sobres en 3 L de agua. Colocar el paciente en posición Fowler 45º y DLD. Oral: • Cada ¼ h dar una dosis de 250 mL. SNG: • Administrar cada ¼ h 250 mL de la solución con
jeringa de alimentación, o introducir la solución en bolsa de nutrición enteral y regular la perfusión a 1000 mL/h.
Administrar metoclopramida, si náuseas. Controlar deposiciones y observar la expulsión tóxica.
CATÁRTICOS
El Sulfato Sódico es el más usado. Otros: sorbitol,
sulfato de magnesio, manitol, etc.
Aceleran el tránsito intestinal por un mecanismo osmótico
(atraen agua) activando la motilidad y los reflejos, lo
que aumenta la eliminación.
CATÁRTICOS
Indicación: Administración de dosis repetidas de CA.
Dosis: Adultos: 30 g de SO4H2 por v.o. o sonda, en 100
mL de agua. Sólo una dosis.
Niños y > 80 años: ½ dosis y precaución.
Contraindicaciones: Las mismas que para el CA. Además TA y diselectrolitemias.
Efectos adversos: Náuseas, calambres abdominales e hipotensión.
ALGORITMO DE TRIAJE AVANZADO PARA CARBÓN ACTIVADO
Triaje de una ingesta medicamentosa aguda
El paciente está consciente y deglute bien. No ha convulsionado, no náuseas y no vómitos.
No ha recibido carbón (SEM, 112).
Registro previo al carbón:
Nivel conciencia
Capacidad de deglución
Convulsiones
Náuseas/Vómitos/Tos
Constantes vitales
Riesgos: Náuseas y vómitos Broncoaspiración
Consulta médica: Negativa del paciente Náuseas/Vómitos/Tos
Conciencia Registro a los 60 minutos:
Nivel conciencia
Convulsiones
Náuseas/Vómitos/Tos
Constantes vitales
Ingesta hace < 2 h de ≥ 10 comprimidos de
CUALQUIER MEDICAMENTO, excepto vitaminas, sales de hierro o de litio
Contraindicación: Ingesta simultánea de productos domésticos
o industriales
Tabla 1.- Ejemplos de fármacos de absorción retardada o
de elevada toxicidad, con indicación de carbón hasta un
máximo de 6 horas después de la ingesta
Anticolinérgicos Biperideno
Antidepresivos
hetrocíclicos
Trazodona
Antidepresivos
tetracíclicos
Amoxapina, Bupropion,
Maprotilina, Mianserina,
Mirtazapina
Antidepresivos
tricíclicos
Amitriptilina, Clomipramina,
Desipramina, Doxepina,
Imipramina, Nortriptilina,
Protriptilina, Trimipramina
Antigotosos Colchicina, Alopurinol
Antihistamínicos Difenhidramina, Cloerfeniramina,
Cetirizina, Ebastina, Loratadina
Antipalúdicos Cloroquina, Nivaquina,
Primaquina
Antipsicóticos
atípicos
Clozapina, Metiapina, Olanzapina,
Quetiapina, Racloprida,
Risperidona, Sulpirida, Tiaprida
Antipsicóticos
típicos
Clorpromazina, Clorprotixeno,
Clotiapina, Droperidol,
Flufenazina, Haloperidol,
Loxapina, Metopimazina,
Perfenazina, Pimozida, Pipotiazina,
Tioridazina, Tiotixeno,
Trifluopromazina, Zuclopentixol
Formulaciones
retard
Alprazolam retard, Biperideno
retard, Diclofenaco retard,
Teofilina retard, Venlafaxina
retard, Verapamilo retard® y
cualquier otra medicación de tipo
retard.
Opiáceos Buprenorfina, Butorfanol,
Codeína, Difenoxilato,
Dihidrocodeína, Etorfina,
Fentanilo, Ketociclazocina,
Levorfano, Loperamida,
Meperidina, Metadona, Morfina,
Naltrexona, Oxicodona,
Pentazocina, Petidina, Tramadol
Salicilatos Ácido acetil salicílico (AAS)
Proseguir con la guía clínica de atención a la intoxicación medicamentosa aguda
Ingesta < 6 h de ≥ 10 comprimidos de
medicamentos de la Tabla 1
Carbón activado 25 g
vía oral
DESCONTAMINACIÓN CUTÁNEA Y OCULAR
Objetivos de la descontaminación cutánea y ocular
PRIMARIO: Reducir el efecto irritante o corrosivo sobre piel y mucosas
SECUNDARIOS: Absorción de agentes con efecto sistémico (plaguicidas, hidrocarburos,…)
Efecto quelante de algunos metales (fluor)
Morbilidad
Consumo de otros recursos
Necesidad de ingreso
Estancia hospitalaria
Mortalidad
4 principios a tener en cuenta en la descontaminación cutánea y ocular (DECO)
1.- ¿Qué tipo de agente ha contactado?
Irritante? Caústico? Quelante? Absorbible?
2.- ¿Qué dosis?
Gotas (salpicadura)? >15% de SC (Agresión, Ac. laboral?
3.- ¿Cuánto tiempo hace?
Caústicos y corrosivos tiene una acción inmediata
Hidrocarburos y plaguicidas pueden absorberse durante h.
4.- ¿Cómo le ha repercutido?
Efectos locales? Efectos sistémicos?
Métodos de descontaminación ocular y cutánea
Métodos de descontaminación cutánea y ocular
Agua / S. Fisiológico Agua y jabón Solución hipertónica, quelante y anfótera
LAVADO OCULAR
Indicado: Contacto ocular con sustancias cáusticas o irritantes (excepto en casos de requerir intervención quirúrgica urgente).
Técnica: Eliminar el tóxico por arrastre. Irrigar
con S. fisiológico o agua durante 15-20’ y debe preceder a cualquier colirio y a la preceptiva revisión oftalmológica.
LAVADO CUTÁNEO
Indicado: Contacto con cáusticos e irritantes. También en productos que pueden absorberse a través de la piel (liposolubles) y producir síntomas sistémicos de intoxicación, como los plaguicidas y disolventes.
Técnica: Cáusticos: Mediante agua por arrastre.
Liposolubles: Previa protección con guantes, bata y mascarilla, se retirará la ropa y se lavará repetidamente durante 15-20’ con agua y jabón.
Diphotérine® Neutraliza la agresividad de cualquier producto
químico. • Se presenta en forma de líquido arrastre y
dilución.
• Formado por una molécula polivalente:
a)Hipertónica Efecto osmótico atrae el producto hacia afuera de los tejidos.
b)Anfótera y quelante Detiene seis tipos de reacción posibles (ácido, básico, oxidación, reducción, solvatación, quelación).
c)Los residuos formados son neutros y estables.
“ CASOS ”
DESCONTAMINACIÓN
CUTANEA Y OCULAR
CASO 1:
¿Cómo actuarías con un paciente que hace < 1 h le ha salpicado sosa cáustica en el brazo y está la zona roja?
EXPOSICION CUTÁNEA A PRODUCTOS QUÍMICOS
Ácidofluorhídrico
Otros cáusticos
Disolventes, pinturas,plaguicidas, hidrocarburos
< 1 hora 1 – 6 h
Lavado conHexafluorine
Nivel II
< 1 hora
Atentadoterrorista
Lavado con agua15 min
Nivel II
> 6 h
No lavado
Nivel III
1 – 6 h > 6 h < 12 h
Lavado conagua y jabón
15 min
Nivel II
> 12 h
No lavado
Nivel III
< 24 h > 24 h
Lavado con Diphotérine
Lavado con agua15 min
Consulta con el urgenciólogo hospitalario
CASO 2:
Una ama de casa refiere que le ha salpicado desengrasante con amoníaco en un ojo hace 30 min.
Presenta gran irritación ocular.
¿Qué medida consideras prioritaria?
CASO 3:
Hace dos horas un agricultor ha sufrido una exposición cutánea con un plaguicida. ¿Qué tipo de lavado harías?
EXPOSICION CUTÁNEA A PRODUCTOS QUÍMICOS
Ácidofluorhídrico
Otros cáusticos
Disolventes, pinturas,plaguicidas, hidrocarburos
< 1 hora 1 – 6 h
Lavado conHexafluorine
Nivel II
< 1 hora
Atentadoterrorista
Lavado con agua15 min
Nivel II
> 6 h
No lavado
Nivel III
1 – 6 h > 6 h < 12 h
Lavado conagua y jabón
15 min
Nivel II
> 12 h
No lavado
Nivel III
< 24 h > 24 h
Lavado con Diphotérine
Lavado con agua15 min
Consulta con el urgenciólogo hospitalario
CASO 4:
Un paciente acude a Urgencias porque le ha salpicado aguarrás en el ojo hace 2 h y el ojo le escuece ¿que hay que hacer?.
CASO 5:
Ante una contaminación reciente por ácido fluorhídrico ¿que harías?
EXPOSICION CUTÁNEA A PRODUCTOS QUÍMICOS
Ácidofluorhídrico
Otros cáusticos
Disolventes, pinturas,plaguicidas, hidrocarburos
< 1 hora 1 – 6 h
Lavado conHexafluorine
Nivel II
< 1 hora
Atentadoterrorista
Lavado con agua15 min
Nivel II
> 6 h
No lavado
Nivel III
1 – 6 h > 6 h < 12 h
Lavado conagua y jabón
15 min
Nivel II
> 12 h
No lavado
Nivel III
< 24 h > 24 h
Lavado con Diphotérine
Lavado con agua15 min
Consulta con el urgenciólogo hospitalario
Conclusiones
En la IMA, la administración de carbón activado (25 g) es la
medida potencialmente más eficaz, económica y con menor riesgo
de iatrogenia.
En la contaminación cutánea y ocular, el lavado con agua o suero
salino es la medida potencialmente más eficaz y económica, y con
práctica ausencia de riesgo de iatrogenia.
En la contaminación cutánea por agentes liposolubles (plaguicidas,
hidrocarburos), el lavado con agua y jabón es prioritario.
En la contaminación cutánea y ocular por agentes corrosivos, una
solución osmótica y anfótera ofrece buenos resultados.