ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh lý tự miễn mạn tính, đặc trưng bởi
sưng đau nhiều khớp nhỏ, nhỡ, đối xứng với tổn thương cơ bản là màng hoạt
dịch (MHD) [1]. Sự tăng sinh tân tạo mạch tại màng viêm pannus là nguyên
nhân chính gây ra một loạt các quá trình sinh bệnh học trong VKDT [2]. Màng
viêm pannus này xâm lấn vào đầu xương, sụn khớp gây tổn thương xương và sụn
khớp càng trầm trọng và hậu quả cuối cùng là dính khớp, biến dạng khớp gây tàn
phế người bệnh [2].
Đánh giá mức độ hoạt động bệnh có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong
quản lý và điều trị VKDT [3]. Nó giúp đo lường mức độ tàn phá khớp, theo dõi
tình trạng bệnh giữa các lần thăm khám, đánh giá được hiệu quả sau các liệu
pháp điều trị, giúp tối ưu hoá quá trình điều trị theo đích. Và đặc biệt, đánh giá
mức độ hoạt động bệnh chính xác giúp đưa ra các quyết định điều trị hợp lý, kịp
thời [4], [5]. Có nhiều chỉ số để đánh giá mức độ hoạt động bệnh như chỉ số
DAS (disease activity score), PAS (patient ativity score), CDAI (clinical disease
activity index)... Tuy nhiên, các chỉ số này còn mang tính chủ quan, phụ thuộc
vào bản thân bệnh nhân cũng như thầy thuốc. Trong khi đó, tổn thương cơ bản là
MHD thì không đánh giá được.
Siêu âm Doppler năng lượng (power Doppler ultrasonography – PDUS)
ngày nay được sử dụng rộng rãi trong đánh giá các tổn thương VKDT [6], [7].
Siêu âm phát hiện viêm MHD, bào mòn xương, tổn thương phần mềm và tràn
dịch khớp tốt hơn hẳn thăm khám lâm sàng và XQ truyền thống [8], [9]. Nhiều
nghiên cứu đã chứng minh PDUS rất nhạy trong việc phát hiện sự tăng sinh tân
tạo mạch, một đặc trưng của quá trình viêm, nên có thể được sử dụng như một
phương pháp đo lường trực tiếp mức độ hoạt động bệnh [9], [10]. Các tác giả
thấy rằng đánh giá siêu âm trên một số lượng khớp nhất định có giá trị tương tự
như đánh giá nhiều khớp [11], [12], [13]. Do khớp cổ tay là vị trí hay gặp tổn
thương nhất (khoảng 70%), thường xuất hiện sớm nhất và đặc trưng nhất cho
VKDT [11], [14]. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc
điểm siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay bệnh nhân viêm khớp dạng
thấp” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay bệnh
nhân viêm khớp dạng thấp.
2. Đánh giá vai trò siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay trong
việc đo lường mức độ hoạt động bệnh VKDT.
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
1.1.1. Dịch tễ
VKDT gặp ở mọi nơi trên thế giới. Theo các thống kê, tỷ lệ bệnh mắc
bệnh rất giao động từ khoảng 0.3 – 1% [15], [5]. Tại việt nam, VKDT chiếm
khoảng 0.5% trong cộng đồng và là bệnh lý chiếm trên 20% số bệnh nhân mắc
bệnh khớp phải nằm điều trị nội trú tại bệnh viện [1], [16], [17]. Với tỷ lệ mắc
bệnh thấp ở cộng đồng, thật khó để các bác sỹ đa khoa hoặc các bác sỹ gia đình
ở tuyến cơ sở có đủ kinh nghiệm cũng như các kỹ năng chẩn đoán, theo dõi và
quản lý điều trị bệnh [3].
Bệnh thường gặp ở nữ giới, tỷ lệ nữ/nam rất khác nhau tuỳ theo các
nghiên cứu nhưng không thấp hơn 3/1. Tuổi trung niên (30 – 65 tuổi) là lứa tuổi
hay gặp nhất. Bệnh có tính chất gia đình trong một số trường hợp [1]. Nữ giới,
tuổi trung niên là những đặc điểm dịch tễ học đặc thù của bệnh VKDT.
1.1.2. Nguyên nhân
Cho đến nay, nguyên nhân gây bệnh trong VKDT vẫn còn nhiều điều chưa
sáng tỏ. Hầu hết các tác giả cho rằng VKDT là bệnh lý tự miễn với nhiều yếu tố
tham gia. Virus và các vi khuẩn thường gặp có thể đã tác động vào yếu tố cơ địa
thận lợi hoặc yếu tố môi trường làm khởi phát bệnh [2].
Yếu tố di truyền đã được tìm thấy từ lâu. Gần đây, nhiều tác giả nhận thấy
có sự liên quan chặt chẽ giữa VKDT và yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức
HLA-DR4. Khoảng 60 – 70% bệnh nhân VKDT dương tính với yếu tố này,
trong khi quần thể người bình thường chỉ có khoảng 15% người có HLA-DR4
[18].
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
Khi kháng nguyên xâm nhập vào cơ thể. Nó sẽ được các tế bào trình diện
kháng nguyên (đại thực bào, các tế bào đuôi gai, tế bào diệt tự nhiên) bắt và xử
lý kháng nguyên rồi trình diện cho các tế bào lympho T và B. Các tế bào lympho
T CD4 (T help) sẽ được kích hoạt sản xuất các lymphokin (Inteleukin-4, 10,13)
kích thích các tế bào lympho B tăng sinh và biệt hoá thành các tương bào sản
xuất ra các imunoglobulin có bản chất là các tự kháng thể.
Tại mô đích, kháng nguyên kết hợp với kháng thể tạo phức hợp miễn dịch
lắng đọng trên bề mặt MHD. Phức hợp miễn dịch này thu hút các bạch cầu đa
nhân trung tính, đại thực bào, tế bào mastocyt tập chung đến thực bào phức hợp
miễn dịch. Đến lượt, chính các tế bào này lại tiết ra một loạt các cytokin khác
như TNF-α, IL-1,2,6, interferon, yếu tố phát triển nội mạc mạch máu (VEGF) và
các yếu tố hoá ứng động khác tạo vòng xoắn bệnh lý thúc đẩy quá trình viêm.
Sự tăng sinh mạch dưới tác dụng của VEGF cùng sự xâm nhập một loạt
các tế bào viêm khác hình thành nên màng viêm pannus. Màng này xâm lấn vào
đầu xương, sụn khớp làm quá trình viêm MHD ngày một tăng lên . Một loạt các
enzym tiêu huỷ tổ chức do các tế bào viêm giải phóng như stromelysin, elastase,
collagenase... cùng sự xâm nhập các nguyên bào xơ gây phá huỷ khớp, dính
khớp và hậu quả cuối cùng là tàn tật [2].
Sự tăng sinh tân tạo mạch trong màng viêm pannus là nguyên chính gây ra
một loạt các quá trình sinh bệnh học trong VKDT. Nó là đặc trưng không thể
thiếu được của quá trình viêm và liên quan mật thiết mức độ nặng hay nhẹ của
đáp ứng viêm. Vì vậy, siêu âm Doppler năng lượng là phương pháp tối ưu để
phát hiện được tín hiệu các dòng chảy có vận tốc chậm ở các mạch máu nhỏ, nên
rất có giá trị phản ánh mức độ hoạt động trong VKDT.
Hình 1.1. cơ chế bệnh sinh trong VKDT [2]
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng
Sưng, nóng, đau có thể có đỏ ở nhiều khớp nhỏ, nhỡ ngoại vi có tính chất
đối xứng hai bên là những triệu chứng lâm sàng điển hình, hay gặp trong VKDT.
Các khớp hay gặp là khớp cổ tay, các khớp bàn ngón, khớp ngón gần, khớp
khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân là các khớp hay gặp. Khớp
vai, khớp háng là các khớp ít gặp và thường khi bệnh đã diễn biến nhiều năm.
Sưng đau các khớp kiểu viêm, diễn biến thường kéo dài trên 6 tuần và nhiều đợt
tái phát là các chỉ điểm tin cậy của bệnh VKDT. Ngoài ra, cứng khớp buổi sáng
(CKBS) cũng thường gặp trong các đợt tiến triển của bệnh [19].
Toàn thân bệnh nhân VKDT thường bị ảnh hưởng nghiêm trọng. Gầy sút,
thiếu máu, chán ăn là những dấu hiệu phù hợp với diễn biễn mạn tính của bệnh.
Các triệu chứng ngoài khớp như hạt dưới da (rất đặc hiệu trong VKDT nhưng ít
gặp tại Việt Nam), viêm gân, dây chằng và phần mềm cạnh khớp cũng có thể
gặp. Một số trường hợp tổn thương nội tạng như màng tim, màng phổi, não
thường rất nặng cần chẩn đoán sớm và điều trị tích cực.
1.1.5. Triệu chứng xét nghiệm
Các yếu tố phản ánh đáp ứng viêm cấp trong bilan viêm gồm CRP (C
protein reaction) và tốc độ máu lắng (ESR) thường dương tính.
Các xét nghiệm miễn dịch gồm yếu tố dạng thấp RF (Rheumatoid factor)
và Anti CCP (anti cyclic citrullinated protein) thường dương tính. Mức độ dương
tính của RF và Anti CCP càng cao thì mức độ tàn phá khớp càng lớn [20].
Các xét nghiệm dịch khớp thường biểu hiện dịch viêm cấp với tăng bạch
cầu đa nhân không thoái hoá, ngoài ra giảm lượng muxin (test muxin dương
tính) nhưng ngày nay ít có giá trị sử dụng.
Nội soi khớp có thể được chỉ định trong những trường hợp khó chẩn đoán
hoặc với những thể 1 khớp. Hình ảnh điển hình trên nội soi là sự tăng sinh hình
lông MHD với nhiều mạch máu ngoằn ngoèo. Sinh thiết làm giải phẫu bệnh sẽ
giúp ích chẩn đoán.
1.1.6. Tổn thƣơng XQ
Mất chất khoáng đầu xương là tổn thương hay gặp nhất nhưng không đặc
hiệu. Ngoài ra có thể gặp tăng mức độ cản quang phần mềm cạnh khớp chứng tỏ
có viêm phần mềm.
Bào mòn xương (erosion) là tổn thương dạng khuyết xuất hiện ở rìa bờ
xương hoặc đầu xương dưới sụn nơi bám của MHD. Bào mòn xương là tổn
thương rất đặc hiệu trong VKDT nhưng thường xuất hiện muộn [21].
Hẹp khe khớp khi bệnh tiến triển muộn, đặc trưng trong VKDT là hẹp
đồng đều và mép vỏ xương dưới sụn còn nguyên vẹn [8].
Dính khớp, biến dạng khớp thường biểu hiện ở giai muộn của bệnh. Năm
1944, Steinbrocker chia tổn thương XQ thành 4 giai đoạn:
- Giai đoạn I: XQ chưa thay đổi, hình ảnh tổn thương mất chất khoáng.
- Giai đoạn II: Khe khớp hẹp nhẹ, có hình bào mòn xương, hốc xương.
- Giai đoạn III: Khe khớp hẹp, nham nhở, dính khớp một phần.
- Giai đoạn IV: Dính khớp, biến dạng khớp trầm trọng [22].
1.1.7. Chẩn đoán xác định
Thường áp dụng theo tiêu chuẩn ACR1987. Tiêu chuẩn này được áp dụng
thống nhất ở nhiều quốc gia gồm 7 tiêu chuẩn sau:
- Cứng khớp buổi sáng trên 1 giờ
- Sưng đau ít nhất 3 trong 14 vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón, cổ tay,
khuỷu, gối, cổ chân và bàn ngón chân 2 bên.
- Sưng đau ít nhất 1 trong 3 vị trí khớp đặc hiệu: khớp cổ tay, khớp bàn
ngón, khớp ngón gần.
- Sưng đau có tính chất đối xứng.
- Có hạt thấp dưới da.
- Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính.
- Trên XQ có hình ảnh tổn thương điển hình
Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 tiêu chuẩn với điều kiện thời gian diễn
biến bệnh kéo dài trên 6 tuần [19]. Với những trường hợp khó như VKDT thể 1
khớp hoặc VKDT giai đoạn sớm dưới 6 tuần có thể áp dụng tiêu chuẩn chẩn
đoán của ACR/EULAR 2010.
1.1.8. Đánh giá mức độ hoạt động bệnh
Đánh giá mức độ hoạt động bệnh có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong
quản lý và điều trị VKDT. Nó giúp đo lường mức độ tàn phá khớp, theo dõi tình
trạng bệnh giữa các lần thăm khám, đánh giá được hiệu quả sau các liệu pháp
điều trị, giúp tối ưu hoá quá trình điều trị theo đích. Và đặc biệt, đánh giá mức độ
hoạt động bệnh chính xác giúp đưa ra các quyết định điều trị hợp lý, kịp thời và
hiệu quả [23], [4], [24].
Từ những năm 1950 đến nay đã có hàng loạt các bảng điểm ra đời nhằm
tăng độ nhạy và độ đặc hiệu trong đo lường các thay đổi mức độ hoạt động bệnh
[23], [4], [25]. Năm 1994 hội thấp khớp học Mỹ và hội thấp học châu âu
(ACR/EULAR) cũng như tổ chức y tế thế giới đã đưa ra bộ biến số chuẩn để
thống nhất các bảng điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh trên toàn thế giới
[15]. Năm 2012, Jaclyn Anderson và cộng sự đã tập hợp các bảng điểm hiện có,
áp dụng các tiêu chuẩn loại trừ và ý kiến các hội đồng chuyên gia hàng đầu về
thấp khớp học. Kết quả trên 60 bảng điểm tập hợp đã lọc ra được 6 bảng điểm
mà ACR khuyến cáo áp dụng. Trên lâm sàng thường áp dụng 3 bảng điểm
DAS28 (CRP hoặc ESR), SDAI, CDAI [25], [26].
1.1.9. Điều trị
Mục tiêu cuối cùng trong quản lý điều trị VKDT là đạt được sự lui bệnh
hoàn toàn (remission). Sự lui bệnh hoàn toàn được định nghĩa là sự vắng mặt của
các yếu tố sau:
- Triệu chứng sưng đau khớp viêm hoạt động (khác với đau do thoái hoá).
- Cứng khớp buổi sáng.
- Chán ăn.
- Viêm màng hoạt dịch khi thăm khám khớp.
- Hình ảnh tổn thương trên phim XQ tiến triển giữa các lần thăm khám.
- Tăng tốc độ máu lắng hoặc CRP.
Nếu sự lui bệnh hoàn toàn không đạt được thì mục tiêu quản lý bệnh là
kiểm soát sự hoạt động của bệnh, giảm đau, duy trì chức năng vận động khớp
trong các hoạt động sinh hoạt thường ngày và công việc. Nâng cao tối đa chất
lượng cuộc sống [3], [24].
Để đạt được các mục tiêu trên, cần sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sỹ
chuyên khoa khớp với mạng lưới y tế cơ sở cũng như các chuyên gia về vật lý trị
liệu, phục hồi chức năng cũng như các chuyên gia tâm lý, hướng nghiệp và đặc
biệt là bản thân bệnh nhân. Cần có một kế hoạch lâu dài xuyên suốt quá trình
điều trị VKDT và người bệnh cần được tham dự cùng xây dựng kế hoạch điều
trị. Thầy thuốc và bệnh nhân nên thảo luận về tiên lượng bệnh, các lựa chọn điều
trị, sự liên quan đến chi phí, tác dụng phụ, thời gian mong đợi đáp ứng thuốc
cũng như các yếu tố nguy cơ [3], [24]. Vấn đề tâm lý như niềm tin bệnh tật, sự tự
đánh giá của người bệnh cho thấy có ảnh hưởng đến kết quả các liệu pháp điều
trị nên cũng cần được chú ý. Các phương pháp điều trị chính được tóm tắt như
sau:
- Các thuốc giảm đau: được chỉ định theo sơ đồ bậc thang của tổ chức y tế
thế giới: bậc 1 giảm đau đơn thuần (paracetamol hoặc acetaminophen); bậc 2
giảm đau kết hợp (paracetamol kết hợp với codein hoặc tramadol) như efferalgan
codein, ultracet; bậc 3 morphin.
- Các thuốc chống viêm glucocorticoids đường toàn thân hoặc tại chỗ có
hiệu quả nhanh nhưng hay gây phụ thuộc. Các thuốc chống viêm non-steroid khi
sử dụng cần chú ý tác dụng phụ trên đường tiêu hoá và tim mạch.
- Các thuốc chống thấp khớp thay đổi cơ địa bệnh (DMARDs) như
methotrexat, hydrocloroquin, salazopyrin... cần chỉ định ngay khi có chẩn đoán
và phải theo dõi các tác dụng phụ chặt chẽ.
- Các tác nhân sinh học (remicade, actemra, mabthera...) được chỉ định khi
thất bại với các DMARDs kinh điển hoặc mức độ hoạt động bệnh nặng. Các
thuốc này mở ra một triển vọng mới trong điều trị VKDT nhưng cần chú ý loại
trừ Lao và các bệnh nhiễm khuẩn tiềm tàng cũng như các bệnh lý ác tính khác.
- Phẫu thuật chỉnh hình, nội soi rửa khớp, cắt bỏ MHD có thể được cân
nhắc tới trong bất kỳ thời điểm nào trong quá trình quản lý bệnh.
- Vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, hướng nghiệp, tái hoà nhập với cộng
đồng cũng như các trị liệu tâm lý khác cần được chú ý để đạt được kết quả điều
trị tốt nhất.
1.2. ĐẠI CƢƠNG VỀ SIÊU ÂM
1.2.2. Nguyên lý siêu âm
Siêu âm được đưa vào ứng dụng trong chẩn đoán Y học từ năm 1942 bởi
Dusik. Nguyên lý của siêu âm được dựa trên cơ sở vật lý học của sóng âm.
- Siêu âm là sóng âm có tần số trên 20 KHz, tai người không thể nghe được.
- Cũng như sóng âm siêu âm được biểu thị qua các chỉ số: tần số, bước
sóng, chu kỳ, cường độ, tốc độ lan truyền...
- Tần số dao động (F) là số chu kỳ dao động trong 1 giây.
- Bước sóng là độ dài của của một chu kỳ dao động, nếu tần số càng cao
bước sóng càng ngắn.
- Tốc độ lan truyền của siêu âm(v) là độ dài mà siêu âm truyền qua một đơn
vị thời gian (giây)
V= x f
- Độ trở kháng âm (I): mỗi một môi trường có cấu trúc tính chất và mật độ
khác nhau gây ra các cản trở vận tốc siêu âm khác nhau, sự cản trở đó gọi là trở
âm.
- Độ trở kháng âm của môi trường tỉ lệ với mật độ môi trường và tốc độ lan
truyền của siêu âm.
- Phản xạ của siêu âm tạo thành âm vang: khi một nguồn siêu âm lan truyền
qua hai môi trường có trở kháng âm khác nhau sẽ tạo nên phản xạ siêu âm gọi là
siêu âm vang và một phần xuyên qua môi trường và tuân theo định luật quang
hình học.
1 2
A
M
B
- Trong đó 1 là góc tới 2 là góc phản xạ.
- M là mặt phẳng phân cách giữa hai môi trường A,B.
- Hệ số phản xạ: giữa hai môi trường khác nhau có hệ số phản xạ siêu âm
riêng biệt, hệ số tuỳ thuộc vào mật độ, tốc độ lan truyền của siêu âm qua hai môi
trường khác nhau.
- Hệ số lan truyền (t) trong một môi trường phụ thuộc hệ số phản xạ môi
trường đó.
- Khúc xạ siêu âm cũng như ánh sáng khúc xạ. Sự khúc xạ siêu âm làm lệch
nguồn siêu âm và ảnh hưởng tới âm vang phản xạ và kết quả chẩn đoán. Hiện
tượng khúc xạ siêu âm phụ thuộc góc tới của chùm tia siêu âm và tốc độ siêu âm
qua môi trường.
- Công thức sin1/cos2=V1/V2
+ Trong đó 1 là góc tới 2 là góc phản xạ.
+ V1, V2 là tốc độ siêu âm trong môi trường 1 và 2.
- Tán xạ của siêu âm: là hiện tượng tán xạ của tia siêu âm khi gặp các cấu trúc
nhỏ hoặc với bề mặt không đều. Khi đó tia siêu âm sẽ bị tán xạ đi khắp các
hướng và chỉ có một phần rất nhỏ chắc chắn tới được đầu dò. Tia tán xạ có giá trị
quan trọng đánh giá các cấu trúc nhỏ và độ đồng đều của các mô.
- Sự nhiễu xạ của siêu âm: hiện tượng này phụ thuộc vào khoảng cách đầu dò
tới mặt phẳng thăm dò, phụ thuộc vào bước sóng siêu âm, đường kính nguồn
phát và góc độ chùm siêu âm phát ra.
- Cường độ siêu âm: biểu thị bằng năng lượng siêu âm tạo ra trong một đơn vị
diện tích, cường độ siêu âm phụ thuộc vào hướng lan của siêu âm, tần số của
siêu âm và trở kháng của môi trường.
- Sự suy giảm của siêu âm do:
+ Biến đổi năng lượng siêu âm thành năng lượng nhiệt.
+ Hiện tượng khuyếch tán và tán sắc.
+ Hiện tượng hấp phụ năng lượng của môi trường.
+ Độ suy giảm tính bằng dB.
+ Độ suy giảm phụ thuộc vào môi trường siêu âm truyền qua, tần số siêu âm
và hệ số hấp thụ của môi trường.
+ Độ suy giảm biểu hiện ở cường độ siêu âm thấp dần.
Như vậy, nguyên lý tạo hình trong siêu âm được tóm tắt như sau: đầu dò
siêu âm phát sóng với một tần số và cường độ nhất định, sóng âm sẽ lan truyền
theo phương của chùm âm với một vận tốc xác định bởi môi trường truyền âm
(mật độ, độ đàn hồi... của mô). Khi gặp các mặt phân cách ở mô sẽ tạo ra các
sóng phản xạ, khúc xạ, tán xạ. Các tín hiệu phản xạ này sẽ được đầu dò thu lại,
xử lý, mã hoá và tạo thành các hình ảnh phản ánh tạng được thăm khám.
1.2.3. Siêu âm Doppler
Nguyên lý của siêu âm Doppler dựa vào hiệu ứng Doppler. Hiệu ứng
Doppler được tìm ra vào năm 1842 bởi nhà toán học người Áo Christian Johann
Doppler. Lúc đó ông dùng nó để giải thích hiện tượng lệch màu sắc của các ngôi
sao đang chuyển động.
Hình 1.2: nguyên lý siêu âm Doppler [27]. A: đầu dò và vật thể đứng yên,
không tạo được tín hiệu Doppler. B,C: vật thể di chuyển về phía đầu dò hoặc ra
xa đầu dò sẽ tạo tín hiệu Doppler.
- Hiệu ứng Doppler được phát biểu như sau:
+ Nếu sóng được phát ra từ một nguồn phát cố định đến một đầu thu cố
định thì tần số thu bằng tần số phát.
+ Nếu khoảng cách giữa đầu thu và đầu phát thay đổi trong khoảng thời gian
thu sóng thì bước sóng lamda sẽ dài ra hoặc ngắn lại: ngắn lại trong trường hợp đầu
thu và đầu phát lại gần nhau và dài ra trong trường hợp ra xa nhau.
- Hiệu ứng Doppler đúng với tất cả các loại sóng và do đó đúng với cả
sóng siêu âm.
- Hiệu ứng Dopller được sử dụng trong phương pháp siêu âm Doppler xảy
ra khi sóng siêu âm được phản hồi từ các vật thể chuyển động như các tế bào
hồng cầu, thành mạch, cơ co..., khi đó tần số của sóng phản hồi sẽ khác tần số
của sóng tới, và hiệu của hai tần số được gọi là độ lệch Doppler hay tần số
Doppler.
Các kiểu siêu âm Doppler
+ CW- Doppler (continuous wave) Doppler sóng liên tục: người ta sử
dụng đầu dò với 2 tinh thể làm hai nhiệm vụ khác nhau: một làm nhiệm vụ phát
sóng âm liên tục, một làm nhiệm vụ thu liên tục. Nhược điểm của kỹ thuật này là
không nhận biết được vị trí điểm phản hồi. Nhưng mặt khác CW-Doppler có ưu
điểm là có thể đo được những vận tốc rất lớn.
+ PW- Doppler (Pulsed wase) Doppler xung: trên đầu dò PW-Doppler
người ta chỉ sử dụng một tinh thể vừa làm nhiệm vụ phát vừa làm nhiệm vụ thu.
Sóng âm được phát đi theo từng chuỗi xung dọc theo hướng quét của đầu dò,
song chỉ những xung phản hồi tại vị trí lấy mẫu là được ghi nhận và xử lý. Kích
thước và độ sâu vùng lấy mẫu có thể thay đổi được. Nhờ đó PW-Doppler cho
phép phân biệt tín hiệu Doppler tại các độ sâu khác nhau.
+ Doppler màu là dùng màu biểu hiện sự di chuyển của các phân tử, dòng
máu được thể hiện là đỏ hoặc xanh tuỳ chúng ở gần hay xa đầu dò. Dòng chảy
hướng về phía đầu dò được mã hoá màu đỏ và dòng chảy rời xa đầu dò được mã
hoá màu xanh.
+ Power-Doppler (Doppler năng lượng): có ưu điểm khảo sát những dòng
chảy cực chậm của vi tuần hoàn, đánh giá mức độ tưới máu mô. Do vậy sẽ rất
hữu ích trong đánh giá mức độ tăng sinh mạch ở màng viêm pannus trong
VKDT. Ngoài ra, có thể đánh giá hình thái học của mạch máu nhờ vào phân định
rõ vùng có dòng chảy với vùng không có dòng chảy. Tuy nhiên PDUS không
cho phép xác định chiều dòng chảy.
1.3. ỨNG DỤNG SIÊU ÂM TRONG CÁC BỆNH LÝ CƠ XƢƠNG KHỚP
Siêu âm là phương pháp thăm dò không xâm lấn, có tính chính xác cao, dễ
dàng vận hành, chi phí thấp, không gây nhiễm xạ, có thể thực hiện nhiều lần nên
ngày càng được sử dụng rộng rãi trong y học nói chung và các bệnh lý cơ xương
khớp nói riêng. Với một loạt các ưu điểm vượt trội so với các phương pháp thăm
dò chẩn đoán hình ảnh khác, trong chuyên ngành cơ xương khớp siêu âm được
sử dụng phát hiện các tổn thương sau:
* Tổn thương gân (viêm gân, thoái hoá, đứt gân)
Bình thường, gân biểu hiện tăng âm với độ dày nhất định, thấy rõ các thớ
sợi tăng âm đồng nhất và có viền âm sắc nét liên tục rõ ràng. Mất các tính chất
này là biểu hiện các tổn thương như viêm gân (gân to hơn bình thường, tăng
hoặc giảm âm, có thể có dịch trong bao gân), đứt gân (mất tính liên tục vỏ bao
gân cũng như các thớ sợi gân bên trong)
Hình 1.3: gân gấp chung các ngón tay bình thường (trái) và viêm (phải) [27]
* Thay đổi khoang khớp (tràn dịch khớp, dày MHD, u sụn MHD)
Siêu âm cho phép phát hiện sự hẹp lại hoặc rộng ra của khoang khớp, có
thể phát hiện chính xác tổn thương thuộc khoang khớp hay phần mềm ngoài
khớp. Các tổn thương tràn dịch khớp, viêm MHD hay u sụn MHD có thể phân
biệt rõ trên siêu âm
Hình 1.4: Tổn thương tràn dịch khớp gối và viêm MHD khớp gối [28]
* Tổn thương sụn khớp (thoái hoá khớp)
Siêu âm có thể phát hiện mất độ trong suốt, giảm độ nét đường viền sụn,
loét, trợt sụn, giảm bề dày sụn, calci hoá
Hình 1.5: Sụn khớp trên lồi cầu xương đùi bình thường và bệnh lý [28]
* Tổn thương cơ (viêm cơ, áp xe cơ, sarcoma cơ)
* Tổn thương xương, màng xương (bào mòn xương, gai xương)
Hình 1.6: hình ảnh gai xương và bào mòn xương [27]
* Các ổ dịch khu trú
Siêu âm có thể phát hiện kén khoeo, kén MHD, phân biệt được với các tổn
thương khác như u mạch, dị dạng mạch, u phần mềm.
Hình 1.7: kén khoeo (phải) và nang hoạt dịch (trái) [28]
* Các dây thần kinh ngoại vi
Các đầu dò cao tần (20 MHz) cho phép thăm dò các dây thần kinh ngoại
biên cũng như các tổn thương có thể gặp.
* Tổn thương da và phần mềm dưới da
* Siêu âm can thiệp
Siêu âm còn đặc biệt hữu ích sử dụng tron định hướng các can thiệp: sinh
thiết, chọc hút dịch, tiêm nội khớp..
1.4. ỨNG DỤNG SIÊU ÂM TRONG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
1.3.1. Trên thế giới
Siêu âm được ứng dụng để chẩn đoán những tổn thương viêm màng hoạt
dịch trong VKDT bắt đầu từ những năm 1978 bởi tác giả Cooperber [26]. Ông
đã sử dụng siêu âm để xác định tình trạng viêm màng hoạt dịch và tràn dịch
khớp gối so sánh với lâm sàng trước và sau điều trị bằng yttrium-90 dạng tiêm.
Năm 1988 Flaviis mô tả chi tiết viêm màng hoạt dịch và viêm bao gân
trong VKDT ở bàn tay, lần đầu tiên những hình ảnh bào mòn xương trong
VKDT cũng được ông mô tả bằng siêu âm [29].
Sự xuất hiện của Doppler năng lượng đã mô tả sự tăng sinh mạch trong tổ
chức phần mềm của bệnh lý cơ-xương năm 1994 bởi Newman [30].
Bước vào thế kỷ 21, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các đầu
dò nhỏ, cao tần ra đời giúp đánh giá chính xác các tổn thương ở các khớp nhỏ,
nhỡ đặc trưng trong VKDT. Siêu âm được sử dụng một cách thường quy trong
chẩn đoán và theo dõi viêm màng hoạt dịch trong bệnh lý xương khớp [31], [32],
[33]. Siêu âm có độ nhậy gấp 7 lần so với X quang trong chẩn đoán sớm bào
mòn xương [34], phát hiện viêm MHD với độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 88% tương
tự như MRI [31]. Đặc biệt, siêu âm còn được sử dụng để theo dõi những thay đổi
của viêm màng hoạt dịch và sự bào mòn xương theo thời gian để đánh giá hiệu
quả điều trị của thuốc [35].
Siêu âm Doppler năng lượng phát hiện sự tăng sinh tân tạo mạch, một đặc
trưng của quá trình viêm, làm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm 2D trong
phát hiện tổn thương viêm MHD [6]. Những thay đổi tín hiệu Doppler tương ứng
với mức độ tăng sinh mạch rất nhạy với các thay đổi của phản ứng viêm và phản
ánh chính xác nhất mức độ viêm khớp nên ngày càng được sử dụng rộng rãi
trong đánh giá mức độ hoạt động bệnh cũng như ứng dụng theo dõi sau các liệu
pháp điều trị [36], [37], [9], [10].
Siêu âm Doppler năng lượng ngoài khả năng phát hiện các đặc điểm viêm
màng hoạt dịch từ rất sớm, nó thậm chí còn phát hiện cả các trường hợp viêm
MHD tiềm ẩn trên lâm sàng chưa có biểu hiện [38] nên rất có ý nghĩa trong quá
trình quản lý điều trị VKDT để đạt được sự lui bệnh thật sự [3].
Trong thời gian gần đây, một loạt các nghiên cứu đã thừa nhận giá trị của
siêu âm Doppler trong đánh giá mức độ hoạt động bệnh, các tác giả thấy rằng
đánh giá siêu âm trên một số lượng khớp nhất định có giá trị như đánh giá toàn
bộ các khớp [12], [39], [13]. Thậm chí, năm 2009, Ellegaard và cộng sự công bố
rằng siêu âm Doppler một khớp cổ tay rất khả thi và tiện lợi, có thể sử dụng như
một phương pháp hiệu quả đo lường mức độ hoạt động bệnh trong VKDT [11].
Tất cả các nghiên cứu trên thế giới về siêu âm khớp cổ bàn tay đều kết
luận rằng siêu âm rất có giá trị trong việc phát hiện sớm các tổn thương viêm
MHD, bào mòn xương trong bệnh VKDT, có ý nghĩa theo dõi hiệu quả của
thuốc điều trị. Đặc biệt, siêu âm Doppler năng lượng rất có giá trị trong đánh giá
mức độ hoạt động bệnh VKDT.
1.3.2. Tại Việt Nam
Năm 2006, Nguyễn Thị Ngọc Lan và Lê Thị Liễu, nghiên cứu vai trò của
siêu âm trong đánh giá tổn thương khớp cổ tay ở bệnh nhân VKDT. Tác giả
nghiên cứu trên 76 bệnh nhân, có so sánh với lâm sàng, XQ và giai đoạn bệnh
theo Steinbrocker thấy SA phát hiện bào mòn xương 22.4%, viêm MHD 100%,
và độ dày MHD giảm dần theo giai đoạn bệnh [14].
Năm 2012, Nguyễn Vĩnh Ngọc và Lại Thuỳ Dương, nghiên cứu đặc điểm
MHD khớp gối trên siêu âm Doppler năng lượng trên 68 bệnh nhân VKDT thấy
rằng tỷ lệ tăng sinh mạch trên PDUS là 100% trong đó 53.5% tăng sinh mạch
mức độ trung bình (độ 2). Có mối liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch và VAS
khớp gối, đồng thời có mối tương quan tuyến tính chặt chẽ giữa mức độ tăng
sinh mạch trên PDUS với bề dày MHD, số lượng dịch khớp và nồng độ CRP.
Nhưng chưa thấy có mối tương quan tuyến tính giữa mức độ tăng sinh mạch trên
siêu âm Doppler năng lượng với DAS28-CRP [40].
Như vậy, tại Việt Nam còn quá ít các nghiên cứu về vai trò của siêu âm
Doppler năng lượng trong phát hiện các tổn thương VKDT, cũng như chưa hề có
công trình nào nghiên cứu ứng dụng siêu âm Doppler để đánh giá mức độ hoạt
động bệnh. Trong khi giá trị của nó trên thế giới đã được khẳng đinh và áp dụng
rộng rãi như một xét nghiệm thường quy. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này
với mong muốn bước đầu mô tả các tổn thương phát hiện trên siêu âm Doppler
năng lượng ở khớp cổ tay, một khớp hay gặp các tổn thương nhất trong VKDT,
và tìm hiểu mối liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler
năng lượng với các chỉ số đánh giá mức độ hoạt động bệnh VKDT.
CHƢƠNG 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu: khoa Cơ – Xương - Khớp Bệnh viện Bạch Mai
2.1.2. Thời gian nghiên cứu: từ tháng 2/2013 đến tháng 8 năm 2013.
2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
83 bệnh nhân được điều trị tại khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai
không phân biệt về giới, đáp ứng đủ các tiêu chuẩn sau:
- Được chẩn đoán xác định là viêm khớp dạng thấp theo tiêu chuẩn ACR
1987.
- Có thể có viêm khớp cổ tay hoặc không.
- Tuổi > 16.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Không dùng corticoid liều cao (≥ 10 mg/ngày prednisolon hoặc tương
đương) 1 tháng trước khi đưa vào nghiên cứu.
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:
- Bệnh nhân không đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn như trên.
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang có phân tích
2.2.2. Cỡ mấu và chọn mẫu: Chọn cỡ mẫu thuận tiện
2.2.3. Quy trình nghiên cứu
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
* Thăm khám lâm sàng
Trong cùng ngày thực hiện siêu âm Doppler khớp cổ tay, bệnh nhân được
thăm khám lâm sàng cẩn thận, tỷ mỉ. Các đặc điểm chung về tuổi, giới, chiều
cao, cân nặng, hội chứng thiếu máu, tiền sử dùng corticoid, thời gian mắc bệnh,
cứng khớp buổi sáng được khai thác. Các thông số chính cần thu thập gồm: số
khớp sưng, số khớp đau được đếm trên 28 vị trí khớp theo DAS28 (5 khớp bàn
ngón, 5 khớp ngón gần, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp vai và khớp gối 2 bên).
Chỉ số đau VAS toàn thân theo thước đo 10cm.
Mức độ viêm khớp cổ tay trên lâm sàng được chia thành: có viêm (có
sưng, đau và/hoặc nóng) và không viêm (không có sưng, nóng, đau).
Bệnh nhân VKDT
Tiến hành mô tả
Lâm sàng Siêu âm Doppler cổ tay
Xét nghiệm, XQ
Đánh giá vai trò siêu âm
Doppler năng lượng khớp cổ
tay
Hình 2.1: 28 vị trí khớp và thước đánh giá thang điểm VAS [4]
* Các xét nghiệm cận lâm sàng
Bệnh nhân sẽ được lấy máu để định lượng nồng độ CRP và ESR. Ngoài ra
yếu tố dạng thấp (RF) và Anti CCP được chỉ định.
- CRP được thực hiện tại khoa sinh hoá Bệnh viện Bạch Mai, định lượng
theo phương pháp đo độ đục, nồng độ CRP > 5 mg/dl được coi là dương tính.
- Tốc độ máu lắng được thực hiện tại khoa huyết học Bệnh viện Bạch Mai
theo phương pháp Westergreen, khi tốc độ máu lắng giờ đầu >15mm ở nam hoặc
>20mm với nữ được coi là dương tính.
- Anti CCP được thực hiện tại khoa Vi Sinh Bệnh viện Bạch Mai, định
lượng theo phương pháp ELLISA, nồng độ Anti CCP > 5 UI/ml được coi là
dương tính.
- Yếu tố dạng thấp (RF) được thực hiện tại khoa Hoá Sinh Bệnh viện Bạch
Mai, định lượng theo phương pháp đo độ đục. RF > 14 UI/ml được coi là dương
tính.
* XQ khớp cổ tay
Được thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai, sử
dụng máy Shimaru (Nhật Bản), bàn tay bệnh nhân đặt trên mặt phẳng của phim,
cách nguồn phát 1m. Kết quả do bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh đọc.
Các tổn thương cần tìm là: mất chất khoáng đầu xương, bào mòn xương,
hẹp khe khớp, dính khớp, biến dạng khớp. Các tổn thương trên XQ cùng với lâm
sàng sẽ được sử dụng để đánh giá giai đoạn bệnh theo Steinbrocker.
* Đánh giá mức độ hoạt động bệnh
Sau khi thăm khám lâm sàng và có đủ các xét nghiệm, mức độ hoạt động
bệnh sẽ được đánh giá qua 3 chỉ số: DAS28-CRP, SDAI và CDAI.
- Công thức tính DAS 28 CRP = 0,56(số khớp đau) + 0,28(số khớp
sưng) + 0,7ln(CRP) + 0,014(pt global VAS) [41]
+ DAS 28 CRP: > 5,1 --> bệnh hoạt động mạnh
+ DAS 28 CRP: 3,2 – 5,1 --> bệnh hoạt động vừa
+ DAS 28 CRP: 2,6 – 3,2 --> bệnh hoạt động nhẹ
+ DAS 28 CRP: < 2,6 --> bệnh không hoạt động
- Công thức tính SDAI = số khớp sưng + số khớp đau + CRP (mg/dl) + Pt
VAS + Phy VAS [41]
+ SDAI > 26 --> bệnh hoạt động mạnh
+ SDAI 11,1 – 26 --> bệnh hoạt động vừa
+ SDAI 3,3 – 11 --> bệnh hoạt động nhẹ
+ SDAI < 3,3 --> bệnh không hoạt động
- Công thức tính: CDAI = số khớp đau + số khớp sưng + PhyVAS +
PtVAS [41]
+ CDAI > 22 --> bệnh hoạt động mạnh
+ CDAI 10,1 – 22 --> bệnh hoạt động vừa
+ CDAI 2,8 – 10 --> bệnh hoạt động nhẹ
+ CDAI < 2,8 --> bệnh không hoạt động
* Siêu âm Doppler khớp cổ tay
Siêu âm được thực hiện tại khoa Cơ Xương Khớp bởi bác sỹ chuyên khoa
Cơ Xương khớp hoàn toàn không biết kết quả trên thăm khám lâm sàng và xét
nghiệm. Máy siêu âm Medison Accuvix 10.0 (Hàn Quốc) với đầu dò thẳng tần
số 10 MHz. Các thông số mặc định trong chương trình Doppler năng lượng được
giữ nguyên, không điều chỉnh trong tất cả các lần thăm khám: gain màu được cài
đặt sát mức nhiễu để tăng độ nhạy phát hiện tín hiệu tăng sinh mạch (giới hạn
Nyquist 0.014 m/s, mức lọc tường thấp nhất và tần số Doppler là 7 MHz)
Bàn tay bệnh nhân được đặt trên nền cứng. Tại mỗi khớp cổ tay, các lát
cắt chuẩn mực được thực hiện ở mặt mu tay và gan tay và đánh giá tại 3 vị trí:
khớp quay trụ xa, khớp quay cổ tay và khớp cổ bàn tay theo guidelines hướng
dẫn của Backhaus và cộng sự [28]. Đánh giá các tổn thương bắt đầu trên lát cắt
mode 2D sau đó mới chuyển sang mode Doppler năng lượng để đánh giá tình
trạng tăng sinh mạch. Mức độ tăng sinh mạch lớn nhất và độ dày MHD lớn nhất
được lấy tại 1 trong 3 vị trí trên.
Hình 2.2: Các lớp cắt siêu âm ở cổ tay [28]
c: Cắt dọc khớp cổ tay (mặt mu tay) d: Cắt ngang qua khớp cổ tay mặt mu tay
Độ 3 Độ 2
Độ 1
Độ 0
Trên lát cắt 2D các thông số sau được đánh giá:
- Bào mòn xương: là hình khuyết mất liên tục trên bề mặt xương thấy trên
2 lát cắt vuông góc với nhau.
- Viêm MHD: theo tiêu chuẩn của Backhaus và cộng sự, MHD được định
nghĩa là viêm khi bề dày MHD trên 3mm hoặc chênh lệch 2 bên trên 1mm hoặc
có dịch ổ khớp [28].
- Tràn dịch khớp là hình ảnh giảm âm hoặc trống âm trong ổ khớp, có thể
di chuyển khi đè ép đầu dò và không có tín hiệu Doppler trên PDUS.
Trên lát cắt PDUS, mức độ tăng sinh mạch được phân độ theo thang điểm bán
định lượng như hình dưới đây:
Hình 2.3: Mức độ tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler năng lượng [28]
- Độ 0: không có tín hiệu mạch.
- Độ 1: biểu hiện bởi 1 hoặc 2 chấm mạch đơn độc – xung huyết nhẹ.
- Độ 2: biểu hiện hợp lưu các chấm mạch nhỏ hơn ½ khu vực màng hoạt
dịch trên lát cắt – xung huyết vừa (trung bình).
- Độ 3: biểu hiện hợp lưu các chấm mạch trên ½ khu vực màng hoạt dịch
trên lát cắt – xung huyết nặng.
Chúng tôi đặc biệt lưu ý không ép đầu dò quá mức, những vị trí giải phẫu
khó, gồ ghề (mỏm châm quay, mỏm châm trụ) chúng tôi sử dụng nhiều gel siêu
âm hơn để đạt được sự tiếp xúc âm tốt nhất thay vì phải đè ép đầu dò. Các hình
ảnh được bắt khi đầu dò được cố định trong tối thiểu 2 giây để tránh nhiễu.
Tất cả các yếu tố phản ánh mức độ hoạt động bệnh trên lâm sàng và xét
nghiệm sẽ được đối chiếu so sánh với kết quả của siêu âm Doppler năng lượng
để đánh giá mối liên quan. Các tổn thương được đối chiếu như bảng mô tả sau:
Tổn thƣơng Lâm sàng XQ Siêu âm 2D PDUS
Viêm MHD +/- + + +
Bào mòn xương - - + +
Tràn dịch +/- - + +
Viêm gân +/- - + +
Tăng sinh mạch - - - +
2.2.4. Xử lý số liệu
Dùng phần mềm SPSS 16.0. Vì mức độ tăng sinh mạch phân loại theo
thang điểm bán định lượng nên mối liên quan với các yếu tố phản ánh mức độ
hoạt động bệnh khác ở dạng định lượng như SJC, TJC, VAS, DAS28-CRP sẽ
được phân tích bằng test ANOVA 1 yếu tố. Các biến định tính khác được tính
mối liên quan bằng test Chi-Square. Giá trị thống kê p < 0.05 được coi là có ý
nghĩa với khoảng tin cậy 95%.
2.2.5. Đạo đức
Nguyên tắc đạo đức của Frederiskberg và Copenhagen được áp dụng. Tất
cả bệnh nhân đồng ý và ký cam kết trước khi thực hiện nghiên cứu.
CHƢƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
3.1.1. Đặc điểm về tuổi
- Tuổi trung bình 55.6 ± 12.3 tuổi (từ 20 – 79 tuổi)
- Phân bố nhóm tuổi (n = 83)
Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm tuổi
Nhận xét: nhóm tuổi từ 36 đến 65 chiếm phần lớn (72.8%)
3.1.2. Đặc điểm về giới
- Phân bố bệnh nhân theo giới (n = 83)
Nam 15.2%
Nữ 84.8%
3.3% 3.3%
10.9%
32.6% 29.3%
20.7%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
< 25 26 - 35 36 - 45 46 - 55 56 - 65 > 65 Tuổi
Tỷ lệ %
Biểu đồ 3.2. Phân bố giới
Nhận xét: Nữ giới chiếm phần lớn (84.8%). Tỷ lệ nữ/nam: 5.6/1.
3.1.3. Thời gian mắc bệnh
- Thời gian mắc bệnh trung bình 55.7 ± 61.1 tháng (từ 2 – 280 tháng).
Bảng 3.1. Phân bố thời gian mắc bệnh (n = 83)
Thời gian Số lượng Tỷ lệ (%)
< 6 tháng 9 10.8
6 – 12 tháng 15 18.1
> 12 tháng 59 71.1
Tổng 83 100
Nhận xét: Đa số bệnh nhân ở giai đoạn muộn > 12 tháng (71.1%)
3.1.4. Mức độ viêm khớp cổ tay trên lâm sàng.
- Trên lâm sàng, viêm khớp cổ tay được xác định khi có sưng, đau và/hoặc nóng.
83 bệnh nhân được siêu âm cả 2 khớp cổ tay, tổng số 166 khớp được siêu âm
Doppler năng lượng.
Bảng 3.2. Phân bố mức độ viêm khớp cổ tay trên lâm sàng
Tình trạng viêm khớp cổ
tay trên lâm sàng N Tỷ lệ %
Có 68 41
Không 98 59
Tổng 166 100
Nhận xét: 41% số khớp cổ tay có tình trạng viêm khớp trên lâm sàng.
Biểu đồ 3.3. Phân bố thời gian cứng khớp buổi sáng
3.1.5. Các chỉ số phản ánh mức độ hoạt động bệnh
* Thời gian cứng khớp buổi sáng (CKBS) tại thời điểm nghiên cứu
- Thời gian cứng khớp buổi sáng trung bình 127.9 ± 124.6 phút (từ 0 – 600 phút)
- Phân bố thời gian cứng khớp buổi sáng (n = 83)
37%
13%
50%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
< 45 phút 45 - 60 phút >60 phút CKBS
Tỷ lệ %
Nhận xét: Đa số bệnh nhân (63%) có thời gian cứng khớp buổi sáng > 45 phút
* Đặc điểm viêm khớp
- Số lượng khớp sưng trung bình 8.4 ± 5.9 (từ 0 – 26 khớp)
- Số lượng khớp đau trung bình 12.5 ± 8.3 (từ 0 – 28 khớp)
- Vị trí khớp viêm tại thời điểm khởi phát
Biểu đồ 3.4. Phân bố vị trí khớp khởi phát
Biểu đồ 3.5. Phân bố mức độ hoạt động bệnh theo DAS28-CRP
6.5%
4.3%
48.9%
7.6%
19.6%
7.6% 5.5%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Vai Khuỷu Cổ Tay Bàn ngón
tay
Khớp gối Cổ chân khớp
khác
Tỷ lệ %
Nhận xét: Đa số bệnh nhân khởi phát bệnh tại vị trí khớp cổ tay (48.9%).
* Mức độ hoạt động bệnh theo DAS28-CRP, SDAI và CDAI
- Điểm DAS28-CRP trung bình 5.7 ± 1.5 (từ 1.9 – 8.8 điểm)
3.6% 2.4%
21.7%
72.3%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
< 2.6 2.6 - 3.2 3.2 - 5.1 > 5.1DAS28-CRP
Tỷ lệ %
Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân bệnh ở mức độ hoạt động mạnh (DAS28-CRP
trên 5.1 chiếm 72.3%).
Biểu đồ 3.6. Phân bố mức độ hoạt động bệnh theo SDAI
Biểu đồ 3.7. Phân bố mức độ hoạt động bệnh theo CDAI
- Điểm SDAI trung bình là 33.2 ± 18.3 điểm (từ 4.1 – 86 điểm)
9.6%
28.9%
61.6%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
hoạt động nhẹ hoạt động vừa hoạt động mạnhSDAI
Tỷ lệ %
Nhận xét: Đa số bệnh nhân ở giai đoạn hoạt động bệnh mạnh (61.6%)
- Điểm CDAI trung bình 33.2 ± 16.1 điểm (từ 5 – 74 điểm)
6.0%
22.9%
71.1%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
hoạt động nhẹ
(2.8 - 10 điểm)
hoạt động vừa
(10.1 - 22 điểm)
hoạt động mạnh
(> 22 điểm)CDAI
Tỷ lệ%
Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân bệnh hoạt động mạnh (71.1%).
* Thang điểm đau VAS
- Điểm đau VAS toàn thể trung bình 6.7 ± 2.4 (từ 2 – 10 cm).
Bảng 3.3. Phân bố mức điểm đau VAS toàn thể
VAS N Tỷ lệ %
< 1 (không đau) 0 0
1- 4 (đau nhẹ) 15 18
4 – 7 (đau vừa) 32 38.6
> 7 (đau nặng) 36 43.4
Tổng 83 100
Nhận xét: Đa số bệnh nhân có mức điểm đau VAS > 4 (82%).
- 83 bệnh nhân được siêu âm khớp cổ tay 2 bên. Để đánh giá phát hiện trên siêu
âm với các phát hiện tại chỗ, chúng tôi đánh giá cả điểm VAS tại mỗi khớp cổ
tay. Tổng số 166 khớp cổ tay được thăm khám. Điểm VAS khớp cổ tay trung
bình 4.9 ± 2.9 (từ 0 – 10 cm).
Bảng 3.4. Phân bố mức điểm VAS khớp cổ tay
VAS cổ tay N Tỷ lệ %
< 1 (không đau) 28 16.9
1- 4 (đau nhẹ) 41 24.7
4 – 7 (đau vừa) 62 37.3
> 7 (đau nặng) 35 21.1
Tổng 166 100
Nhận xét: Phần lớn các khớp cổ tay có mức điểm đau VAS > 4 (đau vừa) chiếm
tỷ lệ 58.4%.
* Yếu tố viêm cấp: tốc độ máu lắng và CRP.
Bảng 3.5. Xét nghiệm yếu tố viêm cấp
Xét Nghiệm
Tốc độ lắng máu 1h (mm)
(n = 83)
CRP (mg/dl)
(n = 83)
≤ 20 > 20 ≤ 0.5 > 0.5
n 6 77 9 74
Tỷ lệ % 7.2 92.8 10.8 89.2
X SD 62.1 ± 28.5 5.7 ± 6.7
Nhận xét: Tuyệt đại đa số bệnh nhân ở giai đoạn viêm tăng tốc độ máu lắng và
CRP (92.8% và 89.2% theo thứ tự).
3.1.6. Phân bố giai đoạn bệnh theo Steinbrocker
Bảng 3.6. Phân bố giai đoạn bệnh theo Steinbrocker
Giai đoạn bệnh N Tỷ lệ %
Giai đoạn I 32 38.6
Giai đoạn II 37 44.6
Giai đoạn III 11 13.3
Giai đoạn IV 3 3.6
Tổng 83 100
Nhận xét: Đa số bệnh nhân ở giai đoạn I và II (83.2%) theo Steinbrocker.
Biểu đồ 3.8. Phân bố các tổn thương phát hiện trên XQ
3.1.7. Đặc điểm tổn thƣơng xƣơng trên XQ
94.5%
63.7%
18.7% 16.5%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
mất chất
khoáng
hẹp khe khớp bào mòn
xương
dính, biến
dạng khớp
Tỷ lệ %
Nhận xét: Đa số gặp tổn thương mất chất khoáng (94.5%) và hẹp khe khớp
(63.7%) trên XQ.
Hình 3.1: Hình ảnh bào mòn xương và hẹp khe khớp trên XQ
(BN Đặng Tuyết H; MSBA: 130025072
Biểu đồ 3.9. Phân bố tình trạng điều trị cơ bản
3.1.8. Điều trị cơ bản
- Phân bố tình trạng điều trị cơ bản (n = 83)
44.5%
18.5%
37.0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Không không liên tục liên tụcĐiều trị cơ bản
Tỷ lệ %
Nhận xét: 37% bệnh nhân tuân thủ đúng điều trị cơ bản
- 42/83 (50.6%) bệnh nhân có sử dụng corticoid trong quá trình kiểm soát bệnh.
- 30/83 (36.1%) bệnh nhân có biểu hiện hội chứng Cushing rõ trên lâm sàng và
9/34 (26.5 %) bệnh nhân có nồng độ cortisol máu < 120 mcmol/l.
3.2. CÁC TỔN THƢƠNG KHỚP TRÊN SIÊU ÂM
3.2.1. Đặc điểm tổn thƣơng khớp cổ tay trên siêu âm mode 2D
- Tổng số 83 bệnh nhân được siêu âm khớp cổ tay cả 2 bên. Tổng số khớp cổ tay
được siêu âm là 166 khớp.
- Bề dày màng hoạt dịch khớp cổ tay trung bình là 2.7 ± 1.2 (từ 0.2 – 5.3 mm)
- Tình trạng viêm MHD phát hiện trên siêu âm mode 2D (n = 166 khớp)
Bảng 3.7. Phân bố tình trạng viêm MHD trên siêu âm mode 2D
Viêm MHD N Tỷ lệ %
Có 89 53.6
Không 77 46.4
Tổng 166 100
Nhận xét: Tỷ lệ phát hiện viêm MHD trên siêu âm mode 2D là 53.6%.
Hình 3.2: viêm MHD (BN Trần Bích L Dày MHD và bào mòn xương (Đỗ
MSBA: 130042164) Thị H; MSBA: 132032158)
- Các tổn thương khác phát hiện trên siêu âm mode 2D
Bảng 3.8. Phân bố các tổn thương khác trên siêu âm mode 2D (n = 166 khớp)
Tổn thương N Tỷ lệ %
Bào mòn xương 4 2.4
Tràn dịch 2 1.2
Viêm gân 7 4.2
Nhận xét: các tổn thương bào mòn xương, tràn dịch, viêm gân không thường gặp
Hình 3.3: Viêm gân gấp quay cổ tay Viêm gẫn duỗi cổ tay trụ (Hoàng
(Nguyễn Thị L; MSBA: 130014327 Minh T; MSBA: 130025316)
3.2.2. Đặc điểm tăng sinh mạch khớp cổ tay trên PDUS
- Tổng số 83 bệnh nhân được siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay cả hai
bên. Tổng số 166 khớp được siêu âm Doppler năng lượng.
- 119/166 (71.7%) số khớp có tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler năng lượng
với các mức độ khác nhau.
- Phân bố mức độ tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler năng lượng (PDUS)
Bảng 3.9. Phân bố mức độ tăng sinh mạch trên PDUS
PDUS N Tỷ lệ %
Độ 0 (không tăng sinh) 47 28.3 %
Độ 1 (tăng sinh nhẹ) 64 38.6%
Độ 2 (tăng sinh trung bình) 38 22.9%
Độ 3 (tăng sinh mạnh) 17 10.2%
Tổng 166 100%
Nhận xét: Tăng mạch mức độ 1 (tăng sinh nhẹ) chiếm 38.6%, mức độ 2 (tăng
sinh trung bình) là 22.9% và 10.2% ở mức độ 3 (tăng sinh mạnh).
3.2.3. Đối chiếu các tổn thƣơng phát hiện trên PDUS với lâm sàng và XQ
Bảng 3.10. Đối chiếu các tổn thương phát hiện trên lâm sàng, XQ và PDUS
Tổn thương Lâm sàng XQ PDUS
Bào mòn xương 0% 18.7% 2.4%
Viêm MHD +/- 0% 53.6%
Viêm gân +/- 0% 4.2%
Tràn dịch +/- 0% 1.2%
Tăng sinh mạch 0% 0% 71.7%
Nhận xét: PDUS đánh giá chính xác được tất cả các tổn thương trên, hơn hẳn
lâm sàng và XQ truyền thống.
- Đối chiếu tổn thương khớp cổ tay trên lâm sàng và PDUS qua các giai đoạn
Bảng 3.11. Đối chiếu tổn thương phát hiện trên lâm sàng, siêu âm mode 2D với
siêu âm Doppler năng lượng qua các giai đoạn bệnh theo Steinbrocker
Giai đoạn bệnh GĐ I GĐ II GĐ III GĐ IV p
Viêm khớp
cổ tay trên
lâm sàng
Có 10 (31.3%) 11 (29.7%) 1 (9.1%) 0 (0%)
0.548 Không 22 (68.7) 26 (70.3%) 10 (90.9%) 3 (100%)
Viêm MHD
trên mode
2D
Có 24 (75%) 30 (81.1%) 4 (36.4%) 1 (33.3%)
0.034 Không 8 (25%) 7 (18.9%) 7 (63.6%) 2 (66.7%)
Tăng sinh
mạch trên
PDUS
Có 29 (90.6%) 36 (97.3%) 7 (63.6%) 2 (66.7%)
0.009 Không 3 (9.4%) 1 (2.7%) 4 (36.4%) 1 (33.3%)
p 0.004 < 0.001 <0.001 < 0.001
n 32 37 11 3 83
Nhận xét: siêu âm 2D phát hiện viêm MHD tốt hơn hẳn lâm sàng, tỷ lệ tăng sinh
mạch trên siêu âm Doppler năng lượng còn cao hơn cả các phát hiện trên siêu âm
2D và lâm sàng qua các giai đoạn bệnh theo Steinbrocker. Ở các giai đoạn muộn
của bệnh, siêu âm 2D và lâm sàng không thể đánh giá được tình trạng viêm
MHD nhưng trên PDUS vẫn phát hiện tăng sinh mạch. Sự khác biệt thật sự có ý
nghĩa thống kê với p <0.05.
- Đối chiếu các phát hiện viêm MHD qua thăm khám lâm sàng và PDUS
Bảng 3.12. Đối chiếu tổn thương khớp cổ tay qua lâm sàng và PDUS
Thay đổi MHD Có Không Tổng
Viêm khớp cổ tay trên
lâm sàng
68
41%
98
59%
166
100%
Viêm MHD trên mode 2D 89
53.6%
77
46.4%
166
100%
Tăng sinh mạch trên
mode Doppler
119
71.7%
47
28.3%
166
100%
Nhận xét: Siêu âm Doppler năng lượng phát hiện viêm MHD ở 71.7% các
trường hợp, cao hơn hẳn so với siêu âm 2D (53.6%) và lâm sàng (41%)
- Thay đổi MHD qua các giai đoạn bệnh theo Steinbrocker
Bảng 3.13. Thay đổi bề dày MHD qua các giai đoạn bệnh theo Steinbrocker
Giai đoạn bệnh GĐ I GĐ II GĐ III GĐ IV
MHD ( X SD) (mm) 3.2 ± 1.1 3.4 ± 0.8 2.4 ± 1.6 2.2 ± 1.0
n 32 37 11 3
p 0.005
Nhận xét: Bệnh càng ở giai đoạn muộn, bề dày MHD càng giảm, sự khác biệt
thật sự có ý nghĩa (p = 0.001)
- Liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch trên PDUS và điểm VAS cổ tay
Bảng 3.14. Liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch trên PDUS và điểm VAS
Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3
VAS cổ tay ( X SD) 3.3 ± 2.9 4.8 ± 2.7 5.5 ± 2.5 7.0 ± 2.2
n 47 64 38 17
p < 0.001
Nhận xét: Điểm VAS cổ tay ở các nhóm có tăng sinh mạch cao hơn thật sự nhóm
không có tăng sinh với p<0.001 (Test ANOVA 1 yếu tố)
- Liên quan sự tăng sinh mạch trên PDUS với tình trạng viêm khớp cổ tay
Bảng 3.15. Liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler năng
lượng và tình trạng viêm khớp cổ tay trên lâm sàng
Viêm khớp cổ tay trên lâm sàng
Tổng
Có Không
Tăng sinh
mạch trên
PDUS
Không 4
(8.5%)
43
(91.5%)
47
(100%)
Có 64
(53.8%)
55
(46.2%)
119
100%
Tổng 68
(41%)
98
(59%)
166
100%
P < 0.001
Nhận xét: Tỷ lệ nhóm khớp cổ tay có viêm trên lâm sàng ở nhóm tăng sinh mạch
là 53.8% cao hơn hẳn nhóm không có tăng sinh 8.5% (p < 0.001), có 55 khớp
không biểu hiện viêm trên lâm sàng nhưng vẫn có tăng sinh mạch, đây là các
trường hợp viêm MHD dưới lâm sàng (subclinical synovitis).
- Liên quan giữa sự tăng sinh mạch trên PDUS với tình trạng viêm MHD trên
siêu âm mode 2D và trên lâm sàng.
Bảng 3.16. Liên quan giữa sự tăng sinh mạch PDUS với SA2D và trên lâm sàng
Viêm MHD trên siêu âm mode 2D Viêm MHD trên lâm sàng
Tổng Có Không
Có
Tăng sinh
mạch trên
PDUS
Không 0
0%
5
12.5%
5
5.6%
Có 49
100%
35
87.5%
84
94.4%
Tổng 49 (100%) 40 (100%) 89 (100%)
Không
Tăng sinh
mạch trên
PDUS
Không 4
21.1%
38
65.5%
42
54.5%
Có 15
78.9%
20
34.5%
35
45.5%
Tổng 19 (100%) 58 (100%) 77 (100%)
p 0.002
Nhận xét: Ở nhóm có viêm MHD trên SA mode 2D, sự tăng sinh mạch ở nhóm
có viêm trên lâm sàng là 100% cao hơn hẳn so với 87.5% nhóm không viêm. Sự
khác biệt thật sự có ý nghĩa thống kê với p = 0.01. Ở nhóm khớp không viêm
MHD trên SA mode 2D, sự tăng sinh mạch ở nhóm viêm khớp trên lâm sàng là
78.9% cao hơn hẳn 34.5% ở nhóm không viêm (p = 0.001). Có tới 20 trường hợp
(34.5%) không có biểu hiện viêm MHD trên siêu âm mode 2D, cũng không có
biểu hiện viêm MHD trên lâm sàng nhưng vẫn có tăng sinh mạch trên PDUS.
3.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA SIÊU ÂM DOPPLER NĂNG LƢỢNG VỚI
CÁC YẾU TỐ PHẢN ÁNH MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNH
Để tìm hiểu mối liên quan giữa siêu âm Doppler năng lượng với các yếu tố
phản ánh mức độ hoạt động bệnh toàn thân, chỉ 1 khớp cổ tay được lựa chọn. Đó
là khớp có mức điểm tăng sinh mạch lớn nhất, nếu 2 khớp có mức tăng sinh
mạch giống nhau thì khớp cổ tay nào có bề dày MHD lớn hơn trên siêu âm 2D sẽ
được lựa chọn. Nếu cả 2 khớp có cùng mức độ tăng sinh mạch và cùng độ dày
MHD thì khớp cổ tay thuận của bệnh nhân sẽ được lựa chọn.
3.3.1. Mối liên quan giữa siêu âm mode 2D với các yếu tố phản ánh mức độ
hoạt động bệnh
- Liên quan tình trạng viêm MHD trên siêu âm mode 2D với thang điểm VAS
Bảng 3.17. liên quan giữa viêm MHD trên siêu âm mode 2D với điểm VAS
Viêm MHD trên siêu âm mode 2D
Có Không
VAS ( X SD) 7.2 ± 2.2 5.6 ± 2.4
n 60 23
p 0.005
Nhận xét: điểm đau trung bình ở nhóm viêm MHD trên siêu âm 2D lớn hơn thật
sự nhóm không viêm (T-Test, p < 0.05).
- Mối liên quan giữa viêm MHD trên siêu âm mode 2D với các yếu tố viêm cấp
là CRP và tốc độ máu lắng ESR (Erythrocyte Sedimentation Rate) giờ đầu
Bảng 3.18. Liên quan giữa viêm MHD trên siêu âm mode 2D với CRP và ESR
Yếu tố viêm cấp
Tổng CRP
X SD (mg/dl)
ESR
X SD (mm)
Viêm
MHD
trên SA
mode 2D
Có 6.4 ± 7.3v 64.5 ± 27.5 60
Không 3.6 ± 4.4 55.8 ± 30.9 23
p 0.218 0.088 83
Nhận xét: Nồng độ CRP và tốc độ máu lắng ở nhóm có viêm MHD trên siêu âm
cao hơn ở nhóm không viêm, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
- Liên quan viêm MHD trên siêu âm mode 2D với số khớp sưng, số khớp đau
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa viêm MHD trên SA mode 2D với số khớp sưng,
đau
Số khớp sưng
X SD
Số khớp đau
X SD Tổng
Viêm MHD trên
SA mode 2D
Có 8.8 ± 5.9 12.9 ± 8.2 60
Không 7.4 ± 5.9 11.4 ± 8.6 23
p 0.354 0.153
Nhận xét : Số khớp sưng trung bình và số khớp đau trung bình ở nhóm viêm
MHD trên siêu âm lớn hơn nhóm không viêm, tuy nhiên không có sự khác biệt.
- Mối liên quan giữa viêm MHD trên siêu âm mode 2D với các chỉ số DAS28-
CRP, SDAI, CDAI.
Bảng 3.20. Liên quan viêm MHD trên siêu âm mode 2D với các chỉ số đo lường
mức độ hoạt động bệnh
DAS28-CRP
X SD
SDAI
X SD
CDAI
X SD Tổng
Viêm MHD
trên SA 2D
Có 6.0 ± 1.3 35.2 ± 17.9 34.9 ± 15.3 60
Không 5.1 ± 1.9 28.1 ± 18.8 29.0 ± 17.5 23
p 0.054 > 0.05 0.111 > 0.05 0.136 > 0.05 83
Nhận xét : Mức điểm hoạt động theo DAS28-CRP, SDAI, CDAI ở nhóm viêm
MHD trên siêu âm mode 2D cao hơn nhóm không viêm. Tuy nhiên sự khác biệt
không có ý nghĩa thống kê.
- Mối tương quan giữa bề dày MHD với các yếu tố đánh giá sự hoạt động bệnh
Bảng 3.21. mối tương quan giữa bề dày MHD với các chỉ số đánh giá mức độ
hoạt động bệnh
số khớp
sưng
số khớp
đau VAS CRP ESR DAS28CRP SDAI CDAI
r 0.221 0.215 0.3555 0.272 0.242 0.41 0.314 0.306
p 0.044* 0.051 0.001* 0.013* 0.027* <0.001* 0.004* 0.005*
Nhận xét: Có mối tương quan có ý nghĩa giữa bề dày MHD với hầu hết các yếu
tố đánh giá mức độ hoạt động bệnh (*: p<0.05) trừ với số khớp đau (p>0.05).
3.3.2. Liên quan sự tăng sinh mạch trên mode Doppler năng lƣợng với các
yếu tố phản ánh mức độ hoạt động bệnh
- Liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch trên PDUS với điểm đau VAS
Bảng 3.22. liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch trên PDUS với điểm VAS
Tăng sinh mạch trên PDUS
Có Không
VAS cổ tay ( X SD) 7.1 ± 2.2 3.8 ± 1.9
n 74 9
p < 0.001
Nhận xét: điểm đau trung bình ở nhóm có tăng sinh mạch lớn hơn thật sự nhóm
không tăng sinh (T-Test, p < 0.05).
- Mối liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch trên PDUS với số khớp sưng, đau
Bảng 3.23. Liên quan giữa mức tăng sinh trên PDUS với số khớp sưng, đau
Tăng sinh mạch Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 p
Số khớp sưng ( X
SD) 6.2 ± 7.2 7.2 ± 4.9 9.1 ± 5.6 11.5 ± 7.4
0.014
Số khớp đau ( X
SD) 8.3 ± 8.9 12.0 ± 7.6 13.2 ± 7.8 15.3 ± 9.9
0.032
n 9 37 23 14
Nhận xét: có mối liên quan thật sự giữa số khớp sưng và số khớp đau với các
mức độ tăng sinh mạch khác nhau (p < 0.05, Test Anova 1 chiều).
- Mối liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch trên PDUS với CRP và ESR
Bảng 3.24. Liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch trên PDUS với CRP và ESR
Tăng sinh mạch Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 p
CRP ( X SD) mg/dl 2.0 ± 3.5 4.9 ± 4.8 6.3 ± 6.4 9.7 ± 9.9 0.03
ESR ( X SD) mm 58.4 ± 35.4 63.5 ± 32.0 55.7 ± 24.2 71.3 ± 19.0 0.13
n 9 37 23 14
Nhận xét: Có mối liên quan thật sự giữa nồng độ CRP trung bình ở các mức độ
tăng sinh mạch (p < 0.05, Test Anova 1 yếu tố). Trong khi không thấy có mối
liên quan giữa tốc độ máu lắng giờ đầu với mức độ tăng sinh mạch trên PDUS.
- Mối liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch trên PDUS với các chỉ số đo lường
mức độ hoạt động bệnh: DAS28-CRP, SDAI, CDAI.
Bảng 3.25. Liên quan mức độ tăng sinh mạch với DAS28-CRP, SDAI, CDAI
Tăng sinh mạch Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 p
DAS28CRP ( X SD) 4.0 ± 1.9 5.7 ± 1.3 6.0 ± 1.1 6.5 ± 1.5 0.001
SDAI ( X SD) 20.4 ± 18.6 31.2 ± 15.2 35.5 ± 16.3 43.3 ± 23.3 0.001
CDAI ( X SD) 21.6 ± 18.4 31.7 ± 14.1 36.1 ± 14.1 40.0 ± 18.5 0.007
n 9 37 23 14
Nhận xét: Mức độ tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler năng lượng có mối liên
quan thật sự với các chỉ số đo lường mức độ hoạt động bệnh (p < 0.05, Anova).
CHƢƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới
Viêm khớp dạng thấp thường gặp ở nữ giới, độ tuổi trung niên. Trong
nghiên cứu của chúng tôi có 83 bệnh nhân với tuổi trung bình là 55.6 ± 12.3 tuổi
(giới hạn từ 20 – 79 tuổi), tuổi trung niên (36 – 65) là nhóm tuổi hay gặp nhất,
chiếm tới 72.8% (biểu đồ 3.1). Năm 2006, Lê Thị Liễu nghiên cứu vai trò của
siêu âm 2D khớp cổ tay bệnh nhân VKDT thấy tuổi trung bình 54.7 ± 12.8,
nhóm tuổi trung niên (26 – 65) chiếm tới 73.7% [14]. Trong nghiên cứu của
Nguyễn Thu Hiền về tình hình bệnh tật tại khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện
Bạch Mai từ 1991-2000, bệnh nhân VKDT có tuổi trung bình là 49.2 tuổi, trong
đó nhóm tuổi trung niên (36 – 45) chiếm tỷ lệ cao nhất 72.6% [16]. Năm 2012,
Lại Thuỳ Dương nghiên cứu đặc điểm MHD khớp gối 68 bệnh nhân VKDT trên
siêu âm âm 2D và siêu âm Doppler năng lượng thấy tuổi trung bình 54.8 ± 12.8
[40]. Theo tổng kết của Avouac 2006 về VKDT trên 8206 bệnh nhân thấy tuổi
trung bình là 55.5 tuổi [20]. Như vậy, tuổi trung bình trong nghiên cứu của
chúng tôi cũng tương tự như các nghiên cứu trong và ngoài nước khác. Với lứa
tuổi trung niên (36 – 65) chiếm phần lớn. Đây là nhóm tuổi quan trọng, có sự ổn
định về nghề nghiệp, sản xuất ra phần lớn của cải, vật chất. Do vậy, hậu quả
bệnh VKDT sẽ gây tổn hại lớn cho bệnh nhân, gia đình và xã hội.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nữ gặp 84.8 %, tỷ lệ nữ:nam là 5.6:1
(biểu đồ 3.2). Trong nghiên cứu của Nguyễn Thu Hiền 2001, tỷ lệ nữ gặp 92.3%
[16]. Lại Thuỳ Dương năm 2012 nghiên cứu 68 bệnh nhân VKDT thấy nữ gặp
86.8%, tỷ lệ nữ/nam là 6.6/1 [40]. Carolina Botar-Jid và cộng sự, năm 2010
nghiên cứu vai trò siêu âm 2D và siêu âm Doppler năng lượng trên 34 bệnh nhân
VKDT thấy nữ gặp tới 91.2%, nữ/nam là 10.3/1 [9]. Hầu hết các nghiên cứu đều
thấy nữ chiếm chủ yếu, [20], [10], [6], [42]. Đây là yếu tố dịch tễ giúp người bác
sỹ lâm sàng định hướng chẩn đoán bệnh.
4.1.2. Thời gian mắc bệnh
Thời gian mắc bệnh được tính từ khi khởi phát các triệu chứng cho tới thời
điểm nghiên cứu. Trong nghiên cứu này, thời gian mắc bệnh trung bình là 55.7 ±
61.1 tháng (từ 2 – 280 tháng), đa số bệnh nhân ở giai đoạn muộn > 12 tháng
(71.1%) (bảng 3.1). Thời gian mắc bệnh có sự biến thiên lớn, có những bệnh
nhân ở giai đoạn sớm của bệnh, có những bệnh nhân ở giai đoạn muộn. Điều này
cũng phù hợp với tính chất của bệnh: diễn biến mạn tính, tiến triển từng đợt và
nặng dần theo thời gian. Nghiên cứu của Lê Thị Liễu năm 2006 về giá trị của
siêu âm 2D khớp cổ tay bệnh nhân VKDT thấy thời gian mắc bệnh trung bình là
55.4 ± 66.5 (từ 1,5 – 360 tháng). Nghiên cứu của Đỗ Thị Su về hình ảnh X quang
khớp bàn tay ở 33 bệnh nhân VKDT cũng có thời gian mắc bệnh trung bình là
54,2 ± 14,3 tháng (từ 3-372 tháng) [17]. Vreju, 2011, nghiên cứu giá trị siêu âm
Doppler năng lượng ở 65 bệnh nhân VKDT giai đoạn sớm (dưới 12 tháng) thấy
thời gian mắc bệnh trung bình là 7.8 ± 2.4 tháng. Như vậy, tuỳ theo mục đích
nghiên cứu của mình mà các tác giả lựa chọn nhóm bệnh nhân có thời gian mắc
bệnh khác nhau hoặc theo dõi dọc tiến triển của bệnh trong nhiều năm.
4.1.3. Các chỉ số đánh giá mức độ hoạt động bệnh
* Cứng khớp buổi sáng (CKBS)
Cứng khớp buổi sáng là một triệu chứng thường gặp trong VKDT, trên
lâm sàng biểu hiện khó cử động, các ngón chi co cứng, khó cầm nắm. CKBS
khác với dấu hiệu phá rỉ khớp trong bệnh lý thoái hoá khớp (bệnh nhân thường
cứng, khó vận động các khớp sau khi ngủ dạy và sau 1 thời gian ngắn < 30 phút
hoặc một vài động tác khởi động, tầm vận động khớp lại trở về bình thường.
Thời gian cứng khớp càng dài biểu hiện mức độ hoạt động của bệnh càng nặng,
CKBS trên 45 phút hoặc > 1 giờ là một trong các yếu tố chẩn đoán bệnh VKDT
và chẩn đoán giai đoạn hoạt động bệnh [19], [43], [5]. Trong nghiên cứu của
chúng tôi, thời gian CKBS trung bình là 127.9 ± 124.6 phút (từ 0 – 600 phút). Đa
số bệnh nhân (63%) có thời gian CKBS > 45 phút (biểu đồ 3.3). Lê Thị Liễu
năm 2006 nghiên cứu trên 76 bệnh nhân VKDT thấy thời gian CKBS trung bình
là 89.2 ± 165,9 phút (từ 5 – 1440 phút) và thời gian CKBS > 45 phút chiếm chủ
yếu 68.4% [14]. Lê Thị Hải Hà nghiên cứu hình ảnh X quang và cộng hưởng từ
của 41 bệnh nhân VKDT điều trị nội ngoại trú tại bệnh viện Bạch Mai cho thấy
75,6% bệnh nhân có thời gian CKBS trên 45 phút [44]. Đa số các nghiên cứu
thường tập chung ở giai đoạn hoạt động bệnh nên tỷ lệ CKBS > 45 phút thường
chiếm phần lớn [44], [41], [2].
* Đặc điểm khớp viêm
VKDT là bệnh lý hệ thống đặc trưng bởi sưng đau nhiều khớp với tổn
thương cơ bản là màng hoạt dịch. Trên lâm sàng lâm sàng biểu hiện sưng, đau,
nóng, có thể có đỏ các khớp với tính chất kéo dài, nhiều đợt tái phát. Ở giai đoạn
sớm của bệnh, tổn thương mới chỉ khu trú ở màng hoạt dịch nên biểu hiện lâm
sàng chủ yếu là sưng, đau các khớp. Ở các giai đoạn muộn hơn, khi màng hoạt
dịch bị tổn thương, sự xâm lấn màng viêm Pannus gây phá huỷ xương, sụn khớp
và trên lâm sàng sẽ biểu hiện dính khớp, biến dạng khớp [2], [22]. Trong nghiên
cứu của chúng tôi, bệnh nhân được lựa chọn mà không cần có biểu hiện sưng
đau khớp cổ tay. Tình trạng viêm khớp cổ tay gặp ở 68/166 khớp, chiếm tỷ lệ
41% (bảng 3.2).
Số lượng khớp sưng, đau có ý nghĩa quan trọng trong đánh giá mức độ
hoạt động bệnh [45], [23]. Số khớp sưng, đau càng nhiều, bệnh hoạt động càng
mạnh, cần phải có phác đồ điều trị tích cực hơn, ồ ạt hơn [12]. Số khớp sưng, số
khớp đau có mặt trong hầu hết các chỉ số đánh giá mức độ hoạt động bệnh và
chiếm một tỷ trọng lớn trong các chỉ số này. Từ chỉ số DAS28, CDAI, SDAI cho
đến các tiêu chuẩn đáp ứng với điều trị của ACR như ACR20, ACR50, ACR70
được sử dụng để xác đinh mức độ đáp ứng với các liệu pháp điều trị hay các thử
nghiệm lâm sàng [3], [24]. Số khớp sưng, số khớp đau cũng là 2 trong số 7 biến
số mà ACR, EULAR và tổ chức y tế thế giới xác định là bộ biến số để xây dựng
các bảng điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh [15], [4], [25].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong số 83 bệnh nhân, số khớp sưng
trung bình là 8.4 ± 5.9 khớp (từ 0- 26 khớp), số khớp đau trung bình là 12.5 ± 8.3
(từ 0 – 28 khớp). Lê Thị Liễu, 2006, nghiên cứu trên 76 bệnh nhân VKDT thấy
số khớp sưng trung bình là 13.6 ± 2.5 khớp (từ 2 – 26 khớp), số khớp đau trung
bình là 18.6 ± 2.8 khớp (từ 2 – 28 khớp) [14]. Kellegaard và cộng sự năm 2009,
nghiên cứu siêu âm Doppler khớp cổ tay trên 109 bệnh nhân thấy số khớp sưng
trung bình là 7 ± 2.1 khớp (từ 0 – 26 khớp), số khớp đau trung bình là 9 ± 4.2
khớp (từ 0 – 28 khớp). Như vậy số khớp sưng đau trong nghiên cứu của chúng
tôi cũng phù hợp với thời gian cứng khớp buổi sáng thể hiện bệnh phần lớn đang
ở giai đoạn hoạt động bệnh.
Vị trí khớp khởi phát bệnh hay gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là
khớp cổ tay (48,9%), sau đó đến khớp gối (19.6%), các khớp bàn ngón tay, khớp
ngón gần chỉ chiếm 7.6%, các khớp ít tiếp theo là khớp vai (6.5%), khớp khuỷu
và các khớp khác (biểu đồ 3.4). Nghiên cứu của Lê Thị Liễu năm 2006 trên 76
bệnh nhân VKDT thấy vị khớp khởi phát hay gặp nhất là khớp cổ tay 51.3%, sau
đó đến khớp gối 14.4%, khớp ngón gần 13.2% [14]. Đỗ Thị Su (2007) nghiên
cứu hình ảnh XQ bàn tay trên 35 bệnh nhân VKDT thấy khớp cổ tay hay gặp tổn
thương nhất (94.3%), sau đó đến khớp ngón gần (85.7%) và khớp bàn ngón
(80%) [17]. Hầu hết các tác giả khác đều thấy rằng khớp cổ tay là vị trí hay gặp
tổn thương nhất (>70%) xuất hiện sớm nhất [14], [44], [18]. Vì vậy chúng tôi lựa
chọn siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay là rất hợp lý và có ý nghĩa.
* Thang điểm đau VAS
Thang điểm đau VAS có ý nghĩa rất lớn trong thực hành lâm sàng, giúp
người thầy thuốc đánh giá nhanh chóng được mức độ đau của người bệnh từ đó
đưa ra chỉ định phù hợp. Do tính dễ thực hiện và có thể định lượng được mức độ
đau có tính chủ quan của người bệnh nên thang điểm đau VAS được sử dụng rất
thường xuyên trong các bảng điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh [23], [15],
[4]. Ngoài ra, điểm VAS có thể là biến số độc lập khi so sánh giữa các thời điểm
khác nhau của quá trình bệnh cũng như đánh giá hiệu quả sau các liệu pháp điều
trị [14], [10], [9], [39].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 83 bệnh nhân VKDT có điểm VAS trung
bình là 6.7 ± 2.4 (từ 2 – 10 điểm) trong đó số bệnh nhân có điểm VAS trên 4
(mức đau vừa trở lên) là chủ yếu chiếm 82% (bảng 3.3), điều này có thể giải
thích bởi đa số bệnh nhân đang ở giai đoạn hoạt động và cũng phù hợp với số
khớp sưng, đau.
Khi đánh giá thang điểm VAS tại chỗ, 166 khớp cổ tay trong nghiên cứu
của chúng tôi có điểm VAS trung bình là 4.9 ± 2.9 điểm (từ 0 – 10 điểm) trong
đó số khớp cổ tay có mức điểm đau trên 4 (mức đau vừa) là 58.4% (bảng 3.4).
Như vậy, có sự khác biệt giữa điểm đau tổng thể và điểm đau khớp cổ tay hoàn
toàn phù hợp với tính chất sưng đau nhiều khớp trong bệnh VKDT. Nghiên cứu
của Lại Thuỳ Dương, 2012, trên 101 khớp gối của 68 bệnh nhân VKDT thấy
điểm VAS khớp gối trung bình là 6.1 ± 4.9 [40]. Kết quả này cao hơn trong
nghiên cứu của chúng tôi có thể giải thích được bởi điểm đau VAS không đặc
trưng cho VKDT. Đau do thoái hoá khớp cũng có thể gặp và tình trạng thoái hoá
khớp ở khớp gối thường gặp và thường nặng hơn ở khớp cổ tay.
* Các chỉ số đo lường mức độ hoạt động bệnh: DAS28-CRP, SDAI, CDAI
Đánh giá mức độ hoạt động bệnh trong VKDT đã có lịch sử từ lâu, hơn 50
năm [15]. Năm 1994 ACR cùng với EULAR và WHO/ILAR đã tổng hợp và giới
thiệu bộ biến số chuẩn để xây dựng các bảng điểm đánh giá mức độ hoạt động
bệnh gồm: số khớp sưng, số khớp đau, VAS toàn thể, đánh giá về mức độ hoạt
động toàn thân của bệnh nhân và thầy thuốc, một yếu tố của quá trình đáp ứng
viêm cấp (CRP hoặc tốc độ máu lắng), và đánh giá về mức độ tàn tật chức năng
[4]. Năm 2012, Jaclyn Anderson và cộng sự tổng hợp được hơn 60 bảng điểm đo
lường mức độ hoạt động bênh. Sau khi phân tích áp dụng các tiêu chuẩn loại trừ
các biến số và sự góp ý của các chuyên gia hàng đầu về khớp, 6 bảng điểm đo
lường mức độ hoạt động bệnh được ACR khuyến nghị áp dụng trong thực hành
lâm sàng và nghiên cứu gồm: DAS28 (CRP hoặc ESR), SDAI, CDAI, PAS
(patient activity scale), PAS-II và RAPID3 (routine assessment of patient index
data with 3 measures) [25]. Trong thực hành lâm sàng, 3 chỉ số đánh giá mức độ
hoạt động bệnh hay được sử dụng là DAS28, SDAI và CDAI [4].
Đánh giá mức độ hoạt động bệnh có ý nghĩa quan trọng giúp đo lường
mức độ tàn phá của bệnh, đánh giá được nguy cơ tổn thương phá huỷ khớp, so
sánh được mức độ hoạt động bệnh giữa các lần thăm khám khác nhau, đánh giá
mức độ hiệu quả của các liệu pháp điều trị và giúp thuận lợi cho quá trình điều
trị theo đích [23], [15], [25]. Thêm nữa, kết quả đánh giá mức độ hoạt động bệnh
được cụ thể hoá bằng một con số cụ thể giúp bản thân người bệnh hiểu biết hơn
về tình trạng bệnh của mình, từ đó có ý thức hơn trong quá trình điều trị bệnh
giúp làm cải thiện kết quả điều trị, giống như bệnh nhân cao huyết áp cần biết
con số HA của mình, hay bệnh nhân tiểu đường cần biết mức đường huyết cũng
như chỉ số HbA1C của mình [4].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, theo DAS28-CRP, đa số bệnh nhân
(72.3%) có mức độ hoạt động bệnh nặng (DAS28-CRP > 5.1) (biểu đồ 3.5).
Tương tự như vậy, theo thang điểm SDAI, 61.6% bệnh nhân có mức độ hoạt
động bệnh ở mức nặng, 28.9% bệnh nhân có mức độ hoạt động bệnh ở mức
trung bình và 9.5% bệnh nhân có mức độ hoạt động bệnh ở mức nhẹ (biểu đồ
3.6). Theo thang điểm CDAI, đa số bệnh nhân (71.1%) bệnh hoạt động ở mức
nặng, 22.9% bệnh nhân có mức độ hoạt động bệnh ở mức trung bình và 6% bệnh
nhân bệnh hoạt động ở mức nhẹ, (biểu đồ 3.7).
Cả 3 chỉ số DAS28-CRP, SDAI và CDAI đều được tính dựa trên số khớp
sưng, số khớp đau tại 28 vị trí khớp (5 khớp ngón gần, 5 khớp bàn ngón, khớp cổ
tay, khớp khuỷ, khớp vai và khớp gối 2 bên), 1 yếu tố viêm cấp là CRP có ở
DAS28-CRP và SDAI trong khi CDAI không có. Yếu tố tự đánh giá của người
bệnh có mặt trong cả 3 chỉ số này, trong khi nó được định nghĩa là sự đánh giá
toàn thể của bệnh nhân về mức độ hoạt động bệnh (patient global assessment of
disease activity – PGA) ở SDAI và CDAI. Nhưng ở DAS28 nó được định nghĩa
là tình trạng sức khoẻ chung theo thang điểm VAS (global health on VAS –
GH). Cụm từ tình trạng sức khoẻ chung (global health) bao gồm rất nhiều yếu tố
và các chỉ số về sức khoẻ nên nó không đặc hiệu hoặc không trực tiếp liên quan
đến mức độ hoạt động bệnh. Do vậy, đánh giá toàn thể của bệnh nhân về mức độ
hoạt động bệnh (PGA) thường xuyên được sử dụng thay thế cho tình trạng sức
khoẻ chung (GH) khi tính toán chỉ số DAS28 từ trước đến nay mặc dù cách phân
loại ban đầu của DAS không phải như vậy [4]. Chỉ số DAS28 ra đời thay thế chỉ
số DAS nguyên thuỷ thể hiện ưu việt của mình khi được hợp thức hoá, công bố
rộng rãi và được áp dụng ở hầu hết các nước cũng như hầu hết các nghiên cứu
[39], [8], [46]. Tuy nhiên, nhược điểm của chỉ số này là phức tạp, khó khăn khi
tính toán và cần phải có máy tính. Ngoài ra, với nhóm bệnh nhân có mức độ hoạt
động thấp, DAS28-CRP không đủ nhạy để phát hiện các thay đổi nên không đưa
ra được các thay đổi kịp thời các liệu pháp điêu trị [41], [4]. Chỉ số SDAI ra đời
sau đã đơn giản hoá trong cách tính toán, đưa ra được một chỉ số bệnh hoạt động
cụ thể có độ nhạy và độ đặc hiệu cao [4]. Tuy nhiên, nhược điểm của SDAI là có
yếu tố viêm cấp CRP nên cần thời gian để thực hiện xét nghiệm. Chỉ số CDAI ra
đời đã loại bỏ yếu tố viêm cấp ra khỏi công thức tính nên rất đơn giản và nhanh
chóng đánh giá được mức độ hoạt động bệnh để đưa ra các quyết định điều trị.
CDAI đã được chứng minh có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương với SDAI và
DAS28 cũng như các đánh giá thay đổi theo tiêu chuẩn đáp ứng điều trị của
ACR. Tuy có nhiều ưu điểm vượt trội, chỉ số CDAI và SDAI chưa được hợp
thức hoá và công bố rộng rãi như chỉ số DAS [4], [25].
* Yếu tố viêm cấp CRP và tốc độ máu lắng (ESR)
Yếu tố viêm cấp (CRP và/hoặc ESR) phản ánh tình trạng đáp ứng viêm
của cơ thể với các tác nhân gây bệnh khác nhau của quá trình viêm nói chung và
VKDT nói riêng. Yếu tố viêm cấp có mặt trong các chỉ số đo lường mức độ hoạt
động bệnh cũng như các tiêu chuẩn đánh giá cải thiện bệnh theo ACR [41], [23],
[4], [47]. Sự tăng các yếu tố viêm cấp có ý nghĩa giúp định hướng chẩn đoán
bệnh và cũng là một trong các tiêu chẩn chẩn đoán sớm VKDT theo
ACR/EULAR 2010 [5]. Ngoài ra, yếu tố viêm cấp còn được dùng để theo dõi
tiến triển bệnh cũng như hiệu quả các liệu pháp điều trị. Trong nghiên cứu của
chúng tôi, tốc độ máu lắng giờ đầu và nồng độ CRP trung bình là 62.1 ± 28.5
mm và 5.7 ± 6.7 mg/dl theo thứ tự. Đa số bệnh nhân đang ở giai đoạn viêm cấp
với tăng tốc độ máu lắng và CRP với tỷ lệ 92.8% và 89.2% theo thứ tự (bảng
3.5). Nghiên cứu của Lê Thị Liễu trên 76 bệnh nhân VKDT thấy tốc độ máu lắng
giờ đầu và nồng độ CRP trung bình là 89.8 ± 29.8 mm và 8.3 ± 6.3 mg/dl, trong
đó đa số các bệnh nhân có tăng ESR (97.4%) và CRP (95.7%) [14]. Nghiên cứu
của Ribbens và CS (2003) theo dõi những thay đổi viêm màng hoạt dịch khớp
bàn tay bằng siêu âm Doppler năng lượng trên 11 bệnh nhân VKDT điều trị bằng
thuốc kháng TNF alpha có tốc độ máu lắng giờ đầu 37mm/h (từ 15-72 mm/h),
CRP là 33mg/l (từ 13-68 mg/l) [37]. Vreju và cộng sự nghiên cứu giá trị siêu âm
Doppler trên 65 bệnh nhân VKDT giai đoạn sớm thấy tốc độ máu lắng giờ đầu
và CRP trung bình là 48.5 ± 18.6 mm và 42.2 ± 11.2 mg/dl theo thứ tự [10]. Sự
đa dạng trong các nghiên cứu có thể do lựa chọn đối tượng bệnh nhân khác nhau
với thời gian bị bệnh khác nhau hoặc do kỹ thuật xét nghiệm khác nhau giữa các
trung tâm xét nghiệm.
Gần đây, các tác giả nhận thấy rằng sự thay đổi các yếu tố viêm cấp là
không song hành với nhau và không đủ độ nhạy để phản ánh các thay đổi mức
độ hoạt động bệnh [41], [47], [38]. Các yếu tố viêm cấp ngày càng ít có vai trò
trong các bảng điểm đo lường mức độ hoạt động bệnh do nhiều nguyên nhân
khác nhau. Đầu tiên, cần thời gian chờ đợi để có kết quả xét nghiệm, sẽ làm quá
trình đánh giá mức độ hoạt động bị trì hoãn, chậm lại. Thứ hai, giá trị các yếu tố
viêm cấp có mối liên quan với hầu hết các thành phần biến số trong bảng điểm
đo lường mức độ hoạt động bệnh như số khớp sưng, đau, thang điểm VAS... nên
vài trò của nó trở nên trùng lặp, không cần thiết. Cuối cùng, trong tiêu chuẩn cải
thiện bệnh ACR20, ACR50 hoặc ACR70 không bắt buộc phải có cải thiện về
yếu tố viêm cấp [41], [4], [38]. Aletaha và cộng sự nghiên cứu sự hợp thức hoá
các chỉ số đo lường mức độ hoạt động bệnh thấy rằng khoảng 5% các trường hợp
chỉ số SDAI không thể giải thích được nếu không có CRP. Khoảng 15% các
trường hợp DAS hoặc DAS28 không giải thích được nếu thiếu vắng ESR [41].
4.1.4. Điều trị cơ bản trong VKDT
VKDT là bệnh lý mạn tính tiến triển từng đợt và nặng dần theo thời gian,
do vậy, mục đích cuối cùng của quá trình quản lý điều trị bệnh là phòng ngừa và
kiểm soát tổn thương khớp, ngăn chặn sự mất chức năng các khớp và giảm đau
[3]. Để đạt được mục đích này thì việc bắt đầu sớm bằng các thuốc chống thấp
khớp thay đổi bệnh (DMARD) là rất cần thiết. Vì các DMARDs kiểm soát bệnh
chứ không phải chữa khỏi được bệnh, do đó việc duy trì các DMARDs liên tục là
vô cùng quan trọng để kiểm soát bệnh [3]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của
chúng tôi, việc duy trì điệu trị cơ bản liên tục chỉ đạt được ở 37% bệnh nhân, tới
63 bệnh nhân điều trị cơ bản sai lầm và thậm chí có tới 44.5% bệnh nhân không
được điều trị cơ bản (biểu đồ 3.9).
Glucocorticoid sẽ rất hữu ích khi được chỉ định đúng bởi bác sỹ chuyên
khoa khớp trong thời gian chờ đợi các DMARDs phát huy tác dụng. Tuy nhiên,
thực tế trong các đợt sưng đau khớp, bệnh nhân thường tự đến các quầy thuốc
tìm mua corticoid hoặc được “dược sỹ” tự kê cho bệnh nhân corticoid, thậm chí
các loại thuốc lá cây, thuốc bột có thành phần corticoid hay không cũng chưa
kiểm soát được, dẫn đến tình trạng bệnh nhân VKDT lạm dụng corticoid do cố ý
hoặc vô tình. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ khai thác tiền sử sử dụng
corticoid qua đơn thuốc, qua các loại thuốc bệnh nhân cung cấp đã thấy 42/83
(50.6%) bệnh nhân có sử dụng corticoid trong quá trình kiểm soát bệnh, 30/83
(36.1%) bệnh nhân có biểu hiện hội chứng Cushing rõ trên lâm sàng và 9/34
(26.5 %) bệnh nhân suy tuyến thượng thận có nồng độ cortisol máu < 120
mcmol/l. Bản thân glucocorticoid đường toàn thân hoặc tiêm nội khớp có tác
dụng chống viêm, giảm phù nề rất mạnh. Nó làm dừng quá trình tiến triển của
bệnh rất nhanh, ức chế phản ứng viêm, làm dừng các tổn thương về cấu trúc
cũng như cải thiện chức năng vận động khớp, thậm chí corticoid được coi có
tiềm năng trở thành một DMARD kinh điển [3]. Do khả năng ức chế quá trình
viêm và quá trình tân tạo mạch nên các tác giả khi nghiên cứu giá trị của siêu âm
Doppler thường loại trừ các bệnh nhân đang dùng prednisolon liều cao
(>10mg/ngày) hoặc glucocorticoid khác liều tương đương ra khỏi nghiên cứu
[10], [9], [12]. Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng loại trừ đối tượng bệnh
nhân này, tuy nhiên tình trạng lạm dụng corticoid rất khó kiểm soát nên có thể
ảnh hưởng đến sự phát hiện tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler năng lượng.
4.1.5. Chẩn đoán giai đoạn bệnh theo Steinbrocker
VKDT là bệnh lý tự miễn diễn biến mạn tính với nhiều đợt cấp tính và
nặng dần theo thời gian. Lúc mới khởi phát, tổn thương mới chỉ khu trú ở MHD,
chức năng vận động của người bệnh gần như bình thường. Càng về sau, các
khớp bị tổn thương phá huỷ, dính khớp, biến dạng khớp làm tàn phế người bệnh.
Năm 1949, Steinbrocker và cộng sự phân loại giai đoạn bệnh thành 4 giai đoạn
phụ thuộc vào mức độ tổn thương khớp trên XQ và mức độ vận động chức năng
của các khớp. Đến năm 1992, ACR đã sửa đổi và đưa ra tiêu chẩn phân loại giai
đoạn bệnh mới Steinbrocker vẫn gồm 4 giai đoạn trên cơ sở đánh giá các hoạt
động phục vụ sinh hoạt hàng ngày, các hoạt động nghề nghiệp và các hoạt động
vui chơi, giải trí [22]. Ngày nay, cách phân loại giai đoạn này mặc dù không
thương xuyên được sử dụng nhưng vẫn có những giá trị nhất định. Trong nghiên
cứu của chúng tôi, 38.6% bệnh nhân ở giai đoạn I, 44.6% bệnh nhân ở giai đoạn
II, 13.3% bệnh nhân ở giai đoạn III và chi có 3 bệnh nhân (3.6%) ở giai đoạn IV
(bảng 3.6).
4.2. CÁC TỔN THƢƠNG TRÊN SIÊU ÂM DOPPLER NĂNG LƢỢNG
4.2.1. Các tổn thƣơng khớp cổ tay trên siêu âm mode 2D
VKDT là bệnh lý tự miễn đặc trưng bởi sưng đau nhiều khớp nhỏ nhỡ, đối
sứng với tổn thương cơ bản là MHD. Viêm MHD là triệu chứng sớm nhất và đặc
hiệu nhất cho VKDT. Năm 1978, Coperberg và cộng sự lần đầu tiên ứng dụng
siêu âm trong VKDT để đánh giá tình trạng viêm MHD khớp gối [26]. Một thập
kỷ sau, năm 1988, De Flaviis và cộng sự mô tả các tổn thương khớp cổ tay bệnh
nhân VKDT bằng siêu âm. Tác giả nhấn mạnh rằng siêu âm có thể phát hiện các
tổn thương viêm MHD, bào mòn xương và viêm bao gân [29]. Cuối thế kỷ 20
đến nay, với sự phát triển vượt bậc của khoa học công nghệ, sự ra đời các đầu dò
thẳng với tần số cao và kích thước nhỏ gọn giúp đánh giá các khớp nhỏ nhỡ
trong VKDT thuận lợi và chính xác hơn. Rất nhiều nghiên cứu đã công bố chứng
minh rằng siêu âm có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn nhiều so với thăm khám
lâm sàng cũng như XQ truyền thống khi đánh giá các tổn thương VKDT [10],
[6], [9], [48], [49], [50], [31], [51]. Có rất nhiều tác giả trên thế giới đã nghiên
cứu và đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán viêm màng hoạt dịch trên siêu âm [52], [7],
[31]. Chúng tôi chọn tiêu chuẩn chẩn đoán viêm màng hoạt dịch của tác giả
Backhaus và CS (2002) [28]. Các tác giả này đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán viêm
màng hoạt dịch khớp cổ tay rất rõ ràng, các mặt cắt siêu âm chuẩn, dễ thực hiện,
đảm bảo tính chính xác cao. Màng hoạt dịch khớp cổ tay được đánh giá là viêm
khi có bề dày lớn hơn hoặc bằng 3mm, hoặc chênh lệch giữa bên phải và bên trái
trên 1mm, hoặc có dịch ổ khớp [28]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, bề dày
MHD trung bình là 2.7± 1.2 mm (từ 0.2 – 5.3 mm). Tỷ lệ viêm MHD là 89/166
khớp (53.6%) (bảng 3.7). Nghiên cứu của Lê Thị Liễu, 2006 trên 76 khớp cổ tay
bệnh nhân VKDT thấy bề dày MHD trung bình là 3.7±0.7 (từ 3 – 6 mm) và
100% bệnh nhân có viêm MHD [14]. Kết quả này cao hơn nhiều so với kết quả
của chúng tôi có thể do cách lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu khác nhau.
Chúng tôi chọn bệnh nhân được chẩn đoán VKDT mà không cần có sưng đau
khớp cổ tay trên lâm sàng. Ngoài ra trong nghiên cứu của Lê Thị Liễu đa số bệnh
nhân (89.5%) ở giai đoạn I và II theo Steinbrocker, 10.5% bệnh nhân ở giai đoạn
III và không có bệnh nhân nào ở giai đoạn IV [14] trong khi nghiên cứu của
chúng tôi có 13.3% bệnh nhân ở giai đoạn III và 3.6% bệnh nhân ở giai đoạn IV
(bảng 3.6). Càng ở giai đoạn muộn của bệnh, các tổn thương xương, sụn khớp
càng nặng nề gây hẹp khe khớp, biến dạng khớp, tổn thương MHD không còn rõ
ràng và đặc hiệu nữa [2], [22].
Bào mòn xương được định nghĩa là sự khuyết, mất liên tục trên bề mặt
xương thấy trên 2 lát cắt vuông góc với nhau, đây là triệu chứng đặc hiệu của
VKDT [28]. Nó giúp phân biệt với các tổn thương xương trong các bệnh lý hệ
thống khác (viêm khớp do Lupus không có tổn thương bào mòn xương, xơ cứng
bì hiếm khi gặp bào mòn xương, nếu có chỉ ở đốt ngón xa) và cũng khác biệt với
các tổn thương khớp do viêm khớp nhiễm khuẩn (tổn thương thường nham nhở,
đối xứng). Bào mòn xương thường xuất hiện ở rìa bờ xương nơi bám của màng
hoạt dịch. Trước đây, XQ là phương pháp chính để phát hiện các tổn thương
xương và bào mòn xương. Ngày nay, siêu âm và cộng hưởng từ có thể phát hiện
các tổn thương bào mòn xương từ rất sớm và chính xác. Siêu âm với đầu dò tần
số cao (13 – 20 MHz) cho phép phát hiện các tổn thương bào mòn xương với độ
nhạy và độ đặc hiệu cao tương tự như MRI. Theo tổng kết của các chuyên gia
siêu âm khớp hàng đầu thế giới tại OMERACT 8 (2004), độ nhạy và độ đặc hiệu
của siêu âm và MRI trong phát hiện viêm MHD và bào mòn xương ở khớp cổ
tay và ngón tay là 66% và 88% theo thứ tự [34]. Trong nghiên cứu này, chỉ
4/166 khớp (2.4%) phát hiện tổn thương bào mòn xương ở vị trí đầu dưới xương
quay (bảng 3.8). Lê Thị Liễu, 2006 nghiên cứu siêu âm 2D khớp cổ tay trên 76
bệnh nhân VKDT thấy tỷ lệ bào mòn xương là 22.4% [14]. Scheel và cộng sự
(2005) nghiên cứu trên 16 bệnh nhân VKDT đánh giá tổn thương bào mòn
xương ở khớp ngón gần và khớp bàn ngón tay thuận thấy siêu âm phát hiện 9%
bào mòn xương [8]. Tỷ lệ phát hiện bào mòn xương trong nghiên cứu của chúng
tôi thấp hơn khá nhiều các nghiên cứu khác và có thể do các nguyên nhân sau:
Thứ nhất, khớp cổ tay là khớp có giải phẫu phức tạp, gồm nhiều xương nhỏ, bề
mặt các xương này gồ ghề không đều nên rất khó phân biệt giải phẫu bình
thường hay là bào mòn xương. Trong khi đa số nghiên cứu các tác giả thường
siêu âm ở các khớp bàn ngón, khớp ngón gần có bề khớp tương đối bằng phẳng
và số lượng khớp đánh giá cũng nhiều hơn hẳn chỉ 1 khớp cổ tay [8], [37], [21].
Thứ 2, các tác giả nước ngoài thường sử dụng đầu dò nhỏ, tần số cao (13 – 20
MHz) rất thuận lợi cho thăm khám các khớp nhỏ nhỡ. Trong khi đầu dò của
chúng tôi có tần số 7- 10 MHz. Thứ 3, theo OMERAC 8, siêu âm tại khớp cổ tay
chỉ đạt được sự đồng thuận ở mức trung bình (hệ số kappa = 0.59), tức là các tổn
thương ở khớp cổ tay là không đồng nhất giữa các chuyên gia siêu âm khác
nhau, giữa các trung tâm khác nhau [34]. Cuối cùng, trong nghiên cứu của chúng
tôi, tỷ lệ tổn thương bào mòn xương trên XQ là 18.7% (biểu đồ 3.8) chứng tỏ
vấn đề kỹ thuật siêu âm có những hạn chế nhất định, có thể do sự quá tải bệnh
nhân nên bác sỹ siêu âm không có nhiều thời gian thăm khám kỹ càng, tỷ mỷ để
tìm tổn thương này.
Tràn dịch khớp và viêm gân cũng gặp nhưng với tỷ lệ rất thấp (1.2% và
4.2% theo thứ tự) trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.8). Các tác giả khác
còn sử dụng các tổn thương này để tính điểm viêm MHD trên siêu âm 2D [9],
[31], [51], [7], [53]. Tuy nhiên, theo nhiều chuyên gia, đây là các tổn thương
không đặc hiệu cho viêm MHD, không thường gặp mặc dù đây cũng là một ưu
điểm của siêu âm trong khi XQ truyền thống không thể phát hiện được.
4.2.2. Đặc điểm siêu âm Doppler năng lƣợng khớp cổ tay
Siêu âm Doppler được ứng dụng mô tả sự tăng sinh mạch ở tổ chức phần
mềm bệnh lý cơ – xương - khớp từ năm 1994 bởi Newman [30]. Sau đó, từ cuối
thế kỷ 20 và đầu thế kỷ 21 có sự gia tăng một cách bùng nổ các nghiên cứu ứng
dụng siêu âm Doppler trong bệnh lý cơ xương khớp [12], [31], [37], [7]. Siêu âm
Doppler có thể phát hiện các tổn thương viêm MHD và phần mềm cạnh khớp có
độ nhạy và độ đặc hiệu tương tự như MRI trong khi phương pháp XQ truyền
thống không thể phát hiện được [34]. Siêu âm có khả năng phát hiện các tổn
thương bào mòn xương nhạy gấp 8 lần so với XQ thông thường thậm chí còn
vượt trội hơn hẳn so với XQ khi đánh giá các tổn thương viêm MHD, bào mòn
xương, viêm gân, dây chằng và sự tràn dịch ổ khớp trong VKDT giai đoạn sớm.
Sự thay đổi tín hiệu Doppler trên siêu âm Doppler rất nhạy khi đánh giá mức độ
hoạt động bệnh cũng như theo dõi sau các liệu pháp điêu trị VKDT [12], [37],
[54]. Mặc dù có một loạt các ưu điểm vượt trội, người ta vẫn còn hoài nghi về
tính hiệu quả cũng như mức độ tin cậy của siêu âm bởi chưa có sự thống nhất về
kỹ thuật thực hiện, các kỹ thuật đo lường cũng như sự chuẩn mực trong định
nghĩa các tổn thương phát hiện trên siêu âm. Ngoài ra còn thiếu các dữ kiện ở
nhóm người bình thường để so sánh. Chính vì vậy, hội nghị các chuyên gia hàng
đầu về siêu âm đã được EULAR tổ chức nhằm thống nhất về kỹ thuật thực hiện
cũng như định nghĩa các tổn thương tại OMERAC 8 (2004). Thật thú vị khi siêu
âm Doppler năng lượng đặt được sự đồng thuận cao nhất giữa các tác giả, cũng
như đánh giá tổn thương tại các vị trí khớp khác nhau. Chỉ số đồng thuận là 1 (sự
thống nhất tuyệt đối) với đánh giá sự tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler năng
lượng ở dạng định tính (có tăng sinh mạch hay không), và mức tuyệt vời (0.94 –
1) đối với thang điểm bán định lượng mức độ tăng sinh mạch trên siêu âm
Doppler năng lượng [34]. Ngoài ra, siêu âm Doppler năng lượng có độ nhạy cao
hơn so với siêu âm Doppler màu trong việc phát hiện tín hiệu các dòng chảy có
tốc độ chậm hoặc các mạch máu nhỏ (vi mạch). Vì vậy chúng tôi sử dụng siêu
âm Doppler năng lượng thay vì siêu âm Doppler màu là hoàn toàn hợp lý khi
đánh giá sự tăng sinh mạch trong VKDT.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thăm khám siêu âm Doppler năng lượng
166 khớp cổ tay ở 83 bệnh nhân VKDT thấy sự tăng sinh mạch phát hiện ở
119/163 khớp (44.8%). Mức độ tăng sinh mạch cụ thể là 28.3% độ 0 (không tăng
sinh mạch, 38.6% độ 1 (tăng sinh mạch mức độ nhẹ), 22.9% độ 2 (tăng sinh
mạch mức độ vừa và 10.2% ở mức độ 3 (tăng sinh mức độ nặng) (bảng 3.9).
Schmidt và cộng sự nghiên cứu giá trị siêu âm trên 204 khớp cổ tay ở 102 người
hoàn toàn khoẻ mạnh không thấy khớp nào có tình trạng dày MHD hay tăng sinh
mạch [55]. Năm 2001, Szkudlarek và cộng sự nghiên cứu đánh giá viêm MHD
trên siêu âm Doppler năng lượng trên 54 khớp bàn ngón ở 15 bệnh nhân VKDT
có so sánh với MRI thấy 17/54 khớp (31.5%) có tăng sinh mạch trên PDUS [7].
Năm 2011, Vreju và cộng sự nghiên cứu vai trò của PDUS so sánh với lâm sàng,
xét nghiệm, yếu tố phát triển nội mạc mạch máu (VEGF1) và các receptor của nó
trên 65 khớp gối của 65 bệnh nhân VKDT giai đoạn sớm (dưới 12 tháng) thấy
PDUS phát hiện tăng sinh mạch 59/65 trường hợp (90.7%) [10]. Như vậy, tỷ lệ
phát hiện tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler năng lượng ở bệnh nhân VKDT
rất khác nhau giữa vị trí các khớp, giữa các giai đoạn khác nhau và giữa cách lựa
chọn bệnh nhân nghiên cứu. Ngoài ra, trong nghiên cứu của chúng tôi, tình trạng
bệnh nhân sử dụng corticoid không kiểm soát được có thể làm giảm sự phát hiện
tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler năng lượng.
4.2.3. Đối chiếu các tổn thƣơng phát hiện trên PDUS với lâm sàng và XQ
Khi đối chiếu các tổn thương phát hiện trên siêu âm Doppler năng lượng
với lâm sàng và XQ chúng ta dễ dàng thấy được giá trị vượt trội của siêu âm
Doppler năng lượng. Biểu hiện viêm khớp (sưng, nóng, đau) có thể do nhiều
nguyên nhân gây ra như viêm MHD, nhiễm khuẩn khớp, tràn dịch hoặc viêm
gân... lâm sàng không thể phân biệt được nhưng siêu âm có thể phát hiện chính
xác các tổn thương (bảng 3.10). Bào mòn xương có thể phát hiện trên XQ nhưng
thường ở giai đoạn muộn của bệnh trong khi siêu âm đã được chứng minh có thể
phát hiện bào mòn xương từ giai đoạn sớm và nhạy hơn cả XQ [21], [52].
Tổn thương cơ bản trong VKDT là màng hoạt dịch. Ở các giai đoạn muộn
của bệnh, khi đã dính khớp, biến dạng khớp, bề dày màng hoạt dịch giảm đi
(bảng 3.13), tổn thương MHD không còn rõ ràng và đặc trưng nữa thì lâm sàng
cũng như siêu âm 2D hầu như không thể đánh giá được. Trong khi đó, kết quả
bảng 3.11 cho thấy siêu âm Doppler năng lượng vẫn phát hiện được tình trạng
tăng sinh mạch, dấu hiệu đặc trưng của quá trình viêm ở tất cả các giai đoạn
bệnh theo Steinbrocker. Mặc dù số lượng bệnh nhân ở giai đoạn III và IV không
nhiều, nhưng sự khác biệt thật sự có ý nghĩa thống kê (p < 0.05). Lâm sàng chỉ
phát hiện được viêm MHD trong 41% các khớp, siêu âm 2D phát hiện tốt hơn
với 53.6%. Đặc biệt, siêu âm Doppler năng lượng, ngoài các ưu điểm của siêu
âm 2D còn phát hiện tín hiệu tăng sinh mạch tỏ rõ ưu thế vượt trội trong việc
phát hiện tổn thương viêm MHD. Tỷ lệ này lên tới 71.7% (bảng 3.12) hơn hẳn
siêu âm 2D cũng như thăm khám lâm sàng. Đây thật sự là một phương pháp
thăm dò không xâm lấn tuyệt vời để đánh giá các tổn thương VKDT ngay cả khi
bệnh đã ở giai đoạn muộn.
Khi đối chiếu mức độ tăng sinh mạch trên PDUS với các thăm khám tại
khớp cổ tay, chúng tôi thấy rằng mức độ tăng sinh mạch có mối liên quan thật sự
với điểm đau VAS tại khớp cổ tay (bảng 3.14) cũng như tình trạng viêm khớp cổ
tay trên lâm sàng (bảng 3.15). Có 4 khớp trên lâm sàng có biểu hiện viêm nhưng
không phát hiện tăng sinh mạch trên PDUS (bảng 3.15). Điều này có thể giải
thích rằng sưng đau khớp trên lâm sàng có thể do nhiều nhiều nguyên nhân gây
ra như đau do thoái hoá khớp, do di chứng của chính bệnh VKDT, sưng nề do
tổn thương phần mềm. Tuy nhiên cần lưu ý rằng tình trạng sử dụng corticoids
không thể kiểm soát được hết như chúng tôi đã trình bày ở phần trước có thể là
nguyên nhân làm giảm hoặc mất đi tình trạng tăng sinh mạch có thể phát hiện
thấy trên PDUS. Ngoài ra, chúng tôi thấy có tới 55 khớp (46.2%) không có viêm
trên lâm sàng nhưng vẫn có tăng sinh mạch (bảng 3.15). Khi đối chiếu với siêu
âm 2D, trong 55 khớp này, 35 khớp có biểu hiện viêm MHD trên siêu âm 2D
(bảng 3.16) chứng tỏ siêu âm nhạy hơn hẳn thăm khám lâm sàng. 20 trường hợp
còn lại không hề có biểu hiện viêm MHD trên siêu âm 2D và trên lâm sàng (bảng
3.16). Đây là các khớp có tình trạng viêm MHD không triệu chứng
(asymptomatic synovitis) hay còn gọi là viêm màng hoạt dịch dưới lâm sàng
(subclinical synovitis). Năm 2010, Sparchez, Daniela Fodor và cộng sự, nghiên
cứu giá trị siêu âm Doppler năng lượng trên 40 bệnh nhân viêm khớp thiếu niên
tự phát, so sánh với các yếu tố viêm cấp và thăm khám trên lâm sàng. Tác giả
cũng phát hiện ra 2 trường hợp không hề có biểu hiện viêm trên lâm sàng và
không có viêm MHD trên siêu âm 2D nhưng vẫn có tăng sinh mạch [38]. Tình
trạng viêm MHD dưới lâm sàng còn được nhiều tác giả khác phát hiện và mô tả
[49], [54]. Trên thực tế, cũng như các tác giả khác khuyến cáo, nếu chúng tôi
siêu âm Doppler năng lượng một cách thường quy trên nhiều khớp, kể cả không
có triệu chứng viêm khớp trên lâm sàng, số lượng khớp viêm MHD “dưới lâm
sàng” có thể phát được nhiều hơn [38], [7]. Vì mục đích cuối cùng của điều trị
VKDT là đạt được sự lui bệnh (remission), tức là không có tình trạng viêm
MHD [3]. Nhưng với sự phát hiện tình trạng viêm MHD dưới lâm sàng này làm
cho chiến lược quản lý điều trị VKDT cũng như định nghĩa về sự thuyên giảm
bệnh cần phải thay đổi. Các liệu pháp can thiệp điều trị cần phải tích cực hơn,
mạnh mẽ hơn, và cần theo dõi lâu dài nhóm khớp này có thể phát hiện những
thay đổi mới mang tính cách mạng trong điều trị [38]. Điều này hoàn toàn được
ủng hộ bởi trong thực tế điều trị lâm sàng, rất nhiều tác giả công bố rằng, mặc dù
tình trạng viêm MHD đã khống chế được, bệnh nhân không hề có triệu chứng
trên lâm sàng nhưng các tổn thương, đặc biệt là bào mòn xương vẫn xuất hiện và
nặng dần theo thời gian [8], [52], [21]. Năm 2002, Backhaus và cộng sự nghiên
cứu giá trị của siêu âm so sánh với MRI khi theo dõi 14 khớp (bàn ngón, ngón
gần và ngón xa) ở bàn tay bị tổn thương nặng hơn của 49 bệnh nhân VKDT sau
2 năm điều trị thấy rằng: mặc dù tình trạng lâm sàng cải thiện, các tổn thương
phần mềm giảm hoặc ngừng tiến triển nhưng các tổn thương bào mòn xương vẫn
tiếp tục xuất hiện. Scheel và CS (2005) thực hiện một nghiên cứu dọc theo dõi
16 bệnh nhân VKDT trong 7 năm (từ 1998-2005) thấy rằng tổn thương xương
khớp phát hiện được trên siêu âm và X quang sau 7 năm tăng rất cao mặc dù quá
trình quản lý bệnh vẫn đạt được sự ổn định. Lúc đầu tỉ lệ bào mòn xương phát
hiện trên X quang và siêu âm là 4% và 9%, sau 7 năm tỉ lệ này tăng lên là 26%
và 49% [8]. Cũng nhu các tác giả khác, chúng tôi thấy rằng cần thêm các nghiên
cứu nữa tập trung vào nhóm khớp viêm MHD dưới lâm sàng này.
4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA SIÊU ÂM DOPPLER NĂNG LƢỢNG VỚI
CÁC YẾU TỐ PHẢN ÁNH MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNH
4.3.1. Mối liên quan giữa siêu âm khớp cổ tay mode 2D với các yếu tố phản
ánh mức độ hoạt động bệnh
Giá trị đặc biệt của siêu âm 2D trong VKDT ngoài phát hiện tổn thương
viêm MHD còn có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong việc đánh giá mức độ hoạt
động bệnh. Một loạt các nghiên cứu đã công bố các bảng điểm hay các chỉ số
viêm MHD phát hiện trên siêu âm 2D được ứng dụng đánh giá mức độ hoạt
động trong VKDT. Năm 2003, Clio Ribbens và cộng sự, nghiên cứu giá trị của
siêu âm 2D và siêu âm Doppler màu đánh giá hiệu quả điều trị 11 bệnh nhân
VKDT sử dụng thuốc kháng TNF-α sau 6 tuần điều trị. Tác giả đánh giá siêu âm
2D trên 233 khớp ở bàn tay (20 khớp cổ tay, 110 khớp bàn ngón và 103 khớp
ngón gần 2 bên), tính chỉ số viêm MHD trên siêu âm 2D (số khớp có MHD dày
> 1mm) và chỉ số bề dày MHD cộng dồn (các khớp có bề dày MHD > 1mm) so
sánh trước và 6 tuần điều trị bằng Infliximab có so sánh với DAS thấy rằng chỉ
số viêm MHD và chỉ số bề dày MHD cộng dồn thay đổi một cách có ý nghĩa
trước và sau điều trị. Ngoài ra, sự thay đổi 2 chỉ số này có mối liên quan có ý
nghĩa thống kê với chỉ số hoạt động bệnh DAS [37]. Năm 2005, Scheel và cộng
sự nghiên cứu hệ thống tính điểm chỉ số viêm MHD trên siêu âm 2D. Tác giả
thực hiện siêu âm 368 khớp bàn ngón và ngón gần ở 46 bệnh nhân VKDT từ
ngón 2 đến ngón 5, chỉ số viêm MHD trên siêu âm được tính theo thang điểm
định lượng (bề dày MHD tính bằng mm) và bán định lượng (0: không dày
MHD/không tràn dịch; 1: dày nhẹ MHD/tràn dịch ít; 2: dày MHD trung
bình/tràn dịch mức độ vừa; 3: dày MHD nhiều/tràn dịch nhiều) có so sánh với 80
khớp bàn ngón và ngón gần ở 10 người khoẻ mạnh và đối chiếu với kết quả
MRI. Tác giả công bố rằng chỉ số viêm MHD trên siêu âm theo thang điểm định
lượng và thang điểm bán định lượng có giá trị như nhau và đều có mối tương
quan chặt chẽ với chỉ số DAS28 [31].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi so sánh tình trạng viêm MHD khớp
cổ tay trên siêu âm mode 2D với số khớp sưng, số khớp đau, với yếu tố viêm cấp
CRP và tốc độ máu lắng giờ đầu, với thời gian cứng khớp buổi sáng, với các chỉ
số hoạt động bệnh DAS28-CRP; SDAI và CDAI đều không thấy có mối liên
quan có ý nghĩa thống kê (bảng 3.18; bảng 3.19; và bảng 3.20). Tuy nhiên,
chúng tôi thấy rằng bề dày MHD có mối tương quan tất cả các chỉ số đánh giá
mức độ hoạt động bệnh SDAI, CDAI và DAS28-CRP. Có mối tương quan giữa
bề dày MHD với các yếu tố viêm cấp CRP và tốc độ máu lắng cũng như có mối
tương quan với số khớp sưng (bảng 3.21). Tuy mối tương quan mới ở mức thấp
nhưng có ý nghĩa thống kê (p<0.05). Theo tiêu chuẩn của Backhaus và cộng sự
viêm MHD được định nghĩa khi bề dày MHD trên 3mm, hoặc chênh lệch bề dày
MHD giữa 2 bên trên 1mm, hoặc có dịch trong ổ khớp. Trong nghiên cứu này,
chỉ 3 trường hợp có chênh lệch bề dày MHD 2 bên trên 1mm, tràn dịch khớp
cũng chỉ thấy trong 2 trường hợp. Như vậy, viêm MHD chủ yếu phụ thuộc vào
bề dày MHD và tiêu chuẩn này làm tăng độ đặc hiệu nhưng làm giảm đi độ nhạy
vì các tác giả khác định nghĩa viêm MHD ở độ dày nhỏ hơn nhiều [37], [54].
4.3.2. Liên quan giữa sự tăng sinh mạch trên PDUS với các yếu tố phản ánh
mức độ hoạt động bệnh
Trong thập niên gần đây, việc sử dụng siêu âm trong đánh giá mức độ hoạt
động bệnh ở bệnh nhân VKDT tăng lên nhanh chóng. Sự tăng sinh mạch màng
viêm pannus gây ra một loạt các quá trình sinh bệnh học trong VKDT [2]. Siêu
âm Doppler năng lượng đã được chứng minh có độ nhạy cao trong việc phát hiện
sự tăng sinh mạch, một dấu hiệu rất đặc trưng của đáp ứng quá trình viêm và
mức độ tăng sinh mạch có thể được sử dụng như là một phương pháp đo lường
trực tiếp mức độ hoạt động bệnh [11]. Rất nhiều nghiên cứu cho thấy có sự
tương xứng giữa sự tăng sinh tín hiệu Doppler và các tác nhân sinh hoá trong
đánh giá mức độ hoạt động bệnh VKDT. Có mối tương quan lớn giữa tín hiệu
Doppler MHD và giá trị của cả ESR và CRP [10], [8], [37], [52]. Tương tự, mối
liên quan khác cũng quan sát được giữa tín hiệu Doppler và các yếu tố đánh giá
sự hoạt động bệnh ví dụ như mức độ đau và mức độ sưng của khớp cổ tay, số
khớp sưng và số khớp đau trong DAS 28 [9], [39], [51]. Câu hỏi đặt ra là cần
đánh giá siêu âm Doppler bao nhiêu khớp là hợp lý để đánh giá mức độ hoạt
động bệnh trong VKDT? Năm 2008, Naredo và cộng sự nghiên cứu đánh giá
siêu âm Doppler năng lượng 12 khớp so sánh với trên 44 khớp trước và sau điều
trị 6 tháng các tác nhân sinh học thấy rằng: đánh giá mức độ hoạt động trên siêu
âm 12 khớp có mối liên quan chặt chẽ với siêu âm trên 44 khớp cũng như
DAS28, không những vậy còn phát hiện các thay đổi sau điều trị nhạy hơn chỉ số
DAS28 [12]. Cùng năm 2008, Naredo nghiên cứu giá trị của PDUS theo dõi sau
điều trị 367 bệnh nhân VKDT sau 1 năm dùng thuốc kháng TNF-α, tác giả đánh
giá mức độ hoạt động bệnh siêu âm Doppler trên 28 khớp có so sánh với DAS28
thấy có mối liên quan mật thiết giữa mức độ tăng tín hiệu PDUS với DAS28
cũng như có sự giảm song hành 2 chỉ số trên giữa trước và sau điều trị. Đặc biệt,
sự thay đổi tín hiệu Doppler có độ nhạy cao hơn chỉ số DAS28 [39]. Năm 2011,
Hammer và Kvien nghiên cứu đánh giá siêu âm Doppler năng lượng trên sự phối
hợp 7 khớp, 12 khớp, 28 khớp, 48 khớp và 78 khớp so sánh trước và sau 1 năm
điều trị bằng adalimumab. Tác giả kết luận rằng đánh giá siêu âm Doppler năng
lượng trên số khớp giảm hơn có hiệu lực tương tự như đánh giá toàn bộ các khớp
[13]. Do khớp cổ tay là khớp hay gặp tổn thương nhất và xuất hiện sớm nhất
trong VKDT. Nên nếu 1 khớp được lựa chọn đại diện cho sự hoạt động bệnh có
tính chất toàn thân thì nghiên cứu siêu âm khớp cổ tay là hợp lý nhất.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, như các tác giả khác đã công bố, mức độ
tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay có mối liên quan
thật sự có ý nghĩa với thang điểm VAS toàn thể (bảng 3.22), với số khớp sưng và
số khớp đau (bảng 3.23), và với nồng độ CRP (bảng 3.24). Cho nên, mức độ tăng
sinh mạch có mối liên quan với các chỉ số đánh giá mức độ hoạt động bệnh
DAS28-CRP; SDAI; CDAI là điều hoàn toàn có thể dự đoán trước (bảng 3.25).
Năm 2009, Ellegaard và cộng sự ứng dụng siêu âm Doppler lần đầu tiên đánh
giá tại một khớp duy nhất là khớp cổ tay như một phương pháp đo lường mức độ
hoạt động bệnh. Tác giả nghiên cứu trên 109 khớp cổ tay của 109 bệnh nhân
VKDT, mặc dù sử dụng siêu âm Doppler màu, nhưng tác giả thấy rằng phân số
màu (CF) cũng có mối tương quan thật sự với chỉ số DAS28, với số khớp sưng,
với CRP và tốc độ máu lắng [11]. Điều này càng làm tăng mức độ tin cậy cho
kết quả nghiên cứu của chúng tôi.
Như vậy, siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay có thể được sử dụng
như một phương pháp đo lường mức độ hoạt động bệnh có giá trị trong VKDT.
Bằng cách lựa chọn khớp hay bị tổn thương nhất để siêu âm thay vì kiểm tra một
loạt các khớp xác định trước sẽ tiết kiệm được rất nhiều thời gian trong thăm
khám siêu âm. Tuy nhiên, cần thêm các nghiên cứu để làm sáng tỏ số khớp cần
đánh giá, phương pháp cần đánh giá và loại máy cần sử dụng để đạt được hiệu
quả cao nhất của siêu âm Doppler trong VKDT.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay trên 83 bệnh nhân
VKDT điều trị nội trú tại khoa Cơ – Xương - Khớp bệnh viện Bạch Mai từ tháng
2 đến tháng 8 năm 2013, chúng tôi thu được một số kết quả sau:
1. Đặc điểm siêu âm Doppler năng lƣợng khớp cổ tay
- Siêu âm Doppler phát hiện viêm MHD ở 53;6% các khớp trên mode 2D,
phát hiện tăng sinh mạch ở 71.7% các khớp trên mode Doppler năng lượng, cao
hơn hẳn so với thăm khám lâm sàng (41%).
- Siêu âm Doppler phát hiện bào mòn xương 2.4%, tràn dịch khớp 1.2%
và viêm gân 4.2%.
- PDUS phát hiện viêm MHD dưới lâm sàng 55 khớp
2. Giá trị của siêu âm Doppler năng lƣợng khớp cổ tay
- PDUS có ưu điểm vượt trội phát hiện các tổn thương khớp cổ tay bệnh
nhân VKDT so với các phương pháp khác.
- PDUS có thể được sử dụng như một phương pháp đánh giá mức độ hoạt
động bệnh toàn thân tương tự như các phương pháp khác thể hiện ở mức độ tăng
sinh mạch có mối liên quan có ý nghĩa với điểm VAS toàn thể, số khớp sưng, số
khớp đau, CRP, DAS28-CRP, SDAI, CDAI.
KIẾN NGHỊ
1. Siêu âm Doppler năng lượng nên được chỉ định một cách thường quy
đánh giá khớp cổ tay nói riêng và các khớp khác nói chung trong VKDT. Do
siêu âm có độ nhạy cao, dễ thực hiện, không tốn kém, luôn sẵn có và cung cấp
nhiều thông tin mà thăm khám lâm sàng và các thăm dò khác không thể cung cấp
được.
2. Cần thêm các nghiên cứu ứng dụng siêu âm trong đánh giá bệnh nhân
VKDT, tập chung vào đánh giá mức độ hoạt động bệnh cũng như theo dõi sau
các liệu pháp điều trị, đặc biệt trên nhóm bệnh nhân có tình trạng viêm MHD
dưới lâm sàng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Trần Ngọc Ân (2001). Viêm khớp dạng thấp, Các bệnh cơ xương khớp -
Chẩn đoán và điều trị Y học hiện đại. Nhà xuất bản Y học. p. 1182 - 1192
2. McInnes, I.B. and G. Schett (2011), The Pathogenesis of Rheumatoid
Arthritis. New England Journal of Medicine. 365(23): p. 2205-2219.
3. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: 2002 Update.
Arthritis Rheum, 2002. 46(2): p. 328-46.
4. Aletaha, D. and J. Smolen (2005), The Simplified Disease Activity Index
(SDAI) and the Clinical Disease Activity Index (CDAI): a review of their
usefulness and validity in rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol. 23(5
Suppl 39): p. S100-8.
5. Felson, D.T., et al. (2011), American College of Rheumatology/European
League against Rheumatism provisional definition of remission in
rheumatoid arthritis for clinical trials. Ann Rheum Dis. 70(3): p. 404-13.
6. Rees, J.D., et al. (2007), A comparison of clinical vs ultrasound
determined synovitis in rheumatoid arthritis utilizing gray-scale, power
Doppler and the intravenous microbubble contrast agent 'Sono-Vue'.
Rheumatology (Oxford). 46(3): p. 454-9.
7. Szkudlarek, M., et al. (2001), Power Doppler ultrasonography for
assessment of synovitis in the metacarpophalangeal joints of patients with
rheumatoid arthritis: a comparison with dynamic magnetic resonance
imaging. Arthritis Rheum. 44(9): p. 2018-23.
8. Scheel, A.K., et al. (2006), Prospective 7 year follow up imaging study
comparing radiography, ultrasonography, and magnetic resonance
imaging in rheumatoid arthritis finger joints. Ann Rheum Dis. 65(5): p.
595-600.
9. Botar-Jid, C., et al. (2010), Gray scale and power Doppler
ultrasonography in evaluation of early rheumatoid arthritis. Med
Ultrason. 12(4): p. 300-5.
10. Vreju, F., et al. (2011), Power Doppler sonography, a non-invasive
method of assessment of the synovial inflammation in patients with early
rheumatoid arthritis. Rom J Morphol Embryol. 52(2): p. 637-43.
11. Ellegaard, K., et al. (2009), Ultrasound colour Doppler measurements in a
single joint as measure of disease activity in patients with rheumatoid
arthritis--assessment of concurrent validity. Rheumatology (Oxford).
48(3): p. 254-7.
12. Naredo, E., et al. (2008), Validity, reproducibility, and responsiveness of a
twelve-joint simplified power Doppler ultrasonographic assessment of
joint inflammation in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 59(4): p. 515-
22.
13. Hammer, H.B. and T.K. Kvien, (2011), Comparisons of 7- to 78-joint
ultrasonography scores: all different joint combinations show equal
response to adalimumab treatment in patients with rheumatoid arthritis.
Arthritis Res Ther. 13(3): p. R78.
14. Lê Thị Liễu (2006), Nghiên cứu các giai đoạn tiến triển của bệnh viêm
khớp dạng thấp qua lâm sàng và siêu âm khớp cổ tay, Đại Học Y Hà Nội,
Hà Nội.
15. Boers, M., et al. (1994), World Health Organization and International
League of Associations for Rheumatology core endpoints for symptom
modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis clinical trials. J
Rheumatol Suppl. 41: p. 86-9.
16. Nguyễn Thị Hiền (2001), Nghiên cứu mô hình bệnh tật tại khoa cơ xương
khớp bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm (1991 - 2000), Đại học Y Hà Nội,
Hà Nội.
17. Đỗ Thị Su (1997), Nghiên cứu hình ảnh X quang khớp bàn tay trên bệnh
nhân viêm khớp dạng thấp, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
18. Emery, P., et al. (2002), Early referral recommendation for newly
diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical
guide. Ann Rheum Dis. 61(4): p. 290-7.
19. Arnett, F.C., et al. (1988), The American Rheumatism Association 1987
revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis
Rheum. 31(3): p. 315-24.
20. Avouac, J., L. Gossec, and M. Dougados (2006), Diagnostic and
predictive value of anti-cyclic citrullinated protein antibodies in
rheumatoid arthritis: a systematic literature review. Ann Rheum Dis.
65(7): p. 845-51.
21. Grassi, W., et al. (2001), Ultrasonography in the evaluation of bone
erosions. Ann Rheum Dis. 60(2): p. 98-103.
22. Steinbrocker, O., C.H. Traeger, and R.C. Batterman (1949), Therapeutic
criteria in rheumatoid arthritis. J Am Med Assoc. 140(8): p. 659-62.
23. Smolen, J.S., et al. (2003), A simplified disease activity index for
rheumatoid arthritis for use in clinical practice. Rheumatology (Oxford).
42(2): p. 244-57.
24. Singh, J.A., et al. (2012), 2012 update of the 2008 American College of
Rheumatology recommendations for the use of disease-modifying
antirheumatic drugs and biologic agents in the treatment of rheumatoid
arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 64(5): p. 625-39.
25. Anderson, J., et al. (2012), Rheumatoid arthritis disease activity measures:
American College of Rheumatology recommendations for use in clinical
practice. Arthritis Care Res (Hoboken). 64(5): p. 640-7.
26. Cooperberg, P.L., et al. (1978), Gray scale ultrasound in the evaluation of
rheumatoid arthritis of the knee. Radiology. 126(3): p. 759-63.
27. Grassi, W. and C. Cervini (1998), Ultrasonography in rheumatology: an
evolving technique. Ann Rheum Dis. 57(5): p. 268-71.
28. Backhaus, M., et al. (2002), [Technique and diagnostic value of
musculoskeletal ultrasonography in rheumatology. Part 6:
ultrasonography of the wrist/hand]. Z Rheumatol. 61(6): p. 674-87.
29. De Flaviis, L., et al. (1988), Ultrasonography of the hand in rheumatoid
arthritis. Acta Radiologica. 29(4): p. 457-460.
30. Newman, J.S., et al. (2004), Detection of soft-tissue hyperemia: value of
power Doppler sonography. AJR Am J Roentgenol. 163(2): p. 385-9.
31. Scheel, A.K., et al. (2005), A novel ultrasonographic synovitis scoring
system suitable for analyzing finger joint inflammation in rheumatoid
arthritis. Arthritis Rheum. 52(3): p. 733-43.
32. Kane, D., et al. (2004), A brief history of musculoskeletal ultrasound:
'From bats and ships to babies and hips'. Rheumatology (Oxford). 43(7):
p. 931-3.
33. Ceponis, A., et al. (1999), A comparative quantitative morphometric study
of cell apoptosis in synovial membranes in psoriatic, reactive and
rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford). 38(5): p. 431-40.
34. Wakefield, R.J., et al. (2007), The OMERACT Ultrasound Group: status
of current activities and research directions. J Rheumatol. 34(4): p. 848-
51.
35. Magnani, M., et al. (2004), Ultrasonography detection of early bone
erosions in the metacarpophalangeal joints of patients with rheumatoid
arthritis. Clin Exp Rheumatol. 22(6): p. 743-8.
36. Kunkel, G.A., G.W. Cannon, and D.O. Clegg (2012), Combined structural
and synovial assessment for improved ultrasound discrimination of
rheumatoid, osteoarthritic, and normal joints: a pilot study. Open
Rheumatol J. 6: p. 199-206.
37. Ribbens, C., et al. (2003), Rheumatoid hand joint synovitis: gray-scale
and power Doppler US quantifications following anti-tumor necrosis
factor-alpha treatment: pilot study. Radiology. 229(2): p. 562-9.
38. Sparchez, M., D. Fodor, and N. Miu (2010), The role of Power Doppler
ultrasonography in comparison with biological markers in the evaluation
of disease activity in Juvenile Idiopathic Arthritis. Med Ultrason. 12(2): p.
97-103.
39. Naredo, E., et al. (2008), Power Doppler ultrasonographic monitoring of
response to anti-tumor necrosis factor therapy in patients with rheumatoid
arthritis. Arthritis Rheum. 58(8): p. 2248-56.
40. Lại Thuỳ Dương (2012), Nghiên cứu đặc điểm màng hoạt dịch khớp gối ở
bệnh nhân viêm khớp dạng thấp trên siêu âm, siêu âm Doppler năng
lượng và các yếu tố liên quan, Đại Học Y Hà Nội, Hà Nội.
41. Aletaha, D., et al. (2005), Acute phase reactants add little to composite
disease activity indices for rheumatoid arthritis: validation of a clinical
activity score. Arthritis Res Ther. 7(4): p. R796-806.
42. Đỗ Thị Thanh Thuỷ (2000), Bước đầu nghiên cứu nồng độ protein C phản
ứng trong huyết thanh bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, Trường Đại học Y
Hà Nội, Hà Nội.
43. Chikanza, I.C., et al. (1994), The clinical, serologic and radiologic
features of rheumatoid arthritis in ethnic black Zimbabwean and British
Caucasian patients. J Rheumatol. 21(11): p. 2011-5.
44. Lê Thị Hải Hà (2006), Nghiên cứu thương tổn khớp cổ tay trong bệnh
viêm khớp dạng thấp trên lâm sàng, X quang quy ước và cộng hưởng từ,
Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
45. van Gestel, A.M., C.J. Haagsma, and P.L. van Riel (1998), Validation of
rheumatoid arthritis improvement criteria that include simplified joint
counts. Arthritis Rheum. 41(10): p. 1845-50.
46. Dadoniene, J., et al. (2003), Disease activity and health status in
rheumatoid arthritis: a case-control comparison between Norway and
Lithuania. Ann Rheum Dis. 62(3): p. 231-5.
47. Lindqvist, E., et al. (2005), Prognostic laboratory markers of joint
damage in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 64(2): p. 196-201.
48. Ejbjerg, B.J., et al. (2005), Optimised, low cost, low field dedicated
extremity MRI is highly specific and sensitive for synovitis and bone
erosions in rheumatoid arthritis wrist and finger joints: comparison with
conventional high field MRI and radiography. Ann Rheum Dis. 64(9): p.
1280-7.
49. Fiocco, U., et al. (2005), Rheumatoid and psoriatic knee synovitis:
clinical, grey scale, and power Doppler ultrasound assessment of the
response to etanercept. Ann Rheum Dis. 64(6): p. 899-905.
50. Terslev, L., et al. (2003), Doppler ultrasound and magnetic resonance
imaging of synovial inflammation of the hand in rheumatoid arthritis: a
comparative study. Arthritis Rheum. 48(9): p. 2434-41.
51. Filippucci, E., et al. (2006), Power Doppler sonography monitoring of
synovial perfusion at the wrist joints in patients with rheumatoid arthritis
treated with adalimumab. Ann Rheum Dis. 65(11): p. 1433-7.
52. Backhaus, M., et al. (2002), Prospective two year follow up study
comparing novel and conventional imaging procedures in patients with
arthritic finger joints. Ann Rheum Dis. 61(10): p. 895-904.
53. Ozgocmen, S., et al. (2004), Evaluation of metacarpophalangeal joint
synovitis in rheumatoid arthritis by power Doppler technique: relationship
between synovial vascularization and periarticular bone mineral density.
Joint Bone Spine. 71(5): p. 384-8.
54. Scire, C.A., et al. (2009), Ultrasonographic evaluation of joint
involvement in early rheumatoid arthritis in clinical remission: power
Doppler signal predicts short-term relapse. Rheumatology (Oxford).
48(9): p. 1092-7.
55. Schmidt, W.A., et al. (2004), Standard reference values for
musculoskeletal ultrasonography. Ann Rheum Dis. 63(8): p. 988-94.