102%
71%
255%
127%
78%
211%
81%
33.8
16.7
30.7
52.4 42.380.9
18.6
22.8
28.3
9.132.9
18.20.91.62000
2030
Év Világ Fejlett orsz. Fejlődő orsz
2000 154 millió 55 mill 99 mill
2030 370 millió 84 mill 286 mill
WHO, March 2003
... millió beteg
Diabétesz prevalencia
Diabétesz „járvány”
„A különféle becslések megegyeznek abban, hogy a diabéteszes betegek száma a
következő 25 évben olyan mértékben nőhet, hogy az emberiség valaha tapasztalt legnagyobb járványát fogja jelenteni”
“ … estimations and projections all concur that the number of people
with diabetes which may be reached in the next 25 years would
qualify as the largest epidemic humanity has ever experienced.”
International Diabetes Federation, 2004
1. Hatásos és tartós glikémiás kontroll
2. Komplex CV rizikó csökkentés
A 2-es típusú diabétesz kezelésének fő szempontjai (a UKPDS alapján)
A 2-es típusú diabétesz progresszív betegség, kezeléssel a progresszió csupán lassítható (UKPDS)
Randomizációtól eltelt idő (év)
0 3 6 9 12 15
HbA
1c (%
)
Konvencionális terápia1
Intenzív terápia
6.2% (normál felső határa)
6
7
8
9
UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet 1998; 352:837–853.1 diéta2 gyógyszeres kezelés
A betegeknek csupán 1/3-a van célértékenA betegeknek csupán 1/3-a van célértéken
< 7.0% 7.0% < 6.5% 6.5%
NHANES 1999–2000 (US)1 CODE-2 (Europe)2
1Saydah SH et al. JAMA 2004; 291:335-342 2Liebl A. Diabetologia 2002; 45:S23–S28
37%
63%
31%
69%
0
10
20
30
40
50
60
70
Bet
egek
meg
osz
lása
a
Hb
A1c
< 7
.0%
cél
érté
k al
apjá
n
0
10
20
30
40
50
60
70
Bet
egek
meg
osz
lása
a
Hb
A1c
< 6
.5%
cél
érté
k al
apjá
n
A célértékek fenntartása hosszú távon intenzív kezeléssel valósítható meg
“Kudarc alapú” stratégia
“Cél orientált”stratégia
6
7
8
9
H
bA
1c
(%)
Cél HbA1c 6.5%
Diagnózis +5 év +10 év +15 év
Diéta &testmozgás
Orális monoterápia
Orális kombináció
Orális + bazális inzulin
Komplex inzulin
Korai kombináció!!!
NormogikémiaFokozott
inzulin szekréció
Csökkent hepatogén glukóz produkció
Fokozott perifériás glukózfelvétel
BiguanidokThiazolidindionok
Inzulin-secretagogok SU/non-SU
ThiazolidindionokBiguanidok
Alfa-glukozidáz gátlók
Csökkent glukóz felszívódás
Választható orális antidiabetikumok:felosztása hatásmechanizmus szerint
NemNem HbAHbA1c1cłł 7% 7%
NemNem
A 2-es típusú diabétesz kezelési algoritmusaA 2-es típusú diabétesz kezelési algoritmusaDiagnózisDiagnózis ADA és EASD közös állásfoglalásaADA és EASD közös állásfoglalása
(2006)(2006)
ÉletmódváltozásÉletmódváltozás ++ metformin*metformin*
HbAHbA1c1cłł 7% 7%
Egészítse ki a kezelést Egészítse ki a kezelést bázisinzulinbázisinzulinnal - leghatékonyabbnal - leghatékonyabb
Egészítse ki a kezelést Egészítse ki a kezelést szulfanil-szulfanil-ureáureával - legkevésbé költségesval - legkevésbé költséges
Egészítse ki a kezeléstEgészítse ki a kezeléstglitazonglitazonnal - nem hypoglikaemizálnal - nem hypoglikaemizál
NemNem HbAHbA1c1cłł 7% 7% NemNem HbAHbA1c1cłł 7% 7%
IgenIgen
Intenzifikálja azIntenzifikálja azinzulin kezeléstinzulin kezelést
Egészítse ki a Egészítse ki a kezeléstkezelést
glitazonnalglitazonnal
aa
bbEgészítse ki a Egészítse ki a
kezeléstkezeléstbázisinzulinnalbázisinzulinnal
Egészítse ki a Egészítse ki a kezeléstkezelést
szulfanilureávalszulfanilureával
bb
IgenIgen IgenIgen IgenIgenaa aa aa
NemNem HbAHbA1c1cłł 7% 7% IgenIgen aa NemNem HbAHbA1c1cłł 7% 7% IgenIgen aa
Egészítse ki a terápiát bázisinzulinnalEgészítse ki a terápiát bázisinzulinnalvagy intenzifikálja az inzulin kezeléstvagy intenzifikálja az inzulin kezelést
intenzív inzulin + metforminintenzív inzulin + metformin +/- glitazon +/- glitazon(TZD + inzulin kombináció nincs jóváhagyva az EU-ban)(TZD + inzulin kombináció nincs jóváhagyva az EU-ban)
11
Diabetológia (2006) 49:1718. o.Diabetológia (2006) 49:1718. o.A metformin kezelés során a maximálisan effektív és tolerálhatóA metformin kezelés során a maximálisan effektív és tolerálhatódózist 1-2 hónap alatt kell elérni.dózist 1-2 hónap alatt kell elérni.Ellenőrizze a HbAEllenőrizze a HbA1c1c-t 3 havonta, amíg az <7% és azt követően-t 3 havonta, amíg az <7% és azt követően
legalább minden 6 hónapban.legalább minden 6 hónapban.Bár három orális antidiabetikum kombinációja alkalmazható, az Bár három orális antidiabetikum kombinációja alkalmazható, az inzulin terápia elkezdése és intenzifikálása hatékonyságainzulin terápia elkezdése és intenzifikálása hatékonyságaés költsége miatt előnyben részesül.és költsége miatt előnyben részesül.
11**
a.a.
b.b.
ADA: American Diabetes Association;ADA: American Diabetes Association;EASD: European Association for the Study of DiabetesEASD: European Association for the Study of Diabetes
Hangsúlyozza az életmódváltozás fontosságát minden vizit során!Hangsúlyozza az életmódváltozás fontosságát minden vizit során!
Vajon a UKPDS-ben tanulmányozott szulfanilurea típusú glibenclamiddal és a
biguanidok csoportjában tartozó metforminnal összevetve képes-e hosszabb
távú vércukorkontrol kialakítására az inzulinsensitizer roziglitazon (Avandia)?
ADOPT vizsgálatADOPT vizsgálat
“A Diabetes Outcomes Progression Trial”
CélkitűzésGlikémiás kontroll tartósságának összehasonlítása roziglitazon versus metformin vagy glibencalmid kezdő monoterápia mellett, frissen felismert 2-es típusú cukorbetegek körében.
Kahn SE, Haffner SM, Heise MA: Glycemic durability of rosiglitazone, metformin or glyburide monotherapy. N Engl J Med 355: 2427-2443, 2006.
Beválasztási kritériumok
• Frissen (3 éve) felfedezett 2-es típusú diabetes
• Drug naiv (még nem kezelt) betegek
• Éhomi vércukor:
710 mmol/l (126180 mg/dl) 4 hetes run-in periódus után, a randomizálás előtt
• 30-75 év közötti életkor
N Engl J Med 355: 2427-2443, 2006.
Az ADOPT vizsgálat felépítése
Diéta/testmozgás hangsúlyozása
Run-in4 hét
Randomizáció Tanulmány befejezése
Kezelési periódus4-6 év
metformin (N = 1454)
glibenclamid (N = 1441)
roziglitazon (N =1456)
Ellenőrző vizsgálatok
1 évig 2 havonta, később 3 havonta
N Engl J Med 355: 2427-2443, 2006.
Dózistitrálás
napi 2x 7,5 mgnapi 1x 2,5 mg glibenclamid
napi 2x 1 gnapi 1x 500 mg metformin
napi 2x 4 mgnapi 1x 4 mg roziglitazon
MaximálisKezdeti
Kettős-vak vizsgálat, egymástól meg nem különböztethető („felül-kapszulázott”) gyógyszerekkel
*Dózis emelésre akkor került sor, ha 7,8mmol/l feletti éhomi vércukor értéket mértek.
N Engl J Med 355: 2427-2443, 2006.
Éhomi vércukor alakulásaroziglitazon vs. metformin
-9,8 (-12,7 -7,0), P<0,001
roziglitazon vs. glibenclamid-17,4 (-20,4 -14,5), P<0,001
mg
/dl
0
120
160
140
130
150glibenclamid
metformin
roziglitazon
0 1 2 3 4 5
Idő (évek)N Engl J Med 355: 2427-2443, 2006.
HbA1c alakulása
0 1 2 3 4 5
Idő (évek)
%
0
6,0
8,0
7,0
6,5
7,5
roziglitazon
glibenclamid
metformin
roziglitazon vs. metformin
-0,13 (-0,22 -0,05), P=0,002
roziglitazon vs. glibenclamid-0,42 (-0,50 -0,33), P<0,001
N Engl J Med 355: 2427-2443, 2006.
Tartós glikémiás kontroll: HbA1c >7% értékig eltelt átlagos idő
roziglitazon
0 20 40 60
metformin
glibenclamid
Hónapok
57
45
33
N Engl J Med 355: 2427-2443, 2006.
Monoterápia-elégtelenség kialakulása(éhomi vércukor >10 mmol/l max. tolerálható dózis mellett)
10781076
958
120712051114
139313971337
957950781
844818617
324311218
Rizikónak kitett betegekroziglitazon
metforminglibenclamid
Idő (évek)0 1 2 3 4 5
Szá
zalé
k
0
10
20
30
40
glibenclamid
metformin
roziglitazon
roziglitazon vs. metformin32%-os rizikócsökkenés, P<0,001
roziglitazon vs. glibenclamid63%-os rizikócsökkenés, P<0,001
Az inzulinérzékenység alakulása
0 1 2 3 4 5
Idő (évek)
HO
MA
%S
0
30
70
50
40
60
roziglitazon vs. metformin12,6%, P<0,001
roziglitazon vs. glibenclamid41,2%, P<0,001
glibenclamid
metformin
roziglitazon
N Engl J Med 355: 2427-2443, 2006.
Mellékhatások
335 (23%)
Testsúly-gyarapodás, n (%)
Gasztrointestinális, n (%)
Hipoglikémia, n (%)
Ödéma, n (%)
557 (38%) 316 (22%)
100 (7%) 18 (1%) 47 (3%)
142 (10%) 168 (12%) 557 (39%)
205 (14%) 104 (7%) 123 (9%)
roziglitazon(N = 1456)
metformin(N = 1454)
glibenclamid(N = 1441)
21 (3,5%)30 (5,1%)60 (9,3%)Nők:
28 (3,4%)29 (3,4%)32 (4,0%)Férfiak:
Törések, n (%)
Az ADOPT következtetése
A tiazolidindion roziglitazon monoterápia lassítja-e a progresszív vércukorszint emelkedést a biguanid metforminhoz vagy a szulfanilurea
glibenclamidhoz képest?
Igenroziglitazon vs. metformin 32%-os rizikócsökkenés
roziglitazon vs. glibenclamid 63%-os rizikócsökkenés
Klinikai jelentőség
• 2-es típusú diabéteszben a progresszív vércukorszint emelkedés késleltethető
• E tekintetben a roziglitazon bizonyult a leghatásosabb-nak az inzulinérzékenységre és a béta-sejt funkcióra kifejtett kedvező hatása miatt
• A betegség korai szakaszában alkalmazott roziglitazon terápia előnyösebb, mint a glibenclamiddal történő kezelés
• Roziglitazon alkalmazásánál elengedhetetlen a gyógyszer hatékonyságának és mellékhatás-profiljának együttes mérlegelése
* Megjegyzés: Glitazonok adása nem engedélyezett inzulinnal kombinációban
Adapted from Barnett A. Treating to target in Type 2 diabetes. London: Synergy Medical Education, 2003 and Higgs ER et al. for the Association of British Clinical Diabetologists. Pract Diab Int 2004; 21: 1–2.
2. LÉPCSŐ
Avandamet kombináció
1. LÉPCSŐ
Metformin monoterápia
3. LÉPCSŐ
Hármas komb.(Avandamet +SU) vagy inzulin*
0-1. LÉPCSŐ
Életmódváltás
• Diéta és testmozgás
• Dohányzás elhagyása
Túlsúlyos és kövér 2-es típusú diabéteszes betegek optimális kezelési sémája
• A roziglitazon és a metformin komplementer hatásuk révén több támadásponton keresztül, erélyesen csökkentik az inzulinrezisztenciát
• A roziglitazon tartós glikémiás kontrollt biztosít, javítja a bétasejt-funkciót
• A metformin bizonyítottan csökkenti CV betegség kialakulását (UKPDS)
• Metformin és roziglitazon adása mellett jóval kisebb a hipoglikémia előfordulása, mint szulfanilurea alkalmazásakor
• Az Avandamet a túlsúlyos és kövér 2-es típusú diabéteszes betegek korszerű kezelését nyújtja
Avandamet (roziglitazon + metformin)
Roziglitazon kezelést a 2-es típusú diabétesz minél korábbi szakaszában javasolt bevezetni az anyagcserezavar progressziójának lassítása céljából!
• metformin mellé kombinációbanmetformin mellé kombinációban maximális tolerálható dózisú metformin monoterápia elégtelensége esetén (AVANDAMETAVANDAMET)
• metformin intolerancia vagy kontraindikáció esetén monoterápiában (AVANDIAAVANDIA)
• metformin intolerancia vagy kontraindikáció esetén, korábban megkezdett szulfanilurea monoterápiá kiegészítésére (AVAGLIMAVAGLIM)
Avandia (roziglitazon); Avandamet (roziglitazon + metformin); Avaglim (roziglitazon + glimepirid)
alkalmazási előírás