SDRC Mai 2009 Unite Douleur Catherine de Sienne
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Syndrome Douloureux Regional Complexe
Mai 2009
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Syndromes douloureux régionaux complexes
• Ambroise Paré• Sir Weir Michell• Nombreux noms• Nombreux traitements
Atrophie de Sudeck, Algodystrophie, causalgie, RSD, SMP,………..
BSIV, blocs, physiothérapie, calicitonine, stimulation médullaire, psychothérapie, corticoides, alphaagonistes, betabloquents,….morphine?
1509-1590
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Diagnostic
• Essentiellement clinique• Peut être trop sensible• Souvent simple• Parfois complexe
– SDRC sans douleur
– Pathologies intriquées
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IASP 1994 :syndrome douloureux rsyndrome douloureux r éégional complexe (SDRC)gional complexe (SDRC)
qui tente d ’unifier les descriptions et la physiopathologie
Stanton-Hicks. Reflex sympathetic dystrophy: changing concepts and taxonomy. Pain 1995; 63:127-33.
Evénement nocif initiateur avec (SDRC de type II)ou sans lésions nerveuses évidentes (SDRC I)
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Le diagnostic de SDRC est essentiellement clinique et repose sur les critères de Stanton-Hicks :
SDRC de type I :
4 POINTS DONT LES 3 DERNIERS SONT ESSENTIELS:
1-Présence d’un évènement nociceptif initiateur ou d’une cause d’immobilisation
2-Douleur continue, allodynie ou hyperalgésie telles que la douleur est disproportionnée par rapport au stimulus déclenchant
3-Apparition à un moment ou un autre d’œdème, d’altérations de la vascularisation cutanée, ou d’une anomalie de l’activité sudoro-motrice dans la zone douloureuse
4-Exclusion d’un autre diagnostique
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SDRC de type II :
LES 3 POINTS SONT ESSENTIELS:
-Douleur continue, allodynie ou hyperalgésie après une lésion nerveuse non nécessairement limitée au territoire neurologique correspondant
-Apparition à un moment ou un autre d’œdème, d’altérations de la vascularisation cutanée, ou d’une anomalie de l’activité sudoro-motrice dans la zone douloureuse
-Exclusion d’un autre diagnostique
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catégories Signes cliniques et symptômes
Anormalités sensitives
Douleurs spontanéesHyperalgésie mécaniqueHyperalgésie thermiqueHyperalgésie somatique profonde
Troubles vasculairesVasodilatationVasoconstrictionAsymétrie de températureChangement de couleurs de peau
Oedème, sueurs GonflementHyper/hypo hydrose
Troubles moteurs ou trophiques
TremblementDystonieDéficit de la coordinationFaiblesse musculaireModification cheveux/poilsAtrophie de la peauankylose
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Critères diagnostiques de l’IASP (1999)• 1) DOULEUR continue, non limitnon limitéée e àà seul territoire nerveux et seul territoire nerveux et disproportionndisproportionnéées par rapport es par rapport àà l'l'éévvéénement initiateurnement initiateur
• 2) Présence d’au moins un SYMPTOME/chaque catégorie– Sensorielle: hyperesthésie– Vasomotrice: asymétrie T°, anomalie coloration/variations de c ouleur– Sudomotrice/oedème: oedème,asymétrie/variation sudation – Motrice/trophique:
limitation amplitude articulaire,dysfonctionnement moteur (faiblesse, tremblement, trémulation),trouble trophique (peau,poils, ongles)
• 3) Présence d’au moins un SIGNE/chaque catégorie– Sensorielle: hyperalgésie à la piqûre et/ou allodynie mécanique– Autres catégories: idem• 4) Pas d’autres étiologies
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Conférence Budapest 2004 groupe IASP
douleur continue régionale (spontanée et /ou provoquée)
• disproportionnée durée intensité par rapport à la lésion
• non systématisée
• habituellement périphérique
Troubles sensitifs moteurs
• hyperesthésie allodynie
• sudomoteurs vasomoteur
• dystrophie
Syndrome évoluant dans le temps
CRPS I ou II peu utilisé sauf quand lésion nerveuse évidente
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• Critères pour la pratique clinique– Sensibilité 85%, spécificité 60 %– Un symptôme dans au moins trois catégories différentes ET
un signe clinque dans au moins deux
• Critères pour la recherche– Sensibilité 70% et spécificité 96%– Un symptôme dans au moins 4 catégories différentes ET un
signe clinque dans au moins deux
Harden RN, Bruel S: Diagnostic criteria: the statiscal dérivation of fourcriterion factors. In : Wilson P, Stanton -Hicks M, Harden N eds CRPScurrent diagnosis and therapy. Seattle , IASP
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Critères diagnostiques cliniques
Sensibilité = 84%, spécificité = 88%
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Troubles de la sensibilitéDouleur :
- 75% des patients
- de type neuropathique (brûlures, piqûres, coup)
- majorées par les efforts, stress, émotion
Hyperalgésie:
- mécanique parfois extensive (hypersensibilisation centrale), voireallodynie
- thermique, moins fréquente, hypersensibilisation locale,
surtout au froid (douleur « sympathique »)
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Diffusion des troubles sensitifs
• Chez 70% des patients, il existe sur le membre concerné, en dehors de la zone douloureuse des troubles sensitifs à type « d’hypoesthésie »
• Ces troubles peuvent s’étendre en quadrant chez 17% des patients et avoir une topographie hémicorporelle chez 33%d’entre eux
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Troubles de la sensibilité
Paresthésies, engourdissements
Sensation de membres étrangers30%
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Troubles de la motricité
• Faiblesse musculaire• Diminution de la mobilité articulaire• Tremblements 50%• Myoclonies ou dystonie localisée (SDRC II
surtout) 30%• ROT vifs sur le membre atteint : 45
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Modification motrice
The motor system shows adaptive changes in complexregional pain syndromeChristian Maihofner, Ralf Baron, Brain (2007), 130, 2671^2687
t
décélération
P=0.04
Temps d’action
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Perturbations du SNA• Œdème: 81 % en phase aigue• Peau chaude et rouge en phase aigue
�Peau froide et sèche plus tard (parfois immédiatement 20 %)�Asymétrie de température >2°C
�Augmentation de la sueur: 50 %
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Modifications trophiques
• 50%• Augmentation de la croissance des poils• Diminution de la croissance et atrophie
cutanée• Du « plus symptômes » au
« minus symtôme »
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Aspect global
• Modification psychologique induite• Modification Sociale induite• Statut de victime• Hypersensibilisation type FM
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20Cousins
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Schéma corporel
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Etiologies/ fact.favorisants• Traumatisme même mineur
– Surtout si répétés
• Immobilisation• Certains médicaments (phenobarbital, INH
• Maladies:– IDM– AVC– Diabète,– Maladie inflammatoire, neoplasme– Grossesse
• Génétique• Pas de profil « psy » particulier
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Circonstances étiologiques• Pathologies générales:
vasculaire, neurologique centrale ou périphérique, infectieuses, néoplasique
– Avant 1960, incidence de SDRC post IDM: 10 à 15%
– Incidence actuelle < 1%
• Iatrogènes: phénobarbital, barbituriques, trithérapie VIH,cyclosporine
• Idiopathiques: environ 1/3 des SDRC n ’ont pas de circonstances étiologiques reconnues
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épidémiologie• de Mos M , de Bruijn AG , Huygen FJ ,
Dieleman JP , Stricker BH , SturkenboomMC.
• Pain 2007 May;129(1-2):12-20.
• 26.2 pour 100,000personne/ années(95% CI: 23.0-29.7).
• Ratio H/F 1/3,
• Age moyen 61/70 ans
• plus souvent MSG
• si MSG : 44% après fracture
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Facteurs de risque
• de Mos M , Huygen FJ , Dieleman JP , KoopmanJS, Stricker BH , Sturkenboom MC .
• Pain. 2008 Aug 28.
• Of the identified 259 CRPS patients, 186 cases (697 controls) were included, based on validation by the investigator during a visit (102 of 134 visited patients) or on specialist confirmation (84 of 125 unvisited patients). A medical history of migraine (OR: 2.43, 95% CI: 1.18-5.02) and osteoporosis(OR: 2.44, 95% CI: 1.17-5.14) was associated with CRPS. In a recent history (1-year before CRPS), cases had more menstrual cycle-related problems (OR: 2.60, 95% CI: 1.16-5.83) and neuropathies(OR: 5.7; 95% CI: 1.8-18.7). In a sensitivity analysis, including only visited cases, asthma (OR: 3.0; 95% CI: 1.3-6.9) and CRPS were related. Psychological factors were not associated with CRPS onset
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Pronostic
• Considéré comme bon avec une évolution en 1 à 3 ans
• MAIS– Parfois douleurs intolérables– On estime AT >un an– On estime 25% à 30 % de changement
d’emploi– 10 % de récidive sans fact. déclenchants
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PRONOSTIC
1/3ne retrouveront pas
d’emploi
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EVOLUTIONEVOLUTION
• 25 % des patients examinés au bout de dix ans présentaient un ou plusieurs signes d'algodystrophie, le plus fréquent étant l'hypo sensibilité des doigts.
• tous les cas présentant une raideur des doigts à douze semaines avaient des signes d'algodystrophie à dix ans.
FIELD, D. WARWICK, G.C. BANNISTER, A.G.F. GIBSON
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Anesth Analg.2006 Feb;102(2):499-503. Links
The incidence of complex regional pain syndrome after fasciectomy for Dupuytren's contracture: a prospective observational study of four anesthetic techniques.
Reuben SS, Pristas R, Dixon D, Faruqi S, Madabhushi L, Wenner S.
Department of Anesthesiology, Baystate Medical Center, Springfield, Massachusetts 01199, USA. [email protected]
The development of complex regional pain syndrome (CRPS) is not an uncommon complication after Dupuytren's surgery. Despite increasing research interest, little is known regarding which patients are at increased risk for developing CRPS and what is the optimal perioperative treatment strategy for preventing the occurrence of this disease after surgery. We prospectively evaluated the use of four anesthetic techniques (general anesthesia, axillary block, and IV regional anesthesia [IVRA] with lidocaine with or without clonidine) for patients undergoing fasciectomy forDupuytren's contracture. All patients were followed in the Pain Management Center at 1, 3, and 12 mo postoperatively by a blinded physician to
evaluate the presence of CRPS. Significantly (P < 0.01) more patients developed postoperative CRPS in the general anesthesia group (n = 25; 24%) and the IVRA lidocaine group (n = 12; 25%) compared with either the axillaryblock group (n = 5; 5%) or the IVRA lidocaine and clonidine group (n = 3; 6%). We conclude that axillary block or IVRA with clonidineoffers a significant advantage for decreasing the incidence of CRPS compared with either IVRA with lidocaine alone or general anesthesia for patients undergoing Dupuytren's surgery.
Prévention , l’éternel problème
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Evolution• Classiquement des mois, parfois des années• Il existe des rémissions spontanées• Classiquement en trois phases
– Chaude– Dystrophique (> 3 mois ) marquée par la raideur articulaire et l’atrophie
musculaire– Froide: Atrophique
• Parfois diminution de la douleur• Altérations trophiques sous cutanées irréversibles• Dans 13 % des cas SDRC débute en phase froide
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Examens complémentaires
• Une aide pas une preuve• VS , CRP, …normales• Radio simples:
– Après 4/8 semaines– 40 % normales
• Scintigraphie au technétium 99• IRM• Pour la recherche, IRM f
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Radiographies simples• Une déminéralisation osseuse avec ostéoporose
des zones métaphyso-épiphysaires (classique ostéoporose mouchetée ou pommelée). Les interlignes sont normaux
• La reminéralisation se fait en plusieurs mois, parfois plus d'un an
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SDRC du genou gauche
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Scintigraphie au technétium 99
Essentiellement au stade précoce
Souvent hypervascularisation
Parfois hypovascularisation
En cas de doute avec une infection scintigraphie aux PN marqués
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Phase « chaude »
Au temps tissulaireune hyperfixation d'intensité modérée qui touche essentiellement les trois derniers doigts de la main gauche;
Au temps osseux, une hyperfixation de la main gauche qui prédomine nettement sur les 3ème, 4ème et 5ème doigts.
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Scintigraphie en phase
froide
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Scintigraphie• Zyluk A , Birkenfeld B . Quantitative
evaluation of three-phase bonescintigraphy before and after the treatment of post-traumatic reflex sympathetic dystrophy. Nucl MedCommun. 1999 Apr;20(4):327-33.
Inutile dans le suivi
importante hyperfixation initiale serait un facteur pronostic positif
68 patients
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Scintigraphie
Werner R, Davidoff G, Jackson MD, Cremer S, Ventocilla C, Wolf L Factors affecting the sensitivity and specificity of
the three-phase technetium bone scan in the diagnosis of reflex sympathetic dystrophy syndrome in the upper extremity
J Hand Surg [Am].1989 May;14(3):520-3..
Symptomes datant de moins de 6 mois
Sensibilité augmentée après 50 ans
Facteurs pronostic si hyperfixation
Lee GW, Weeks PM. The role of bone scintigraphy in diagnosing reflex
sympathetic dystrophyJ Hand Surg [Am].1995 May;20(3):458-63.Links
.Très faible corrélation après 26 semaines
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IRMHyposignal en pondération T1
Hypersignal en pondération T2.
Réhaussement > gadolininium (œdème)
Parfois une prise de contraste des parties mollespériarticulaires et de la synoviale.
L'épanchement articulaire et l'œdème desparties molles périarticulaires sont beaucoupplus communs
Uniquement en phase chaude
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Imagerie fonctionnellePET et IRM
Pour la recherche
Intéressant car permet de découvrir de nouvelles cibles
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In « Algodystrophie: place de l ’imagerie ?» Drs Decousus et Preteseille, St-Etienne, algodystrophie 2005
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Sensibilité Spécificité
Rx standarts Haute inconnue
Scinti en trois phases (uniquement<un an)
Haute inconnue
Asymétrie de température (stimulation sympathique)
76% 96%
IRM 91 % 17 %
IRM f Inconnue Inconue
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Signes centraux
• Pas de modèle animal• Troubles cognitifs et du schéma corporels, pseudo-
négligence sont décrits mais non intégrés dans la diagnostic (extension sémiolgique?)
• réorganisation thalamique: hypométabolisme accessible à la TEP ou au SPECT
• réorganisation somesthésique: accessible à l ’IRMf, aux PES voire 15O-H2O TEP?
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Physiopathologie• Algodystrophies - causalgies: nouveaux concepts nosologiques,physiopathologiques et pathogéniques. L ’hypothèse d ’un hyperfonctionnement de la voie efférente du sympathique était-elle une fausse piste? (BERTHELOT, Rev. Rhum, 1997)
• La notion d ’un rôle déterminant du système sympathique est de plus en plus controversée
• Intérêt des blocs sympathiques non prouvé(réponse inconstante, effet placebo, faible spécificité)
• Il semble plutôt exister un tonus sympathique normal ou réduit (études par doppler vasculaire)
• Taux de NA plasmatique plus faibles du côté du membre lésé que du côtécontrolatéral
•Hypothèse immunologique…
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Physiopathologie• Réaction inflammatoire post-traumatique exagérée
• Non-utilisation persistante du membre touché, facteur d’aggravation
• Plasticité du système nerveux central– Pourraient faciliter l’extension de l’algodystrophie
• Dysfonctionnements myofaciaux
• Dysfonctionnement du système nerveux sympathique
– On pense actuellement que la douleur sympathico-dépendante est un mécanisme douloureux et une composante d’un bon nombre d’états douloureux, sans être l’élément fondamental d’aucun
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. Les anomalies concernentle Système Nerveux Central, le SystèmeNerveux Périphérique, le Système Nerveux Autonome, et des DysfonctionsMyofasciales. Il existe plusieurs constellations possibles :1 les 4 anomalies 2. une prépondérance de SNC et SNA ; 3. Une prépondérance DM et SNP ; 4. une prépondérance SNP et SNA.
Contributionphysiopathologiquede diversesanomalies .Hétérogenéité desprocessus physiopathologiquesdes SDRC.
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physiopathologie
• Trois « étages » de modification• Localement• Médullaire• Central
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Modification locale
• Hyperalgésie, allodynie, œdème,• Au niveau cellulaire:
– Soupe inflammatoire– Hypersensibilité adrénergique
– Baisse du seuil des nocicepteurs– Extension du champ récepteurs
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Lésion tissulaire
substance P et Histamine
Mastocyte
Tissus sainsTissus sains
L’inflammation neurogène
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55Hypersensibilisation centrale
Centre
hyperactivité A∂ et C
Stimulation X
Subst P, Cytokinines : IL-1ß, TNF-α
Inflammation neurogène Récation locale auto-entretenue
Syndrome douloureux complexe
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Adrénaline
Macrophages sensibilisés
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Modification médullaire
• Extension à d’autres articulations, voirebilatéralisation
• Tremblements, faiblesse musculaire• Au niveau cellulaire
– Modifications des champs récepteurs– Modifications du seuil de sensibilité du
deutoneurone
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59Cousins
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Modification cérébrale
Neuroplasticité
% à la douleur
Régressive
Probable « mismatch » entre input et out pout
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Plasticité centraleSignes cliniques
Étrangeté,non appartenance,évitement
Maladresse, dyskinMaladresse, dyskinéésiesie
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Modification centrale
Imagerie fonctionnelleaire somesthésique primaire
Pendant Pendant
AprAprèèss
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65��MailhMailhööfner fner et al,et al, neurology neurology 2004; 63:6932004; 63:693--701 701
��Douleur %Douleur %
DistanceDistance
��RRéégressif gressif avec la avec la diminution de diminution de la douleurla douleur
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Membre fantôme
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Autres douleurs
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LL’’ impression des cliniciens est que impression des cliniciens est que «« ne fait pas une ne fait pas une algodystrophie algodystrophie qui veut qui veut »»
• Cependant, la littérature concernant le rôle des facteurs psychologiques ne permet pas de tirer des conclusions tranchées
• Revue de la littérature (LYNCH, Pain, 1992)– Les articles en faveur d ’une étiologie psychogène sont peu concluants– Les facteurs psychologiques sont importants dans l ’évolution et dans laréponse au traitement– Mais il n ’existe aucune preuve pour l ’existence de traits de personnalitéprédisposant au développement d ’un SDRC
• Etude comparative (CICCONE, Pain, 1997)– Douleur neuropathique (21), SDRC (25)– Caractéristiques semblables entre SDRC et douleur neurogène:comportement face à la maladie, troubles psychologiques
Facteurs psychologiques
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Pas de facteurs psychologiques particuliers ni de mise en évidence de personnalités remarquables dans certaines études des différents questionnaires Beck , Hamilton jusqu’à 2 mois
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TRAITEMENT……..
TRAITEMENTS!!!!
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Ann Vasc Surg.2008 Mar;22(2):297-306. Links
Complex regional pain syndrome: a review.
Albazaz R, Wong YT, Homer-Vanniasinkam S.
Leeds Vascular Institute, The General Infirmary at Leeds, Leeds, UK. [email protected]
Complex regional pain syndrome (CRPS), formerly known as "reflex sympathetic dystrophy," is a chronic neurological disorder characterized by disabling pain, swelling, vasomotor instability, sudomotor abnormality, and impairment of motor function. The disorder usually develops after minor trauma or surgery. No specific diagnostic test is available and, hence, diagnosis is based mainly on history, clinical examination, and supportive laboratory findings. This review gives a synopsis of CRPS and discusses the principles of management based on the limited available literature in the area. A literature search was conducted using electronic bibliographic databases (Medline, Embase, Pubmed, CENTRAL) from 1970 to 2006. Keywords complex regional pain syndrome, reflex sympathetic dystrophy, neuropathic pain, and causalgia were used for the search. Relevant articles from the reference lists in retrieved articles were
also studied. There were3,771 articles published in the area. Seventy-six randomized controlled trials were identified. Most
studies were on the role of sympathetic blockade in the treatment of CRPS (n = 13). The role ofsympathectomyis unclear, with some studies showing transient benefit and others showing no beneficial effects, with most studies containing only a small number of patients. Nine studies were on bisphosphonatesor calcitonin. Studies involvingbisphosphonatesshowed benefit, but studies involving calcitoninshowed no definite benefit. Four studies were on cognitive behavioral therapy, physiotherapy, or occupational therapy, all of which demonstrated a potential beneficial effect. Three studies on spinal cord stimulation and two studies each on acupuncture, vitamin C, and steroid all showed a potential beneficial effect in pain reduction. The remaining studies were on miscellanous therapy or combination
therapy, making it difficult to draw any conclusions on the effect of treatment. There is very little good evidence in the literature to guide treatment of CRPS. Early recognition and a multidisciplinary approach to management seems important in obtaining a good outcome. Treatments aimed at pain reduction and
rehabilitation of limb function form the mainstay of therapy. Comorbidities, such as depression and anxiety, should be treated concurrently.
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Prise en charge thérapeutique
Pas de Gold standart
• Précoce++
• Traitements généraux
• Traitements locorégionaux
• Rééducation
• Prévention
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TRAITEMENTS mal codifiés,
grande hétérogénéité
� de présentation clinique
� d'évolution rencontrée,
ce qui rend difficile la réalisation d'études contrôlées.
Une évaluation globale et précise de la situation doit être faite en analysant les différentes composantes de la douleur
excès de nociception, sympathique, neuropathique,le contexte psychosocial
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Revue de 72 articles92 traitements antalgiques médicamenteux
48 non médicamenteux
Intérêt :ATD- xylo IV et topique –ketamine-carbamazepine
Clonidine per os peridural ketamine sous cutanée
Contradictoire:
mexitil (sans doute utile)
phenytoine
AINS
morphine IV(sans doute utile)
Utile :Clonidine peridurale -BSIV bretylate et ketanserine (anti HTA anti serotoninergique)
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l'absence de recommandations concernant la prise en charge des SDRC,
nombreuses modalités thérapeutiques selon les équipes etleurs habitudes,
de la prise en charge psychothérapeutique
aux blocs locorégionaux,
en passant par la kinésithérapie, l'ergothérapie et diversesmédications
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• Les traitements classiques du SDRC, basés sur une physiopathologie mouvante, n’ont pas fait la preuve de leur efficacité
• Malheureusement, l’EBM n’a pas d’alternative à proposer
• Il ne reste donc à:• Faire preuve de bon sens• Faire un diagnostic aussi précoce que possible• Ne pas nuire!• Envisager une approche pluridisciplinaire des cas difficiles
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Quelques évidences:
……………………. jusquà preuves du contraire
• Le but du traitement est la restauration de la fonction
• La douleur (provoquée) n’améliore pas le pronostic
•Pas de kinésithérapie douloureuse
•Pas d’examen clinique à la « hussarde » (« expert »)
• L’immobilité n’améliore pas le pronostic
•Attention dans la prescription d’attelle
•Quid des réintenterventions
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78oui
non
Alendronate 7,5m/j 3j
Pamidronate75 et 150mgIVBiphosphonates
oui300 et 700µg/10ccEpiduraleClonidine
oui
non
400ui/j 4sem
300ui/j 3 semintranasaleCalcitonine
oui
oui
Prednisone 30mg
methylpredOraleCorticoides
ouinon
25-35mg35mg
IVPhentolamine
ouinon
10-20mg/30ml10mg IV
BSIVIV
Ketanserine
oui1,5 mg/kgBSIVBretylium
nonBSIVatropine
non2,5 mg/30-50mlBSIVDroperidol
non
non
1,5 mg/50ml
0,5-1mg/30-50mlBSIVReserpine
oui
nonnon
non
non
10mg/10 cc
20 mg/50cc20-30mg/30-50 ml
10-30mg/25-50 ml
20-40 mg/30-75ml
BSIVGuanéthidine
EffetEffet>placebo>placeboDoseDosedurdur ééeeVoie Voie administrationadministrationMoleculeMolecule
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Effectiveness of hyperbaric oxygen therapy in the treatment of complex regional pain syndrome.
Kiralp MZ, Yildiz S, Vural D, Keskin I, Ay H, Dursun H.
Department of Physical Therapy and Rehabilitation, Gulhane Military Medical
Academy, Haydarpasa Training Hospital, Istanbul, Turkey.
Repetitive transcranial magnetic stimulation of the motor cortex attenuates pain perception in complex regional pain syndrome type I.
Pleger B, Janssen F, Schwenkreis P, Volker B, Maier C, Tegenthoff M.
Department of Neurology, Ruhr-University Bochum, BG-Kliniken Bergmannsheil, Buerkle-de-la-
Camp-Platz 1, D-44789 Bochum, Germany.
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Chez l’enfant ?
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Actualités dans le traitement des algodystrophies(syndrome douloureux régional complexe de type I)
Jean-Marie BerthelotRevue du Rhumatisme (2006)
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Les traitements actuels sont basés
�soit sur des hypothèses physiopathologiques,
�soit sur le contrôle d’un symptôme donné.
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L’objectif thérapeutique majeur :
maintien de la mobilité
récupération fonctionnelle
contrôle de la douleur.
Le traitement physiothérapique doit être précoce et nondouloureux.
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1. Traitements médicamenteux
Les traitements proposés
les voies d'administration sont d'autant plus nombreuses que leur efficacité est très souvent discutée.
Les différentes revues de la littérature récentes font état dumanque d'études de bonne qualité et leurs conclusionsrestent donc très partielles.
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*Les antalgiques classiques des trois niveaux de l'OMS,
ou à visée neuropathique (tricycliques, antiépileptiques)
sont utilisés après analyse des différentes composantes nociceptives et neuropatiques de la douleur.
Dans ce dernier cas, même si l'on ne dispose pas d'étude clinique dans le domaine précis des SDRC,
les tricycliques ,la gabapentine ou le pregabalin ont montréleur efficacité dans les douleurs neuropathiques d'autres étiologies.
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TRAITEMENTS MTRAITEMENTS MÉÉDICAMENTEUXDICAMENTEUX
AntalgiquesAntalgiques
facilitent facilitent lala rrééééducationducationStade précoce niveau I et II Tramadol pour son action serotoninergique
PrescriptionPrescription anticipanticipéée avante avant ssééances deances de kinkinéé
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NiveauNiveau IIIIII
Opiacés oraux. débat !!
Probleme de la prescription au long court
� combien de temps?
� faible efficacité
Interet de l’oxycodone
Qui peut faciliter l’allodynie plutot que la prevenir
Harden 2005
Le detrometorphan favoriserait l’action des morphiniques
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Intérêt de la méthadone activité antiNMDA
utilisation des Morphiniques :
�en péridurale
�en intrathécale.
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TRAITEMENTS MTRAITEMENTS MÉÉDICAMENTEUXDICAMENTEUX
CorticoCorticoïïdesdes::
PerPer os Preddnisoloneos Preddnisolone 1 mg/kg/j 151 mg/kg/j 15 joursjoursdeux études ouvertes anciennes, effet positif sur ladouleur à 3mois dans des algodystrophies récentes
Infiltratif SDRC évolué amélioration sans guérison
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*Les corticoïdes
Leur effet semble cependant positif sur la douleur à trois mois dansles SDRC (post AVC)d'évolution récente
30 mg/j pendant 2 à 12 sem
*Les AINS n’ont pas prouvé leur efficacité
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TRAITEMENTS MTRAITEMENTS MÉÉDICAMENTEUXDICAMENTEUX
anesthanesthéésiques locauxsiques locaux
I VI V effet antalgiqueeffet antalgique
RelaiRelai perper os mexilitine flecaos mexilitine flecaïïne bien fondne bien fondéé ????
En En topiquestopiques
neurodol , versatis++++
créme EMLA
capsaïcine
Catheter loco dolenti
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TRAITEMENTS MTRAITEMENTS MÉÉDICAMENTEUXDICAMENTEUX
lesles antidantidéépresseurs tricycliquespresseurs tricycliquesutilisation souvent recommandée mais il n’existe pas d’étude contrôlée.
lesles antiarythmiquesantiarythmiques??Existe-t-il des bases rationnelles pour utiliser lesstabilisateurs de membrane,
Aucune donnée objective ne permet de répondre à cettequestion.
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TRAITEMENTS MTRAITEMENTS MÉÉDICAMENTEUXDICAMENTEUX
BBééta ta ––bloquants bloquants stade tardifstade tardif
utilisés sans évaluation concluante (Gobelet 1986)
inhibiteurs calciquesinhibiteurs calciques
SympatholytiquesSympatholytiques
Phentolamine effet > placebo
Prazosine effets secondaires ++
Clonidine
Perimedullaire effet > placebo
Per os
patch
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La clonidine est bien connue comme co-analgésique.
alpha-2 agoniste
�en patch transdermique,
�en anesthésie régionale intraveineuse,
�en péridurale
�par voie orale.
Il semble que les meilleurs résultats soient obtenus avecl’injection péridurale mais les effets secondaires peuvent être limitants.
peu d’études consacrées à la clonidine , réalisées sur de petits nombres de
patients
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utilisée en raison de son action
contre l’activité ostéoclastique
son effet vasodilatateur
Effet antalgique.
Central non réversible par la naloxone
Périphérique par inhibition sécrétion des PG
étude positive sur la douleur et la mobilité à un stade précoce (Gobelet 1986)
La calcitonine
Parmi les divers agents proposés, la calcitonine n'a aucune place dans les protocoles d'origine nord-américaine ,tandis qu'elle semble toujours occuper une place de choix dans les textes de
référence européens et notamment français ... :tradition, pis-aller ou réels fondements scientifiques?
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retrait de la notion "algodystrophie" de l'AMM desdifférentes formes de calcitonine depuis avril 2004 faute depreuves scientifiques d'efficacité ...
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proposés en raison
activité anti-ostéoclastique (on observe une accélération du turn over osseux dans le SDRC).
Inhibition cytokines proinflammatoires
effets sur la douleur
constatés dans la maladie de Paget et les métastasesosseuses.
Lutte contre déminéralisation
Les biphosphonates
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Leur rôle antinflammatoire a parfois été discuté. Les résultatsle Clodronate (Clastoban)
à la dose de 300 mg IV pendant 10 jours vs placebosemble encourageante puisqu' à 6 mois,
19 patients sur 31 sont asymptomatiques et 11 sur 31 améliorés avec une bonne tolérance du traitementQuelques effets secondaires sont observés(20% de fièvre, frissons ou diarrhée) mais sans gravité.à noter absence de groupe contrôle.
10 jours d'hospitalisationréalisé chez des patients dont la symptomatologie était récente(4 mois en moyenne).
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Bisphosphonates : plusieurs études positives, qualité insuffisante
•alendronate (Fosamax )7,5 mg IV 3 jours, 20 patients
diminution de la douleur, de l’œdème et de la raideur
• « role of alendronate in therapy for post-traumatic CRS type I of the lowerextremity » Arthritis Rheum 2004 (Alendronate 40mg/j x 8 sem)
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Bisphosphonates
pamidronate (Aredia)
60 mg IV 3 jours,
*29 patients, 10 mois d’évolution,
disparition de la douleur à 45 jours chez 86% des patients et amélioration de la mobilité chez 70% des patients
30mg IV 3 jours,
*35 patients, 15 mois d’évolution,
douleur diminuée à 1 et 3 mois (EVA 7 puis 5,2 et 4,6)
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Interet,Au niveau osseux
Action sur le remodelage osseuxReduction acidification tissu osseux
Au niveau medullaireBaisse de la sensibilisation nerveuseReharmonisation des circuits neuronnauxfreination de la transmission des signaux neuronnaux comme ceux impliqués dans la neuroplasticité post synaptique
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Bisphosphonates
Licite à proposer
A quel moment ?
Combien de temps?
Effets secondaires
Hospitalisation
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La ketamineLa sensibilisation centrale dans certains SDRC est médiée par les récepteurs NMDA ( N méthyl D Aspartate )
Propriétés
� anesthésique local� antagonistes des récepteurs NMDA situés en périphérie dans l'intégration des informations nociceptives.
� intérêt lorsque la composante neuropathique prédomine
IV 1 mg/kg/jour pendant 3 à 5 jours
Oral 50 à 100 mg / j en 3 prises
Peridural 10 à 30 mg / j en continu
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SDRC : KETAMINE
RÉADAPTATION FONCTIONNELLE +++
� Inhibiteur NMDA� Antihyperalgique� Diminue l’allodynie� Peu d’effets indésirables � Analgésie prolongée >> effets pharmacologiques� Interet chez l’enfant
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Effets secondairesSédation
Qui peut nécessité une baisse du débit ou arrêt du traitement temporaire
Hypotension systoliqueCéphalée VomissementUtilisation en milieu hospitalierEffets psychodysleptiques
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MEMANTINE (Ebixa*)est indiqué dans le traitement de la maladie d'Alzheimer.
C'est un antagoniste des récepteurs NMDA du glutamate.La mémantine est connue depuis les années 1970-1980.
Sa structure se rapproche de celle l'amantadine ou Mantadix*, utilisée comme antiparkinsonien et antigrippal.
Sur le plan pharmacologique,Myorelaxantantagoniste non compétitif des récepteurs NMDA
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Six mois après le traitement par la mémantine,
tous les patients ont montré une diminution sensible de leur niveau de la douleur qui a coïncidé avec une amélioration des symptômes moteurs et vegetatifs.
L'imagerie par IRM fonctionnelle et la magnétoencéphalographie montre une réorganisation corticale [changements dans le cortex somatosensoriel primaire (S1)].
Ces changements corticaux devenant comparable au côte contro-lateral après un traitement par la mémantine
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Autres traitements
AcupunctureAcupuncture: effet positif de 3 études critiquables
lele traitement homeopathiquetraitement homeopathique:
•Ruta 7 CH, 5 grains 2/jour
•Symphytum 7 CH, 5 grais 2/jour
•Calcarea Phosphorica 15 CH, 1 dos/ semaine puis, enfonction de l'amélioration, une dose tous les 15 jours
•Surrenales 7 CH une ampoule tous les 2 jours
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TRAITEMENT: NEUROSTIMULATION
TENS
� Intérêt de la neurostimulation transcutanée (composante neuropathique )
�les données disponibles sont rares.
�Utilisation à un stade précoce , en premiere intention
�Sans risque
� Participation du patient
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Traitements locorégionaux
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le bloc sympathique
pré-ganglionnaire,
ganglionnaire
post-ganglionnaire
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• Blocs sympathiques intraveineux (guanéthidine, fonzylane, xylocaïne)
– But: bloquer le dysfonctionnement sympathique
– Articulations distales
– 3 à 4 blocs à quelques jours d ’intervalle
– Peu d ’études contrôlées positives
– Efficacité dans les études ouvertes, résultats meilleurs en phase précoce
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DOULEUR MÉDIÉE PAR LE ∑
Douleur médiée par le sympathique
Douleur indépendante du sympathique0 %
100 %
Ax
Bx
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Une revue des blocs sympathiques avec anesthésiques locauxpermet de regrouper 1144 patients.
� Les résultats sont également peu enthousiasmant:
� moins d'un tiers des patients ont un soulagement complet de la douleur, équivalent à l'effet placebo.
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.
Bloc ischémique au moyen d’un garrot puis injection régionale intraveineuse (buflomédil , guanéthidine) avec anesthesique local (xylocaïne) en distal,
répété à 3 ou 4 reprises à quelques jours d’intervalle
BLOCS SYMPATHIQUES
Blocs post -ganglionnaires
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BLOCS SYMPATHIQUES Blocs post -ganglionnaires
MMéécanisme dcanisme d’’actionaction: : Guanéthidine (disponible sous ATU):
antagoniste alpha et béta adrénergique
bloque les récepteurs adrénergiques post ganglionnaires
empêche le re captage synaptique de la noradrénaline
depletion des stocks de noradrénaline au niveau des terminaisons sympathiques
Du fait d’ une sensation de brûlure.association de xylocaïne,
qui peut engendrer un bloc somatique en plus du bloc sympathique.
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bloc post-ganglionnaire,
Dans le mécanisme d’action,
•importance du garrot n’est pas à sous-estimer
ischémie des petites fibres nerveuses A,
�action centrale des anesthésiques locaux au moment du lâcher degarrot.
D’autres médicaments ont été utilisés:
phentolamine,brétylium, réserpine, etc.
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Les effets secondaires les plus notables sont
douleur distale lors de l'injection de la guanéthidine
(meopa ,double garrot)
céphalées
hypotension au lâcher de garrot,
.
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. Le bloc ganglionnaire• soit au niveau lombaire• soit au niveau cervical,
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Blocs sympathoplégiques ganglionnaires
Ganglion stellaire pour le membre supérieur et lombaire (L3 à L4) avec desanesthésiques locaux ( lidocaïne 0,5% à 1%),
évaluation:
augmentation de la température cutanée et EVA,
répétition si efficace
Neurolyse chimique ou sympathectomie chirurgicale plus discutées
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Blocs sympathoplégiques préganglionnaires :
blocs :périduraux
�Anesthésiques locaux seuls ou associées à des opiacés , clonidine
�Pas de bloc moteur
�Injection continue par cathéter plusieurs jours ,semaines
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L’injection péridurale réalise à la fois
� un bloc sympathique
�un bloc somatique
qui facilite la rééducation.
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Blocs plexiques
interscalénique , axillaire
Bloc crural , femoropoplité
Débit continu plusieurs jours
analgésie
rééducation
ambulatoire
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�Anesthesiques locaux
xylocaine marcaine naropeine
�Clonidine
�Morphiniques
?
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En cas d’echec de ces techniques ou d’utilisation prolongée (six mois! pour certains auteurs),
il semble raisonnable de s’interroger sur l’opportunité de changer de méthode et envisager de passer à laneuromodulation ,
la stimulation cordonale postérieure.
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• Théorie1,2:– Inhibition au niveau segmentaire :
• Théorie du gate-control• Blocage de la transmission nerveuse
– Effets au niveau supra-spinal :• Blocage de la transmission nerveuse• Inhibition du système sympathique• Libération de neurotransmetteur
1. Melzack R, Wall PD. Science 1965; 150: 971-92. Linderoth B, Meyerson BA. In: Surgical Management of Pain. Thieme, New
York, 2002; 505–26
Stimulation médullaireMécanismes d’action
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Contexte et objectif : essai prospectif (CRPS 1). 29 patients l'efficacité de la SCS : douleur, fonctionnelle et allodynie Résultats: à la fois sur la douleur et l'allodynie peut être réduite de façon permanente sur un visuel de 10 cm
-12 patients SDRC membres supérieurs
amelioration de la force de préhension de 0 à 0,35 (quartiles 0.1-0.5) kg par rapport à 0,9 (quartiles 0.7-1.1) kg sur l’autre côté (p <0,01).
-8 des 10patients avec SDRC Membre inférieur reprise marche sans béquilles.
-reduction de façon significative (p <0,01) des antalgiques
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SCPsemble être un traitement efficace dans la gestion des patients atteintsde CRPS type l (Niveau A preuve) et de type II Niveau D preuves).
En outre, il existe des preuves pour démontrer que SCS est un traitement efficace avec reduction des couts pour CRPS type 1.
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Hierarchisation des techniques
SCS est actuellement la mieux codifiée
Sympathectomie
Pompe implantable médicaments
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autres techniques neurolytiques
•la radiofréquence normale ou pulsée
The Clinical Journal of Pain:Volume 16(2)June 2000pp 164-168 Radiofrequency Lesions of the Stellate Ganglion in Chronic Pain Syndromes: Retrospective Analysis of Clinical Efficacy in 86 Patients[Article]Forouzanfar, Tymour M.D.; van Kleef, Maarten M.D., Ph.D.; Weber, Wilhelm E. J. M.D., Ph.D.Pain Management and Research Centre, Department of Anesthesiology, University Hospital Maastricht, Maastricht, The NetherlandsReceived February 17, 1999; revised November 26, 1999;accepted December 23, 1999.
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132
Rééducation• Buts
– lutter contre les douleurs et les anomalies vasomotrices, entretenirles amplitudes articulaires, prévenir les rétractions capsuloligamentaireset l ’amyotrophie
• Quotidienne
• Règle de la NON DOULEUR
• Mise en décharge totale ou partielle
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La modulation (augmentation ou diminution) de la douleur par l’hypnose s’accompagne d’une activation massive des cortex prefrontaux et d’une activation du tronc cerebral
Rainville et al; 1999
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In « SDRC type I: physiopathologie» Dr Giraux, St-Etienne, Algodystrophie 2005
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Modification centrale
Imagerie fonctionnelleaire somesthésique primaire
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Mouvements virtuels– Peuvent augmenter ou diminuer les douleurs et
l’œdème. (Moseley 2004)– Active les réseaux moteurs cérébraux
(Grezes et Decety 2001)
LatLat ééralisationralisation��Active les rActive les rééseaux moteurs cseaux moteurs céérréébraux braux (Parsons et Fox 1998))
�� rrééduit la douleur et lduit la douleur et l’œ’œddèème me
(Moseley 2004(Moseley 2004))
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Entraînement à la discrimination sensitive
• Diminue la douleur et la réorganisation corticale
(Flor et al 2001, Huse et al 2001)
Mouvements en miroirMouvements en miroir
��Diminue la douleur dans les membres Diminue la douleur dans les membres fantfantôômes mes
(Mac Cabe et al 2003))
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Is succeful rehabilitation of CRPS due sustained attention to the affected limb
G Lorimer MOSELEYPain 114 (2005) 54-61
• 38 patients, 22F• CRPS I >fracture du poignet > 6 mois• Travaux quotidiens: 10 minutes/ jour
– Reconnaissance de la latéralité (R)– Mouvements imaginaires (M)– Mouvements dans le miroir (Mi)
• Deux semaines par exercice
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��Trois groupes:Trois groupes:
�� 1:R/M/Mi (1:R/M/Mi (reconnaisance lateralitereconnaisance lateralite--mouvements imaginairesmouvements imaginaires--mouvements miroir)mouvements miroir)
�� 2:M/R/M (mouvements imaginaires2:M/R/M (mouvements imaginaires-- reconnaisance lateralitereconnaisance lateralite-- mouvements imaginaires)mouvements imaginaires)
�� 3: R/Mi/R (3: R/Mi/R (reconnaisance lateralitereconnaisance lateralite--mouvements miroirmouvements miroir--mouvements miroir)mouvements miroir)
��Bons rBons réésultats si amsultats si améélioration de > 50 % de llioration de > 50 % de l’é’échelle de douleurs chelle de douleurs
��RRéésultats sur la fonctionsultats sur la fonction
Moseley (suite)Moseley (suite)
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Moseley rMoseley r éésultats (sultats ( àà 12 semaines)12 semaines)
��AmAméélioration dans tous les groupeslioration dans tous les groupes
��Variable selon les groupes (p<0,005)Variable selon les groupes (p<0,005)
�� >50 % d>50 % d’’amaméélioration lioration ééchelle douleurchelle douleur
��-- 70% groupe70% groupe I (R/M/Mi)I (R/M/Mi)
��-- 20% groupe III (R/Mi/R)20% groupe III (R/Mi/R)
Le travail sLe travail sééquentiel est nquentiel est néécessairecessaire
�� AmAméélioration fonction (lioration fonction (ééchelle sur 11 points)chelle sur 11 points)
-- R: +7 pointsR: +7 points
-- R puis M: + 8 pointsR puis M: + 8 points
-- M puis R : 0 pointsM puis R : 0 points
-- Mi puis R: 0 pointMi puis R: 0 point
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SDRC traitement préventif
•Vit C 500 mg /j pendant 50 j
•Elle a été utilisée de manière prospective et en doubleaveugle (500mg versus placebo) chez 123 patientsprésentant 127 fractures du poignet.
•L’auteur de l’étude a noté une incidence de 7% dedystrophie sympathique réflexe dans le groupe ayant reçula vitamine C, contre 22% dans l’autre groupe.Zollinnger et al.
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SuplSupléémentationmentation enen VitamineVitamine CC 1g
Ce choix est basé sur les constatations faites à propos de l’intérêt
des propriétés anti-oxydantes de la vitamine C chez les grands brûlés.
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Préventionanalgésie péri-opératoire.
rrôôlele dudu typetype dd’’anesthanesthéésiesie àà privilpriviléégiergier ??
Intérêt de lala kkéétaminetamine dans le protocole anesthésique ??
L’idée est séduisante.
une prise en charge précoce
•sur le plan de l’analgésie
•de la mobilisation,
après chirurgie, traumatisme ou AVC.
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Chirurgie du canal carpien
Résultat comparatif sur 20 patients
Systematique douleur ou non
diantalvic 6 gel /j + fonzylane 3 cp / j
10 jours
baisse de 50 % de la frequence des SDRC
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Prévention++
• Prise en charge précoce et efficace de la douleur après un traumatisme, une chirurgie+++
• Remise en cause des techniques invasives si elles ne sont pas justifiées par le tableau clinique
• Surveillance régulière des patients sous contention
• Immobilisation aussi courte que possible
• Rééducation douce, précoce
• Vitamine C? (Zollinger, 1999, Lancet)
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Traitements préventifs
ganglionganglion stellairestellaire postpost opopéératoireratoire
100 patients opérés du membre supérieur, 50 ont eu un bloc, moins de SDRC
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Acta Orthop Belg.2008 Jun;74(3):317-22.Links
Clinical outcome of cementless semi-constrained trapeziometacarpal arthroplasty, and possible effect of vitamin C on the occurrence of complex regional pain syndrome.
Zollinger PE, Ellis ML , Unal H, Tuinebreijer WE .
Department of Orthopaedic Surgery, Ziekenhuis Rivierenland, Pres. Kennedylaan 1, 4002 WP Tiel, The Netherlands. [email protected]
Patients with trapeziometacarpal joint arthritis stage II or III (according to Dell) and no benefit from non-operative therapy were selected to undergo joint arthroplasty. We performed 32 arthroplasties for firstcarpometacarpal arthritis in 27 patients using a cementless total trapeziometacarpal joint prosthesis. We undertook a prospective cohort study and evaluated the clinical results of total joint arthroplasty after an average of 39 months. Visual analogue scale (VAS) scores for pain, daily activities (ADL) and satisfaction were taken pre- and postoperatively, and the first web opening was measured. First web opening improved significantly as did pain, ADL and patient satisfaction. Surgery of arthritis of the first carpometacarpal joint
can be complicated by complex regional pain syndrome (CRPS) type I. In all our patients Vitamin C 500 mg daily was started two days before surgery and continued during 50 days.
There were no casesof CRPS under vitamin C prophylaxis. These results justify further investigation in arandomised clinical trial
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Anesth Analg.2006 Feb;102(2):499-503. Links
The incidence of complex regional pain syndrome after fasciectomy for Dupuytren's contracture: a prospective observational study of four anesthetic techniques.
Reuben SS, Pristas R, Dixon D, Faruqi S, Madabhushi L, Wenner S.
Department of Anesthesiology, Baystate Medical Center, Springfield, Massachusetts 01199, USA. [email protected]
The development of complex regional pain syndrome (CRPS) is not an uncommon complication after Dupuytren's surgery. Despite increasing research interest, little is known regarding which patients are at increased risk for developing CRPS and what is the optimal perioperative treatment strategy for preventing the occurrence of this disease after surgery. We prospectively evaluated the use of four anesthetic techniques (general anesthesia, axillary block, and IV regional anesthesia [IVRA] with lidocaine with or without clonidine) for patients undergoing fasciectomy for Dupuytren's contracture. All patients were followed in the Pain Management Center at 1, 3, and 12 mo postoperatively by a blinded physician to
evaluate the presence of CRPS. Significantly (P < 0.01) more patients developed postoperative CRPS in the general anesthesia group (n = 25; 24%) and the IVRA lidocaine group (n = 12; 25%) compared with either the axillaryblock group (n = 5; 5%) or the IVRA lidocaine and clonidine group (n = 3; 6%). We conclude that axillary block or IVRA with clonidineoffers a significant advantage for decreasing the incidence of CRPS compared with either IVRA with lidocaine alone or general anesthesia for patients undergoing Dupuytren's surgery.
Prévention , l’éternel problème
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Besoin d’une stratégie pour arriver à un but thérapeutique
«ESSAYONS CECI MAINTENANT»
�ajoute de la confusion, frustration, anxiété et dépression du patient,
� ce qui peut majorer la douleur
�Altération de la relation médecin-patient
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Plus le traitement est invasif, plus l’effet placeboest grand.
Plus les attentes d’un soulagement de la douleur sont grandes, plus l’effet placebo est grand .
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A l’heure actuelle,
nous ne disposons encore d’aucun consensus sur letraitement à proposer à nos patients.
Notre approche doit être multidisciplinaire,comprendre
•une physiothérapie précoce
•une analgésie adéquate.
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CONTRAT THÉRAPEUTIQUE
� ÉVITER de faire PLUS de ce qui n’a pas marché jusque là
� Ne JAMAIS PRÉCÉDER la DEMANDE du patient
� Objectif « 0 douleur » = Irréaliste
� Les médecins ALGOPHOBES sont souvent iatrogènes
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• REFORMULER la demande• EXPLIQUER• ETABLIR un contrat• Accompagnement global d’emblée
– Physiothérapique +++++– Réappropriation schéma corporel– Social– Autres Traitements
Traitement
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Finalement, que peut-on proposer raisonnablement?
Dans un premier temps,
�antalgie médicamenteuse (classique et à visée neuropathique)
�physiothérapique avec une immobilisation relative (mise en décharge...).
�l'utilisation de la neurostimulation transcutanée
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Second temps
BSIV, la kétamine ou de perfusions de bisphosphonates.
Analgesie loco-regionale , blocs périduraux,
neurostimulation cordonnale posterieure.pompe ……..
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Scintigraphie ou pas ?
Calcitonine ? non
Antalgiques TENS
Biphosphonates
BSIV combien ? Quoi ? Quand ?
Kétamine
Bloc analgésique , ganglionnaire ??
Stimulation medullaire
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aussi longtemps que la controverse existe au sujet des critères de diagnostic (donc la Légitimité du diagnostic de CRPS),
peu probable que le SDRC fasse l'objet de vastes essais multicentriques
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antalgiques
HypnoseMouvements imaginaires
ALR
BSIV
TENS
Stimulation medullaire
psychotherapie
Anti-depresseurs - anti-epileptiques
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diagnosticdiagnostic
TraitementTraitement physiquephysiqueDouleur modérée
Douleur sévèreAntalgiques tri cycliques
niveau II
améliorationDouleur intolérable
BlocsBlocssympathiquessympathiquestesttest
positifnégatif
Traitement physique
Série de BSIV
Traitement physique
Blocs somatiques
Amélioration
Antalgiques traitement physiqueAmélioration
Antalgiques traitementphysique
Douleur intolérable
Tricycliques gabapentine niveau III
amélioration
Traitement médical
Douleur intolerable
StimulationStimulation cordonnalecordonnale
InjectionInjection intrathecaleintrathecale
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SYNDROMES DOULOUREUX
REGIONNAUX COMPLEXESApport des techniques
neurofonctionnelles Th Riant, D Bouc, Br Rioult Fr Ramée, Th
Servillat, C Henoux, E LELARGE
UETD M BensignorCentre Catherine de Sienne
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Somatotopie
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Somatotopie
Neuroplasticité
% au coté sain
Non définitif
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modification
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Objectifs du traitement
• Restaurer la fonction ++++++• Raccourcir l’évolution
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CIBLES du traitement
• Locorégionnale• Médullaire• Cérébrale
• Avec pragmatisme
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Techniques « PSY »• TOUJOURS• Techniques différentes en fonction des
problèmes• Deux aspects
– Global: douleur=sensation….
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Ils sont identiques
Le disque gauche est il plus grand?
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Techniques « PSY »
• TOUJOURS• Techniques différentes en fonction des problèmes• Deux aspects
– Global: douleur=sensation….– Spécifique: modification du schéma corporel
• Relaxation, hypnose, mouvements imaginaires• EXPLICATION
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Association travail « psy »
• Moseley PAIN 2005• Trois groupes homogènes de SDRC de
type I• Reconnaissance latérale/ W sur miroir/
mvts imaginaires
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Techniques physiques
• Kine +++++++++++++++++– Non douloureuse– Régulière– progressive
• TENS– Non douloureux
• Action locale, medullaire et vraisemblablement centrale
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Traitements médicamenteux
• Antalgiques– Tramadol– Oxycontin
• Catapressan• Antiépileptiques• Antidépresseurs• Biphoshonate• Calcitonine
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calcitonine
• N’ a plus d’AMM dans cette indication• Ne doit plus être utilisé
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Traitements invasifs
• BSIV• Blocs ganglionnaires• Blocs de longue durée• Abord péridural • Sympathectomie• Kétamine• Stimulation médullaire
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BSIV
• Seul acte valorisé par la ccam• Efficacité discutable et discutée• Environ 30 % d’efficacité…• A répéter si succès
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N
Attal
1998
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Blocs ganglionnaires et postggaires
• Stellaire, péridurale…• A titre de test• Non dénué de risques• Non rémunéré• Non évalué
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sympathectomie
• Après test franchement positif
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Stimulation médullaire
• Efficacité prouvée• Sur la douleur…• Pas sur la fonction
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: J Neurosurg.2008 Feb;108(2):292-8. Links
Effect of spinal cord stimulation for chronic complex regional pain syndrome Type I: five-year final follow-up of patients in a randomized controlled trial.
Kemler MA , de Vet HC, Barendse GA, van den Wildenberg FA, van Kleef M.
Etude randomisée sur 38 patients
pas de différence entre intensité de douleur,
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Prévention
• Douleur pré,per, post opératoire• Kinésithérapie non aggressive• Probablement
– Catapressan une étude
– Kétamine
• Vitamine C
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Questions?
• La diminution de la douleur, l’amélioration du mouvement, permettent elles un retour à la normale au niveau des aires corticalessomesthésiques?
• La diminution des modifications corticales induit elle une diminution de la douleur et une amélioration du mouvement ?
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Eléments de réponse
• Efficacité des traitements physiques:– Kinésithérapie non douloureuse– Massage– Réapprentissage– Bains écossais
• efficacité de la stimulation médullaire– Sur la douleur– Pas sur la fonction (mais peut être ankylose…
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Intérêt de l’hypnose
• Dans la douleur chronique:– Capacité de changement– Diminution de l’intensité douloureuse– Gestion
• Diminution des phénomènes d’anticipation
• Dans l’activation cérébrale– Contrôle des voies inhibitrice descendante
(abolition du RIII, Danziger et al 1998, Kierman et al 1995))– Modification activité régions insulaire/ cingulaire
(comp.affectivo émotionnel, P Rainville 97)
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douleur et hypnose
��La rLa rééppéétition mentale dtition mentale d’’une posture douloureuse de une posture douloureuse de membre fantmembre fantôôme chez les amputme chez les amputéés induit une s induit une activation similaire des systactivation similaire des systèèmesmes thalamothalamo corticaux corticaux que dans la douleurs somatique (que dans la douleurs somatique (WillochWilloch et al 2000)et al 2000)
��Affects nAffects néégatifs, stress, douleur ailleurs peuvent gatifs, stress, douleur ailleurs peuvent augmenter, augmenter, éétendre et crtendre et crééer des sympter des symptôômes mes douloureux (douloureux (CroftCroft 2000, Derbyshire 2004)2000, Derbyshire 2004)
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Mouvements virtuels
– Peuvent augmenter ou diminuer les douleurs et l’œdème. (Moseley 2004)
– Active les réseaux moteurs cérébraux (Grezes et Decety 2001)
LatLat ééralisationralisation
��Active les rActive les rééseaux moteurs cseaux moteurs céérréébraux (Parsons et Fox braux (Parsons et Fox 1998)1998)
�� rrééduit la douleur et lduit la douleur et l’œ’œddèème (Moseley 2004)me (Moseley 2004)
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Entraînement à la discrimination sensitive
• Diminue la douleur et la réorganisation corticale (Flor et al 2001, Huse et al 2001)
Mouvements en miroirMouvements en miroir
��Diminue la douleur dans les membres Diminue la douleur dans les membres fantfantôômes (Macmes (Mac CabeCabe et al 2003)et al 2003)
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Is succeful rehabilitation of CRPS duesustained attention to the affected limb
G Lorimer MOSELEYPain 114 (2005) 54-61
• 38 patients, 22F• CRPS I >fracture du poignet > 6 mois• Travaux quotidiens: 10 minutes/ jour
– Reconnaissance de la latéralité (R)– Mouvements imaginaires (M)– Mouvements dans le miroir (Mi)
• Deux semaines par exercice
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�Trois groupes:
� 1:R/M/Mi
� 2:M/R/M
� 3: R/Mi/R
�Bons résultats si amélioration de > 50 % de l’échelle de douleurs
�Résultats sur la fonction
Moseley (suite)
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Moseley résultats (à 12 semaines)�Amélioration dans tous les groupes
�Variable selon les groupes (p<0,005)
� >50 % d’amélioration échelle douleur
- 70% groupe I (R/M/Mi)
- 20% groupe III (R/Mi/R)
� Amélioration fonction (échelle sur 11 points)
- R: +7 points
- R puis M: + 8 points
- M puis R : 0 points
- Mi puis R: 0 point
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Commentaires
• Absence relative d’amélioration de la fonction
• Lenteur• Ordre et probablement protocole• Travail quasi hypnotique
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Conclusions
• Nombreux arguments en faveur de l’utilisation du travail neurofonctionneldans le traitement des SDRC
• En première intention• En association avec les autres traitements• Gain économico social probable
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Mais
• Nécessité d’études complémentaires– Protocole
– Concordance anatomoclinique
• Nécessité de formation spécifique• Nécessité de pluridisciplinarité effective• Chronophage
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Experiences personnelles
• Proposer le « MOSELEY »• Le suivre : fréquence, par qui• L’évaluer
– Impossible pour une équipe isolée
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Conclusions
• Un ou des SDRC?• Donc un ou des traitements?• Le SDRC guérit il? Pronostic?
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