STUDIUL FACTORILOR DE RISC EREDITARI ÎN
CANCERUL OVARIAN: EVALUAREA
CARACTERULUI MUTAGEN AL GENELOR
BRCA1/BRCA2 ȘI IMPLICAȚIILE SALE ÎN TERAPIA
CHIRURGICALĂ PROFILACTICĂ LA PACIENTELE
DIN NORD-ESTUL ROMÂNIEI
– REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT –
CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC:
Prof. univ. dr. Cristian-Dumitru LUPAȘCU
DOCTORAND:
Andrei CHICOȘ
2020
Cuvinte cheie: cancer ovarian, predispoziție ereditară, gene BRCA, factori de risc non-
genetici, chirurgie profilactică
Teza de doctorat cuprinde:
• 255 de pagini – din care 68 de pagini Partea generală;
• 97 de Figuri – toate în Partea personală;
• 72 de Tabele – din care 55 sunt în Partea personală;
• 576 de referințe bibliografice.
Notă: în prezentul rezumat, cuprinsul, numerotarea figurilor și a tabelelor selectate, precum și
lista de abrevieri sunt păstrate sub aceeași formă ca în teza de doctorat.
i
CUPRINS
INTRODUCERE..............................................................................................................................1
STADIUL CUNOAȘTERII..........................................................................................................3
CAPITOLUL I. DATE DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE A OVARULUI...................................3 I.1. Aspecte generale cu privire la anatomia ovarului ............................................................................................3
I.2. Date de fiziologie a ovarului.............................................................................................................................4
I.3. Clasificarea histopatologică a tumorilor maligne ovariene...............................................................................4
I.3.1. Tumorile epiteliale............................................................................................................................. ........4
I.3.1.1. Carcinoame epiteliale seroase........................................................................................................... 5
I.3.1.2. Tumorile endometrioide.....................................................................................................................6
I.3.1.3. Tumorile cu celule clare.....................................................................................................................7
I.3.1.4. Tumorile mucinoase............................................................................................... ............................8
I.3.1.5. Tumori cu celule de tranziție (tumori Brenner)...................................................................................9
I.3.1.6. Carcinoamele nediferențiate...............................................................................................................9
I.3.2. Tumori ale cordoanelor sexuale (stromale)..............................................................................................10
I.3.2.1. Tumorile granuloase.........................................................................................................................10
I.3.2.2. Tumorile din grupul tecom-fibrom...................................................................................................10
I.3.2.3. Tumorile cu celule Sertoli................................................................................................................11
I.3.2.4. Gyandroblastomul.......................................................................................... ..................................11
I.3.2.5. Tumorile cu celule lipidice...............................................................................................................11
I.3.3. Tumori ale celulelor germinale................................................................................................................12
I.3.3.1. Disgerminoamele..................................................................................................................... ........ 12
I.3.3.2. Carcinomul embrionar..................................................................................................................... 12
I.3.3.3.Tumora de sac Yolk.......................................................................................................................... 13
I.3.3.4. Coriocarcinomul............................................................................................................................. . 13
I.3.3.5. Teratoamele ..................................................................................................................................... 13
I.3.3.6. Tumorile maligne mixte ale celulelor germinale..............................................................................14
I.3.3.7. Gonadoblastomul............................................................................................................................. .14
CAPITOLUL II. CANCERUL OVARIAN – ASPECTE GENERALE........................................15 II.1. Epidemiologia cancerului ovarian.................................................................................................................15
II.1.1. Date epidemiologice la nivel mondial....................................................................................................15
II.1.2. Situația neoplasmului ovarian în Europa și România..............................................................................15
II.2. Etiopatogenia cancerului ovarian...................................................................................................................17
II.2.1. Factori de risc non-genetici....................................................................................................................18
II.2.1.1. Factori generali............................................................................................................................. ..18
II.2.1.2. Factori de risc asociați vieții reproductive.......................................................................................18
II.2.1.3. Factori de risc legați de stilul de viață..............................................................................................20
II.2.1.4. Factori de risc legați de medicația exogenă.....................................................................................21
II.2.1.5. Factori de risc asociați patologiei ovariene......................................................................................22
II.2.1.6. Alți ”posibili” factori de risc...........................................................................................................23
II.2.2. Factori de risc genetici............................................................................................................................23
II.2.2.1. Riscul de cancer ovarian la femeile cu istoric familial.....................................................................23
II.2.2.2. Gene și mutații genice implicate în apariția cancerului ovarian.......................................................24
II.2.2.3. Riscul de cancer ovarian la purtătorii de mutații în genele BRCA...................................................26
II.2.2.4. Riscul de cancer ovarian la purtătorii de mutații în alte gene...........................................................27
II.2.2.5. Polimorfisme genice asociate riscului de cancer ovarian................................................................28
II.2.3. Modificatori de risc în cancerul ovarian.................................................................................................29
II.2.3.1. Modificatori non-genetici ai riscului de cancer ovarian..................................................................29
II.2.3.2. Modificatori genetici ai riscului de cancer ovarian..........................................................................31
II.2.3.3. Posibili alți modificatori de risc în cancerul ovarian........................................................................33
II.2.4. Ipoteze cu privire la carcinogeneza ovariană..........................................................................................36
II.2.5. Mecanisme de carcinogeneză la purtătorii de mutații ............................................................................38
ii
CAPITOLUL III. SCREENING, DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN CANCERUL
OVARIAN.................................................................................................................................41 III.1. Screeningul cancerului ovarian.................................................................................................................... .41
III.2. Diagnosticul cancerului ovarian...................................................................................................................44
III.2.1. Diagnosticul clinic.............................................................................................................. .................. 44
III.2.2. Diagnosticul paraclinic..........................................................................................................................45
III.3. Stadializarea cancerului ovarian...................................................................................................................46
III.4. Tratamentul cancerului ovarian....................................................................................................................50
III.4.1. Tratamentul cancerului ovarian aflat în stadii incipiente......................................................................50
III.4.2. Tratamentul tumorilor ovariene aflate în stadii avansate.......................................................................51
III.5. Managementul cazurilor cu risc înalt de cancer ovarian...............................................................................53
III.5.1. Metode și modele de evaluare a riscului de cancer ovarian....................................................................54
III.5.2. Terapia chirurgicală profilactică la purtătorii sănătoși de mutații..........................................................59
III.5.3. Protocoale de supraveghere oncogenetică și instituire a terapiei chirurgicale profilactice ..................61
III.5.4. Alte metode de prevenție a cancerului ovarian la purtătorii de mutații..................................................67
CONTRIBUȚII PROPRII.........................................................................................................69
CAPITOLUL IV. SCOPUL ȘI OBIECTIVELE CERCETĂRII..................................................69 IV.1. Motivația și scopul studiului........................................................................................................................69
IV.2. Obiective...................................................................................................................... ................................70
CAPITOLUL V. PACIENȚI ȘI METODE DE CERCETARE....................................................72 V.1. Identificarea și recrutarea lotului de paciente diagnosticate cu neoplasm ovarian.........................................72
V.2. Identificarea și recrutarea lotului martor........................................................................................................73
V.3. Recoltarea de sânge periferic, extracția, stocarea și eșantionarea probelor ADN...........................................73
V.3.1. Recoltarea de sânge periferic..................................................................................................................73
V.3.2. Extracția de ADN genomic....................................................................................................................74
V.3.3. Stocarea și eșantionarea probelor de ADN.............................................................................................75
V.4. Analiza unor mutații cunoscute prin PCR – multiplex...................................................................................76
V.4.1. Principiul metodei............................................................................................................. .....................76
V.4.2. Protocolul de operare............................................................................................................................. 78
V.5. Detecția și confirmarea mutațiilor prin secvențiere ADN..............................................................................79
V.5.1. Principiul metodei............................................................................................................................. .....79
V.5.2. Protocolul de lucru.................................................................................................................................80
V.6. Analiza statistică a datelor colectate........................................................................................ ......................84
CAPITOLUL VI. REZULTATE....................................................................................................85 VI.1. Realizarea și descrierea lotului de cazuri diagnosticate cu neoplasm ovarian...............................................85
VI.1.1. Vârsta pacientelor............................................................................................................................. ....85
VI.1.2. Mediul de proveniență și localizarea tumorii........................................................................................86
VI.1.3. Antecedentele personale patologice (APP) și heredocolaterale............................................................87
VI.1.4. Nivelul de educație și situația economică..............................................................................................87
VI.1.5. Date cu privire la tipul histologic, markerii tumorali și stadializare......................................................89
VI.2. Realizarea și descrierea lotului martor.........................................................................................................90
VI.2.1. Vârsta femeilor din lotul martor............................................................................................................90
VI.2.2. Mediul de proveniență și antecedentele personale patologice (APP)....................................................90
VI.2.3. Nivelul de educație............................................................................................................................. ..91
VI.2.4. Nivelul economic.................................................................................................. ................................92
VI.3. Realizarea și descrierea colecției de ADN....................................................................................................92
VI.3.1. Rezultatele măsurătorilor spectrofotometrice și eșantionarea probelor în cazul lotului de paciente
diagnosticate cu neoplasm ovarian............................................................................................................92
VI.3.2. Rezultatele măsurătorilor spectrofotometrice și eșantionarea probelor în cazul lotului martor.............95
VI.4. Analiza genetică a cazurilor de cancer ovarian.............................................................................................95
VI.4.1. Analiza mutației BRCA1 5382insC la toți participanții la studiu..........................................................95
VI.4.1.1. Analiza mutației BRCA1 5382insC prin PCR – multiplex............................................................95
VI.4.1.2. Confirmarea mutației BRCA1 5382insC prin secvențiere ADN...................................................98
VI.4.1.3. Interpretarea mutației BRCA1 5382insC.....................................................................................101
VI.4.2. Analiza mutației BRCA1 185delAG la toți participanții la studiu.......................................................102
VI.4.2.1. Analiza mutației BRCA1 185delAG prin secvențierea exonului 2..............................................102
iii
VI.4.2.2. Confirmarea mutației BRCA1 185delAG prin secvențiere ADN................................................104
VI.4.2.3. Interpretarea mutației BRCA1 185delAG...................................................................................104
VI.4.3. Analiza mutației BRCA1 300T>G la toți participanții la studiu..........................................................105
VI.4.3.1. Analiza mutației BRCA1 300T>G prin secvențierea exonului 5.................................................106
VI.4.3.2. Confirmarea mutației BRCA1 300T>G prin secvențiere ADN...................................................107
VI.4.3.3. Interpretarea mutației BRCA1 300T>G......................................................................................108
VI.4.4. Secvențierea completă a genelor BRCA1 și BRCA2 la 10 cazuri selecționate din lotul de paciente
diagnosticate cu neoplazie ovariană................................................................................................................109
VI.4.4.1. Secvențierea completă BRCA1/2 a pacientelor...........................................................................110
VI.4.4.2. Confirmarea mutațiilor identificate.............................................................................................119
VI.4.4.3. Interpretarea mutațiilor identificate.............................................................................................120
VI.4.5. Investigarea unor regiuni genice BRCA adiționale, la toți participanții la studiu................................123
VI.4.5.1. Secvențierea exonului 11-9 al genei BRCA1...............................................................................123
VI.4.5.2. Secvențierea exonului 21 al genei BRCA2..................................................................................123
VI.4.5.3. Secvențierea exonului 23 al genei BRCA2..................................................................................125
VI.4.6. Comunicarea rezultatelor către pacienții din lotul de studiu................................................................127
VI.5. Analiza factorilor de risc non-genetici .......................................................................................................128
VI.5.1. Analiza factorilor de risc și de protecție la pacientele cu cancer ovarian.............................................128
VI.5.1.1. Consumul de tutun.......................................................................................................................128
VI.5.1.2. Indicele de masă corporală (IMC)...............................................................................................128
VI.5.1.3. Vârsta la prima menstruație și durata perioadei menstruale.........................................................129
VI.5.1.4. Paritatea și vârsta la prima naștere...............................................................................................129
VI.5.1.5. Terapia hormonală de substituție și consumul de contraceptive orale..........................................132
VI.5.1.6. Frecvența investigațiilor imagistice înainte de diagnostic...........................................................132
VI.5.2. Analiza factorilor de risc și de protecție la voluntarele din lotul martor...............................................134
VI. 5.2.1. Consumul de tutun......................................................................................................................134
VI.5.2.2. Indicele de masă corporală.......................................................................................................... 134
VI.5.2.3. Vârsta la prima menstruație și durata perioadei menstruale......................................................... 135
VI.5.2.4. Paritatea și vârsta la prima naștere...............................................................................................135
VI.5.2.5. Terapia hormonală de substituție și consumul de contraceptive orale..........................................137
VI.5.2.6. Frecvența investigațiilor imagistice.............................................................................................138
VI.5.3. Analiza comparativă a celor două loturi studiate.................................................................................138
VI.5.3.1. Vârsta............................................................................................................................. ............. 138
VI.5.3.2. Mediul de proveniență, nivelul de educație și situația economică................................................139
VI.5.3.3. Consumul de tutun și indicele de masă corporală........................................................................139
VI.5.3.4. Vârsta la prima menstruație și durata perioadei menstruale.........................................................139
VI.5.3.5. Paritatea, vârsta la prima naștere și alăptarea...............................................................................139
VI.5.3.6. Frecvența investigațiilor imagistice.............................................................................................140
VI.5.3.7. Terapia hormonală de substituție și consumul de contraceptive orale..........................................140
VI.5.4. Analiza statistică a relației dintre diferiți factori de risc non-genetici și vârsta la diagnostic...............141
VI.5.4.1. Vârsta la diagnostic și indicele de masă corporală.......................................................................141
VI.5.4.2. Vârsta la diagnostic, nivelul de educație și stadializarea tumorală ............................................. 141
VI.5.4.3. Vârsta la diagnostic și situația economică....................................................................................142
VI.5.4.4. Vârsta la diagnostic și vârsta la prima menstruație...................................................................... 143
VI.5.4.5. Vârsta la diagnostic și vârsta la prima naștere..............................................................................144
VI.5.4.6. Vârsta la diagnostic și numărul de nașteri....................................................................................144
VI.5.4.7. Vârsta la diagnostic și numărul de avorturi..................................................................................145
VI.5.4.8. Vârsta la diagnostic și durata alăptării la sân................................................................................145
VI.5.4.9. Vârsta la diagnostic și durata utilizării contraceptivelor orale.....................................................145
VI.5.5. Analiza stastistică a relației dintre diferiți factori studiați și vârsta la prima menstruație.....................148
VI.5.5.1. Vârsta la prima menstruație și indicele de masă corporală...........................................................149
VI.5.5.2. Vârsta la prima menstruație și consumul de tutun........................................................................149
VI.5.5.3. Vârsta la prima menstruație și mediul de proveniență..................................................................149
VI.5.5.4. Distribuția vârstei la prima menstruație și numărul de paciente/voluntare incluse în studiu........151
VI.5.6. Analiza statistică a relației dintre diferiți factori studiați și apariția cancerului ovarian.......................152
VI.5.6.1. Mediul de proveniență................................................................................................................. 152
VI.5.6.2. Nivelul de educație............................................................................................................. ......... 152
VI.5.6.3. Situația economică...................................................................................................................... 153
VI.5.6.4. Consumul de tutun....................................................................................................................... 153
VI.5.6.5. Indicele de masă corporală.......................................................................................................... 154
iv
VI.5.6.6. Vârsta la prima menstruație......................................................................................................... 155
VI.5.6.7. Paritatea............................................................................................................................. .......... 155
VI.5.6.8. Vârsta la prima naștere................................................................................................................ 156
VI.5.6.9. Numărul de nașteri...................................................................................................................... 157
VI.5.6.10. Durata alăptării.......................................................................................................................... 157
VI.5.6.11. Numărul de avorturi.................................................................................................................. 158
VI.5.6.12. Durata terapiei cu contraceptive orale....................................................................................... 159
VI.5.6.13. Numărul de echografii............................................................................................................... 159
VI.5.6.14. Durata perioadei de cicluri ovulatorii neîntrerupte....................................................................160
VI.6. Analiza factorilor non-genetici în funcție de tipul histopatologic al tumorii ovariene................................161
VI.6.1. Analiza comparativă a unor factori non-genetici studiați, în funcție de tipul histopatologic al tumorii
ovariene................................................................................................................................ .................... 161
VI.6.1.1. Vârsta la diagnostic ..................................................................................................................... 161
VI.6.1.2. Indicele de masă corporală.......................................................................................................... 161
VI.6.1.3. Vârsta la prima menstruație......................................................................................................... 162
VI.6.1.4. Vârsta la prima naștere și numărul de nașteri...............................................................................162
VI.6.1.5. Numărul de avorturi și durata alăptării........................................................................................ 162
VI.6.1.6. Durata utilizării contraceptivelor orale........................................................................................ 162
VI.6.1.7. Durata perioadei menstruale........................................................................................................ 162
VI.6.1.8. Valoarea CA 125..................................................................................... .................................... 162
VI.6.1.9. Numărul de echografii................................................................................................................. 163
VI.6.2. Analiza factorilor non-genetici în relație cu riscului de neoplasm ovarian seros .............................. 163
VI.6.2.1. Consumul de tutun....................................................................................................................... 163
VI.6.2.2. Indicele de masă corporală................................................................................................ .......... 163
VI.6.2.3. Nivelul de educație...................................................................................................................... 164
VI.6.2.4. Situația economică....................................................................................................................... 165
VI.6.2.5. Vârsta la prima menstruație......................................................................................................... 166
VI.6.2.6. Vârsta la prima naștere................................................................................................................ 166
VI.6.2.7. Numărul de nașteri....................................................................................................................... 167
VI.6.2.8. Numărul de avorturi..................................................................................................................... 167
VI.6.2.9. Durata alăptării.............................................................................................................................167
VI.6.2.10. Durata utilizării contraceptivelor orale...................................................................................... 168
VI.6.2.11. Nivelul CA 125.......................................................................................................................... 169
VI.7. Analiza factorilor de risc la pacienții identificați cu mutație.......................................................................171
VI.7.1. Descrierea grupului de paciente care au fost identificate cu mutație genică........................................171
VI.7.2. Analiza comparativă a factorilor non-genetici studiați, între pacientele diganosticate cu neoplasm
ovarian la care a fost identificată mutație și cele fără mutație...................................................................171
VI.7.2.1. Proveniența............................................................................................................................. ..... 172
VI.7.2.2. Consumul de tutun....................................................................................................................... 172
VI.7.2.3. Nivelul de educație și situația economică.................................................................................... 172
VI.7.2.4. Vârsta la diagnostic ..................................................................................................................... 173
VI.7.2.5. Indicele de masă corporală...........................................................................................................173
VI.7.2.6. Vârsta la prima menstruație......................................................................................................... 173
VI.7.2.7. Vârsta la prima naștere.................................................................................................................173
VI.7.2.8. Numărul de nașteri............................................................................................................ ........... 174
VI.7.2.9. Numărul de avorturi..................................................................................................................... 174
VI.7.2.10. Durata alăptării...........................................................................................................................174
VI.7.2.11. Durata utilizării contraceptivelor orale...................................................................................... 174
VI.7.2.12. Durata perioadei menstruale.......................................................................................................174
VI.7.2.13. Nivelul de CA 125......................................................................................................................174
VI.7.3. Analiza predictibilității factorilor non-genetici cu privire la statusul mutagen....................................175
VI.7.3.1. Mediul de proveniență..................................................................................................................175
VI.7.3.2. Nivelul de educație.......................................................................................................................175
VI.7.3.3. Nivelul economic......................................................................................................................... 176
VI.7.3.4. Localizarea tumorii ovariene........................................................................................................177
VI.7.3.5. Indicele de masă corporală...........................................................................................................177
VI.7.3.6. Vârsta la prima menstruație..........................................................................................................178
VI.7.3.7. Paritatea............................................................................................................................. ...........178
VI.7.3.8. Numărul de nașteri.................................................................................. ..................................... 178
VI.7.3.9. Numărul de avorturi..................................................................................................................... 179
v
VI.7.3.10. Vârsta la prima naștere...............................................................................................................179
VI.7.3.11. Durata alăptării........................................................................................................................... 179
VI.7.3.12. Durata perioadei menstruale.......................................................................................................180
VI.7.3.13. Nivelul CA 125...................................................................................... .....................................180
VI.8. Elaborarea unui protocol de supraveghere oncogenetică și instituire a terapiei chirurgicale profilactice la
cazurile cu risc înalt de cancer ovarian..........................................................................................................181
VI.8.1. Evaluarea riscului de cancer ereditar...................................................................................................182
VI.8.1.1. Pacientele diagnosticate cu neoplasm ovarian..............................................................................182
VI.8.1.2. Persoanele fără istoric personal de cancer....................................................................................183
VI.8.2. Supravegherea persoanelor cu risc înalt de cancer ovarian..................................................................185
VI.8.3. Tratamentul chirurgical profilactic..................................................................................................... .185
CAPITOLUL VII. DISCUȚII......................................................................................................187 VII.1. Discuții cu privire la caracteristicele loturilor studiate..............................................................................187
VII.2. Discuții cu privire la rezultatele obținute în urma analizării factorilor de risc non-genetici, la cele două
loturi studiate............................................................................................................................. ................... 193
VII.3. Discuții cu privire la rezultatele obținute în urma analizării factorilor de risc genetici...............................207
CONCLUZII.................................................................................................................................217
ASPECTE DE ORIGINALITATE...............................................................................................219
PERSPECTIVELE CERCETĂRII ȘI IMPLICAȚIILE CLINICE...........................................221
BIBLIOGRAFIE..........................................................................................................................222
vi
ABREVIERI
ACP = The American College of Physicians
AISN = antiinflamatoare non-steroidiene
AJCC = American Joint Comittee on Cancer
Apo-I = apolipoproteina A-I
APP = antecedente personale patologice
ASCO = American Society of Clinical Oncology
ASIR - ES = Age Standardized Incidence Rate European Standard
ASIR - W = Age Standardized Incidence Rate with World Standard Population
ASMR - W = Age Standardized Mortality Rate (World)
ASMR-ES = Age Standardized Mortality Rate European Standard
BARD1 = BRCA1-associated ring domain protein 1
BASC = BRCA-1 asociated genome surveillance complex
BET = bromură de etidiu
B-HCG = beta human chorionic gonadotropin
BIC = Breast cancer Information Core (database)
BMI = Body Mass Index
BOADICEA = Breast and Ovarian Analysis of Disease Incidence and Carrier Estimation
Algorithm
BRCA = Breast Cancer Gene
BRCT = BRCA1 C-terminus
CA 125 = Cancer Antigen 125
CA 19.9 = Cancer Antigen 19.9
CDC = Centers for Disease Control and Prevention
CEA = Carcinoembryonic Antigen
CHD = chromodomain helicase DNA-binding protein complex
CI = Confidence interval
CIMBA = Consortium of Investigators of Modifiers of BRCA1/2
CO = Contraceptive orale
CT = Computerized Tomography
CTLA-4 = cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4
vii
CUSA = Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator
ddNTP = didezoxiribonucleozide trifosfat
dNTP = dezoxiribonucleotide trifosfat
DO = densități optice
DZ = diabet zaharat
ECIS = European Cancer Information System
EORTC = European Organization for Research and Treatement of Cancer
ESGO = European Society og Gynaecological Oncology
ESMO = European Society for Medical Oncology
FHAT = Family History Assessment Tool
FIGO = The International Federation of Gynecology and Obstetrics
FSH = follicle-stimulating hormone
GnHR = gonadotropin-releasing hormone
GOG = Gynecologic Oncology Group
GWAS = Genome-Wide Association Study
HBOC = Hereditary Breast and Ovarian Cancer
HDC = histidine decarboxylaze
HE4 = human epididymis protein 4
HGSC = high grade serous carcinoma
HGVS = Human Genome Variation Society
HSP-10 = heat shock protein 10
HTA = hipertensiune arterială
IARC = International Agency for Research on Cancer
IDO = indoleamine 2,3-dioxygenase
IGF = insulin-growth factor
IGFR1R = insuline-like growth factor receptor 1
IMC = Indice de Masă Corporală
IRS1 = insulin receptor substrate 1
ISWI = imitation SWI complex
LGSC = low grade serous carcinoma
LH = luteinizing hormone
LPA = lysophosphatidic acid
viii
MDM2 = Murine double-minute 2
MMR = Mismatch Repair (genes)
MTHFR = metilen-tetrahidrofolat reductaza
MYB = the human homolog of the avian myelovlastosis viral oncogene
NCCN = National Comprehensive Cancer Network
NICE = National Institute for Health and Care Excellence
NIH = National Institute of Heath
NOS = undifferentiated carcinoma not otherwise specified
OMS = Organizația Mondială a Sănătății
OR = Odds Ratio
PARP = poly-adenosine diphosphate-ribose polymerase
PCR = polymerase chain reaction
PD-1 = programmed cell death protein-1
PET = Positron Emission Tomography
PHB = prohibitina
PI3K = fosfatidilinositol-3-kinazei
PIK3CA = fosfatidilinositol-4,5-bifosfat 3-kinaza
PLCO = The Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial
PLK1 = Polo-like kinaza 1
PROMISE = Predicting Risk of Ovarian Malignancies, Improved Screening and Early Detection
RING = Really Interesting New Gene
RMN = Rezonanță Magnetică Nucleară
ROCA = Risk of Ovarian Cancer Algorithm
RR = Relative Risk
RRSO = risk reducing salpingo-oophorectomy
SBT = serous borderline tumor
SIR = standardized incidence ratios
SMR = standardized mortality ratios
SNP = single nucleotide polymorphisms
STGC = Syncytiotrophoblastic giant cells
SUA = Statele Unite ale Americii
SWI/SNF = SWItch/sucrose non-fermentable complex
ix
TTR = transferină și transtiretină
UE = Uniunea Europeană
UKGTN = UK Genetic Testing Network
UKTOCS = United Kingdom Colaborative Trial of Ovarian Cancer Screening
UV = ultraviolet
VDR = vitamin D receptor
VGEF = vascular endothelial growth factor
1
INTRODUCERE
Cancerul ovarian este unul dintre cele mai mortale cancere la sexul feminin. Cu mai
mult de 184.000 de decese la nivel mondial doar în anul 2018, această maladie se clasează în
primele 10 cauze de mortalitate prin cancer la femei (Bray et al., 2018; Ferlay et al., 2019).
Comparativ cu datele publicate în anul 2012, când se înregistrau aproximativ 151.000 de
decese, se observă o creștere a acestor cifre cu aproximativ 18% (Torre et al., 2015). Estimările
pentru anul 2040 arată că, la nivel global, mortalitatea în rândul femeilor diagnosticate cu
neoplasm ovarian, aproape că se va dubla (GLOBOCAN 2018, http://gco.iarc.fr/).
Această rată ridicată a mortalității este explicată în mare măsură de faptul că, peste 70%
din cazuri sunt depistate în stadii avansate (III-IV), la care, rata de supraviețuire la 5 ani nu
depășește 30% (Ebell et al., 2016; Gianuzzi et al., 2016; Lan et al., 2016). În schimb, rata de
supraviețuire a femeilor diagnosticate în stadii incipiente (I-II), pentru aceeași perioadă de
timp, este de aproximativ 90% (Doubeni et al., 2016). Prin urmare, depistarea precoce a
cazurilor de cancer ovarian și identificarea femeilor care prezintă un risc înalt de a dezvolta
această maladie, devine absolut necesară pentru a reduce numărul de decese datorat acestei
patologii.
Numeroși factori genetici și non-genetici au fost identificați ca modificatori de risc
pentru cancerul ovarian. Dintre aceștia, istoricul familial este cel mai puternic factor de risc
(Andrews și Much, 2017). Cancerele cu predispoziție ereditară reprezintă 23% din numărul
total de tumori maligne ovariene (Toss et al., 2015). Peste 16 gene au implicații în tumorigeneza
ovariană ereditară (Toss et al., 2015), cele mai importe fiind genele BRCA1, BRCA2 (BReast
CAncer genes), MMR (DNA mismatch repair genes) și RAD51C (Bolton et al., 2012). Între
65% și 85% dintre cancerele ovariene ereditare, sunt cauzate de mutații în genele BRCA (Toss
et al., 2015). În urma unor studii populaționale, au fost identificate mutații în genele BRCA,
”caracteristice” anumitor populații, etnii sau regiuni geografice (de exemplu populația Islandei
sau evreii Ashkenazi), fapt care a determinat implementarea unor programe de screening
populațional (Janavicius, 2010). Pe baza acestor raportări, au fost instituite, cu precădere în
Europa Occidentală și America de Nord, protocoale de supraveghere oncogenetică și tratament
profilactic, pentru femeile cu risc înalt de cancer ovarian (Hoskins și Gotlieb, 2017).
În România, datele existente cu privire la factorii de risc genetici în cancerul ovarian,
sunt cel puțin insuficiente. Un singur studiu confirmă existența unor mutații în genele BRCA la
cancerele de ovar familiale (Negură et al., 2010), restul publicațiilor fiind axate pe detecția
mutațiilor la cancerul de sân (Burcoș et al., 2013; Goidescu et al., 2018). Prin comparație, alte
țări din Centrul și Estul Europei (Cehia, Ungaria, Ucraina, Rusia, Belarus) au efectuat până la
această dată studii ample, unele chiar la nivel populațional (ex. Polonia), care au permis
depistarea unor mutații fondatoare (Gorodetska et al., 2017).
Toate aceste date arată că investigarea și detectarea mutațiilor fondatoare într-o
populație prezintă avantaje pe cel puțin două paliere:
1. În primul rând, simplifică tehnica de detecție a mutațiilor, concomitent cu reducerea
costurilor și a timpului de livrare a rezultatelor, permițând testarea rapidă a unui
număr mare de persoane.
2. În al doilea rând, permite dezvoltarea unei strategii naționale de depistare precoce
a persoanelor cu risc înalt de a dezvolta cancer ovarian și oferă oportunitatea
implementării terapiilor profilactice. De asemenea, are un impact pozitiv asupra
2
costurilor cu pacienții oncologici, în principal datorită depistării bolii în stadii
incipiente (Eccleston et al., 2017; Yamauchi și Takei, 2018).
Într-un astfel de context, lucrarea de față își propune o analiză amănunțită a factorilor
de risc non-genetici și a implicațiilor acestora, nu doar în privința riscului de cancer ovarian, ci
și din perspectiva utilizării acestora ca factori predictivi pentru determinarea tipului histologic
a tumorii ovariene, respectiv a statusului de purtător a unei mutații genice. Prezența acestora
din urmă, va fi analizată prin tehnici de biologie moleculară, urmărindu-se obținerea de
informații cu privire la frecvența și tipul lor. O astfel de evaluare integrată a factorilor de risc
genetici și non-genetici, ne permite redactarea unui protocol de diagnostic și supraveghere
oncogenetică personalizată, care include în mod indispensabil, tratament chirurgical
profilactic.
CONTRIBUȚII PROPRII
CAPITOLUL IV. SCOPUL ȘI OBIECTIVELE CERCETĂRII
IV.1. Motivația și scopul studiului
Analizând datele cu privire la mortalitatea prin cancer ovarian, este de înțeles interesul
major al comunității științifice pentru cercetarea, dezvoltarea și implementarea unor metode de
depistare precoce și tratament profilactic. Odată cu descoperirea mutațiilor genice asociate unui
risc înalt de cancer ovarian, în majoritatea țărilor dezvoltate (și nu numai) au fost efectuate
numeroase studii care au permis identificarea unor mutații fondatoare, cu frecvență crescută în
populația studiată. Mai mult, aceste cercetări au arătat că spectrele mutaționale diferă în funcție
de regiunea geografică și de apartenența etnică (Janavicius R., 2010). Cunoscând
particularitățile mutaționale ale populației studiate, s-au putut implementa metode de screening
eficiente din punct de vedere al costurilor și al duratei de furnizare a rezultatelor, fapt care a
permis dezvoltarea unor protocoale de management profilactic al cazurilor cu risc înalt de
cancer ovarian.
Cu toate că România este în primele 20 de țări din Europa ca număr de decese datorate
neoplasmului ovarian (gco.iarc.fr), acest domeniu de cercetare este într-o fază cel puțin
incipientă. Există o singură publicație care raportează mutații în gena BRCA1, la 2 paciente cu
cancer ovarian (și mamar) familial (Negura et al., 2010). Astfel, România, alături de Bulgaria,
Albania și țările din fosta Iugoslavie, este una dintre puținele țări ale Europei în care nu s-au
efectuat cercetări ample, prin care să se stabilească existența unei mutații fondatoare sau a unui
profil genetic care ulterior să poată fi comparat cu datele publicate de alte țări emergente. De
asemenea, destul de puține cercetări efectuate în România, abordează tematica factorilor de risc
non-genetici și implicațiile acestora în evaluarea riscului de cancer ovarian la persoanele
sănătoase. Prin urmare, în țara noastră nu există programe naționale de evaluare a riscului de
cancer ovarian și implicit, lipsesc protocoalele de implementare și aplicare a terapiilor cu viză
profilactică.
În acest context, principalul scop al acestei lucrări este acela de a efectua o evaluare
a factorilor de risc genetici prin tehnici de biologie moleculară, realizând în premieră
pentru România, o analiză a mutațiilor în genele BRCA pe un lot consecutiv de paciente
diagnosticate cu neoplasm ovarian. De asemenea, ne propunem evaluarea integrată a
factorilor de risc genetici și non-genetici, care, pe lângă elementul de noutate pe care îl aduce,
oferă perspectiva implementării unui protocol de supraveghere oncogenetică și implicit
3
posibilitatea efectuării unui tratament chirurgical cu viză profilactică. Acest fapt reprezintă o
noutate absolută pentru practica medicală din România.
IV.2. Obiective
Pentru realizarea scopului propus, am conceput un studiu prospectiv de tip caz-martor,
cu patru obiective principale:
1. Identificarea și recrutarea unui lot țintă de paciente cu cancer ovarian sporadic sau
familial, cu vârstă timpurie la diagnostic.
2. Evaluarea factorilor de risc genetici (mutații BRCA) prin biologie moleculară.
3. Evaluarea factorilor de risc non-genetici prin anchetă epidemiologică.
4. Integrarea factorilor de risc ereditari și non-ereditari la cancerul ovarian și evaluarea
implicaţiilor în terapia chirurgicală profilactică.
CAPITOLUL V. PACIENȚI ȘI METODE DE CERCETARE
V.1. Identificarea și recrutarea lotului de paciente diagnosticate cu neoplasm ovarian
Pentru realizarea acestui studiu prospectiv de tip caz-martor, ne-am propus să recrutăm
un lot de femei diagnosticate cu neoplasm ovarian, care, indiferent de istoricul lor familial,
aveau vârsta la diagnostic sub 60 de ani. Aria de recrutare a fost reprezentată de Spitalul Sf.
Spiridon Iași, Institutul Regional de Onocologie Iași și Spitalul C. F. Iași.
Selecția pacientelor s-a făcut pe baza unor criterii de includere și de excludere din studiu:
a) CRITERII DE INCLUDERE:
- Vârsta la diagnostic sub 60 de ani;
- Paciente diagnosticate cu neoplasm ovarian;
- Școlarizare minim 4 clase;
b) CRITERII DE EXCLUDERE:
- Refuzul participării la studiu;
- Vârsta la diagnostic peste 60 de ani;
- Pacienți fără discernământ;
- Tulburări de coagulare;
- Trombofilii;
Toate pacientele incluse în studiu și-au dat acordul de a participa la acest studiu, prin
semnarea unui consimțământ validat de către Comisia de Etică a Cercetării, UMF Iași.
V.2. Identificarea și recrutarea lotului martor
Pentru a realiza o analiză comparativă, în cadrul acestui studiu am decis recrutarea unui lot
martor care să includă voluntare sănătoase, fără antecedente personale sau heredocolaterale
neoplazice. Criteriile de includere și excludere din studiu au fost următoarele:
a) CRITERII DE INCLUDERE:
4
- Persoane de sex feminin cu vârsta sub 60 de ani;
- Persoane fără antecedente personale sau heredocolaterale de cancer;
- Nivelul de școlarizare de minim 4 clase;
b) CRITERII DE EXCLUDERE:
- Refuzul participării la studiu;
- Vârsta peste 60 de ani;
- Persoane fără discernământ;
- Persoane cu antecedente personale sau heredocolaterale de cancer;
- Tulburări de coagulare;
- Trombofilii;
Prin semnarea consimțământului informat, validat de către Comisia de Etică a
Cercetării UMF Iași, persoanele doritoare, care corespundeau criteriilor de mai sus, au fost
incluse în studiu.
V.3. Recoltarea de sânge periferic, extracția, stocarea și eșantionarea probelor ADN
V.3.1. Recoltarea de sânge periferic
După semnarea consimțământului informat, pacientelor li s-a recoltat câte 6 ml de sânge
periferic, distribuit în două vacutainere de câte 3 ml, preumplute cu anticoagulant (heparină,
EDTA, citrat de sodiu). Sângele recoltat a fost depozitat la o temperatura de 4°C, iar extracţia
ADN-ului a fost realizată în aceeaşi zi sau la maxim 24 de ore de la recoltare, în Laboratorul
de Diagnostic Molecular, Departamentul de Oncogenetică, UMF Gr. T. Popa, Iaşi. Fiecare
probă a fost lucrată separat și codificată.
V.3.2. Extracția de ADN genomic
Pentru izolarea și purificarea ADN-ului am folosit kit-ul de extracție Wizard® Genomic
DNA Purification Kit de la Promega™ şi protocolul pentru 3 ml de sânge periferic, optimizat
în Laboratorul de Diagnostic Molecular, Departamentul de Oncogenetică, UMF Iași.
V.3.3. Stocarea și eșantionarea probelor de ADN
Folosind aparatului Biochrom WPA Biowave DNA Spectrophotometer, această etapă a
debutat cu o cuantificarea spectrofotometrică a cantității de ADN pe care am extras-o. După
măsurare, probele au fost alicotate, pe fiecare tub fiind notat numărul de cod și concentrația de
ADN măsurată. După această procedură, o parte din soluția ADN conținută de alicote, a fost
diluată folosind apă bidistilată nuclease-free (Nuclease – Free Water Ambionla®), până la
concentrația de 50 ng/µl și depozitată în refrigeratoare, la o temperatură de 4°C.
V.4. Analiza unor mutații cunoscute prin PCR – multiplex
În această etapă a fost aleasă pentru analiză PCR – mutiplex, pe baza unor considerente
obiective, mutația BRCA1 5382insC. De asemenea a fost utilizat un protocol de operare în care
primerii utilizația pentru PCR – multiplex au fost verificați contra falselor hibridizări în baza
de date NIH (National Institute of Heath), utilizând aplicația BLAST, iar amplificările PCR au
fost efectuate într-un volum de 50 μl, utilizând termocicloarele Mastercycler® Gradient,
Eppendorf™ sau GeneAmp® 9700 PCR System, Applied Biosystems™.
5
După amplificare, 10 μl din reacțiile PCR, conținând tamponul GoTaq® Green Buffer,
au fost depuse în gel de agaroză 2% și migrate electroforetic la un curent electric echivalent a
5V/cm de migrare. Evoluția migrării a fost urmărită cu ajutorului markerului de migrare
conținut de tamponul Green Buffer. Benzile de ADN au fost vizualizate și fotografiate cu
ajutorul sistemului DigiGenius gel documentation, Syngene.
V.5. Detecția și confirmarea mutațiilor prin secvențiere ADN
A fost utilizată metoda Sanger, care include atât etape de amplificare a regiunii de
interes prin PCR și migrare a produșilor de amplificare în gel de agaroză 1,5% timp de 30 de
minute la 150V, cât și etape de purificare a ampliconilor, respectiv de diluare a acestora cu apă
ultrapură. De asemenea, s-a realizat secvențierea ampliconilor atât pe catena sens, cât și pe cea
antisens. A urmat etapa de purificarea a produșilor de secvențiere, respectiv cea de
electroforeză capilară a fragmentelor purificate. Datele obținute au fost interpretate utilizând
softul Seqman Lasergene (DNA Star).
V.6. Analiza statistică a datelor colectate
Datele colectate au fost analizate utilizând softul IBM SPSS Statistics 20, pragul de
semnificație statistică fiind p<0,05 cu interval de confindeță 95% (95%IC). Ca teste statistice
au fost utilizate testul 2, testul Cramer V, testul t-Student, coeficientul de corelație
”Pearson” (r), regresia liniară simplă, respectiv regresia binară logistică și calcularea
valorii OR (Odds Ratio).
CAPITOLUL VI. REZULTATE
VI.1. Realizarea și descrierea lotului de cazuri diagnosticate cu neoplasm ovarian
În perioada 2016-2018, în cadrul prezentului studiu, au fost identificate și recrutate un
număr de 82 de paciente cu neoplasm ovarian, care, la momentul diagnosticării aveau vârsta
sub 60 de ani. Deși criteriul vârstă a fost respectat, au existat 2 excepții punctuale de la acesta,
bazate pe susceptibilitatea ridicată de a identifica o mutație în genele BRCA. Pacientele
participante la studiu au avut vârste cuprinse în intervalul 18 - 67 de ani, cu o medie de 48,66
ani ± 8,32 ani. Vârsta la diagnostic a fost cu 1,37 ani mai scăzută, având o valoare medie de
47,29 ± 8,34 ani. La analiza distribuției pe grupe de vârstă a lotului recrutat, s-a remarcat faptul
că aproximativ 55% dintre paciente erau încadrate în categoriile de vârstă <50 de ani, același
procent fiind identificat și în cazul grupelor de vârstă la diagnostic.
Majoritatea pacientelor proveneau din mediul urban (58,5%) și erau diagnosticate cu
neoplasm ovarian bilateral (51,2%). De asemenea, cele mai multe nu relatau prezența
patologiilor asociate (69,5%) și nici nu indicau existența unui istoric familial de cancer
(45,1%). Analiza nivelului de educație și a situației financiare arată că cele mai multe dintre
pacientele incluse în studiu, aveau cel mult studii medii (88,9%) și o situație economică bună
(67,1%).
La analiza datelor privitoare la tipul histologic, markerii tumorali și stadializare, se
remarcă predominanța tumorilor seroase și a stadiilor avansate de boală (87,8%), respectiv un
nivel mediu al CA 125 de 674,45 U/mL.
VI.2. Realizarea și descrierea lotului martor
În perioada 2016-2018, în cadrul prezentului studiu, au fost recrutare 81 de voluntare
care aveau o medie a vârstei de 42,81 ± 10,87 ani și proveniență majoritar urbană (56,79%).
6
De asemenea, majoritatea nu relatau patologii asociate (85,19%), aveau cel mult studii medii
(76,6%) și o situație materială bună (74,07%).
VI.3. Realizarea și descrierea colecției de ADN
Această etapă a debutat cu semnarea consimțământului informat de către paciente și a
continuat cu recoltarea de sânge periferic, extracția ADN-ului genomic și măsurarea
spectrofotometrică a concentrațiilor de ADN, fiind selectate pentru etapa de amplificare doar
probele care aveau o concentrație de ADN cel puțin egală cu cu 50 μg/ml și un raport DO
260/DO 280 >1,7.
În baza primului criteriu, dintre pacientele diagnosticate cu neoplasm ovarian, o singură
pacientă a fost exclusă din analiză. După aplicarea celui de-al 2-lea criteriu, au fost excluse din
analiza genetică, alte 7 cazuri. Valoarea medie a concentrației de ADN a întregului lot, a fost
de 153,84 ± 103,97 μg/ml. În rândul voluntarelor, concentrația medie a ADN-ului a fost de
168,22 ± 54,24, una din probe neputând fi extrasă, fiind coagulată. După analiza raportul
densităților optice la 260 și 280 nm, constatăm că 3 probe au avut acest raport <1,7. Prin
urmare, din cei 163 de participanți la studiu, doar 151 au intrat în analiza genetică.
VI.4. Analiza genetică a cazurilor de cancer ovarian
VI.4.1. Analiza mutației BRCA1 5382insC la toți participanții la studiu
În acest studiu, am ales efectuarea screening-ului mutației 5382insC prin metoda PCR
– multiplex cu 3 primeri simultan, atât la lotul de pacienți diagnosticați cu neoplasm ovarian,
cât și în cazul lotului martor. Pentru eșantioanele ce au ieșit pozitive pentru mutația 5382insC,
s-a procedat la secvențierea exonului 20 al genei BRCA1, pentru confirmarea prezenței
mutației.
Rezultatele obținute în urma aplicării acestei metode se pot observa în Figura 14.
Astfel, din cele 74 de participante la studiu diagnosticate cu neoplasm ovarian care au intrat în
analiză genetică, 2 dintre ele (OVR055 și OVR058), reprezentând 2,7% din total, sunt
purtătoare ale mutației BRCA1 5382insC. Aceeași mutație a fost căutată și la voluntarele din
lotul martor, nefiind indentifcat niciun caz.
Figura 14. Detecția mutației 5382insC (pistele 17 și 18) prin PCR cu 3 primeri simultan la
lotul de paciente diagnosticate cu neoplasm ovarian; λ=marker de talie 50 pb, pista 1 și 2
corespund controlului negativ, respectiv pozitiv.
VI.4.1.2. Confirmarea mutației BRCA1 5382insC prin secvențiere ADN
S-a efectuat secvențierea exonului 20 al genei BRCA1, atât pe catena sens (forward),
cât și pe catena antisens (reverse), la cele două paciente purtătoare ale mutației BRCA1
5382insC (c.5266dup). Secvențele au fost lecturate și comparate cu secvențele de referință din
bazele de date internaționale, cu ajutorul softului Seqman Lasergene (DNA Star).
7
În Figura 16 sunt prezentate imagini ale electroforegramelor aferente secvenței
exonului B1-e20 pentru pacienta OVR-055, iar în Figura 17 imagini B1-e20 pentru pacienta
OVR058. Ambele imagini confirmă prezența mutației la cele două paciente.
Figura 16. Evidențierea mutației BRCA1 5382insC pe două probe diferite provenind de la
pacienta OVR055. Rândul de jos corespunde secvenței de referință BRCA1 exon 20. Mutația
apare ca picuri “dublate” de la locusul inserției în aval.
Figura 17. Evidențierea mutației BRCA1 5382insC pe două probe diferite provenind de la
pacienta OVR058. Rândul de jos corespunde secvenței de referință BRCA1 exon 20. Mutația
apare ca picuri “dublate” de la locusul inserției în aval.
VI.4.2. Analiza mutației BRCA1 185delAG la toți participanții la studiu
Cu toate că mutația 185delAG nu a fost până în prezent raportată în populația din nord-
estul României (Negură, 2010), aceasta fiind una dintre cele mai comune mutații BRCA1 la
populațiile învecinate. Aceste date ne-au determinat să optăm pentru secvențierea întregului
exon 2, la toți participanții la studiu (pacienți și martori).
VI.4.2.1. Analiza mutației BRCA1 185delAG prin secvențierea exonului 2
Mutația BRCA1 185delAG a fost pentru prima oară identificată în populația din nord-
estul României, la o pacientă cu cancer ovarian seros bilateral. La celelalte paciente și la
voluntarele din lotul martor nu au fost identificate mutații la nivelul exonului 2 al genei BRCA1.
În Figura 23 sunt prezentate imagini ale electroforegramelor aferente secvenței exonului B1-
e2 pentru pacienta OVR-083, care arată prezența mutației.
VI.4.2.2. Confirmarea mutației BRCA1 185delAG prin secvențiere ADN
Au fost secvențiate ambele probe ADN (OVR083-1, OVR-083-2) ale pacientei
identificate ca purtătoare de mutație BRCA1 185delAG, pentru fiecare probă fiind secvențiate
atât catena sens (F) cât și antisens (R). Prin acest sistem de multiplă verificare sunt eliminate
toate posibilitățile de contaminare, erori tehnice, erori de interpretare, fals pozitive sau fals
negative. În Figura 24 sunt prezentate imagini ale electroforegramelor aferente secvenței
exonului B1-e2 pentru pacienta OVR-083, care confirmă prezența mutației.
VI.4.3. Analiza mutației BRCA1 300T>G la toți participanții la studiu
Mutația BRCA1 300T>G este o altă mutație fondatoare des întâlnită la populațiile
estice și în prealabil identificată în populația din nord-estul României (Janavicius, 2010;
8
Negură, 2010). Din acest motiv, am optat pentru secvențierea întregului exon 5 al genei
BRCA1, la toți participanții la studiu (pacienți și martori).
Figura 23. Evidențierea mutației BRCA1 185delAG la pacienta OVR083. Rândul imediat
adiacent corespunde secvenței de referință BRCA1 exon 2. Mutația apare ca picuri “dublate”
de la locusul inserției în aval.
Figura 24. Verificarea mutației BRCA1 185delAG la pacienta OVR083. Rândul de jos
corespunde secvenței de referință BRCA1 exon 2. Mutația apare ca picuri “dublate” de la
locusul inserției în aval.
VI.4.3.1. Analiza mutației BRCA1 300T>G prin secvențierea exonului 5
Mutația BRCA1 300T>G a fost identificată la o pacientă diagnosticată la 60 de ani cu
neoplasm ovarian (Figura 28). La celelalte paciente și la voluntarele din lotul martor nu au fost
identificate mutații la nivelul exonului 5 al genei BRCA1.
Figura 28. Evidențierea mutației BRCA1 300T>G la pacienta OVR062. Mutația
apare ca un pic “dublat” la locusul substituției.
VI.4.3.2. Confirmarea mutației BRCA1 300T>G prin secvențiere ADN
Au fost secvențiate ambele probe ADN (OVR062-1, OVR062-2) ale pacientei
identificate ca purtătoare de mutație BRCA1 300T>G, pentru fiecare probă fiind secvențiate
atât catena sens (F) cât și antisens (R). În Figura 29 sunt prezentate imagini ale
electroforegramelor aferente secvenței exonului B1-e5 pentru pacienta OVR-062, în mai multe
variante, care confirmă prezența mutației.
Figura 29. Verificarea mutației BRCA1 185delAG la pacienta OVR062. Rândul de jos
corespunde secvenței de referință BRCA1 exon 5. Mutația apare ca picuri “dublate” la
locusul substituției.
9
VI.4.4. Secvențierea completă a genelor BRCA1 și BRCA2 la 10 cazuri selecționate din lotul
de paciente diagnosticate cu neoplazie ovariană
În vederea unei secvențieri complete a ambelor gene BRCA, am selecționat 10 cazuri,
altele decât cele la care s-a identificat deja o mutație, din lotul de paciente diagnosticate cu
neoplasm ovarian. Criteriile de selecție au fost reprezentate de vârsta la diagnostic foarte tânără
(<45 de ani) și/sau existența un istoric familial încărcat. Rezultatele secvențierii sunt redate în
Tabelul XXVIII.
VI.4.4.2. Confirmarea mutațiilor identificate
La fel ca în cazul mutațiilor precedente, și în cazul celor identificate prin secvențiere
completă a fost necesară verificarea prezenței pe două probe independente provenite de la
același pacient, prin secvențierea ambelor lanțuri ADN. Toate cele 3 mutații identificate au fost
confirmate la cele 4 paciente purtătoare, așa cum reiese din imaginile electroforetice aferente
prezentate în Figurile 45-47.
Tabelul XXVIII. Lista pacientelor selectate pentru secvențiere completă BRCA1/2 și
mutațiile identificate la acestea.
Figura 45. Confirmare prezenței mutației BRCA1 c.1687C>T la pacienta OVR094 prin
secvențierea exonului 11-3 al genei BRCA1. Mutația apare sub forma unui pic dublat indicat
printr-o linie verticală.
Figura 46. Confirmare prezenței mutației BRCA2 c.9371A>T la pacienta OVR079 prin
secvențierea exonului 25 al genei BRCA2. Mutația apare sub forma unui pic dublat indicat
printr-o linie verticală.
10
Figura 47. Confirmarea prezenței mutației BRCA2 c.5946delT la pacientele OVR020 și
OVR054 prin secvențierea exonului 11-13 al genei BRCA2. Mutația apare sub forma unei
serii de picuri dublate începând cu locusul indicat printr-o linie verticală.
VI.4.5. Investigarea unor regiuni genice BRCA adiționale, la toți participanții la studiu
Au fost investigate prin secvențiere și alte regiuni BRCA susceptibile de a conține
mutații genice recurente sau fondatoare, însă la nivelul acestor regiuni nu au fost identificate
mutații în lotul nostru de studiu.
VI.4.6. Comunicarea rezultatelor către pacienții din lotul de studiu
Comunicarea rezultatelor către pacienții din lotul de studiu, este o parte extrem de
importantă din întreg ansamblul denumit diagnostic molecular. Procedura pe care noi am
imaginat-o se adresează doar cazurilor la care s-a efectuat secvențierea completă a ambelor
gene BRCA. Astfel, toate participantele la studiu care au fost depistate cu mutații în genele
BRCA și care corespund criteriului enunțat mai sus, vor fi invitate la Departamentul de
Oncogenetică al UMF Iași, pentru a li se comunica personal rezultatele testelor genetice, dacă
vor dori să le afle. În cazul în care se constată decesul pacientei testată genetic și ea este
depistată cu mutație în gena BRCA1 sau BRCA2, rezultatul va fi comunicat rudelor de gradul
I, II sau III (în această ordine și dacă acestea există). Acest fapt este posibil doar în cazul în
care pacienta dorește acest lucru și-l notifică în consimțământul informat pe care îl semnează.
În cazul în care pacienta se prezintă personal pentru aflarea rezultatului, acesta i se va
comunica atât verbal, cât și în scris. I se va explica semnificația acestui diagnostic molecular,
implicațiile pe care le are cu privire la starea ei de sănătate și a altor membri ai familiei, modul
de transmitere al acestor mutații și măsurile de prevenție care se pot lua în fiecare caz. De
asemenea, va fi sfătuită să comunice rezultatul și medicului oncolog la care este în evidență.
Pacientei i se va explica care sunt riscurile de transmitere ale acestei mutații la copii/nepoți și
ce implicații are depistarea unei astfel de mutații pentru urmași. I se va prezenta riscul estimat
de a dezvolta o patologie malignă, pentru un purtător sănătos și i se va propune să comunice
rezultatul testului și altor membri ai familiei (copii, frați, surori etc), iar dacă aceștia doresc,
să-i direcționeze către Departament de Oncogenetică pentru consultație și diagnostic
molecular. În cazul în care pacienta refuză acest lucru, ancheta oncogenetică se va opri la acel
moment.
VI.5. Analiza factorilor de risc non-genetici
În urma analizei factorilor de risc pentru lotul de pacientele diagnosticate cu neoplasm
ovarian, se constată predominanța pacientelor nefumătoare (74,39%), respectiv a celor
supraponderale sau obeze (64,63%). Vârsta medie la prima menstruație a fost de 13,67 ± 1,75
ani, iar media anilor de cicluri ovulatorii neîntrerupte a fost de 33,62 ± 8,15 ani. Cele mai multe
paciente aveau cel puțin o naștere (88,59%), media numărului de nașteri fiind de 1,89 ± 1,30.
Doar 43,9% dintre paciente nu relatau avorturi, cele mai multe admițând că au avut 1-5 avorturi
(53,7%). De asemenea, media vârstei la prima naștere a fost de 20,23 ± 8,67 ani, iar dintre
acestea, doar 24,4% nu au alăptat copiii la sân.
11
Doar trei paciente, dintre cele incluse în studiu, au urmat tratament hormonal substitutiv
postmenopauză, durata maximă a acestuia fiind de trei luni. În schimb, contraceptivele orale
au fost utilizate de 19,5% dintre pacientele participante la studiu, durata medie a utilizării
acestui tip de contracepție fiind de 4,98 ± 17,51 luni. Peste 68% dintre paciente realatau că au
efectuat, într-o perioadă de 3 ani prediagnostic, cel puțin o echografie intravaginală, media
fiind de 2,01 ± 2,15.
La analiza factorilor de risc în rândul voluntarelor participante la studiu, se remarcă
faptul că doar 3,7% dintre acestea erau fumătoare, respectiv normoponderale. Vârsta medie la
prima menstruație a fost de 13,58 ± 1,2 ani, iar durata medie de cicluri ovulatorii neîntrerupte
a fost de 29,25 ± 10,83 ani. Cele mai multe voluntare aveau cel puțin o naștere (79%), media
numărului de nașteri fiind de 1,58 ± 1,12. De asemenea, majoritatea nu relatau avorturi
(60,5%), media vârstei la prima naștere a fost de 18,11 ± 10,09 ani, iar numărul mediu al lunilor
de alăptare la sân, a fost de 6,59 ± 5,52.
Toate cele 81 de voluntare participante la studiu au negat utilizarea terapiei hormonale
de substituție, 21% dintre acestea admințând consumul de contraceptive orale. Echografii
intravaginale de control, în ultimii 3 ani, au efectuat 59,3% dintre voluntarele participante la
studiu.
La analiza comparativă a celor două loturi, diferențe semnificative statistic se decelează
doar în privința perioadei de cicluri ovulatorii neîntrerupte, numărul mediu al anilor în care
pacientele au avut ovulație, fiind mai mare cu 4,36 ± 1,5 ani, decât numărul mediu înregistrat
în dreptul voluntarelor. (Tabelul XL).
În urma analizei statistice a relației dintre diferiți factori de risc non-genetici și vârsta
la diagnostic, s-au constatat corelații semnificative statistic, doar în dreptul IMC, nivelului de
educație și a situației economice (Tabelul XLVI).
Datele obținute în urma analizei statistice a relației dintre diferiți factori non-genetici
studiați și vârsta la prima menstruație, arată existența unei corelații semnificative statistic a
acesteia cu IMC (Tabelul XLIX). De asemenea, la analiza relației dintre diferiți factori non-
genetici și riscul de apariție a cancerului ovarian, se constată că doar consumul de tutun și
durata ciclurilor ovulatorii neîntrerupte mai mare de 35 de ani, au trecut pragul semnificației
statistice (Tabelul LVII).
Tabelul XL. Comparație între valorile medii ale diferitelor variabile măsurate la cele două
loturi de studiu (T-test).
12
Tabelul XLVI. Datele obținute în urma analizei statistice a relației dintre diferiți factori de
risc non-genetici și vârsta la diagnostic.
VI.6. Analiza factorilor non-genetici în funcție de tipul histopatologic al tumorii ovariene
Rezultatele obținute în urma comparării valorilor medii a unor factori non-genetici, la
pacientele depistate cu tumori ovariene seroase și cele diagnosticate cu alte tipuri histologice,
s-au constata diferențe semnificative statistic doar în privința vârstei la diagnostic și a duratei
perioadei de cicluri ovulatorii neîntrerupte (Tabelul LVIII).
Când s-a analizat relația dintre diferiți factori non-genetici și riscul de apariție a
cancerului ovarian seros, s-a constatat că situația economică și nivelul de CA 125 modifică
acest risc (Tabelul LXIV).
Tabelul XLIX. Datele obținute în urma analizei statistice a relației dintre diferiți factori
studiați și vârsta la prima menstruație.
Tabelul LVII. Relația dintre diferiți factori studiați și riscul de cancer ovarian.
*se referă la șansele de nu fi diagnosticat cu cancer ovarian
13
Tabelul LVIII. Comparație între valorile medii ale diferitelor variabile măsurate la
cele două loturi de studiu.
VI.7. Analiza factorilor de risc la pacienții identificați cu mutație
Din cele 82 de paciente diagnosticate cu neoplasm ovarian, la 8 dintre acestea,
reprezentând 9,75% din total, s-au identificat mutații patogene. Dintre acestea, 6 (75%)
paciente erau din mediul urban, iar 2 (25%) din mediul rural. Vârsta la diagnostic a variat între
36 și 67 de ani, cu o medie 53,6 ± 7,85 ani. Cele mai multe (62,5%, n=5) au fost diagnosticate
cu neoplasm ovarian bilateral, doar 2 (25%) relatau antecedente persoanle patologice, iar
37,5% (n=3) erau fumătoare.
Din cele 8 paciente, 7 aveau istoric familial, iar 4 dintre ele relatau cel puțin 2 rude până
la gradul III, diagnosticate cu o formă de neoplasm. Cele mai multe paciente (76%, n=6), aveau
cel puțin studii medii și relatau o situație economică bună. Indicele de masă corporală a variat
între 15,2 și 35,2 cu o medie de 24,87 ± 5,85. Vârsta la prima menstruție a fost cuprinsă între
13 și 14 ani, cu o medie de 13,5 ± 0,53 ani. Durata perioadei menstruale, până la momentul
diagnosticului, a fost cu prinsă între 22 și 44 de ani, cu o medie de 32,3 ± 7,53 ani. Nuliparitatea
a fost relatată de 2 paciente (25%), iar dintre celelalte 6, o singură pacientă avea mai mult de 2
nașteri. De asemenea, media vârstei la prima naștere a fost de 21 de ani, patru paciente având
prima naștere la o vârstă mai mică sau egală cu 20 de ani. Din cele 6 paciente care au născut,
4 au alăptat cel puțin 10 luni iar o pacientă doar 3 luni. Doar 2 paciente a admis efectuarea de
avorturi. Doar 3 paciente au admis utilizarea contraceptivelor orale, durata fiind de maxim 3
luni. În ceea ce privește echografiile intravaginale efectuate înainte de diagnostic, din cele 8
paciente, 4 (50%) nu au efectuat nici măcar o echografie într-o perioadă de 3 ani anterior
diagnosticării. Cele care au efectuat echografii, relatează o frecvența de cel mult 3 echografii
pe an. Majoritatea (n=7) au fost diagnosticate în stadii avansate: 3 paciente în stadiu III,
respectiv 4 paciente depistate în stadiul IV. De asemenea, 5 paciente aveau tumori de tip seros,
valoarea CA 125 a variind între 157 U/mL și 12.691 U/mL, cu o medie de 2022,1 ± 4347,93
U/mL.
La analiza comparativă cu privire la factorii non-genetici studiați, între pacientele
diagnosticate cu neoplasm ovarian, la care s-au identificat mutații și cele fără mutație, s-au
identificat diferențe semnificative statistic doar în dreptul numătului de avorturi, respectiv a
nivelului de CA 125 (Tabelul LXVI). Totuși, când s-a analizat predictibilitatea factorilor non-
genetici cu privire la statusul de purtător al unei mutații genice, nu s-au identificat elemente
care să treacă pragul semnificației statistice (Tabelul LXXI).
14
Tabelul LXIV. Relația dintre diferiți factorii non-genetici și riscul de neoplasm ovarian de
tip seros.
*se referă la șansele ca o pacientă să nu fie diagnosticată cu tumoră ovariană seroasă
VI.8. Elaborarea unui protocol de supraveghere oncogenetică și instituire a terapiei
chirurgicale profilactice la cazurile cu risc înalt de cancer ovarian
Protocolul de supraveghere oncogenetică și tratament profilactic este dezvoltat pe două
mari direcții: evaluarea riscului de cancer ereditar și prevenția cancerului ovarian ereditar. În
cadrul evaluării riscului de cancer ereditar am stabilit ca toate cazurile diagnosticate cu
neoplasm ovarian de tip epitelialt, să fie propuse pentru testare genetică.
Pentru persoanele fără istoric personal de cancer care doresc să fie testate, protocolul a
fost structurat pe trei niveluri de decizie: medic de familie, oncogenetician și grup de
consultanță pluridisciplinară. În cazul în care după testarea genetică se indentifică o mutație ce
conferă risc înalt de apariție a cancerului ovarian, persoanei în cauză i se va propune efectuarea
unei intervenții chirurgicale cu viză profilactică. În cazul în care persoana refuză, ea va putea
fi inclusă într-un program de supraveghere oncogenetică (Figura 97).
Tabelul LXVI. Comparație între valorile medii ale diferitelor variabile măsurate la cele două
grupuri de paciente diagnosticate cu neoplasm ovarian (t-test).
* Corecția Leven Test
15
Tabelul LXXI. Implicațiile factorilor non-genetici în determinarea statusului mutagen la
paciente diangosticate cu neoplasm ovarian.
Figura 97. Schema protocolului de supraveghere oncogenetică și instituire a terapiei
chirurgicale profilactice.
CAPITOLUL VII. DISCUȚII
VII.1. Discuții cu privire la caracteristicele loturilor studiate
Comparând media vârstei la diagnostic, identificată în cadrul lotului de paciente cu
neoplasm ovarian cu datele oficiale publicate în multe din țările dezvoltate, se observă că în
România, vârsta la diagnostic pare să fie mai scăzută. Conform American Society of Clinical
Oncology (ASCO), 68% dintre femei sunt diagnosticate cu neoplasm ovarian după vârsta de
55 de ani și doar 32% sunt diagnosticate înainte de această vârstă (cancer.net). Această
16
proporție se respectă în majoritatea rapoartelor realizate de statele Occidentale. În SUA,
mediana vârstei la diagnostic, în cazul cancerului ovarian, este de 63 de ani (seer.cancer.gov),
cu 14,5 ani mai mult decât mediana vârstei la diagnostic identificată de noi, în cadrul lotului
studiat (48,5 ani).
Pe de altă parte, studii efectuate la paciente diagnosticate cu cancer ovarian din Europa
de Est, decelează o vârstă la diagnostic mai scăzută decât cea menționată anterior în dreptul
țărilor Occidentale. Astfel, în Belarus mediana vârstei la diagnostic raportată de o publicație
care a analizat 158 de cazuri de cancer ovarian, este de 56,2 ani (Savanevich et al., 2014). De
asemenea, o publicație care a analizat cazuri de cancer ovarian la femei din Letonia, identifică
o medie a vârstei la diagnostic foarte asemnătoare (46,2 ani) cu cea identificată în acest studiu
(Tikhomirova et al., 2005). Totuși, numărul relativ mic de paciente analizate de autorii acestor
studii, ne determină să privim cu precauție aceste comparații.
În România, există foarte puține publicații cu privire la cancerul ovarian. Studiile
existente prezintă date apropiate de cele raportate în țări ale Europei de Est. Astfel, Furau și
colegii, într-o publicație din anul 2011, pe un lot de 82 femei diagnosticate cu cancer ovarian,
raportează o vârsta medie la diagnostic de 51,46 ± 14,28 ani (Furau et al., 2011). Un alt studiu
efectuat în România, care a analizat 50 de femei diagnosticate cu cancer ovarian, identifică o
vârstă medie la diagnostic de 54,44 ± 13,84 ani (Dașcău et al., 2012).
Totuși, trebuie să ținem cont de faptul că, în studiul nostru, criteriul principal de selecție
a fost reprezentat de vârsta la diagnostic <60 de ani, fapt care a influențat în mod cert rezultatele
prezentate. Chiar și așa, vârsta medie la diagnostic raportată de noi, este mult mai apropiată de
cea găsită de alți autori în studii efectuate în România și alte țări ale Europei de Est, decât cea
prezentată de publicațiile Occidentale. Acest fapt ne-ar tenta să afirmăm că vârsta la diagnostic
a cancerului ovarian în Europa de Est și în mod particular, în România, este mai scăzută decât
în țările Occidentale. Însă, numărul mic de publicații din țara noastră și din Europa de Est în
general, cu privire la cancerul ovarian, coroborat cu lipsa de anvergură a acestora, ne determină
să fim rezervați în a transforma ipoteza de mai sus, într-o concluzie fără echivoc. Dacă această
diferență ar fi confirmată de studii ulterioare, mult mai ample, efectuate la nivel național, s-ar
deschide oportunități enorme de cercetare, atât din punct de vedere al epidemiologiei
cancerului ovarian în România, cât și din punct de vedere al factorilor de risc, genetici și non-
genetici.
La analiza mediului de proveniență, cele mai multe paciente luate în studiu, proveneau
din mediul urban (58,5%), cu 17% mai multe decât cele cu proveniență din mediul rural.
Numeroase alte studii indentifică proporții asemănătoare (Dey et al., 2010; Szpurek et al., 2013;
Angkurawaranon et al., 2014; Bahk și Khang, 2016). Explicațiile pentru faptul că majoritatea
studiilor în legătură cu cancerul ovarian, indică proveniența majoritar urbană a acestei maladii,
sunt legate preponderent de o expunere mai mare la factori de risc non-genetici precum:
adoptarea unui stil de viață sedentar, o alimentație bazată pe produse bogate în grăsimi animale
și carbohidrați, de cele mai multe ori asociată cu obezitate și scăderea vârstei la prima
menstruație.
Un alt aspect interesant, obsevat după analiza lotului de paciente neoplazice, este faptul
că 45,1% dintre acestea, aveau istoric familial de boli neoplazice. Istoricul familial are o
importanță deosebită în evaluarea riscului de cancer ovarian. Chiar și cazurile în care istoricul
familial cuprinde alte tipuri de cancer, acestea conferă un risc suplimentar de apariție a
tumorilor ovariene maligne. Într-un studiu care a inclus 24.757 de mame și 8.138 de fiice
diagnosticate cu cancer ovarian, calcularea incidenței standardizate (standardized incidence
ratio – SIR) pentru cancerul ovarian, arată că femeile care aveau rude de gradul I diagnosticate
17
cu cancere ale tractului digestiv superior, aveau un risc sporit de a dezvolta cancer ovarian
(SIR=1,14) (Hemminki et al., 2011).
În ceea ce privește statusul socio-economic al pacientelor cu tumori ovariene maligne
incluse în studiu, se remarcă faptul că procentul celor care aveau studii elementare este aproape
dublu față de cele cu studii superioare (31,7% vs 17%), diferența fiind semnificativă statistic
(p=0,001). De asemenea, procentul de paciente care relatau o situație financiară precară, era de
trei ori mai mare decât a celor cu o situație financiară foarte bună (24,4% vs 8,5%), diferența
fiind semnificativă statistic (p<0,01). O meta-analiză recentă care a inclus 18 studii din Europa,
Australia și SUA cu privire la influența factorilor socio-economici asupra riscului de cancer
ovarian, identifică o diferență infimă între pacientele diagnosticate cu cancer ovarian care
aveau studii superioare și cele fără astfel de studii (51% vs 49%) (Praestegaard et al., 2016).
Totuși, nu este dificil de observat că multe din pacientele diagnosticate cu cancer ovarian, atât
din România, cât și din țări puternic industrializate, sunt din categoria persoanelor cu un status
socioeconomic inferior. Explicațiile acestui fenomen sunt pur speculative, dar nu putem să nu
ne gândim că ar putea exista o asociere între alimentația de slabă calitate, nivelul de școlarizare
redus, stresul, alcoolismul, asociat de cele mai multe ori cu o situație materială precară, și o
creștere a ratei cancerului ovarian în rândul acestei categorii de populație.
După analizarea tipurilor histologice identificate la pacientele din lotul nostru, se
remarcă predominanța tumorilor epiteliale (96%), dintre care peste 80% sunt de tip seros.
Procente asemănătoare ale tumorilor seroase sunt raportate de o altă publicație care a analizat
date obținute din 69 de registre oncologice aparținând mai multor țări europene. Astfel,
Oberaigner et al., după anliza a 97.691 de cazuri diagnosticate cu cancer ovarian, identifică
tumori seroase la 45% dintre acestea, tumori ale celulelor germinale la 1,5% din cazuri, tumori
mucinoase la 10,1% din cazuri, iar 35,9% și 6,8% reprezentau alte tipuri de tumori ovariene
maligne, respectiv tumori alte căror tip histologic era nespecifiat (Oberaigner et al., 2012).
În ceea ce privește nivelul de CA 125 identificat la pacientele din lotul studiat, se
remarcă faptul că, la 95% dintre acestea nivelul acestui marker, la momentul diagnosticului,
era mai mare de 100 U/mL. Această constatare, pare să confirme utilitatea dozării CA 125 în
screeningul cancerului de ovar.
Carateristicile lotului martor sunt foarte asemănătoare cu cele ale lotului de paciente
diagnosticate cu neoplasm ovarian, diferențe semnificative statistic fiind indentificate doar în
dreptul vârstei.
VII.2. Discuții cu privire la rezultatele obținute în urma analizării factorilor de risc non-
genetici, la cele două loturi studiate
Din cele 82 de paciente diagnosticate cu cancer ovarian, doar 25,6% au declarat că sunt
fumătoare. Această proporție de fumătoare, este mult mai mică decât cea raportată de Beral și
colegii după analiza a 51 de studii privind realția consumului de tutun cu riscul de cancer
ovarian. Rezultatele acestei metaanalize, în care au fost incluse 28.144 de femei diagnosticate
cu cancer ovarian, arată că 43,15% (n=12.133) dintre acestea, fumaseră sau erau fumătoare
active (Beral et al., 2012).
Obezitatea în rândul pacientelor diagnosticate cu neoplasm ovarian, care au fost incluse
în acest studiu, a fost depistată în proporție de 20,8%. Însă, dacă includem și pacientele care
erau supraponderale, acest procent se multiplică de 3 ori (64,7%). Un studiu care a vizat
populația Afro-americană, raportează un procent de aproximativ 3 ori mai mare (61,8%) de
paciente cu obezitate, diagnosticate cu neoplasm ovarian (Bandera et al., 2016). Aceste date
18
vin să confirme cercetările care arată că aproximativ 60% din populația adultă a țărilor puternic
industrializate, suferă de obezitate (Avgerinos et al., 2019).
Cu privire la datele obținute după analiza factorilor de risc asociați vieții reproductive,
s-a constatat că media vârstei la prima menstruație, la pacientele neoplazice, a fost de 13,67 ±
1,75 ani, cele mai multe indicând debutul ciclurilor ovulatorii la vârsta de 14 (35,4%), respectiv
13 și 12 ani (fiecare cu 15,9%). Prin comparație, alte studii raportează medii și proporții ale
vârstei la prima menstruație, foarte asemănătoare. Astfel, Gay et al., pe un lot de 107 paciente
diagnosticate cu cancer ovarian, identifică o medie a vârstei primei menstruații de 14,4 ± 1,96
ani și un procent de paciente care indicau debutul perioadei menstruale la o vârstă ≥14 ani, de
66,3% (Gay et al., 2015). Nici în ceea ce privește durata totală a perioadei reproductive, nu
există diferențe majore între datele obținute în studiul nostru și alte publicații. Astfel, dacă noi
am găsit că 72% din pacientele diagnosticate cu neoplasm ovarian, aveau mai mult de 30 de
ani cicluri ovulatorii, media fiind de 33,63 ± 8,15 ani, Gay și colegii raportează o medie foarte
asemănătoare, de 35,1 ± 4,93 ani, cu 81,3% dintre paciente având peste 30 de ani de cicluri
menstruale (Gay et al., 2015). Prin urmare, putem spune că între rezultatele obținute în studiul
nostru și datele publicate în literatură cu privire la vârsta primei menstruații și durata totală a
perioadei reproductive, nu sunt diferențe semnificative.
Deși nuliparitatea este recunoscută ca factor de risc pentru cancerul ovarian (Webb și
Jordan, 2017), doar 13,4% din pacientele incluse în lotul de cancere ovariene, se declarau
nulipare. Proporții asemănătoare de paciente depistate cu această maladie, care se declarau
nulipare, au fost identificate și în alte studii. Astfel, Gaitskell et al. într-un studiu efectuat pe
un lot de 8.719 de paciente cu neoplasm ovarian, arată că 14,52% din acestea erau nulipare
(Gaitskell et al., 2018). De asemenea, Gay et al. raportează un procent de 13,1% al nuliparelor,
iar Bandera et al., 18,7% (Gay et al., 2015; Bandera et al., 2017).
Și în ceea ce privește media de nașteri, există similitudini cu datele din literatură. Neale
et al., pe un lot de 1.062 de cazuri de cancer ovarian, raportează o medie de 2 ± 0,9 nașteri, iar
Gay et al., raportează o medie de 3,54 ± 2,34 nașteri (Neale et al., 2005; Gay et al., 2015).
Același lucru este observat și după ce s-a efectuat analiza datelor cu privire la vârsta primei
nașteri. Media vârstei la prima naștere, raportată în cadrul lotului nostru fiind de 20,23 ± 8,67
ani, cele mai multe paciente având vârsta la prima naștere sub 24 de ani (53,65%). Prin
comparație, Neale et al. arată că 64,7% din pacientele cu neoplasm ovarian, incluse în studiu,
aveau vârsta la prima naștere <24 de ani (Neale et al., 2005).
Nu sunt discrepanțe majore între datele obținute în acest studiu și literatură, nici în ceea
ce privește alăparea copiilor la sân. În lotul studiat, 75,6% din paciente au alăptat la sân cel
puțin o lună, cele mai multe (63,4%) avâd perioada de alăptare de cel mult 12 luni. Date
asemănătoare au fost publicate de Jordan et al. într-un studiu în care au fost analizate 881 de
cazuri de cancer ovarian. Autorii acestei cercetări arată că 67,5% din numărul total de paciente
au alăptat cel puțin o lună, iar 19,1% din acestea au alăptat >18 luni (Jordan et al., 2012).
Din cele 82 de paciente cu neoplasm ovarian, doar 3,7% au relatat că au urmat un
tratament hormonal substitutiv anterior diagnosticului, durata fiind de cel mult 3 luni. Aceste
cifre se pot explica prin faptul că marea majoritate a femeilor cu tumori ovariene maligne, luate
în studiu, nu erau la menopauză în momentul depistării acestei boli, aceasta (menopauza)
survenind ulterior, după intervenția chirurgicală. Prin urmare, în acest studiu, nu putem lua în
considerare impactul acestui tip de terapie asupra cancerului ovarian.
În schimb, terapia cu anticoncepționale orale a fost utilizată de 19,5% din pacientele
luate în studiu, durata medie fiind de 4,98 ± 17,51 luni. Gay et al. a raportat că 34,6% din
pacientele studiate, au utilizat acest tip de contracepție, media fiind de 10,5 luni (Gay et al.,
19
2015). Procente chiar mai mari sunt raportate de alți autori: 60,7% (Modugno et al., 2019),
69,3% (Bandera et al., 2016) și 76,6% (Jordan et al., 2012).
De menționat este faptul că, deși aproximativ 70% din pacientele chestionate, relatau
că au efectuat cel puțin o echografie cu 3 ani înainte de diagnostic, procentul de paciente
diagnosticate în stadiile III și IV este de aproximativ 90%. Această constatare, pare să confirme
datele din literatură care evidențiază ineficiența acestor investigații imagistice în depistarea
timpurie a cancerului ovarian (Jacobs et al., 2016; Smith et al., 2017).
Însumând datele de mai sus, reiese faptul că între datele obținute în acest studiu și cele
publicate în literatura de specialitate cu privire la factorii de risc ai cancerului ovarian, precum
consumul de tutun sau cei asociați vieții reproductive, nu sunt diferențe majore.
Pentru a avea o imagine chiar mai completă asupra celor prezentate mai sus, am analizat
și datele colectate de la lotul martor, comparând rezultatele obținute, atât între cele două loturi
studiate, cât și cu referințe existente în literatura de specialitate. Cu excepția duratei perioadei
menstruale și a consumului de tutun, care a fost mai mare, în medie, cu 4,36 ± 1,5 ani, respectiv
un număr de 7 ori mai mare de paciente diagnosticate cu cancer ovarian care fumau, diferențele
fiind semnificative statistic, între toți ceilalți paramentri comparați nu au existat diferențe care
să treacă pragul semnificației statistice. În schimb, numeroase publicații din litertură identifică
diferențe semnificative între loturile de cazuri și cele de martori, cu privire la IMC (Jordan et
al., 2012; Gay et al., 2015), vârsta la prima menstruație (Pelucchi et al., 2007; Gay et al., 2015),
durata alăptării, numărul de nașteri (Jordan et al., 2012; Gay et al., 2015; Cook et al., 2017).
Luate în ansamblu, datele obținute de noi cu privire la factorii non-genetici, cu impact
recunoscut asupra cancerul ovarian, cu câteva excepții, nu corespund cu datele raportate în
literatură. O posibilă explicație pentru aceste neconcordanțe, ar putea fi cea legată de
dimensiunile loturilor. Cele mai multe publicații care fac o analiză a acestori factori non-
genetici, au loturi mult mai mari care le oferă o perspectivă mult mai largă și mai precisă asupra
relației acestor factori cu neoplasmul ovarian.
După această analiză, având în vedere că pacientele incluse în studiul nostru au fost
diagnosticate (cel puțin aparent), la o vârstă mai precoce decât cea raportată de alte publicații
din Occident (și nu numai), am hotărând să căutăm o eventuală corelație a acesteia, cu diverși
factori de risc non-genetici, care să explice aceste diferențe. Astfel, s-a identificat o slabă
corelație pozitivă, semnificativă statistic, între vârsta la diagnostic și indicele de masă
corporală. Prin analogie inversă, acest rezultat semnifică faptul că, cu cât indicele de masă
corporală este mai scăzut, cu atât scade vârsta la diagnostic. Deși s-ar părea că această
constatare vine în contradicție cu datele din literatură care confirmă relația directă între riscul
de cancer ovarian și gradul înalt de obezitate (Olsen et al., 2013; Poorolajal et al., 2014), acest
rezultat nu poate fi interpretat fără să ținem cont de faptul că IMC, a fost mai scăzut în dreptul
lotului de cancer ovarian, prin comparație cu lotul martor.
Când am analizat relația dintre vârsta la diagnostic și nivelul de educație, pentru a obține
rezultate mai clare, am separat nivelul de educație pe doar 2 nivele: paciente cu studii
superioare și paciente fără studii superioare. După analiza statistică, între cele două variabile
se remarcă o slabă corelație negativă, semnificativă statistic. De asemenea, a fost identificată o
corelație negativă, semnificativă statistic, între vârsta la diagnostic și statusul economic.
Această scădere a vârstei la diagnostic odată cu creșterea nivelului educație, ar putea avea
corespondent în realitate. Un nivel de educație superior, care în cele mai multe cazuri vine
împreună cu o situație materială bună și o educație medicală superioară, permite femeilor să
fie, dacă nu monitorizate în mod corespunzător, măcar diagnosticate la primele semne de boală.
20
Urmând modelul de mai sus, au fost căutate corelații și în ceea ce privește vârsta la
prima menstruație și alți factori de risc non-genetici ai cancerului ovarian. Această analiză a
fost efectuată pe baza datelor din literatură conform cărora, diferiți factori non-genetici
modifică riscul de cancer ovarian în mod indirect, prin modificarea vârstei la prima menstruație
(Grandone et al., 2013). Dintre acestea, o corelație negativă, semnificativă statistic cu vârsta la
prima menstruație, a fost identificată doar în cazul indicelui de masă corporală (Tabelul
XLIX). Astfel, cu cât pacientele incluse în studiu aveau un grad de obezitate mai ridicat, cu
atât vârsta la prima menstruație era mai scăzută.
Următoarea etapă în analiza datelor colectate de la ambele loturi, cu privire la factorii
non-genetici, a fost estimarea riscului de cancer pe care îl conferă aceștia. După calcularea
riscul de cancer ovarian la femeile incluse în studiu care se declarau fumătoare, acesta a fost
de aproximativ 8 ori mai mare decât cel al nefurmătoarelor. Această valoare este semnificativă
statistic (Tabelul LVII). Un risc de cancer ovarian, dar mult mai scăzut decât cel obținut de
noi, a fost identificat de Kelemen et al. într-un studiu de tip caz-martor, în care a analizat 613
paciente afro-americane diagnosticate cu cancer ovarian și 752 de martori. De asemenea, un
risc crescut de cancer ovarian, semnificativ statistic, a fost identificat și în cazul unei durate
totale prelungite de cicluri menstruale. Astfel, pentru fiecare an în plus de cicluri ovulatorii,
riscul de a dezvolta un cancer ovarian, creștea de 1,06 ori. Date asemănătoare au fost raportate
și de alți autori (Schildkraut et al., 2001; Gay et al., 2015; Wentzensen et al., 2016). Foarte
aproape de semnificația statistică a fost valoarea OR obținută la calcularea riscului de neoplasm
ovarian printre femeile incluse în studiu care au utilizat contraceptivele orale. Astfel, femeile
care aveau <6 luni de utilizare a acestui tip de medicație, aveau un risc diminuat de 4,6 ori
(p=0,057). Un procent identic de reducere a riscului de cancer ovarian, dar carea avea
semnificație statistică, a fost obținut de Cook et al. într-un studiu în care au fost incluse de 854
de cazuri și 2.139 de martori (Cook et al., 2017).
Există studii care arată că riscul de boală la persoanele fără istoric personal de cancer
ovarian, dar care au rude de gradul I diagnosticate cu această maladie, diferă în funcție de tipul
histologic (Zheng et al., 2018). Prin urmare, am decis să facem o analiză separată a cazurilor
cu cancer ovarian seros, comparând datele obținute, cu cele identificate la celelalte tipuri
histologice. O astfel de analiză ar fi utilă în perspectiva constituirii unor modele complexe de
evaluare a riscului de cancer ovarian și realizării unor modele personalizate de supraveghere și
tratament a bolii neoplazice a ovarului.
Dintre toate variabilele comparate, doar în privința vârstei la diagnostic a fost observată
o diferență semnificativă statistic. Astfel, pacientele care nu aveau tumori ovariene seroase, au
fost diagnosticate la vârste mai precoce (42,56 ± 10,58 ani) decât cele cu tumori seroase (48,44
± 7,34 ani ). Datele din literatură cu privire la acest aspect, sunt controversate. Dacă unele
publicații indică vârste mai precoce în dreptul tumorilor seroase (Koushik et al., 2017), altele
au publicat rezultate asemănătoare cu cele obținute de noi (Riman et al., 2004; Jordan et al.,
2005).
De asemenea, o altă diferență semnificativă statistic, a fost observată între numărul
mediu de ani în care pacientele au avut cicluri ovulatorii. Astfel, în dreptul pacientelor cu
tumori seroase s-a înregistrat o perioadă de prezență a ciclurilor ovulatorii, mai mare decât cea
a pacientelor care au fost diagnosticate cu alte tipuri histologice de cancer ovarian (34,77 ±
7,28 ani vs 28,87 ± 9,95 ani). Aceste date par să fie în acord cu cele din literatura de specialitate,
cu excepția tumorilor cu celule clare, la care, a fost identificată o perioadă mai îndelungată de
cicluri ovulatorii, decât cea raportată la tumorile seroase (Riman et al., 2004).
21
A 2-a etapă a acestei analize defalcate pe tipuri histologice, a fost reprezentată de
estimarea riscului de cancer ovarian seros, pe care factorii non-genetici îl conferă. Dintre
acestea, doar riscul estimat în cazul situației economice precare și a nivelului ridicat de CA
125, este semnificativ statistic. Foarte aproape de a trece pragul semnificației statistice a fost
și riscul estimat pentru vârsta la prima naștere (Tabelul LXIV). Prin comparație, Rossing et
al. identifică un risc mai mare de cancer ovarian seros (OR=1,3) la fumătoare, comparativ cu
celelalte tipuri histologice, exceptând tumorile mucinoase (OR=1,8) (Rossing et al., 2008).
Date asemănătoare cu cele identificate de Rossing et al., sunt publicate și de alți autori (Riman
et al., 2004; Wentzensen et al., 2016). În studiul nostru, doar 8,5% (n=7) din paciente au fost
depistate cu tumori mucinoase, iar dintre acestea, o singură pacientă s-a declarat fumătoare.
Pentru acest motiv am decis să nu facem o analiză defalcată pe toate tipurile histologice.
VII.3. Discuții cu privire la rezultatele obținute în urma analizării factorilor de risc genetici
În studiul nostru, am identificat mutații genice la 9,75% (n=8) din cele 82 de cazuri de
cancer ovarian. Însă, dacă ținem cont de faptul că doar 74 de cazuri de cancer ovarian au intrat
în analiza genetică, procentul real este de 10,81% din total. Cum această creștere a
procentajului nu este una majoră și pentru a nu crea confuzii, am preferat să raportăm toate
datele identificate după analiza genetică, la întreg lotul de cancere ovariene. Prin comparație,
un studiu efectuat în Ungaria, identifică mutații în gena BRCA1 (185delAG, 300T/G,
5382insC), la 11% din pacientele cu neoplasm ovarian studiate (van der Looij et al., 2000). În
Ucraina, Gorodetska et al. identifică mutații în gena BRCA1 la 8,1% din cele 306 cazuri studiate
(Gorodetska et al., 2017), iar în Belarus, Savanevich et al. și Bogdanova et al., identifică mutații
genice la 15,8%, respectiv 26% din totalul cazurilor studiate, 5382insC fiind în ambele cazuri,
cea mai frecventă mutație (Bogdanova et al., 2010; Savanevich et al. 2014). În Rusia, un studiu
depistează mutații în gena BRCA1 la 12,7% din totalul celor 354 de cazuri de cancer ovarian
analizate, iar în Polonia, Letonia sau Slovenia, sunt raportate mutații la 13,5%, 9,9% respectiv
5,9% din pacientele analizate (Menkiszak et al., 2003; Suspitsin et al., 2009; Stegel et al., 2009;
Plakhins et al., 2011).
La lotul martor nu au fost identificate mutații genice. Aceste date par să fie în
concordanță cu alte publicații din literatură (Burcoș et al., 2013; van der Looij et al., 2000).
Totuși, trebuie să menționăm că, din lipsa fondurilor, la voluntarelor incluse în studiu, s-a
efectuat doar screeningul mutației 5382insC prin PCR – multiplex.
Dintre cele 6 mutații identificate, 5382insC a fost depistată la 2 paciente, reprezentând
2,43% din numărul total. Această mutație este foarte frecventă în Europa Centrală și de Est,
unele publicații sugerând că este caracteristică populațiilor slave (Plakhins et al., 2011;
Gorodetska et al., 2017). Această afirmație pare să aibă corespondent în realitate, mai ales dacă
vom compara procentele de paciente cu neoplasm ovarian din Europa Centrală și de Est,
identificate cu această mutație și pe cele din țări precum SUA sau Canada. Astfel, în țări cum
sunt Ungaria, Ucraina, Polonia, Belarus, Cehia, Letonia sau Rusia, frecvența mutației 5382insC
variază între 1,1% (Ungaria) și 19,1% (Rusia) (Gorodetska et al., 2017). Frecvențe mult mai
scăzute au fost identificate în SUA (0,4%) sau Canada (0,7%) (Gorodetska et al., 2017).
O altă mutație în gena BRCA1, identificată în studiul nostru, a fost 185delAG. Ca și
mutația 5382insC, ea este depistată frecvent la populația evreilor Ashkenazi, fiind considerată
mutație fondatoare (Abeliovich et al., 1997; Moslehi et al., 2000). Un studiu realizat în Spania,
pe un lot de 25 de femei aparținând etniei rrome, sugerează că frecvența acestei mutații, în
rândul acestei populații, poate fi chiar mai mare decât în rândul evreilor Ashkenazi (Diez et al.,
1998).
22
O a 3-a mutație identificată în acest studiu, a fost c.1687C>T. Situată pe exonul 11 al
genei BRCA1, această mutație a fost raportată ca recurentă în numeroase țări europene. Astfel,
într-un studiu carea a analizat 512 cazuri de cancer la sân și/sau ovar, Stegel și colegii identifică
această mutație ca fiind a 2-a cea mai frecventă mutație la familiile cu cancer de sân și/sau ovar
din Slovenia (Stegel et al., 2011). Și alte publicații din Italia, Germania, Austria, Cehia sau
Polonia, identifică această mutație ca fiind recurentă în rândul populațiilor studiate (Wagner et
al., 1998; Meindl et al., 2002; Brozek et al., 2008; Machackova 2008; Cybulski et al., 2014;
Kluska et al., 2015; Cini et al., 2016).
În studiul nostru, două din cele 6 mutații, au fost a fost identificate în genea BRCA2.
Una dintre ele, c.9371A>T, a fost raportată și de alte publicații din țări precum Polonia,
Slovenia, Croația sau Germania. Însă, acestea au identificat mutația doar la cancerul de sân
(Kwiatkowska et al., 2001; Kozlowski și Krzyzosiak, 2001; Stegel et al., 2011; Levanat et al.,
2012; Surowy et al., 2014; Wojcik et al., 2016). A doua mutație identificată în gena BRCA2,
c.5946delT, este una dintre cele mai comune mutații BRCA2, identificate la populațiile țărilor
vecine României (Janavicius R., 2010).
Cea de-a 6-a mutație identificată în acest studiu, c.181T>G în gena BRCA1, a mai fost
raportată la populația României (Negură et al., 2011). De asemenea, a fost raportată în
numeroase alte țări, cele mai multe aparținând Europei Centrale și de Est: Slovenia, Cehia,
Ungaria, Polonia, Belarus (Janavicius R., 2010).
Privind aceste rezultate în ansamblu, observăm că frecvența mutațiilor în genele BRCA
a fost mult mai mare decât ne-am fi așteptat să identificăm la un lot consecutiv de paciente
diagnosticate cu neoplasm ovarian.
Analizând datele colectate de la pacientele depistate cu mutație prin comparație cu cele
relatate de la pacientele care nu erau purtătoare de mutații în genele BRCA, constatăm că între
cele două grupuri, în ceea ce privește mediul de proveniență, consumul de tutun, nivelul de
educație și situația economică, există diferențe semnificative. De asemenea, nevoia de a
identifica într-un mod cât mai facil, persoanele putătoare de mutații genice, ne-a determinat să
verificăm dacă factorii non-genetici analizați în acest studiu, pot oferi un anumit grad de
predictibilitate al statusului de purtător. Însă, nu a fost identificată nicio asociere semnificativă
statistic între factorii non-genetici studiați și riscul de fi identificat ca purtător al unei mutații
în genele BRCA. Doar în privința parității, s-a identificat un risc ridicat de a fi purtător de
mutație, având și valoarea cea mai apropiată de semnificația statistică (Tabelul LXXI). Aceste
rezultate par să indice faptul că factorii non-genetici, nu pot fi utilizați ca factorii predictivi
pentru statusul de purtător al unei mutații în genele BRCA.
Deși rezultatele obținute în acest studiu nu sunt suficiente pentru a crea un program de
profilaxie a cancerului ovarian în România, totuși, pe baza acestora, am încercat să elaborăm
un protocol de supraveghere oncogenetică și tratament chirurgical profilactic. Astfel, am
propus dezvoltarea acestui protocol pe 2 direcții: pacientele diagnosticate cu cancer ovarian și
persoanele sănătoase care au un risc înalt de a fi purtătoare a unei mutații în genele BRCA. De
asemenea, acesta, a fost structurat pe 3 nivele de decizie: medic de familie, oncogenetician și
grup de consultață pluridisciplinară. Aceste 3 filtre, ar putea elimina cele mai multe cazuri care
nu se pretează unei astfel de testări, în acest fel, economisindu-se resurse importante ce pot fi
utilizate pentru cazurile la care există un risc mare de a fi purtător a unei mutații într-una din
genele BRCA. Din acest punct de vedere, protocolul prezentat de noi, este mai apropiat de
modelul englez, care, de asemenea utilizează nivele diferite de management al acestor cazuri
(nice.org.uk/).
23
CONCLUZII
1. Am realizat primul studiu din România de evaluare integrată a factorilor de risc genetici și
non-genetici, pe un lot consecutiv de paciente diagnosticate cu cancer ovarian. De asemenea,
lucrarea de față este prima din România care identifică mutații în genele BRCA1 și BRCA2, pe
un lot consecutiv de paciente diagnosticate cu cancer ovarian;
2. Am identificat 6 mutații genice la 8 paciente neînrudite, dintre care 4 în gena BRCA1
(5382insC, 185delAG, 300T>G și 1806C>T) și 2 în gena BRCA2 (6174delT și 9599A>T),
toate raportate în prealabil ca fiind fondatoare, recurente, sau frecvente în alte țări din Europa
Centrală și de Est;
3. Frecvența mutațiilor în genele BRCA, identificată în acest studiu, este asemănătoare cu cea
raportată de alte cercetări efectuate în țări din Europa Centrală și de Est;
4. Mutațiile BRCA1 5382insC și BRCA2 6174delT au fost depistate la câte 2 paciente fiecare,
în timp ce mutațiile BRCA1 4154delA, BRCA2 8908C>T și 9326insA nu au fost detectate în
acest studiu;
5. În prezentul studiu au fost, pentru prima oară în populația României, detectate mutațiile
recurente BRCA1 185delAG și BRCA2 6174delT;
6. O strategie eficientă de detecție a mutațiilor BRCA la pacienții din România ar trebui să
includă etape de pre-screening a acelor mutații cu cea mai înaltă probabilitate de apariție.
Potrivit studiului nostru, acestea ar fi, în ordine, BRCA1 185delAG, 300T>G, 5382insC și
1806C>T, și BRCA2 6174delT, 8908C>T, și 9599A>T;
7. Nu am identificat nici un factor studiat non-genetic care să aibă valoare predictivă pentru
statusul de purtător al unei mutații în genele BRCA. Prin urmare, și dată fiind frecvența mare
de mutații BRCA constatată, recomandăm cu tărie testarea moleculară BRCA la toți pacienții
diagnosticați cu cancer ovarian din România;
8. În prezentul studiu a fost propus, pentru prima dată în România, un protocol de supraveghere
oncogenetică personalizată, care include posibilitatea efectuării unor intervenții chirurgicale cu
viză profilactică. Implementarea unui program de screening și tratament profilactic a
cancerului ovarian, în România, este necesar și fezabil;
9. Potrivit rezultatelor obținute în cadrul acestei cercetări, vârsta medie la diagnostic în
cazuistica de cancer ovarian din Romania este mai scăzută comparativ cu cea din Europa
Occidentală, America de Nord sau Australia;
10. Conform datelor obținute în acest studiu, majoritatea cazurilor de cancer ovarian din
România, sunt diagnosticate în stadii avansate de boală;
11. În cadrul acestei cercetări, am identificat o corelație semnificativă statistic, între indicele
de masă corporală, nivelul de educație, statusul economic și vârsta la diagnostic. Astfel, cu cât
femeile din țara noastră au un status economic mai bun, un nivel de educație superior și un
IMC mai scăzut, cu atât sunt mai predispuse să fie diagnosticate cu neoplasm ovarian la vârste
timpurii.
12. Conform datelor obținute în acest studiu, între indicele de masă corporală și vârsta primei
menstruații există o corelație negativă, semnificativă statistic. Prin urmare, aceste rezultate
arată că vârsta debutului ciclurilor ovulatorii scade proporțional cu creșterea valorilor IMC.
24
13. Cu excepția consumului de tutun, respectiv a unei perioade de cicluri ovulatorii neîntrerupte
care depășește 35 de ani, în acest studiu, nu am identificat alți factori non-genetici care modifică
riscul de cancer ovarian.
14. Rezultatele obținute în cadrul acestei cercetări ne arată că putem utiliza nivelul de CA 125
și statusul socioeconomic ca factori predictivi pentru tumorile ovariene seroase.
15. Sunt necesare urgent, studii de amploare care să raporteze situația reală a cancerului ovarian
în România și să stabilească un profil mutațional al genelelor BRCA, caracteristic țării noastre.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
Abeliovich D, Kaduri L, Lerer I et al. The founder mutations 185delAG and 5382insC in
BRCA1 and 6174delT in BRCA2 appear in 60% of ovarian cancer and 30% of early-onset
breast cancer patients among Ashkenazi women. Am J Hum Genet 1997; 60(3): 505-514.
Andrews L, Mutch DG. Hereditary Ovarian Cancer and Risk Reduction. Best Pract Res Clin
Obstet Gynaecol 2017; 41: 31-48.
Angkurawaranon C, Jiraporncharoen W, Chenthanakij B, et al. Urban environments and
obesity in southeast Asia: a systematic review, meta-analysis and meta-regression. PLoS One
2014; 9(11): e113547.
Avgerinos KI, Spyrou N, Mantzoros CS, Dalamaga M. Obesity and cancer risk: Emerging
biological mechanisms and perspectives. Metabolism 2019; 92: 121-135.
Bahk J, Khang YH. Trends in childhood obesity and central adiposity between 1998-2001 and
2010-2012 according to household income and urbanity in Korea. BMC Public Health 2016;
16:18.
Bandera EV, Qin B, Moorman PG, et al. Obesity, weight gain, and ovarian cancer risk in
African American women. Int J Cancer 2016; 139(3): 593-600.
Beral V, Gaitskell K, Hermon C et al. Ovarian cancer and smoking: individual participant meta-
analysis including 28,114 women with ovarian cancer from 51 epidemiological studies. Lancet
Oncol 2012; 13(9): 946-956.
Bogdanova NV, Antonenkova NN, Rogov YI, et al. High frequency and allele-specific
differences of BRCA1 founder mutations in breast cancer and ovarian cancer patients from
Belarus. Clin Genet 2010; 78(4): 364-372.
Bolton KL, Ganda C, Berchuck A, et al. Role of common genetic variants in ovarian cancer
susceptibility and outcome: progress to date from the Ovarian Cancer Association Consortium
(OCAC). J Intern Med 2012; 271(4): 366-378.
Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates
of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: A Cancer Journal
for Clinicians 2018; 68(6): 394-424.
Brozek I, Ochman K, Debniak J, et al. High frequency of BRCA1/2 germline mutations in
consecutive ovarian cancer patients in Poland. Gynecol Oncol 2008; 108(2): 433-437.
Burcoș T, Cimponeriu D, Ion DA, et al. Analysis of several BRCA1 and BRCA2 mutations in
a hospital-based series of unselected breast cancer cases. Chirurgia 2013; 108: 468-472.
25
Cini G, Mezzavilla M, Della Puppa L, et al. Tracking of the origin of recurrent mutations of
the BRCA1 and BRCA2 genes in the North-East of Italy and improved mutation analysis
strategy. BMC Med Genet 2016; 17:11.
Cook LS, Pestak CR, Leung AC, et al. Combined oral contraceptive use before the first birth
and epithelial ovarian cancer risk. Br J Cancer 2017; 116(2): 265-269.
Cybulski C, Lubinski J, Wokolorczyk D, et al. Mutations predisposing to breast cancer in 12
candidate genes in breast cancer patients from Poland. Clin Genet 2015; 88(4): 366-370.
Dașcău V, Furău G, Păiușan L et al. Statistical comparisons of gynecologic cancer age groups
in the ob-gyn departement of the Arad County Hospytal during the 2000-2004 period. Jurnalul
Medical Aradean 2012; 15(1-4): 16-21.
Dey S, Hablas A, Seifeldin IA, et al. Urban-rural differences of gynaecological malignancies
in Egypt (1999-2002). BJOG 2010; 117(3): 348-355.
Díez O, Doménech M, Alonso MC et al. Identification of the 185delAG BRCA1 mutation in a
Spanish Gypsy population. Hum Genet 1998; 103(6): 707-708.
Doubeni C, Doubeni A, Myers A. Diagnosis and management of ovarian cancer. Am Fam
Physician 2016; 93(11): 937-944.
Ebell MH, Culp MB, Radke TJ. A Systematic Review of Symptoms for the Diagnosis of
Ovarian Cancer. Am J Prev Med. 2016; 50(3): 384-394.
Eccleston A, Bentley A, Dyer M, et al. A Cost-Effectiveness Evaluation of Germline BRCA1
and BRCA2 Testing in UK Women with Ovarian Cancer. Value Health 2017; 20(4): 567-576.
Ferlay J, Colombet M, Soerjomataram I, et al. Estimating the global cancer incidence and
mortality in 2018: GLOBOCAN sources and methods. Int J Cancer 2019; 144(8): 1941-1953.
Furau G, Dascau V, Furau C et al. Gynecological cancer age groups at the "Dr. Salvator Vuia"
Clinical Obstetrics and Gynecology Hospital during the 2000-2009 Period. Maedica (Buchar)
2011; 6(4): 268-271.
Gaitskell K, Green J, Pirie K, et al. Histological subtypes of ovarian cancer associated with
parity and breastfeeding in the prospective Million Women Study. Int J Cancer 2018; 142(2):
281-289.
Gay GM, Lim JS, Chay WY, et al. Reproductive factors, adiposity, breastfeeding and their
associations with ovarian cancer in an Asian cohort. Cancer Causes Control 2015; 26(11):
1561-1573.
Gianuzzi X, Palma-Ardiles G, Hernandez-Fernandez W, et al. Insulin growth factor (IGF) 1,
IGF-binding proteins and ovarian cancer risk: A systematic review and meta-analysis.
Maturitas 2016; 94: 22-29.
GLOBOCAN 2018. http://gco.iarc.fr/, 2019.
Goidescu IG, Caracostea G, Eniu DT, Stamatian FV. Prevalence of deleterious mutations
among patients with breast cancer referred for multigene panel testing in a Romanian
population. Clujul Med 2018; 91(2): 157-165.
Gorodetska I, Serga S, Lahuta T, et al. Prevalence of two BRCA1 mutations, 5382insC and
300T > G, in ovarian cancer patients from Ukraine. Fam Cancer 2017; 16(4): 471-476.
26
Grandone A, Cirillo G, Messa F, et al. LIN28B polymorphism could modulate the relationship
between childhood obesity and age at menarche. J Adolesc Health 2013; 52(3): 375.
Hemminki K, Sundquist J, Brandt A. Incidence and mortality in epithelial ovarian cancer by
family history of any cancer. Cancer 2011; 117(17): 3972-3980.
Hoskins PJ, Gotlieb WH. Missed therapeutic and prevention opportunities in women with
BRCA-mutated epithelial ovarian cancer and their families due to low referral rates for genetic
counseling and BRCA testing: A review of the literature. CA Cancer J Clin 2017; 67(6): 493-
506.
https://seer.cancer.gov/statistics/, 2019.
https://www.cancer.net/cancer-types/ovarian-fallopian-tube-and-peritoneal-cancer/statistics,
2019.
Jacobs IJ, Menon U, Ryan A, et al. Ovarian cancer screening and mortality in the UK
Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS): a randomised controlled trial.
The Lancet 2016; 387(10022): 945-956.
Janavicius R. Founder BRCA1/2 mutations in the Europe: implications for hereditary breast-
ovarian cancer prevention and control. EPMA J 2010; 1(3): 397-412.
Jordan SJ, Cushing-Haugen KL, Wicklund KG, et al. Breast-feeding and risk of epithelial
ovarian cancer. Cancer Causes Control 2012; 23(6): 919-927.
Kelemen LE, Abbott S, Qin B, et al. Cigarette smoking and the association with serous ovarian
cancer in African American women: African American Cancer Epidemiology Study (AACES).
Cancer Causes Control 2017; 28(7): 699-708.
Kluska A, Balabas A, Paziewska A, et al. New recurrent BRCA1/2 mutations in Polish patients
with familial breast/ovarian cancer detected by next generation sequencing. BMC Med
Genomics 2015; 8:19.
Koushik A, Grundy A, Abrahamowicz M, et al. Hormonal and reproductive factors and the
risk of ovarian cancer. Cancer Causes Control 2017; 28(5): 393-403.
Kozlowski P, Krzyzosiak WJ. Combined SSCP/duplex analysis by capillary electrophoresis
for more efficient mutation detection. Nucleic Acids Res 2001; 29(14): E71.
Kwiatkowska E, Teresiak M, Lamperska KM et al. BRCA2 germline mutations in male breast
cancer patients in the Polish population; Hum Mutat 2001; 17(1): 73.
Lan Z, Fu D, Yu X, Xi M. Diagnostic values of osteopontin combined with CA125 for ovarian
cancer: a meta-analysis. Fam Cancer 2016; 15(2): 221-230.
Levanat S, Musani V, Cvok ML, et al. Three novel BRCA1/BRCA2 mutations in
breast/ovarian cancer families in Croatia. Gene 2012; 498(2): 169-176.
Machackova E, Foretova L, Lukesova M, et al. Spectrum and characterisation of BRCA1 and
BRCA2 deleterious mutations in high-risk Czech patients with breast and/or ovarian cancer.
BMC Cancer 2008; 8:140.
Meindl A, German Consortium for Hereditary B, Ovarian C. Comprehensive analysis of 989
patients with breast or ovarian cancer provides BRCA1 and BRCA2 mutation profiles and
frequencies for the German population. Int J Cancer 2002; 97(4): 472-80.
27
Menkiszak J, Gronwald J, Gorski B, et al. Hereditary ovarian cancer in Poland. Int J Cancer
2003; 106(6): 942-945.
Milne RL, Antoniou AC. Modifiers of breast and ovarian cancer risks for BRCA1 and BRCA2
mutation carriers. Endocr Relat Cancer 2016; 23(10): 69-84.
Modugno F, Goughnour SL, Wallack D, et al. Breastfeeding factors and risk of epithelial
ovarian cancer. Gynecol Oncol 2019; 153(1): 116-22.
Moslehi R, Chu W, Karlan B et al. BRCA1 and BRCA2 mutation analysis of 208 Ashkenazi
Jewish women with ovarian cancer. Am J Hum Genet 2000; 66(4): 1259-1272.
National Institute for Health and Care Excellence. Familial breast cancer: classification, care
and managing breast cancer and related risks in people with a family history of breast cancer.
Clinical guideline, 2013. https://www.nice.org.uk/guidance/cg164, 2019.
Neale RE, Darlington S, Murphy MFG, et al. The Effects of Twins, Parity and Age at First
Birth on Cancer Risk in Swedish Women. Twin Research and Human Genetics 2005; 8(2):
156-162.
Negura L, Uhrhammer N, Negura A, et al. Complete BRCA mutation screening in breast and
ovarian cancer predisposition families from a North-Eastern Romanian population. Fam
Cancer 2010; 9(4): 519-523.
Oberaigner W, Minicozzi P, Bielska-Lasota M, et al. Survival for ovarian cancer in Europe:
the across-country variation did not shrink in the past decade. Acta Oncol 2012; 51(4): 441-
453.
Olsen CM, Nagle CM, Whiteman DC, et al. Obesity and risk of ovarian cancer subtypes:
evidence from the Ovarian Cancer Association Consortium. Endocr Relat Cancer 2013; 20(2):
251-262.
Pelucchi C, Galeone C, Talamini R, et al. Lifetime ovulatory cycles and ovarian cancer risk in
2 Italian case-control studies. Am J Obstet Gynecol 2007; 196(1): 83 e1-7.
Plakhins G, Irmejs A, Gardovskis A, et al. Genotype-phenotype correlations among BRCA1
4153delA and 5382insC mutation carriers from Latvia. BMC Med Genet 2011; 12:147.
Poorolajal J, Jenabi E, Masoumi SZ. Body mass index effects on risk of ovarian cancer: a meta-
analysis. Asian Pac J Cancer Prev 2014; 15(18): 7665-7671.
Praestegaard C, Kjaer SK, Nielsen TS, et al. The association between socioeconomic status
and tumour stage at diagnosis of ovarian cancer: A pooled analysis of 18 case-control studies.
Cancer Epidemiol 2016; 41: 71-79.
Riman T, Dickman PW, Nilsson S et al. Some life-style factors and the risk of invasive
epithelial ovarian cancer in Swedish women. Eur J Epidemiol 2004; 19(11): 1011-1019.
Rossing MA, Cushing-Haugen KL, Wicklund KG, Weiss NS. Cigarette smoking and risk of
epithelial ovarian cancer. Cancer Causes Control 2008; 19(4): 413-420.
Savanevich A, Oszurek O, Lubinski J, et al. BRCA1 founder mutations compared to ovarian
cancer in Belarus. Fam Cancer 2014; 13(3): 445-447.
Schildkraut JM, Alberg AJ, Bandera EV et al. A multi-center population-based case-control
study of ovarian cancer in African-American women: the African American Cancer
Epidemiology Study (AACES). BMC Cancer 2014; 14:688.
28
Smith RA, Andrews KS, Brooks D, et al. Cancer screening in the United States, 2017: A review
of current American Cancer Society guidelines and current issues in cancer screening. CA
Cancer J Clin 2017; 67(2): 100-121.
Stegel V, Krajc M, Zgajnar J et al. The occurrence of germline BRCA1 and BRCA2 sequence
alterations in Slovenian population. BMC Med Genet 2011; 12:9.
Surowy HM, Sutter C, Mittnacht M, et al. Clinical and molecular characterization of the
BRCA2 p.Asn3124Ile variant reveals substantial evidence for pathogenic significance. Breast
Cancer Res Treat 2014; 145(2): 451-460.
Suspitsin EN, Sherina NY, Ponomariova DN, et al. High frequency of BRCA1, but not CHEK2
or NBS1 (NBN), founder mutations in Russian ovarian cancer patients. Hered Cancer Clin
Pract 2009; 7(1): 5.
Szpurek D, Moszynski R, Szubert S, Sajdak S. Urban and rural differences in characteristics
of ovarian cancer patients. Ann Agric Environ Med 2013; 20(2): 390-394.
Tikhomirova L, Sinicka O, Smite D, et al. High prevalence of two BRCA1 mutations,
4154delA and 5382insC, in Latvia. Fam Cancer 2005; 4(2): 77-84.
Torre LA, Bray F, Siegel RL, et al. Global cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin 2015;
65(2): 87-108.
Toss A, Tomasello C, Razzaboni E, et al. Hereditary ovarian cancer: not only BRCA 1 and 2
genes. Biomed Res Int 2015; 2015:341723.
Van Der Looij M, Szabo C, Besznyak I et al. Prevalence of founder BRCA1 and BRCA2
mutations among breast and ovarian cancer patients in Hungary. Int J Cancer 2000; 86(5): 737-
740.
Wagner TM, Möslinger RA, Muhr D et al. BRCA1-related breast cancer in Austrian breast and
ovarian cancer families: specific BRCA1 mutations and pathological characteristics. Int J
Cancer 1998; 77(3): 354-360.
Webb PM, Jordan SJ. Epidemiology of epithelial ovarian cancer. Best Pract Res Clin Obstet
Gynaecol 2017; 41:3-14.
Wentzensen N, Poole EM, Trabert B, et al. Ovarian Cancer Risk Factors by Histologic
Subtype: An Analysis From the Ovarian Cancer Cohort Consortium. J Clin Oncol 2016;
34(24): 2888-2898.
Wojcik P, Jasiowka M, Strycharz E, et al. Recurrent mutations of BRCA1, BRCA2 and PALB2
in the population of breast and ovarian cancer patients in Southern Poland. Hered Cancer Clin
Pract 2016; 14:5.
Yamauchi H, Takei J. Management of hereditary breast and ovarian cancer. Int J Clin Oncol
2018; 23(1): 45-51.
Zheng G, Yu H, Kanerva A, et al. Familial risks of ovarian cancer by age at diagnosis, proband
type and histology. PLoS One 2018; 13(10): e0205000.