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http://www.oernst.org/fac/
O. ERNST
Stratégies en Imagerie
Pathologie digestive
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Dossier 1
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Vous êtes de garde aux urgences pour la cinquième fois ce mois-ci.Arrive une patiente Mme Z. accompagnée de sa fille. Cette femme de 67 ans, retraitée depuis 10 ans, vous explique que son état s’altère de jour en jour. Elle a perdu 15 kg en 2 mois, Son poids est maintenant de 42 Kg pour 1m68.A l’interrogatoire, elle se plaint d’asthénie, de diarrhée et de douleurs abdominales.Sa fille s’est décidée à accompagner sa mère à l’hôpital car sa mère est jaune depuis une semaine.
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• 1) Quel est votre hypothèse diagnostique principale?
2) Quel est votre bilan?
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• 1) Probable adénocarcinome canalaire de la tête du pancréas
• Quelles autres étiologies ???.
• 2) Bilan clinique:• Recherche d’un terrain et de facteurs de
risque: PCC, tabac, hérédité• Recherche de la masse• Recherche de complications: métastases,
recherche déficit neurologique, recherche de douleurs abdominales etc.
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• Bilan paraclinque• - bio: BHC, bilirubine totale et conjuguée,
Ca 19-9, NFS plaquette, glycémie, lipase, iono, urée , créat
• Imagerie: échographie abdominale car ictère
• Décrivez les anomalies
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ECHOGRAPHIE ABDOMINALE
1
2
3
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ECHOGRAPHIE ABDOMINALE
Dilatation VBP
Ictère obstructif => scanner (obligatoire)
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TDM ABDOMINALE (tps portal)
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TDM ABDOMINALE
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TDM ABDOMINALE
10
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Masse de la tête du pancréas => probable adénocarcinome
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• 6) Vous annoncez à votre patiente son diagnostic.
Précisez le déroulement de cette consultation.
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• Dans le calme• En prenant son temps• Chambre seule ou bureau• Avec empathie• Le moins possible un vendredi• Après confirmation anato-pathologique• Après RCP• Annonce de la maladie, information de la patiente• Adaptée à la patiente, possibilité de dérogation à l’annonce de la maladie• Annonce du schéma thérapeutique ou palliatif• Accompagnement du patient • Réponse aux questions• Proposer soutien psychologique• Proposer de revenir si nécessaire
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Dossier 1
Mr B., 72 ans, se présente aux urgences pour douleurs abdominales diffuses évoluant depuis environ 48 heures.« Ça fait déjà presque deux mois que j’ai mal au ventre, vous dit-il, mais là ce n’est plus supportable ». A l’interrogatoire, vous apprenez qu’il présente un arrêt des matières et des gaz depuis la veille.
Il a perdu 4 kilos en 2 mois. Ses antécédents sont marqués par une hypertension artérielle, un diabète de type II.
A l’examen vous retrouvez des douleurs abdominales diffuses, un ventre distendu météorisé. Le TR ne retrouve pas de fécalome ni de masse mais montre du sang sur le doigtier.TA: 135/95 mmHg, pouls = 105 bpm. Dextro = 1.1 g /l, T° = 37.9°C Absence de marbrures. Discret pli cutané
Biologie: Hb = 9.5 g / dL VGM =70 fl, 11500 leucocytes/mm3 dont 8000 PNN, CRP =25mg/L 1°/ Quel est votre diagnostic? Quel en est le mécanisme selon vous, et quelle est votre première hypothèse diagnostic? Sur quels arguments?
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•1°/ Quel est votre diagnostic? Quel en est le mécanisme selon vous, et quelle est votre première hypothèse diagnostic? Sur quels arguments?
•Occlusion
•Arrêt matières gaz + douleur / déshydratation
•Depuis 2 mois => chronique => tumeur colique ??? (sang)
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Vous apprenez par la famille que Mr B. présente des rectorragies depuis plusieurs mois mais que celui-ci ne voulait pas être pris en charge.
2°/ Quel examen aurait du être proposé à Mr B.? Quels en sont les modalités principales?
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Vous apprenez par la famille que Mr B. présente des rectorragies depuis plusieurs mois mais que celui-ci ne voulait pas être pris en charge.
2°/ Quel examen aurait du être proposé à Mr B.? Quels en sont les modalités principales?
Coloscopie
PréparationAnesthésieHémostase (antécédents, traitement)
3°) Aujourd'hui, quelle imagerie réalisez vous pour confirmer votre diagnostic ?
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Quelle imagerie réalisez vous pour confirmer votre diagnostic ?
ASP
2 possibilités
- Niveaux hydroaériques => occlusion => scanner pour étudier localisation et cause
- Normal => pas de diagnostic => scanner
==> faut il l'ASP ?????
NON
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Quel est votre interprétation?
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Masse en FID
Distension d'anses grêles
=> K Caecum
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4°/ Que recherchez-vous également sur cet examen ?
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4°/ Que recherchez-vous également sur cet examen ?
Complications de l'occlusionIschémie / péritonite / perforation
Bilan d'extension Thorax + abdomen pelvisAdénopathies foie péritoine poumons
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5°) Interprétez ces images/ Quelles sont les conséquences ?
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Nodules hépatiques hypovascularisés => probables métastases
Mauvais pronostic
6°) Quels sont les principes du traitement ?
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Principes du traitement :
1 traiter occlusionAspiration / antalgiques ........stomie
2 Traiter la tumeur Chimiothérapie / Colectomie droite / +- résection chirurgicale des métastases dans un second temps
Réunion de concertation pluridisciplinaire
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Dossier 2
• Melle M. 21 ans
• Appendicectomie à l’âge de 20 ans
• ATCD familiaux: maladie de Crohn chez son frère
• Traitement : aucun
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Histoire de la maladie
• Douleur brutale en fosse iliaque droite, avec fièvre à 38.7°C.
• Taille=1.65m, poids actuel= 48kgs
• À l’interrogatoire, on retrouve la notion d’une perte pondérale de 4 kgs en 2 mois, ainsi que l’apparition de troubles du transit à type de diarrhée glaireuse depuis 3 mois.
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À l’arrivée aux Urgences…
• Examen clinique: défense en fosse iliaque droite, transit conservé, pas de vomissement
• Biologie: bandelette urinaire négative, leucocytes 17500/mm3, CRP= 200mg/L, bilan hépatique et pancréatique normal.
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1°) Quel examen d’imagerie proposez-vous?
2°) Quelles contre-indications avez-vous recherchées avant de demander cet examen?
3°) Formulez la demande que vous allez adresser au radiologue.
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1°) Quel examen d’imagerie proposez-vous?
Une échographie de la FID mais antécédent d'appendicectomie
=> Probablement insuffisante =>
Un scanner abdomino - pelvien avec injection de produit de contraste iodé
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2°) Quelles contre-indications avez-vous recherchées avant de demander
cet examen?
• Allergie à « l’iode » (en fait aux produits de contraste iodés)
• Grossesse en cours suspectée : βHCG
• Insuffisance rénale: dosage urée et créatinine sanguines
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3°) Formulez la demande que vous allez adresser au
radiologue.
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3°) Formulez la demande que vous allez adresser au
radiologue.• Demande de TDM abdomino-pelvien à la
recherche d’argument en faveur d’une maladie de Crohn et d’une collection intra-abdominale ou d'une autre pathologie
• ATCD personnel d’appendicectomie et de maladie de Crohn dans la famille
• Perte pondérale et diarrhée depuis 3 mois• Défense en FID, fièvre et syndrome
inflammatoire biologique• Absence de contre-indication à l’injection, pas
de grossesse suspectée
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4°) Interprétez l’iconographie suivante, centrée sur la
dernière anse intestinale.
Cliché 1
Cliché 2
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Clichés 3 et 4
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4°) Interprétez l’iconographie suivante.
• Cliché 1: scanner sans injection, avec épaississement de la dernière anse iléale.
• Cliché 2: scanner avec injection, réhaussement de la paroi de la dernière anse intestinale.
• Clichés 3 et 4: scanner avec injection, collection hydro-aérique, située dans le pelvis, en fosse iliaque droite, évoquant un abcès.
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Suite de l’observation de Melle M.• Finalement, la patiente est opérée après refroidissement par
nutrition parentérale et antibiothérapie: elle bénéficie d’une iléo-colectomie droite avec remise en continuité en un temps.
• Sur la pièce anatomo-pathologique, on met en évidence plusieurs granulomes épithélioïdes giganto-cellulaires, sans nécrose caséeuse.
5°) Quel est votre diagnostic nosologique? Justifiez votre réponse.
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5°) Quel est votre diagnostic nosologique? Justifiez votre réponse.
• Il s’agit d’une maladie de Crohn (granulomes).
• Absence de nécrose caséeuse (diagnostic différentiel avec une tuberculose iléo-caecale)
• Contexte clinique: diarrhée glaireuse, perte pondérale
• TDM: iléite terminale
• ATCD de maladie de Crohn chez son frère
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Suite de l’observation de Melle M.• 4 ans plus tard, Melle M vient vous voir en
consultation: elle signale l’apparition de douleurs en fosse iliaque droite, post-prandiales, soulagées par l’émission de gaz et de selles. L’état général est conservé.
• L’examen clinique met en évidence des borborygmes en fosse iliaque droite.
• Absence de syndrome inflammatoire.
6°) Quelle complication suspectez-vous? Quel examen allez-vous proposer pour étayer votre diagnostic?
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7°) Quels signes radiologiques recherchez-vous?
8°) Si Melle M. vous apprenait qu’elle était enceinte, quel autre examen pourriez-vous lui proposer?
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6°) Quelle complication suspectez-vous? Quels examens pouvez-vous
proposer pour étayer votre diagnostic?
• On suspecte un syndrome de Koenig.
• On peut demander un transit du grêle ou un entéroscanner.
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7°) Quels signes radiologiques recherchez-vous?
• Sténose de l’anastomose iléo-colique, avec chambre de dilatation du grêle en amont.
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8°) Si Melle M. vous apprenait qu’elle était enceinte,
quel autre examen pourriez-vous lui proposer ?
• Une entéro-IRM: acquisition IRM après ingestion de mannitol
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Homme de 57ansConsulte pour une altération de l’état général
avec perte de 10kg en 3 mois, une asthénie croissante, des douleurs épigastriques et un prurit généralisé d’apparition récente.
Pas d’antécédents particuliers hormis une consommation éthylo-tabagique importante depuis de nombreuses années.
Dossier 3
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1) Que recherchez-vous à l’examen clinique?
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1) Réponses
Interrogatoire: Antécédents familiaux et personnels de cancer
(colon, pancréas,…)Consommation d’alcool et de tabac à préciser
(ancienneté, quantité)AEG: poids initial, perte de poids, asthénie, anorexie
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Examen clinique:Poids, taille, IMC, FC, TA, T°Ictère, douleurs abdominales, diarrhéesPalpation abdominale: recherche de masse
abdominale, hépatomégalie métastatique, nodules de carcinose péritonéale, épanchement intra-abdominal
Palpation des aires ganglionnaires: adénopathies? (ganglion sus-claviculaire gauche de Troisier)
Auscultation cardio-pulmonaireDouleurs osseuses spontanées ou à la palpation
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L’examen clinique retrouve un ictère discret.
Le bilan biologique retrouve: TGO:300 U/L (N < 30 U/L), TGP:450 U/L (N < 35 U/L), bilirubine totale: 30 mg/L à prédominance de bilirubine conjuguée (N < 10mg/L)
Devant ce tableau clinico-biologique, vous demandez une échographie abdominale. Pourquoi? Qu'en attendez-vous?
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2) Réponses
Ictère => écho
- Recherche d’obstacle sur les voies biliaires expliquant la cholestase (dilatation des voies biliaires +++) et éventuellement la cause de l'obstacle
- Recherche de masses hépatiques expliquant la cytolyse et l’AEG, recherche d’ascite.
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3) Commentez.
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3) Réponses
Echographie hépatique:Multiples nodules hypoéchogènes, arrondis, mal
limités, d’allure tissulaire (hypoéchogène et non anéchogène, pas de renforcement postérieur), de taille différente, suspectes dans le contexte d’altération de l’état général de lésions secondaires hépatiques.
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Vous récupérez le taux de CA19-9 à 825 U/mL pour une normale à 37 U/mL…
Qu'en pensez-vous ?
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• Suspicion de cancer du pancréas , mais l'ictère peut être à l'origine de l'élévation du CA 19-9
• ==> dans faible spécificité chez ce patient (bili 30 mg/l)
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4) Quel examen réalisez vous? Comment? Qu’en attendez-vous?
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4) Réponses
- Tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne:- Après vérification de l’absence de contre-indication
à l’injection de produits de contraste iodés (insuffisance rénale Cl < 30ml/min, allergie vraie sans préparation anti-allergique, myélome)
Multiphasique: sans injection, phase artérielle, phase portale, phase tardive.
Vérification de la nature des nodules hépatiques (hypovasculaires => métastases)
Recherche du primitif
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- Bilan d’extension:Loco-régional: envahissement artériel (tronc
coeliaque, artère splénique, artère gastro-duodénale), veineux (veine splénique, veine mésentérique, confluent splénomésaraique, tronc porte), lymphatique (adénopathies)
A distance: métastases hépatiques, pulmonaires, osseuses, carcinose péritonéale.
- Retentissement sur les organes de voisinage: compression des voies biliaires avec dilatation en amont, compression duodénale,…
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Quel est votre diagnostic ???
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5) Finalement, vous réalisez l’examen suivant. Commentez.
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Tomodensitométrie abdominalePhase artérielle, portale et tardiveCoupes axialesMasse du corps du pancréas de 30*25mm,
hypodense à toutes les phases, mal limitée: PROBABLE ADENOCARCINOME PANCREATIQUE (argument de fréquence).
Multiples nodules hépatiques disséminés, de taille variable, à limites floues, hypodenses à tous les temps avec rehaussement tardif en périphérie des lésions: METASTASES
5) Réponses
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Artériel
Veineuse
Tardif
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Masse du corps du pancréas de 30*25mm, hypodense à toutes les phases, mal limitée: PROBABLE ADENOCARCINOME PANCREATIQUE (argument de fréquence).
Multiples nodules hépatiques disséminés, de taille variable, à limites floues, hypodenses à tous les temps avec rehaussement tardif en périphérie des lésions: METASTASES
5) Réponses
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Votre externe vous demande quelle est la place de l’échoendoscopie dans cette pathologie.
6) Que lui répondez-vous?
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Indications:- Si tumeur résecable (<2cm, pas de métastases
viscérales et ganglionnaires): envahissement local plus précis +++ en bilan préchirurgical (vaisseaux, ganglions, péritoine).
- En deuxième intention si échographie, TDM, IRM non contributifs.
- Preuve histologique: biopsie sous EE.
=> Toute tumeur du pancréas
6) Réponses
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Synthèses
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Tumeurs du foie
La base du raisonnement radiologique :
HypervasculairesHépatocarcinome / HNF / adénome(métas rein, tumeurs endocrines)
HypovasculairesMétastases
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Femme 39 ans
Antécédent = 0Douleurs abdominales atypiques
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Echographie : angiome typiqueimage hyperéchogène - homogène< 4 cmpas de cancer connu ou d ’hépatopathie chronique
CDAT : Rien
• Échographie abdominale (ou pelvienne): 56,70 €
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IRM : Angiomes +++Hypo T1, Hyper T2 liquidien, réhaussement tardif
et ou en motte
IRM :Ce qu ’il ne fallait pas faire !
• IRM : 269 € (variable) + contraste 67 €
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Femme 39 ans
Antécédent = 0Douleurs abdominales atypiques
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CONDUITE A TENIR ?
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Hyperplasie Nodulaire Focale
15 s 30 s
45 s 15 mn
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Patient cirrhotique
Sans inj artériel veineux
scanner
CHC (hépatocarcinome) = hypervascularisé
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Hépatocarcinome en imagerie
Diagnostic en imagerie si :1 Patient cirrhotique2 Tumeur > 2 cm3 Tumeur visible sur 2 imageries et
hypervascularisé Ou Tumeur visible sur 1 imagerie,
hypervascularisé avec wash out Ou Tumeur hypovascularisée et AFP (>
200)Autres cas biopsie
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Hépatocarcinome en imagerie
Diagnostic en imagerie si :1 Patient cirrhotique2 Tumeur 1 à 2 cm3 Tumeur visible sur 2 imageries et
hypervascularisé avec wash out
Autres cas : biopsie, si impossible suivi
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Hépatocarcinome en imagerie
1 Patient cirrhotique2 Tumeur < 1 cm
=> suivi
Référence Bruix Sherman Hepatology 2005
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Surveillance Systématique Patient Cirrhotique
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HOMME 60 ans Cancer du rectum Antécédents = 0
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Bilan d’extension :
Rien ?
Echographie ? (56 €) sensibilité 45 % (foie)
Scanner ?107 € (variable) + contraste 60 €Sensibilité 75 % (foie)
Echographie + scanner ? (165 €) = scanner seul
IRM ? 269 € (variable) + contraste 67 €= mieux que le scanner ???
TEP ? Foie = scanner
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En pratique :
scanner + + +
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Sans injection Phase artérielle
Phase portale
Métastases = hypovascularisation
Comparez avec le CHC hypervascularisé
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HOMME 65 ans Ictère Antécédents = 0
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Echographie : dilatation des voies biliaires intrahépatiques et de la VBP sus pancréatique
Interprétation : Ictère obstructifObstacle siégeant au niveau du pancréasProbable tumeurExamen suivant : scanner
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Atteinte veineuse
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ICTERE
1 Biologie (transaminases) + échographieIctère obstructif : transa < 10 N et dilatation des voies biliaires en écho
2 Etiologies ictère obstructif :Tumeur : 75 % (K pancréas, cholangiocarcinome…)Caculs VBP : 25 %
3 Si tumeur probable (Age > 60, pas de douleurs, AEG, pas fièvre)Scanner (diagnostic + extension)
4 Si doute diagnostic IRM (ou scanner)EtEcho endoscopie
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DOULEURS ABDOMINALES AIGUESDOULEURS ABDOMINALES AIGUES
MOYENS :MOYENS :
A-Radiographies standards : ASP (abdomen sans préparation)
couché de face ➝ calculdebout de face ➝pneumopéritoine, Niveaux Hydro AériquesCoupoles (debout)
B-Echographie
Abdominale ou pelvienne*sus-pubienne ou endocavitaire*sonde haute (superficiel) ou basse fréquence (profondeur)*réplétion vésicale ou vésiculaire
C-Scanner sans et/ou avec injection de produit de contraste
Problèmes : Irradiation Injection d’iode (allergie, fonction rénale)
ATTENTION : enfants, femmes jeunes
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A quoi sert l'ASP en 2010 (ou presque)...
Pour y répondre :Que voyons nous à l'ASPAir => intérêt occlusions / pneumopéritoineCalcifications intérêt très restreint (calcul biliaires rarement calcifiés)Tissus mous
Donc ASP intérêtRecherche de pneumopéritoine (perforation) mais scanner plus sensibleRecherche d'occlusion mais scanner plus sensible et plus performant.
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Et en pédiatrie ????
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1-douleur de l’HCD
Clinique et biologie +++ Apyrexie : colique hépatique Fébrile : angiocholite, cholécystite aiguë
a)ASP : examen inutile aujourd’hui (sauf pneumopéritoine)
b)Echographie abdominale :
Etude la vésicule biliaire : *paroi : épaisseur *calcul
(formation hyperéchogène avec cône d’ombre postérieur)
écho> TDM
Etude des voies biliaires : dilatation des VBIH et de la VBP, calcul VBP (mauvais)
Etude hépatique : taille, échostructure, parenchyme homogène ou lésion focale (ex:métastase…)
TDM>écho
=> cholécystite aiguë, angiocholite: écho et TDM si nécessaire
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Douleur hypochondre droit en urgence
Echographie excellent pour la vésicule moyen pour la voie biliaire principale
Si échographie insuffisante : scanner
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2-douleur épigastrique : 2-douleur épigastrique :
brutale : ULCÈRE (perforé) gastrique ou duodénal URGENCE
a)ASP : *face debout : recherche un pneumopéritoine*Coupoles
Ne détecte pas les pneumopéritoines de faible abondance, debout parfois impossible à réaliser
b)Echographie : inutile
c)TDM : 1ère intention +++ si doute : sans injection : pneumopéritoine (même minime), épanchement
intrapéritonéal localisé ou non Injection à discuter
PANCRÉAS (biologie+++) : PANCRÉATITE AIGUË +++, tumeur
a)Echographie : peu performante sur le pancréas surtout si pancréatite (ileus)
b)TDM :*sans injection : calcification, calcul*Avec injection : dilatation du wirsung, coulées de nécrose, tumeur,
voies biliaires
TDM>écho Au mieux à J3 (48 - 72 H)
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PANCREATITE AIGUE ET IMAGERIE
Pourquoi réaliser une imagerie ?
- Diagnostic.
- Etiologie (calcul)
- Pronostic extension
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Diagnostic
L’imagerie (écho ou scanner) peut être normale…
Meilleure sensibilité de l’amylase et la lipase…
Consensus :Clinique compatible (douleur) + Lipase > 3 N
= Pancréatite (HAS 2009)
Imagerie diagnostique alors inutile
Intérêt du scanner en cas de symptomatologie atypique
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Etiologie biliaire
Calcul VBP :Echographie : sensibilité ~ 30%Scanner : mauvaisScores clinico biologiques : 70%
Calcul vésiculaireANAES 2001 La présence ou l’absence d’un calcul vésiculaire est insuffisant pour présumer de l’étiologie biliaire ou non biliaire d’une pancréatite aigue.
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Score de Blamey
âge > 50 ans, sexe féminin, amylasémie > 13 N, ALAT > 2 N et PAL > 2,5 N.
La présence de 3 signes est hautement prédictive de pancréatite biliaire (efficacité diagnostique 70%).
RemarqueL’ANAES rappelle qu’une simple élévation à plus de 3 fois la normale des ALAT à une valeur prédictive positive de 95% pour une étiologie biliaire.
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Pronostic extension
Recherche des coulées de nécrose
Scanner réalisé au mieux le 3ème jour (48 à 72 H) pour laisser le tempsà la nécrose de s’installer
Doit être réalisé pour toute pancréatite…
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Pancréatite stratégie des examens
Douleur compatible + biologie (lipase > 3N)Scanner à J3Échographie vésiculaire hors urgence pour indiquer une cholécystectomie en cas de pancréatite aiguë biliaire et calcul vésiculaire
Symptomatologie atypique n’évoquant pas une pancréatite :
abdomen aiguë inexpliqué = scanner
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J3SCORE DE BALTHAZAR :Grade A : pancréas normal (0 point)Grade B : élargissement du pancréas (1 point)Grade C : pancréas hétérogène avec densification de la graisse (2 points)Grade D : coulée péri-pancréatique unique (3 points)Grade E : coulées de nécrose multiples ou présence de bulles d’air
au sein d’une coulée (4 points)POURCENTAGE DE NECROSE :Pas de nécrose : 0 pointNécrose inférieure à 30 % du volume : 2 points Nécrose entre 30 et 50 % du volume : 4 pointsNécrose supérieure à 50 % du volume : 6 pointsSCORE SCANOGRAPHIQUE :0 à 3 : mortalité 3 %4 à 6 : mortalité 6 %7 à 10 : mortalité 17 %
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Pancréatite aiguë stade D
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Pancréatite aiguë stade E
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PancréatiteRôle de l’échographie
Uniquement rechercher un calcul vésiculaireen cas de pancréatite biliaire pour une
éventuelle cholécystectomie
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Cliché des coupoles diaphragmatique : pneumopéritoine
Perforation digestive
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Pneumopéritoine
Normal
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REMARQUES
Le scanner est plus performant que l ’ASP pour les petits pneumopéritoines
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Pneumopéritoine sur perforation ulcère
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Attention au réglage de la fenêtre
Il faut distinguer l'air de la graisse
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3-douleur de la FID3-douleur de la FID
syndrome appendiculaire, iléite (crohn…)
a)ASP : non
b)Echographie :
+++ visualisation de l’appendice, de la dernière anse iléale et du caecum
enfant HAS, sujet sans surcharge pondérale
appendice normal ≤ 6 mm, compressible
c)TDM :
avec injection : appendice, foyer infectieux (abcés), épaississement pariétale grêle ou colique, tumeur
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Appendicite : quelle imagerie ?
Enfant : échographie ou rien
Adulte : selon les habitudes locales scanner ou Echographie voir rien…
Et l ’asp ? aucun intérêt (HAS2009 sur l'ASP)
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4-douleur FIG4-douleur FIG
+ fiévre après 40 ans : sigmoïdite diverticulaire
TDM :
avec injection d’emblée
recherche : diverticule
infiltration de la graisse péri-sigmoïdienne +++
épaississement paroi sigmoïde
☛ complications : abcés, pneumopéritoine...
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HAS décembre 2006
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Sigmoïdite aiguë diverticulaire
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Diagnostic d’une sigmoidite en urgence
Scanner
Attention, spécificité moyenne (# cancer).
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Imagerie et maladie de crohn
1 Etude de l'intestin grêle, recherche de fistule- Le plus souvent entéroscanner- Mieux entéroIRM car non irradiant mais non disponible partout- Classiquement (très rarement aujourd'hui) transit du grêle
2 Recherche de complication à type d'abcès : scanner
3 Etude du trajet des fistules périnéales : IRM
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Entéroscanner Crohn typique :Epaississement pariétalLipomatose du mésenterHyperhémie du mésenter
+- dilatations anses grêles d'amont
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Entero IRM = pas d'irradiation
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T1 T2
Sphincters
Releveurs
Périné normal Plan frontal
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Fistule suprasphinctérienne
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Scanner / femme enceinte / irradiation
Ne pas faire de scanner ou de radiographie standard, sauf impératif médical absolu.
2 cas : l'examen ne passe pas par l'utérus / l'examen passe par l'utérus
Cas 1 : l'examen ne passe par l'abdomen et le pelvis exemple scanner thoracique
Risque négligeable : irradiation inférieure à l'irradiation naturel pendant la grossesse
Cas 2 : l'examen passe par l'abdomen et le pelvis
Remarque : irradiation naturelle 2 mSv/an
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La femme enceinte
Pour des doses foetales inférieurs à 100 mGy, il n'y a pas de justification à une interruption de grossesse :
Risque de leucémie à 100 mGy : 1 sur 170 (5,8/1000). à rapporter au 27% de décès par cancer,
Il n'y a pas de risque de malformation en dessous de 100 mGy
Annals of the ICRP, Volume 30, Number 1, January 2000
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Radioprotection en milieu médical YS Cordoliani Masson 2008
UTERUS
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GROSSESSE ET SCANNER
En pratique 1 scanner même biphasique pelvien ne doit jamais dépasser 100 mGy
Une IMG n’est donc pas indiquéeNe pas oublier - de calculer au mieux la dose (simulation sur fantôme sur le même appareil si nécessaire)- de discuter, rassurer et informer
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GROSSESSE ET SCANNER
En dessous de 100 mGy
1 le risque de malformation n'est pas augmenté Attention, il n'est pas nul (2 à 3 %)
2 La probabilité de ne pas avoir de tumeur dans l'enfance diminue de 997,5/1000 à 991,6/1000 à 100 mGyde 997,5/1000 à 996,0/1000 à 25 mGy
=> Ne faire que les examens INDISPENSABLES
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Comment est indiquée la dose de rayons X dans les comptes rendus ????
2 unités : Dose vraie de rayons X : Gray GyDose équivalente d'irradiation : Sievert Sv
En rayons X 1 Sv = irradiation corps entier par 1 Gy
Les appareils mesurent le Grays
En radiologie conventionnelle l'irradiation dépend de la surface explorée=> cGy X cm2 (produit dose surface)
En scanner l'irradiation dépend de la longueur=> mGy X cm (produit dose longueur)
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Niveaux de références en radiologie conventionnelle
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Niveaux de références en scanner
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Dose efficace en scanner
Très facilement calculée
E = PDS x facteur de conversion
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http://www.oernst.org/fac/