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DickdarmdivertikelVorbeugen, behandeln und wann
operieren?
Dr. Carl OnetaSpezialarzt für Innere Medizin und Gastroenterologie FMH
Spital Zimmerberg Wädenswil/Horgen
Vortrag in Wädenswil 2004
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Übersicht
• Teil 1: Dr. C. Oneta– Einführung in das Thema (Definitionen)– Vorkommenshäufigkeit– Symptome– Diagnostik– Krankheitsentstehungstheorien– Konservative (nicht-chrirugische) Therapie
• Teil 2: Dr. P. Guyer– Indikation zur chirurgischen Therapie– Chirurgische Therapieverfahren
• Teil 3: Fragenstellung an beide Referenten
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Dickdarm (Kolon)
WurmfortsatzAnus
Endarm/Rectum
absteigender Darm
Querdarm
Dünn-darm
Sigmoid/Sigma
DünndarmDickdarm
Leber
Gallenblase
Speiseröhre
Magen
Zwölf-finger-darm
Bauch-speichel-
drüseaufsteigender
Darm
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Divertikel (sog. Pseudodivertikel)
1) Muskelschicht
2) Schleimhautschicht
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Divertikulose des Dickdarms
Sigma-divertikulose
in 95 %!
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Häufigkeit der Divertikulose in westlichen Ländern (5 – 45%)
65%>80
30%60
<10%<40
Prävalenz(= wieviele von 100‘000 Individuen haben
eine Divertikulose)
Alter (Jahre)
Painter & Burkitt, 1971 und 1975; Parks, 1975
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Bedeutung der Divertikulose des Dickdarms (Manifestationsformen)
• 70% der Divertikelträger sind asymptomatisch, d.h. es liegt keine eigentliche Erkrankung vor
• 30% der Divertikelträger werden symptomatisch = Divertikelkrankheit
• Manifestation der Divertikelkrankheit durch– Entzündung (sog. Divertikulitis)– Blutung (sog. Divertikelblutung)
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Bedeutung der Divertikulose des Dickdarms (Spontanverlauf)
• ~70%: asymptomatische Divertikulose• - 25%: Divertikulitis:
• 75%: einfach 25%: kompliziert33%: nach 2. Attacke>50%: nach >2 Attacken
• 75%: einmalig 25%: rezidivierend
• - 15%: Divertikelblutung:• 70%: einmalig 30%: 2- und mehrmalig
Hughes, 1969; Parks 1975
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Symptome bei Divertikulitis• I.d.R. linksseitige Unterbauchschmerzen
(Sigmadivertikulitis)– machmal auch Schmerzen in Blasenregion oder
rechtsseitige UB-Schmerzen– Schmerzen intermittierend oder andauernd
• Häufig gl‘zeitig sich veränderndes Stuhlverhalten• Selten: Blut im Stuhl, Gewichtsabnahme, Übelkeit,
Erbrechen• Klinisch: lokaler Druckschmerz (ev. „Walze“ im
linken UB), meistens Fieber• Labor: Entzündungszeichen meist vorhanden
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Symptome bei Divertikelblutung
• Meist abrupt einsetzender, schmerzloser, analer Blutabgang
• Ev. leichte Bauchkrämpfe, häufiger notfall-mässiger Stuhldrang
• Anamnese: häufig Einnahme von Schmerzmitteln und Aspirin
• Blutung stoppt spontan in 70-80% der Fälle, Rezidiv-blutungsrate bei 20-40%, Wahrscheinlichkeit einer 3. Blutung bis in 50% der Fälle
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Diagnostik bei Vd. a. Divertikulitis• Meist klinische Diagnose • Labor• Ultraschall (US)• Computertomogramm (CT)
– Methode der Wahl bei akuter Divertikulitis
• Endoskopie (Koloskopie)– Methode der Wahl zur Diagnose einer Divertikulose
• Kolonkontrasteinlauf• Virtuelle CT-Koloskopie (experimentell)
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Ultraschall des linken Unterbauches
Hypertrophie der Lamina muscularis
Divertikel
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Computertomogramm (CT)
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Kolonkontrasteinlauf
Divertikulose Divertikulitis
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Endoskopie (Koloskopie)
Mukosaoedem, subtotale Stenosierung
Entzündliche Stenose, endoskop. Passage nicht möglich
Divertikulitischer, entzündlicher Pseudotumor
normale SH
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Divertikelblutung
blutendes Gefäss
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Virtuelle CT-Koloskopie (experimentell)
Divertikel
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Mögliche Komplikationen der Divertikulitis
• Abszess (abgekapselte Eiteransammlung in Bauch)
• Fistel (Verbindungsgang zu anderem Organ)– Darm-Blase („Pneumaturie“)– Darm-Scheide– Darm-Uterus
• Obstruktion (Darmverengung mit Stuhlpassagebehinderung)
• Perforation (Loch im Darm)
• Peritonitis (eitrige Entzündung des Bauchfells)
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Ursache und Pathogenese (1)• Mangel an faserreicher Kost
– Ausgeprägte geographische Variabilität:
– Vergleich von Stuhlgewichten und Stuhltransit-zeiten zwischen Individuen in England (wenig Fasern essend) und Uganda (sehr viele Fasern essend) (n = >1200):
<1%Rechts
zunehmend
5-45%Links (Sigma)
zunehmend
PrävalenzLokalisation vorwiegendHäufigkeit
Asien/AfrikaWesten
450 g/Tag80 hTransitzeit
450 g/Tag110 g/TagStuhlgewichtUgandaEngland
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Ursache und Pathogenese (2)
• Mangel an faserreicher Kost– Vegetarier haben seltener Divertikel als Nicht-
Vegetarier– Assoziation zwischen Adipositas und Divertikel bei
Männern unter 40 Jahren– Kohortenstudie an 43‘881 männlichen, im
Gesundheitswesen arbeitenden Amerikanern: Relatives Risiko, an symptomatischer Divertikulose (v.a. Divertikulitis) zu erkranken, steigt bei faserarmer Kost um 2.4 bis 3.3!
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Ursache und Pathogenese (3)
• verminderter Kolonwandwiderstand• Motilitätsstörungen mit segmentalen Kontraktionen
und intraluminalen Drucksteigerungen
ev. gesteigert durch Mangel an Faserstoffen in der Nahrung
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Therapie bei Divertikulose
• Asymptomatischer Patient:– Faserreiche Kost wahrscheinlich sinnvoll– Nicht verdaubare Fasern von Früchten und Gemüsen
wahrscheinlich protektiver als Getreide-Fasern
• Symptomatischer Patient:– Signifikante Reduktion der Symptome nach 3 Monaten
faserreicher Kost (n = 18)– Keine wesentliche Verbesserung der Symptome, ausser
Obstipation (n = 58)
Empfehlung: Erhöhung des Früchte/Gemüse-Konsums
Empfehlung: Erhöhung des Früchte/Gemüse-Konsums
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Therapie bei Divertikulitis
• Hospitalisation ?• Flüssige, leichte Kost• Antibiotikum
– Besserung meist nach 2-3 Tagen– Therapiedauer (7) – 10 Tage
• Nicht-Ansprechen auf konservative Therapie:– Suche nach Komplikationen– Zweifel an der Richtigkeit der Diagnose– Chirurgen beiziehen ⇒ chirurgische Therapie in 15-
30%• Chirurgische Therapie
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Therapie der Divertikelblutung• Kreislaufstützung• Meist selbstlimitierend, danach aber unbe-
dingt Koloskopie zum Ausschluss einer anderen Blutungsursache (bes. Carzinom)
• Notfallkoloskopie bei schwerer Blutung nach Präparation mit Elektrolytlösung– Unterspritzung mit Adrenalin, Verödung, Clipping
• Angiographie mit subselektiver Embolisation des blutenden Gefässes
• Chirurgische Therapie
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Endoskopische Blutstillung
Clipping
Adrenalin-Injektion und Kauterisation
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Take-home Messages• Divertikulose ist eine sog. „Zivilisationskrankheit“ und hat
ein erhebliches Krankheitspotential mit enormen Gesund-heitskosten
• 30% der Befallenen entwickeln Komplikationen(Divertikulitis,Divertikelblutung)
• Vieles deutet darauf hin, dass eine Ballaststoff-(Faser-) reiche Ernährung die Entwicklung von Divertikeln verhindern kann, deshalb gilt folgende Empfehlung:
– Regelmässige Einnahme von Früchten und Gemüsen– Regelmässige genügende Flüssigkeitsaufnahme– Sportliche Betätigung
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Übersicht
• Teil 1: Dr. C. Oneta– Einführung in das Thema (Definitionen)– Vorkommenshäufigkeit– Symptome– Diagnostik– Krankheitsentstehungstheorien– Konservative (nicht-chrirugische) Therapie
• Teil 2: Dr. P. Guyer– Indikation zur chirurgischen Therapie– Chirurgische Therapieverfahren
• Teil 3: Fragenstellung an beide Referenten