Spaghetti im Ösophagus Fleischklops steckt fest
Ösophagus
Die Refluxkrankheit
RefluxkrankheitRefluxkrankheit
Symptome mit oder ohne Ösophagitis, bedingt durch gastro-ösophagealen Reflux von Magensaft:
Säure >> Pepsin > Galle
P
H
S
G
N. vagus (ACh)
H+
+
+
+
+
-
-
-
S
G
H
P Parietalzelle (H+)
Histamin (ECL-Zellen)
Gastrin
Somatostatin
Hormon-produzierende Zellen:
Regulation der Gastralen SäuresekretionRegulation der Gastralen Säuresekretion
Regulation der SäuresekretionRegulation der Säuresekretion
H+Cl-
K+
HCl
AChHistamin
CaCa
Ca cAMPcAMP
cAMP
Parietalzelle
H,K-ATPase= Protonenpumpe
H2-Antagonisten
Protonenpumpen-inhibitoren (PPI)
OmeprazolLansoprazolPantoprazol
Antacida
Gastro-ösophagealer RefluxGastro-ösophagealer Reflux
Physiologische Refluxepisoden
postprandial, selten nächtlich
kurzfristig, asymptomatisch
Refluxkrankheit Refluxösophagitis
endoskopische oder histologische Entzündung
Pathologischer Reflux
assoziiert mit Symptomen
häufig nächtlich
Prävalenz von RefluxkrankheitPrävalenz von Refluxkrankheitin verschiedenen Ländernin verschiedenen Ländern
England
BelgienSpanienSchweiz
SchwedenFrankreich (Paris)
NeuseelandBeninJapan
SüdafrikaItalienGabun
DänemarkSenegal
USANorwegen
0 5 10 15 20 (%)
Ollyo et al. 1993
Altersverteilung von RefluxpatientenAltersverteilung von RefluxpatientenA
nza
hl d
er P
atie
nte
n (
n=
144
0)
18 20 25 30 35 40 45 65605550 70 75 80
140
120
100
80
60
40
20
0
Altersverteilung
Endoskopischnegativ
Reflux-ösophagitis
Dent et al. 1998
Jahre
PrävalenzPrävalenz
800
0
100
200
300
400
500
600
700
1976 1980 1984 1988 1992 1996
An
zah
l d
er P
atie
nte
n
Jahr
Refluxkrankheit
Ulcus duodeni
Ulcus ventriculi
Neu diagnostizierte Patienten/Jahr
Bardhan et al., 1995
Endoskopie: Rotherham 1976 - 1994
Prävalenz von SymptomenPrävalenz von Symptomen in Patienten mit in Patienten mit normaler und pathologischer ösophagealer Säureexpositionnormaler und pathologischer ösophagealer Säureexposition
Sodbrennen
0 10 20 30 40 (%)
Sleisinger, Fordtran, 1998, mod. von Kahrilas
Säure-regurgitation
Odynophagie
Rachenschmerz
Übelkeit
Aufstossen
Epigastrischer Schmerz
Retrosternaler Schmerz
Ösophagus-pH-Metrie
normalabnormal
**
Leitsymptom SodbrennenLeitsymptom Sodbrennen
Smout 1997
100
80
60
40
20
Pat
ien
ten
in
%
schwer
mittel-schwer
leicht
Schweregrad
Dent et al. 1998
Häufigkeitpro Woche
2-4 Tage
5-6 Tage
täglich
RefluxkrankheitRefluxkrankheit
RefluxkrankheitRefluxkrankheit
Häufig in der Bevölkerung
Refluxkrankheit wird häufiger
Aber: die meisten Leute haben:
milde Beschwerden
intermittierende Beschwerden
Unterer Oesophagus-sphinkter (LES)Druck tLESRsLES-Insuffizienz
Ösophagus
Verzögerte Magenentleerung
Säure
Diaphragma
Pathophysiologie der RefluxkrankheitPathophysiologie der Refluxkrankheit
Bei normalem LES-Druck sind
alle Refluxepisoden durch
tLESRs bedingt
40-70 % der tLESRs sind mit
Reflux assoziiert
pH im distalen Ösophagus
Submandibuläres EMG
12 cm
9 cm
6 cm
3 cm
LES
Magen
TubulärerÖsophagus
S
tLESR
Transiente versus Schluck-induzierte LESRsTransiente versus Schluck-induzierte LESRs
pH im distalen Ösophagus
Submandibuläres EMG
12 cm
9 cm
6 cm
3 cm
LES
Magen
TubulärerÖsophagus
S
tLESR
nur eine Minderheit der
Refluxpatienten zeigt einen
hypotensiven LES
Fette
Schokolade
Alkohol
Kaffee
Kalziumantagonisten
Anticholinergika
Aminophyllin
Nitrate
Progesteron
Nahrungsmittel,Nahrungsmittel,die LESP verminderndie LESP vermindern
Medikamente,Medikamente,die LESP verminderndie LESP vermindern
LES-Druck tLESRsLES-Insuffizienz
Säure
DiaphragmaHernie
Pathophysiologie der RefluxkrankheitPathophysiologie der Refluxkrankheit
Ösophagus
Verzögerte Magenentleerung
HiatushernieHiatushernie
Magen
Hiatushernie
Magen
Diaphragma Hernie
Interaktion von Hiatushernie und LES-Druck Interaktion von Hiatushernie und LES-Druck beim Refluxbeim Reflux
Magen
LES Druck keine Hernie
2 cm
4 cm
6 cm Hernie
Reflux
Die Kombination Hiatushernie und verminderter
Sphinkterdruck erzeugt die höchste RefluxrateSloan et al. 1992
LES-Druck tLESRsLES-Insuffizienz
Ösophageale Clearance PeristaltikSaliva
Verzögerte Magenentleerung
Säure
Pathophysiologie der RefluxkrankheitPathophysiologie der Refluxkrankheit
DiaphragmaHernie
Ösophageale Säure-ClearanceÖsophageale Säure-Clearance
Die Neutralisation durch Speichel und die Peristaltik des
distalen Ösophagus sind verantwortlich für die
ösophageale Clearance
Säure-bolus Trockenschlucke
0 1 2 3
Zeit (Minuten)
Bolusvolumen
(ml)
ÖsophaguspH
Druck(mmHg)
Helm et al., 1984
15 sec 30 sec 30 sec
Säure-bolus
ProximalesSternum
Magen
Trockenschlucke1. 2. 3.
„Re-Reflux“ bei Hiatushernie
Mittal et al., 1987
Wichtig:
Weder Hiatushernie noch
verminderter Sphinkterdruck
heilen spontan
Folge:
Chronische Refluxkrankheit
Achtung!Achtung!
Rezidivierende Symptome
und/oder
Komplikationen, falls unbehandelt
Chronische RefluxkrankheitChronische Refluxkrankheitcharakterisiert durchcharakterisiert durch
Refluxösophagitis:Refluxösophagitis:Stadium 1 nach Savary und MillerStadium 1 nach Savary und Miller
1 kleine zungenförmige Erosion
2 Z-Linie: Übergang Platten- / Zylinderepithel
3 entzündliche Gefäßaltera- tion des Plattenepithels
12
2
2
3
Refluxösophagitis:Refluxösophagitis:Stadium 2 nach Savary und MillerStadium 2 nach Savary und Miller
1 aphthöse longitudinale Erosion mit umgebendem Schleimhautödem
2 beginnend konfluierende Erosionen
12
Refluxösophagitis:Refluxösophagitis:Stadium 3 nach Savary und MillerStadium 3 nach Savary und Miller
1 longitudinale Erosion, z.T. schorfbedeckt
2 zirkulär konfluierende Erosionen
12
Refluxösophagitis:Refluxösophagitis:Stadium 4 nach Savary und MillerStadium 4 nach Savary und Miller
Tiefe Ulzeration mit umgebenden Erosionen
Barrett-Ösophagus
Refluxösophagitis:Refluxösophagitis:Stadium 4 nach Savary und MillerStadium 4 nach Savary und Miller
1 Peptische Ösophagusstenose 2 zirkulär konfluierenden Erosionen
Proximale Ösophagusstenose
12
Refluxösophagitis:Refluxösophagitis:Stadium 4 nach Savary und MillerStadium 4 nach Savary und Miller
6 cm lange narbige Stenose im distalen Ösophagus mit prästenotischem Divertikel und einer ösophago-mediastinalen Fistel
Refluxösophagitis:Refluxösophagitis:Stadium 4 nach Savary und MillerStadium 4 nach Savary und Miller
1 Endobrachyösophagus2 polypöse Tumorformation
StenosierendesAdenokarzinom
Inzidenz der unterschiedlichen Schweregrade Inzidenz der unterschiedlichen Schweregrade der Refluxösophagitisder Refluxösophagitis
Grad I Grad IIIGrad II Grad VI
Inzidenz in %
20
40
60
35%
42%
17%
6%
Häufigkeit des SodbrennensHäufigkeit des Sodbrennens
Smout 1997
7 Tage/Woche 5 - 6 Tage/Woche 2 - 4 Tage/Woche
Häufigkeit des Sodbrennens
Patienten ohne Ösophagitis
Patienten mit Ösophagitis
Schweregrad des SodbrennensSchweregrad des Sodbrennens
Dent et al. 1998
100
80
60
40
20
Pat
ien
ten
in
%
Endoskopisch- negativ
Endoskopisch- positiv
Verteilung des Schweregrades von Sodbrennen
schwer
mittelschwer
leicht
Diagnostik der RefluxkrankheitDiagnostik der Refluxkrankheit
Sodbrennen(N=994)
1/3 Reflux-Ösophagitis
2/3 normaleEndoskopie
Bardhan 1996
RefluxkrankheitRefluxkrankheitDer Schweregrad oder die Häufigkeit
des Leitsymptoms Sodbrennen läßt
keinen Rückschluss auf das
Vorliegen einer Ösophagitis zu.
Diagnostik der RefluxkrankheitDiagnostik der Refluxkrankheit
Diagnostischer EmpirismusDiagnostischer Empirismus
Initialtherapie mit Säureblockern
nur bei milder, typischer, kurzdauernder Symptomatik
EndoskopieEndoskopie
Erfolglosigkeit einer Initialtherapie mit Säureblockern
rezidivierende, chronische oder therapierefraktäre
Symptome
Alarmsymptome:
Schmerz, Dysphagie, Gewichtsverlust
Diagnostik der RefluxkrankheitDiagnostik der Refluxkrankheit
24 Stunden-pH-Metrie24 Stunden-pH-Metrie
atypische oder therapierefraktäre Symptome
präoperativ zur Diagnosesicherung
Röntgen (Breischluck)Röntgen (Breischluck)
Diagnostik von Stenosen (Leitsymptom Dysphagie!)
ÖsophagusmanometrieÖsophagusmanometrie
präoperative Evaluation der Ösophagusperistaltik
Positionierung der pH-Metrie-Sonde
48jährige Patientin mit intermittierendem Brustschmerz unter Omeprazol 40 mg
Refluxepisoden
H HH H H
Nachtruhe
Säuresensitiver ÖsophagusSäuresensitiver Ösophagus
24 Stunden-pH-Metrie mit Symptomkorrelation24 Stunden-pH-Metrie mit Symptomkorrelation unter Säureblockade kontinuierlich pH 5-6; kein pathologischer Reflux
jede der 5 Refluxepisoden wurde als Brustschmerz (H) bemerkt
pH
Tageszeit
Ziel der Ziel der BehandlungBehandlung
Verhinderung von Komplikationen
Heilung von Epitheldefekten
Beschwerdefreiheit
TherapiemittelTherapiemittel
Allgemeine Massnahmen
Medikamente
Operation
Allgemeine Massnahmen:
Behandlung der RefluxkrankheitBehandlung der Refluxkrankheit
Gewichtsreduktion
Bettende hochstellen
Kein Weisswein, Schnaps
Keine fettreichen Mahlzeiten
Keine üppigen, nächtlichen Snacks
Säuresekretion bei Patientenmit Refluxösophagitis
=
Säuresekretion vonKontrollpersonen
Hirschowitz: Gastroenterology 1991Hirschowitz: Dig Dis Sci 1996
Aber:Aber:
Das Ausmass der Säuresuppression bestimmt
Heilungsraten!
pH-abhängige Heilung der ÖsophagitispH-abhängige Heilung der Ösophagitis
Modlin & Sachs - Acid Related Diseases, 1998
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
0 20 40 60 80 100
Heilungsrate in %
Intr
agas
tris
ches
p
H >
4.0
(h
)
Prinzipien der medika-Prinzipien der medika-mentösen Therapiementösen Therapie
Stimulation der Motilität
Säuresekretionshemmung
H2-Blocker
Protonenblocker (PPI)
Savarino et al., 1998Burget et al., 1990
Stu
nd
en p
ro T
ag
gastraler pH >4
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Hemmung der SäuresekretionHemmung der Säuresekretion
6,9
9,7
H2-Blocker 1)
15,7
17,5
Protonenpumpen-inhibitoren (PPI) 1)
1) Standarddosierung
PPI sind den HPPI sind den H22-Blockern überlegen-Blockern überlegen
Heilungsrate der RefluxösophagitisHeilungsrate der RefluxösophagitisPPI sind den HPPI sind den H22-Blockern überlegen-Blockern überlegen
Hei
lun
gsr
ate
(%)
2 4 6 8 120
20
40
60
80
100
Zeit (Wochen)
PPI
H2-Blocker
Placebo
Chiba et al., 1997: n=7635
Fazit:Fazit:
H2-Blocker haben keinen Platz in
der Behandlung der schweren
Refluxkrankheit
Colin-Jones:Alim Pharmacol Ther 1995
RefluxkrankheitRefluxkrankheit(keine Ösophagitis!)(keine Ösophagitis!)
leicht schwer
H2-Blocker oderProkinetikum
ungenügend wirksam
Protonenblocker
Protonenblocker
RefluxösophagitisRefluxösophagitis
Protonenblocker für 4-8 Wochen
Kontrollendoskopienicht geheilt
Protonenblockerfür 4-8 Wochen
PPI - Dauertherapie oder Operation?
nicht geheilt
- trial off medication- bei Endobrachyösophagus: regelmässige Kontrollen
geheilt
Rezidiv in < 3 Monaten
Robinson et al, 1996; 1) Vigneri et al., 1995
Hohe Rezidivrate der RefluxkrankheitHohe Rezidivrate der Refluxkrankheit
10
0
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Zeit (Monate)
Placebo
25 %
50 %
H2-Blocker 1)
PPI
Patienten in Heilung (%)
18-24 hours12-18 hours
6-12 hours
0-6 hours
55% 21%
14%
10%
Dent et al., 1994
Dauer von Magen-pH > 4 mit einer Standarddosis PPI
Therapieversagen unter PPI-StandardtherapieTherapieversagen unter PPI-Standardtherapie
12 Stunden Magen-pH > 4 ist nötig zur
Kontrolle der Refluxkrankheit:
35% der Patienten >1 Standarddosis
65% der Patienten 1 Standarddosis
Klinkenberg-Knol et al, Gastroenterology 2000;118:661-9
Langzeittherapie der RefluxkrankheitLangzeittherapie der RefluxkrankheitViele Patienten brauchen > 1 Standarddosis PPI tgl.
Langzeittherapie Langzeittherapie der Refluxkrankheitder Refluxkrankheit
etwa 75 % der Patienten benötigen eine Langzeit-therapie zur Refluxkontrolle
etwa 35% der Patienten brauchen mehr als 1 Standarddosis PPI täglich
Aber: ein Therapieversagen unter PPI ist selten
PPI sind den H2-Blockern überlegen
H2-Blocker haben nur geringe Bedeutung für die Langzeittherapie
Ist eine Langzeit-Ist eine Langzeit-therapie mit PPI therapie mit PPI
gefährlich?gefährlich?
PPI-Therapie
Gastrin im Serum
Gastrin-Zelldichte
ECL-Zelldichte
5 Jahre
Eissele et al.
Langzeittherapie Langzeittherapie mit PPImit PPI
ECL-Hyperplasie wegen Hypergastrinämie:
Karzinoidbildung nur bei der Ratte nachweisbar, noch nie beim Menschen
PPI und Helicobacter pylori:
Langzeittherapie Langzeittherapie mit PPImit PPI
Kuipers et al., N Engl J Med 1996
80
60
7 Jahre0
20
40 HP positiv + PPI
Inzidenz der Atrophen Gastritis (%) durch H.pylori bei PPI-Therapie
HP positiv - PPI
Inzidenz der Refluxösophagitis (%) nach Eradikation von H.pylori
13%
26%
0
10
20
30
3 Jahre
HP-
HP+
Labenz et al., Gastroenterology 1997
Vermehrte Refluxkrankheit und höhere PPI-Dosis nach erfolg-reicher Eradikation von H.pylori
schützt H.pylori vor Reflux?
Atrophe Gastritis im Magencorpus:
grössere Inzidenz bei Patienten mit H.pylori-Infektion
klinische Relevanz unklar
Langzeittherapie der RefluxkrankheitLangzeittherapie der RefluxkrankheitSicherheit von PPI‘sSicherheit von PPI‘s
Beobachtungsstudien (> 10 Jahre) mit PPI :
Eine routinemässige Bestimmung des H.pylori-Status ist bei Refluxkrankheit nicht sinnvoll
PPI induzieren kein erhöhtes Karzinomrisiko
PPI induzieren keine relevanten Alterationen im Verdauungsprozess
PPI sind sicher
Indikationen für AntirefluxchirurgieIndikationen für Antirefluxchirurgie
- Persistierende schwere Ösophagitis- Häufige, rezidivierende Ösophagitis- Komplikationen (Stenose / Blutung)
und
Wunsch des Patienten
Kein wesentliches Operationsrisiko
und
SchlussfolgerungenSchlussfolgerungen Die Refluxkrankheit hat einen gut-
artigen Langzeitverlauf
Das Ausmass der Säurehemmung bestimmt den Zeitpunkt der Symptom-befreiung und die Heilungsrate einer Refluxösophagitis
Ein Drittel der Patienten braucht nur minimale Therapie
41jährige Frau mit Dysphagie
Intermittierende Dysphagie für feste
Speisen seit 6 Monaten, seit 4 Tagen
auch für Flüssigkeiten
Gewichtsverlust von 20 kg / 6 Monate
reichlich Alkohol, starke Raucherin
Z.n. Subarachnoidalblutung mit Clip
eines Zerebralarterienaneurysmas;
seitdem Vergesslichkeit, Ängstlichkeit
und depressive Verstimmung
Was zeigt der Bariumbreischluck?
Differentialdiagnose?
Nächste Untersuchung?
Impaktion eines Plastikschweins proximal einer peptischen Stenose.
Die Patientin konnte sich nicht erinnern, das Plastikschwein geschluckt zu haben.