NIF/CIF:

Va Pblica: Nmero: Escalera: Piso:

Cdigo Postal: Localidad: Provincia:

Telfono: Fax:

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Va Pblica: Nmero: Escalera: Piso:

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SECRETARA DE ESTADO DE INFRAESTRUCTURAS TRANSPORTE Y VIVIENDA

MINISTERIO SECRETARA GENERAL DE TRANSPORTE DE FOMENTO

DIRECCIN GENERAL DE LA MARINA MERCANTE

Espacio reservado para referencias, codificaciones informticas Registro de presentacin Registro de entrada

SOLICITUD DE VERTIDO ESPECIAL DESDE BUQUE AL MAR

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NIF/CIF:

Puerta:

Pas:

Email:

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Apoderado (*) Representante (*)

Apellidos y Nombre o Razn Social:

Puerta:

Pas:

Email:

(*) Deber aportar documentacin que lo acredite.

Domicilio a efecto de notificaciones A retirar en: Capitana Martima A remitir al domicilio que se especifica a continuacin:

Servicios Centrales (DGMM) Propietario Apoderado Representante

Expone

Solicita

Documentacin

El presente formulario slo se aplicar a los procedimientos que no dispongan de uno especfico. Si fuera necesario, se utilizar una pgina adicional en blanco para completar la motivacin y/o descripcin de la solicitud.

En , a de de

Fdo.:

RGANO RESPONSABLE AL QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD: Edicin: 1 Pgina 1 de 1

Texto1: Texto2: Texto3: Texto4: Texto5: Texto6: Texto7: Texto8: Texto9: Texto10: Texto11: Texto12: Texto13: Texto14: A:

Texto18: Texto19: Texto20: Texto21: Texto22: Texto23: Texto24: Texto25: Texto26: Texto27: Texto28: Texto29: Texto30: Texto31: Texto37: Texto38: Texto39: Texto40: Texto41: Texto42: Texto43: Texto44: Texto45: B: