Spett.le Redazione,
scrivo in qualità di Direttore del Servizio Scientifico e Regolatorio della MONICO SpA, nonché in veste di
socio SIFO.
Ho letto con particolare attenzione ed interesse il Bollettino SIFO relativamente alla “Prevenzione degli
Errori in Terapia” (volume 55 – numero 3) in quanto, come azienda produttrice di farmaci che trovano il
loro naturale impiego attraverso la Farmacia Ospedaliera, da molti anni spendiamo risorse ed energie al
fine di migliorare la veste grafica dei nostri prodotti con lo scopo di migliorarne il riconoscimento da parte
degli operatori sanitari. Questo lavoro, non sempre facile, è stato condotto con la collaborazione dei
farmacisti ospedalieri e dei medici di reparto che hanno fornito indicazioni su come poter migliorare il
packaging in funzione delle esigenze della pratica clinica.
E’ quindi con ammirazione per il lavoro svolto dai colleghi, che mi permetto di commentare alcuni aspetti
dal punto di vista delle aziende che producono e commercializzano tali medicinali.
Innanzitutto desidero sottolineare che, conformemente a quanto disposto dal Titolo V del D.L.vo 219/06, il
medicinale di piccole dimensioni deve essere inteso come summa del confezionamento primario e del
confezionamento secondario, oltre che ovviamente dal foglietto illustrativo. E’ proprio su questi due fronti
che si è lavorato in modo da rendere ogni medicinale “unico”, ed è sulla base della legislazione citata che
riteniamo che la valutazione sulla possibilità di errore debba essere attuata sul medicinale nel suo
complesso e non nelle sue singole parti.
Desideriamo anche sottolineare alcuni aspetti importanti per risolvere la questione relativa alla sicurezza, di
cui non si è tenuto – a nostro giudizio – doverosamente conto nel lavoro. Innanzitutto non esiste un codice
colore definito o condiviso, e ogni sforzo teso a differenziare i vari medicinali da parte della singola ditta
viene vanificato qualora, nello stesso reparto, si trovino prodotti di ditte diverse che adoperano per lo
stesso prodotto un codice-colore differente. Per quanto riguarda poi il confezionamento primario,
desideriamo far presente ai colleghi che i colori a disposizione per la serigrafia delle fiale è ridotto a poche
unità, in quanto la nuova normativa preclude l’utilizzo di una’ampia serie di colori che non sono più ritenuti
idonei per l’utilizzo in ambito farmaceutico.
Nell’allegato 2 viene riportato una lista di medicinali che, secondo gli autori, avendo nomi simili possono
essere confusi fra di loro. Vorremmo sottoporre alla vostra cortese attenzione alcune imprecisioni:
• Acqua per preparazioni iniettabili (pagina 90 – allegato 2 – colonna 1, riga 4): il medicinale, essendo
un diluente, non ha una concentrazione e quindi non si possono commettere errori di
somministrazione. Al massimo si possono commettere errori di prelievo fra i vari volumi (cosa
peraltro poco plausibile), ma dato che la somministrazione dei piccoli volumi avviene per via
quantitativa, anche questa remota eventualità non impatta nella sicurezza del paziente.
• Atropina 0.5 mg/1 ml: si presume che gli autori vogliano sottolineare la possibilità di confondere
tale concentrazione con il medicinale Atropina Solfato 1 mg/1 ml. Facciamo presente che tali
medicinali sono galenici officiali. Come per tutti i medicinali riportati nell’ex-Formulario Nazionale,
il nome riprende quello della relativa monografia e quindi non può essere modificato. Al fine di
rendere maggiormente distinguibili le due confezioni abbiamo introdotto a livello di astuccio, oltre
alle già presenti indicazioni relative alla concentrazione, anche un retino di colore celeste che
riporta la dose per unità posologica, al fine di facilitarne il riconoscimento da parte del personale
addetto alla dispensazione e distribuzione. Dato che la somministrazione di tale medicinale può
avvenire in condizioni di urgenza (eventualità non considerabile per la dispensazione), abbiamo
lavorato anche sul contenitore primario, aggiungendo sulla punta della fiala degli anelli di codifica
(uno per la preparazione 0.5 mg/1 ml e due per la preparazione 1 mg/1 ml), molto ben visibili, di
colore bianco di numero proporzionale alla concentrazione in modo che, a prima vista, l’operatore
possa individuare la concentrazione desiderata. Facciamo altresì presente che il colore della
serigrafia è bianco (come tutti i farmaci anticolinergici di piccolo volume MONICO).
• Bupicain 5 mg/ml con Adrenalina – 10 fiale 10 ml: dall’articolo non si evince verso quale altra
confezione si ritiene possa sorgere l’eventuale confusione. Nel caso in cui gli autori si riferissero alla
stessa preparazione senza adrenalina, vorremmo far presente che gli astucci hanno lo stesso colore
per evitare lo scambio con altro medicinale. Le fiale, in ogni caso, hanno serigrafia di colore diverso
per le due preparazioni: blu per la preparazione senza adrenalina, arancione per le preparazioni con
adrenalina. Non essendo il prodotto un medicinale di urgenza non si è ritenuto introdurre ulteriori
pittogrammi.
• Caffeina citrato 10 mg/1 ml: la MONICO SpA produce tale preparazione su richiesta del medico. Le
altre presentazioni sono Caffeina citrato 20 mg/1 ml e Caffeina Citrato 40 mg/2 ml. L’astuccio della
concentrazione più diluita è stampato con caratteri blu, l’astuccio della concentrazione intermedia
è scritto completamente con caratteri neri, le fiale della concentrazione maggiore sono contenute
in un astuccio etichettato, essendo prodotti su richiesta del medico. Ci risulta che raramente fiale di
diversa concentrazione siano state fornite allo stesso centro. In ogni caso, per evitare possibili
errori, nelle fiale sono stati introdotti pittogrammi (pallini) di numero proporzionale alla quantità
contenuta (1, 2 o 4 pallini). Facciamo presente che le uniche fiale di vetro bianco, con serigrafia di
colore bianco con prerottura CB sono di Caffeina citrato.
• Calcio cloruro 1 g/10 ml: l’altra preparazione prodotta dalla MONICO è la concentrazione 500
mg/10 ml. I gli astucci delle diverse concentrazioni sono distinguibili a colpo d’occhio per la
presenza del retino con indicazione della concentrazione; inoltre è stata introdotta la dicitura
“CONCENTRATO STERILE” in rosso ed il pittogramma “CaCl2” nelle linguette, per facilitare il
riconoscimento delle confezioni impilate (come richiesto da alcuni farmacisti ospedalieri) e per
distinguerli dalla preparazione di Calcio Gluconato (vedi più avanti).
• Calcio gluconato 1 g/10 ml: l’altra preparazione MONICO è la 500 mg/10 ml. Similmente a quanto
sopra, i due astucci si distinguono fra loro per il retino ben in evidenza. Si distinguono a colpo
d’occhio dai precedenti per l’assenza della dicitura “CONCENTRATO STERILE” ed il pittogramma (Ca)
invece di (CaCl2).
• Efedrina cloridrato 25 mg/1 ml: la ditta MONICO possiede un’unica preparazione (quella riportata).
Non capiamo il razionale della segnalazione.
• Fluoresceina cloridrato 20% p/v: come sopra.
• Glucosio 33% 10 ml: evidenziamo che il prodotto è stato erroneamente posto in casella bianca, pur
trattandosi di un prodotto iniettabile. Anche in questo caso è presente un retino indicante le viarie
concentrazioni (5, 10, 20, 33).
• Lidocaina cloridrato 200 mg/10 ml: l’altra presentazione è 50 mg/5 ml. A parte che l’operatore
dovrebbe accorgersi di manipolare una fiala con un volume doppio (o metà) rispetto a quello
comunemente utilizzato, anche in questo caso gli astucci riportano chiaramente in retino i dosaggi
contenuti.
• Mepicain 2%, fiale 10 ml: in questo caso le preparazioni sono 3 (1%, 2% e 3%). A prescindere
dall’indicazione nella prima riga della concentrazione di principio attivo contenuta, gli errori
possono insorgere durante la dispensazione fra Mepicain 1% - 10 fiale 10 ml e Mepicain 2% 10 fiale
10 ml oppure fra Mepicain 2% 10 fiale 2 ml e Mepicain 2% 10 fiale 2 ml (ossia fra fiale dello stesso
volume). Nel caso in cui invece gli autori intendessero che la presentazione con Adrenalina si
confonde con quella senza, facciamo presente che la prima ha le scritte in rosso, la seconda in blu.
• Mepicain 2% con adrenalina tubofiale: tale medicinale ha due presentazioni (10 e 100 cartucce),
entrambe con scritte rosse. Esiste la formula 3% senza adrenalina (sempre da 10 e 100 cartucce)
con le scritte di colore celeste. Non sembra possibile scambiare le due formulazioni; in più la
preparazione con adrenalina ha serigrafia rossa, l’altra blu. L’errore potrebbe insorgere qualora la
cartuccia venisse dispensata al posto della relativa fiala: a parte stesso effetto terapeutico, la
cartuccia sarebbe inutilizzabile senza l’apposito dispositivo ad uso quasi esclusivo del dentista. Il
problema non sembra sussistere.
• Medicain 3% tubofiale: vedi sopra
• Morfina cloridrato 20 mg/ml: non è riportato il volume della fiala. Supponiamo che gli autori
indichino la possibilità di confusione con la preparazione 10 mg/ml. In questo caso gli astucci, oltre
al consueto retino, hanno anche colori diversi. Anche le fiale sono state distinti mediante l’aggiunta
in serigrafia di pittogrammi (pallini) proporzionali alla presentazione.
• Sodio cloruro 0.9% - 10 fiale: questo è l’UNICO astuccio completamente celeste, come di seguito
riportato. Non è plausibile confonderlo con nessun altro prodotto. Tale accorgimento si sta
applicando anche agli altri volumi di fisiologica in fiala.
Pag. 70 – tabella 2 – rigo 2
OGGETTO: viene osservata la somiglianza del confezionamento primario di Efedrina Cloridrato e
Noradrenalina Bitartrato MONICO
EFEDRINA CLORIDRATO NORADRENALINA BITARTRATO
OSSERVAZIONI:
Contenitore secondario: i due astucci sono distinguibili a colpo d’occhio in quanto
• Il nome del medicinale è in colore celeste
• Viene riportato “Preparazione iniettabile”
• È presente un retino BLU con l’indicazione del
contenuto (2)
• Le condizioni di conservazione del medicinale
sono “non congelare né conservare il
frigorifero”
• Il nome del medicinale è in colore rosso
• Viene riportato “Concentrato per
soluzione iniettabile”
• E’ presente un retino ROSSO con
l’indicazione del contenuto (25)
• Le condizioni di conservazione del
medicinale sono “a temperatura non
superiore a 15°C” (quindi in frigorifero)**
Contenitore primario: anche qualora l’operatore confondesse i due medicinali, le fiale (entrambe ambrate
in quanto i relativi principi attivi sono fotolabili) sono facilmente distinguibili in quanto
• Fiala con serigrafia verde
• 2 anellini distintivi (blu e verde)
• Prerottura “Color Breack” (CB)
• Fiala con serigrafia rossa
• Nessun anello distintivo
• Prerottura One Point Cut (OPC) che
focalizza l’attenzione dell’utilizzatore sul
testo della serigrafia
** i medicinali quindi dovrebbero essere conservati in luoghi diversi, non rendendone di fatto possibile lo
scambio.
Pag. 70 – tabella 2 – rigo 3
OGGETTO: viene osservata la somiglianza del confezionamento primario di Calcio Gluconato 1000 mg/10
ml e Lidocaina Cloridrato 200 mg/10 ml
CALCIO GLUCONATO LIDOCAINA CLORIDRATO
Confezionamento secondario: i due astucci hanno un aspetto grafico simile, ma:
• Retino indicante il contenuto per unità
posologica (1000)
• Presenza pittogramma “calcio” (Ca) sulla
linguetta che permette il riconoscimento
anche a confezione impilata
• Confezione da 10 fiale
• Retino indicante il contenuto per unità
posologica (200)
• Assenza di pittogrammi
• Confezione da 5 fiale
Confezionamento primario: anche qualora l’operatore confondesse le due confezioni, le fiale sono
facilmente riconoscibili
• Fiala trasparente
• Serigrafia bianca
• Presenza riquadro “soluzioni concentrate”
• Avvertenze “diluire prima dell’uso”
• Apertura Color Break (CB)
• Fiala ambrata
• Serigrafia blu
• Assenza di riquadri
• Nessuna avvertenza
• Apertura Open Point Cut (OPC)
Pag. 70 – tabella 2 – rigo 17
OGGETTO: viene osservata la somiglianza del confezionamento primario di Bupicain iperbarica 2.5
mg/ml 10 ml con Bupicain 5 mg/ml 10 ml.
NOTE: la preparazione iperbarica riportata non è un prodotto MONICO. L’unica presentazione per tale
medicinale in forma iperbarica è BUPICAIN 10 mg/ml IPERBARICA – 10 fiale 2 ml.
BUPICAIN BUPICAIN IPERBARICA
OSSERVAZIONI:
Contenitore secondario: i due astucci sono distinguibili a colpo d’occhio in quanto
• Il nome del medicinale è in colore celeste
• Viene riportato “Preparazione iniettabile”
• L’astuccio è di grande dimensione e di forma
quadrata
• Il nome del medicinale è in colore celeste
ma seguito dalla dicitura “SOLUZIONE
IPERBARICA” di colore rosso
• L’astuccio ha dimensioni allungate ed è
molto sottile
Contenitore primario: anche qualora l’operatore confondesse i due medicinali, le sono facilmente
distinguibili in quanto
• Fiala “grande”
• Serigrafia celeste
• Fiala “piccola”
• Serigrafia gialla
Pag. 70 – tabella 2 – rigo 18
OGGETTO: viene osservata la somiglianza del confezionamento primario di Bupicain iperbarica 2.5
mg/ml 10 fiale 10 ml con Adrenalina (concentrazione e presentazione non riportata)
NOTE: la preparazione iperbarica riportata non è un prodotto MONICO. L’unica presentazione per tale
medicinale in forma iperbarica è BUPICAIN 10 mg/ml IPERBARICA – 10 fiale 2 ml. Si suppone che il
segnalatore evidenzi una somiglianza con Adrenalina 10 fiale
BUPICAIN IPERBARICA ADRENALINA
OSSERVAZIONI:
Contenitore secondario: i due astucci sono distinguibili a colpo d’occhio in quanto
• Il nome del medicinale è in colore celeste
• Il logo è di colore blu
• Nessun retino
• Il nome del medicinale è in rosso
• Il logo è di colore rosso
• Retino in rosso riportante la dose per
unità terapeutica
Contenitore primario: anche qualora l’operatore confondesse i due medicinali, le sono facilmente
distinguibili in quanto (vedere immagini sopra)
• Fiala di vetro neutro da 2 ml
• Serigrafia gialla
• Fiala di vetro ambrato da 1 ml
• Serigrafia rossa
• Presenza di anellini distintivi sulla punta
In relazione alle “Raccomandazioni per l’industria farmaceutica”, ci sono alcune osservazioni di cui i
segnalatori non hanno tenuto conto:
• Relativamente al punto 3 e 6: si richiede che la data di scadenza sia facilmente visibile, ma il
numero di lotto dovrebbe essere posto in posizione laterale. Informiamo che numero di lotto e
data di scadenza sono dati variabili che sono aggiunti al momento del confezionamento mediante
stampante apposita. Non è possibile pertanto stampare in punti diversi in fase di lavorazione
dell’astuccio; ancor meno su lati diversi.
• Relativamente al punto 7: fiale e flaconi hanno una dimensione ben definita e sono riportate
all’interno del CTD depositato presso AIFA. La variazione del volume del confezionamento primario
al fine di avere maggior spazio disponibile per la scrittura delle informazioni comporta una
variazione del volume morto e del rapporto superficie/volume impattando – a volte –
negativamente sulla stabilità del farmaco e richiede in ogni caso la presentazione dei dati di
stabilità per tutta la durata della validità del prodotto.
• Relativamente al punto 10: nel caso delle soluzioni parenterali, molte di queste sono descritte nelle
relative monografie della farmacopea. Il nome del medicinale, così come la sua descrizione, non
sono modificabili dall’azienda. In linea generale per le fiale si riporta quantitativo per volume totale
della fiala, nel caso dei flaconi si riporta invece la concentrazione. Tale regola trova giustificazione
nel fatto che la fiala viene iniettata quantitativamente, mentre l’infusione può venire interrotta in
ogni momento.
• Relativamente al punto 12: non esiste una lista autorizzata di pittogrammi, così come non esiste un
codice-colore condiviso. Sui confezionamenti di piccole dimensioni il pittogramma determinerebbe
un’ulteriore riduzione dei caratteri di stampa. Dato che i medicinali dovrebbero essere conservati
all’interno del confezionamento secondario, riteniamo sia più utile che le avvertenze sia scritte in
maniera chiara sull’astuccio piuttosto che sulla fiala.
• Nessuna legge indica la necessità di scrivere anche il foglietto illustrativo in braille. L’aggiunta del
braille non è giustificata nell’utilizzo in ambito ospedaliero
• In linea generale, l’art. 74, comma 3 del D.L.vo 219 riporta che “i confezionamenti primari di piccole
dimensioni (omissis…) recano almeno le informazioni seguenti: a) la denominazione del medicinale
e, SE NECESSARIO, la via di somministrazione; b) e modalità di somministrazione; c) il mese e l’anno
di scadenza; d)il numero di lorro; e) il contenuto in peso, in volume O in unità posologiche. Tali
informazioni DEVONO essere conformi alla determina di AIC che l’AIFA rilascia all’Azienda, la quale
deve poi reinoltrare tali stampati nella veste grafica definitiva. Non è quindi l’azienda che decide
quali informazioni riportare ma si deve attenere a quanto disposto dalla suddetta determina.
Per concludere questa lunga disquisizione, vorremmo far presente che le aziende farmaceutiche sono
in genere inclini a soddisfare le richieste dell’utilizzatore finale: questo è lo scopo di ogni entità
commerciale. Facciamo presente però che le politiche di riduzione del prezzo rendono ogni anno più
difficile trovare soddisfacenti risposte a tale richieste (anche un solo colore in più in una etichetta di
traduce spesso in migliaia di euro all’anno per la produzione di quel medicinale).
Desideriamo anche sottolineare che le richieste che ci pervengono dalle varie farmacie ospedaliere
sono molto spesso in contrasto fra loro rendendo difficile poter soddisfare ogni richiesta: spesso ci si
trova a introdurre segni e pittogrammi specifici per un cliente che non sono poi accettati (perché
ritenuti confondenti) da un altro ospedale. Dato che anche gli stampati vengono forniti a lotto con
quantitativo minimo, l’azienda produttrice del prodotto finito si trova a dover impegnare risorse per
acquistare un lotto di stampato modificato, il quale è generalmente di molto superiore alla quota che
viene effettivamente utilizzata per uno specifico cliente. Questo, ovviamente, diventa un costo che a
lungo andare non sarà più sostenibile.
Crediamo quindi che per migliorare tale servizio sia necessario un punto di vista condiviso fra le aziende
farmaceutiche ed i farmacisti/medici/infermieri al fine di migliorare la qualità del servizio e contenere i
costi. La MONICO ha, ad esempio, da anni lavorato sulle etichette delle soluzioni di largo volume
utilizzando codici colore, retini, appendini incorporati o istruzioni per l’uso consensuali all’etichetta
oppure fornendo nei foglietti illustrativi delle soluzioni concentrate etichette autoadesive da applicare
al falcone/sacca per tracciare le addizioni alla soluzione per infusione.
Tali accorgimenti sono comunque costosi e non trovano, a nostro giudizio, adeguata diffusione in
quanto i prodotti vengono aggiudicati esclusivamente al prezzo più basso e raramente viene
riconosciuto l’impegno e la qualità del prodotto offerto. Nella certezza che tale prassi sia riconducibile
prettamente a problemi di bilancio delle singole unità banditrici, restiamo a disposizione di tutti i soci al
fine di individuare strategie utili ed applicabili al miglioramento della qualità e della sicurezza del
servizio offerto al paziente.
A. Brossa