Download - Skizofren Paranoid
PRESENTASI KASUS
SEORANG LAKI-LAKI 31 TAHUN DENGAN GANGGUAN SKIZOFRENIA PARANOID
Oleh :
Shaumy Saribanon
G9911112129
Pembimbing:
dr. Agung Priatmaja, Sp.KJ.
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSJD SURAKARTA
S U R A K A R T A
2013
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama: Tn. W
Umur: 31 tahun
Jenis kelamin: Laki-laki
Alamat: Rembang
Pekerjaan: Tidak bekerja
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan: Menikah
Agama: Islam
Suku: Jawa
Tanggal Masuk RS: 28 Mei 2013
Tanggal Pemeriksaan: 30 Mei 2013
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Didapatkan anamnesa terhadap pasien (autoanamnesis) maupun terhadap keluarga pasien (alloanamnesis). Autoanamnesis dilakukan di bangsal RSJD Surakarta pada tanggal 30 Mei 2013. Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 30 Mei 2013 via telepon dengan Tn.P (ayah pasien) yang tinggal serumah dengan pasien.
A. Keluhan Utama
Mengamuk dan marah-marah pada keluarga
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Autoanamnesa
Saat ditanya mengenai identitasnya, pasien mengaku bernama Tn. W, berusia 31 tahun dan sudah menikah tetapi bercerai. Pasien mengatakan dibawa oleh ayahnya ke RSJD Surakarta karena mengamuk. Pasien mengaku saat itu seperti di guna-guna sehingga tiba-tiba pasien merasa panas seluruh tubuh dan mengamuk. Menurut pasien ada tetangga dekat pasien yang tidak suka dengan pasien dan melakukan pesugihan kepada pasien. Pasien juga merasa pesugihan tersebut yang menyebabkan pasien bercerai dengan istrinya. Tetapi pasien tidak mau mengatakan siapa orangnya karena menurut pasien tidak ada bukti yang kuat. Tetapi pasien tetap yakin bahwa tetangga tersebut tidak suka kepada pasien dan melakukan pesugihan tersebut. Selain itu pasien mengatakan sebelumnya pasien pernah dirawat di rumah sakit Semarang dikarenakan pesugihan juga yang membuat pasien merasa seluruh tubuhnya panas dan pucat. Selama iu juga pasien merasakan orang-orang dapat membaca pikirannya. Sebelumnya juga pasien sering mendengar suara-suara yang mengatakan akan membunuh dan merampok pasien. Tetapi saat ini suara-suara tersebut sudah tidak ada dan pikirannya sudah tidak bisa didengar oleh orang lain.
Saat ini pasien mengaku bisa menafsirkan beberapa ayat al-quran yang tidak bisa ditafsirkan oleh ulama-ulama lain. Tetapi menurut pasien dia tidak mau mengatakan kepada ulama-ulama lain karena ulama-ulama lain tersebut pasti akan malu. Pasien juga mengaku telah berguru pada kyai di rembang dan ingin segera pulang agar bisa belajar lagi. Saat dilakukan pemeriksaan juga pasien banyak berbicara seperti ceramah mengenai tafsir al-quran tersebut.
Saat ditanya apakah pasien pernah melihat bayangan-bayangan yang berwujud, pasien mengatakan tidak pernah melihatnya. Tetapi pasien mengaku sebelumnya sering melihat bayangan hitam yang mondar mandir dan seperti ingin menghampiri pasien.
Ketika ditanya apakah ada yang merayap atau menjalar dibawah kulitnya, pasien menjawab tidak ada. Ketika ditanya apakah ada gangguan dengan indra penciuman dan indra pengecapan tentang bau-bauan yang aneh seperti bau bunga melati, bau ban dibakar dan rasa makanan, pasien menjawab tidak ada, dirinya tidak pernah mencium bau yang aneh-aneh dan pasien juga merasa tidak ada gangguan dengan rasa makanan yang dimakan.
Ketika ditanya tentang pekerjaan, pasien mengatakan bahwa dirinya hanya seorang penyapu jalanan di pasar.
Kontak mata pasien cukup dan ketika diajak bicara suara dan intonasinya cukup keras, artikulasi jelas.
2. Alloanamnesa
Didapatkan Tn.P selaku ayah pasien. Beliau tinggal serumah dengan pasien. Tn.P mengantar pasien ke RSJD Surakarta karena sejak pagi pasien marah-marah, mengamuk dan mengacung-ngacungkan golok untuk mengusir Tn. P. Sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien memang terlihat bingung, mondar-mandir, keluyuran, bicara sendiri, bicara kasar, dan sulit tidur.
Tn. P menceritakan bahwa pasien pertama kali sakit pada tahun 2007, saat itu pasien juga mengamuk dan mengatakan ada yang ingin membunuhnya. Menurut Tn.P sebelumnya itu pasien aktif di sebuah organisasi yang dinaungi oleh dua partai di Rembang. Kemudian pada saat itu akan diadakan pemilihan bupati, kedua partai tersebut masing-masing mencalonkan wakilnya. Lalu pasien diajak oleh salah satu partai tersebut untuk menjadi tim suksenya dan jika nantinya partai tersebut terpilih maka pasien dijanjikan akan dijadikan PNS. Akan tetapi, partai yang didukung pasien kalah dalam pemilihan. Selain itu juga pasien diceraikan oleh istrinya dan anaknya dibawa oleh istrinya. Semenjak itu perilaku pasien berubah menjadi mudah tersinggung, marah-marah dan sering mengamuk. Oleh karena itu, pasien dirawat di RSJD Surakarta selama beberapa minggu. Setelah keluar dari RSJD Surakarta menurut Tn.P pasien dapat beraktivitas biasa, tetapi masih sering kambuh-kambuhan dan selanjutnya dirawat sebanyak 3x di RSJ Semarang. Ayah pasien mengatakan bahwa anaknya tidak patuh minum obatnya sehingga pasien kambuh lagi.
Menurut Tn. P pasien termasuk anak yang penurut dan cerdas di sekolah. Pasien selalu berprestasi di sekolahnya. Tetapi pasien hanya melanjutkan sekolah sampai SMA setelah itu pasien lebih memilih bekerja. Pasien juga sering mengikuti kegiatan perkumpulan remaja di rumahnya. Pasien tidak pernah ada masalah dengan teman-temannya.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien sudah pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya. Pertama kali tahun 2007 dirawat di RSJD Surakarta dan sudah 3x dirawat di RSJ Semarang.
2. Riwayat Gangguan Medis
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat alergi atau asma : disangkal
Riwayat trauma kepala : disangkal
3. Riwayat Gangguan Neurologik
Riwayat kejang : disangkal
Riwayat hilang kesadaran : disangkal
4. Riwayat Penyalahgunaan Zat
Riwayat merokok: disangkal
Riwayat penggunaan alkohol : disangkal
Riwayat penggunaan NAPZA : disangkal
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak pertama dari empat bersaudara. Menurut keluarga, pasien lahir secara normal, tidak ditemukan cacat fisik. Pasien diasuh oleh orangtuanya.
2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Menurut keluarga, pasien tumbuh dan berkembang seperti layaknya anak seusianya dan diasuh oleh orangtua kandung pasien
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien mulai masuk SD saat usia 6 tahun, termasuk anak yang ceria, mudah bergaul, dan punya banyak teman. Tidak ada kesulitan menerima ilmu di sekolah, tidak pernah tinggal kelas dan termasuk murid berprestasi
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien lanjut sekolah sampai lulus SMA dan setelah itu melanjutkan bekerja.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai penyapu jalanan.
b. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah sampai bangku SMA.
c. Riwayat Pernikahan
Pasien sudah bercerai
d. Riwayat Agama
Pasien memeluk agama Islam dan rajin sholat 5 waktu.
e. Riwayat Aktivitas Sosial
Sebelum sakit, pasien termasuk pribadi yang baik kepada siapa saja.
f. Riwayat Kemiliteran
Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan kemiliteran
g. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah bermasalah dengan hukum dan polisi.
h. Impian, fantasi dan nilai
Pasien ingin cepat keluar dari RS agar bisa kembali belajar tentang al-quran kepada gurunya.
E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari empat bersaudara. Pasien tinggal serumah dengan ayah dan ibunya. Saudara yang lain sudah berkeluarga dan tinggal bersama pasangan masing-masing. Tidak ditemukan adanya riwayat gangguan serupa pada keluarga.
GENOGRAM
Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: laki-laki meninggal
: perempuan meninggal
: pasien
: bercerai
III. STATUS MENTAL
A. Gambaran Umum
a Penampilan
Seorang perempuan berusia 31 tahun, wajah sesuai umur, perawatan dan kebersihan diri cukup.
b. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Normoaktif
c. Sikap Terhadap Pemeriksa
Kooperatif, kontak mata dengan pemeriksa baik, volume cukup, intonasi dan artikulasi jelas
B. Kesadaran
Kuantitatif : compos mentis GCS E4V5M6
Kualitatif : berubah
C. Alam Perasaan
a Mood : senang
b Afek : tumpul
c Keserasian : tidak serasi
D. Fungsi Intelektual
a Orientasi
a. Personal: baik (mampu mengenali pemeriksa dan orang di sekitarnya)
b. Tempat: baik
c. Waktu: baik
d. Situasi: baik
b Daya konsentrasi dan perhatian: baik.
c Pikiran abstrak: baik.
d Daya ingat:
1) Jangka panjang: baik
2) Jangka pendek: baik
3) Jangka segera: baik
E. Gangguan Persepsi
a Halusinasi: -
b Ilusi: -
c Depersonalisasi: -
d Derealisasi: -
F. Proses Pikir
a Arus pikir: Logoroe
b Isi pikir: waham curiga
waham kebesaran
c Bentuk pikir: non realistik
G. Daya Nilai
a Daya nilai sosial: terganggu
b Penilaian Realitas: terganggu
H. Tilikan
Derajat 1: penyangkalan penuh terhadap penyakitnya
I. Taraf Kepercayaan
Informasi yang didapatkan dari pasien dapat dipercaya tapi tidak keseluruhan.
J. Pengendalian Implus
Baik
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Status Interna
a Keadaan Umum: Baik, compos mentis
b Tanda Vital: Tekanan Darah: 120/80 mmHg
Frekuensi Nadi: 80 x/mnt
Frekuensi nafas: 18 x/mnt
Suhu : 36,50 C
c Kepala: dalam batas normal
d Thorak: dalam batas normal
e Abdomen: dalam batas normal
f Urogenital: dalam batas normal
g Ekstremitas: dalam batas normal
B. Status Neurologis
Pemeriksaan
Superior
Inferior
Kekuatan
Gerakan
Tonus
Klonus
Reflek Fisiologis
Reflek Patologis
5/5
Bebas/bebas
Normotonus/Normotonus
-/-
+/+
-/-
555/555
Bebas/bebas
Normotonus/Normotonus
-/-
+/+
-/-
C. Pemeriksaan Penunjang:
Pemeriksaan
Hasil
Nilai normal
Leukosit
Eritrosit
Hb
Hct
MCV
MCH
MCHC
GDS
SGOT
SGPT
10,1
4,34
12,3
37,2
81,0
28,3
34,9
121
21
12
4,1 - 10,9
4,2 - 6,3
12,0 - 18,0
37,0 - 51,0
80,0 - 97,0
26,0 - 32,0
31,0 - 36,0