Download - Sinusitis Fúngica Alérgica
Mónica Hidalgo Venegas
MR1 ORL
Sinusitis Fúngica Alérgica
Rinosinusitis Crónica
En el Perú no se cuenta con estadísticas publicadas.
Existe una incidencia aproximada de 20 a 25 % en algunas temporadas en el servicio de ORL del HNAL.
Sinusitis crónica: variantes anatómicas determinadas mediante tomografìa helicoidal “Hospital Nacional Arzobispo Loayza, 2003-2004”. Valdivia C. Víctor. 1994.
Rinosinusitis Fúngica
Los hongos pueden causar trastornos agudos y crónicos, ya sea en forma invasiva o no invasivos, descritas por DeShazo y col.
Su frecuencia ha aumentado en las últimas décadas.
‒ Invasivas Hifas en mucosa, submucosa, vasos, hueso de SPN.
‒ No invasivas No hifas en ningún componente estructural de los senos
Allergic fungal sinusitis: pathophysiology, diagnosis and management. Schubert Mark. Medical Mycology 2009, 47 (Supplement 1), S324-S330
De acuerdo a la presentación:
De acuerdo al estado inmune:
Sinusitis Fúngicas Invasivas
1. Sinusitis Fúngica Aguda InvasivaEs la forma de sinusitis fúngica más letal.Mucormicosis
‒ Géneros Rhizopus, Absidia, Mucor, Rhizomucor, Apophysomyces,
Cunninghamella y Saksenaea.Mortalidad 50 – 80%, incide especialmente en
pacientes diabéticos o con neutropenia grave.Nariz, cornete medio y mucosa de SPN.Amplio desbridamiento quirúrgico y terapia
concomitante de medicamentos antifúngicos.
Allergic fungal sinusitis: pathophysiology, diagnosis and management. Schubert Mark. Medical Mycology 2009, 47 (Supplement 1), S324-S330
Rev Med Hered v.20 n.1 Lima ene. 2009
2. Sinusitis Fúngica Crónica Invasiva
A menudo reportado en diabéticos.Lenta e invasiva durante meses.Se localiza en antro maxilar y frecuentemente
conduce al tejido periorbitario, paladar y fosa pterigopalatina.
“Síndrome de vértice orbitario”
Allergic fungal sinusitis: pathophysiology, diagnosis and management. Schubert Mark. Medical Mycology 2009, 47 (Supplement 1), S324-S330
3. Sinusitis micótica invasiva granulomatosa
Sinusitis micótica asintomática.Llamada también “granuloma paranasal primario”Afecta mucosa superficial, siendo un hallazgo en
mucosas de SPN de RSC.Asociado al aspergillus flavus.
Allergic fungal sinusitis: pathophysiology, diagnosis and management. Schubert Mark. Medical Mycology 2009, 47 (Supplement 1), S324-S330
Sinusitis Fúngicas NO Invasivas
4. Bola fúngica o micetomaEs una manifestación infrecuente de la SF.No ID.Múltiples hifas comprimidas en un exudado dentro del
lumen del SPN.Hiposmia, rinorrea mucopurulenta y dolor facial. TC: imagen similar a un cuerpo
extraño calcificado muestra una opacidad total y heterogénea con áreas de mayor densidad y erosión ósea variable.
Remoción quirúrgica.
Allergic fungal sinusitis: pathophysiology, diagnosis and management. Schubert Mark. Medical Mycology 2009, 47 (Supplement 1), S324-S330
5. Rinosinusitis Fúngica Alérgica (RSFA)
Entidad descrita recientemente.Prevalencia 4%-7% de los pacientes con
rinosinusitis crónica.La RSFA fue mencionada por primera vez por
Millar y cols. (1981) similar a la aspergilosis broncopulmonar (ABP).
Allergic fungal sinusitis: pathophysiology, diagnosis and management. Schubert Mark. Medical Mycology 2009, 47 (Supplement 1), S324-S330
Patogenia Reacción inflamatoria crónica (IgE) Producción de abundante de moco con eosinófilos.
‒ SPN: se eleva el contenido proteico (mucina) y disminuye la cantidad de agua
‒ Los eosinófilos atacan a las hifas.
‒ Al elevarse la proteína básica mayor se induce un fenómeno alérgico-inflamatorio, mediado por la IgE, específico contra el hongo.
Los eosinófilos atrapados en el moco se degeneran y eliminan gránulos enzimáticos en conjunto con los mediadores químicos de la inflamación
Remodelación ósea: proteína básica mayor,además es tóxica para los tejidos
Cambios expansivos: por el tiempo La mucosa del seno se estimula antigénicamente,
produciendo inflamación y pólipos. No hay invasión de la mucosa.
Reacción de Hipersensibilidad tipo I
Hongos dematiaceous: Bipolaris spicifera or Curvularia lunata
Aspergillus: A. fumigatus, A. flavus or A. niger.
Allergic fungal sinusitis: pathophysiology, diagnosis and management. Schubert Mark. Medical Mycology 2009, 47 (Supplement 1), S324-S330
Características clínicasAdultos jóvenes, inmunocompetentes, con
antecedentes de atopia, con clínica sugerente de hipertrofia de cornetes y pólipos nasales. ‒ Estos con frecuencia son unilaterales, pudiendo ser
bilaterales.‒ Característicamente existe recurrencia.
Atopía: 77%-100% de los pacientesAsma bronquial: aproximadamente el 50% Intolerancia a la aspirina hasta un 25%
Congestión nasal unilateral, cefalea, descarga posterior.
Secreción mucosa espesa, de color amarillento verdoso “mantequilla de maní”: mucina alérgica.
Allergic fungal sinusitis: pathophysiology, diagnosis and management. Schubert Mark. Medical Mycology 2009, 47 (Supplement 1), S324-S330
Mucina alérgica: exudado rico en mucina, eosinófilos y cristales deCharcot-Leyden, que corresponden al producto dela degradación de eosinófilos.
Rinosinusitis fúngica alérgica e inmunocompetencia. Reporte de un casoRicardo Vides Lemus.2008.
DiagnósticoNo existe consenso.Es histopatológico, del estudio de muestras de
mucina.‒ Hifas con tinciones para hongos‒ No invasión de mucosa por hongos:
necrosis de la mucosa, formación de granulomas y células gigantes.
Imágenes de AP: A) Fragmento de mucosa del seno maxilar en el que se observa el epitelio respiratorio junto a la masa de Aspergillus (tinción hematoxilina-eosina. B) Detalle de las hifas de Aspergillus
Criterios propuestos
Bent y Kuhn Schubert1. Poliposis nasal2. Presencia de mucina
alérgica3. Tomografía
computarizada (TC) concordantes con RSFA
4. Cultivo o histología positivos para hongos
5. Hipersensibilidad tipo I, diagnosticada por historia, test cutáneo o serología.
1. Presencia de mucina alérgica como hallazgo quirúrgico o histopatológico
2. Presencia de hifas en mucina alérgica
3. Ausencia de evidencia histopatológica respecto a invasión de la mucosa por hongos, necrosis, granulomas o células gigantes
4. Exclusión de otras formas de rinosinusitis fúngica.
Algunos autores sugieren a la IgE total para dx y seguimiento.
Otros proponen las IgE específicas para hongos por RIA.‒ IgG‒ Valor seguimiento y recurrencia (10%)
Al contrario de lo que se observa en ABP, los pacientes afectados no presentan eosinofilia significativa.
Allergic fungal sinusitis: pathophysiology, diagnosis and management. Schubert Mark. Medical Mycology 2009, 47 (Supplement 1), S324-S330
Rol de la endoscopíaPermite etapificar la RSFA mediante los
hallazgos en la mucosa rinosinusal, según los criterios propuestos por Kupferberg.
ImágenesTAC
‒ Remodelación ósea, engrosamientos mucosos y velamientos difusos.
‒ Presencia en las áreas veladas, de zonas hiperatenuadas (mucina alérgica en las cavidades paranasales), precipitación de sales de calcio, concentración aumentada de hierro y magnesio.
‒ No es infrecuente de observar erosión ósea.El diagnóstico diferencial en la TC se debe hacer con
poliposis nasal, RSC, bola fúngica y cuadros de rinosinusitis fúngica invasiva.
Rinosinusitis fúngica alérgica e inmunocompetencia. Reporte de un casoRicardo Vides Lemus.2008.
TratamientoAltas tasa de recidivaNo existen estudios que comparen los resultados
entre las diferentes técnicas quirúrgicas.El tratamiento médico en el postoperatorio es
necesario casi de rutina.Tratamiento de elección: corticoides orales y la
remoción broncoscópica de la mucina.‒ Antifúngicos tópicos.‒ Antifúngicos sistémicos.‒ Inmunoterapia ‒ Antihistamínicos, leucotrienos.
Flint: Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery, 5th ed.
Copyright © 2010 Mosby, An Imprint of Elsevier
Gracias